Post on 02-Apr-2018
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
1/17
HASIL LAPORAN PENILAIAN
BERKALA TAHUNAN ANGKA
KREDIT P2KB(diisi oleh komisi p2kb cabang)
FORMULIR P2KB 03
ISI DENGAN HURUF
CETAK/DIKETIK
ISI DENGAN BENAR,LENGKAP DAN JELAS SESUAI
PETUNJUK PENGISIAN
TAHUN KEHIATAN
BL TH BL sd
.Dr. G. WISITO, Sp PD
NPA IDI :
NPA PAPDI :
NAMA ANGGOTA :
TEMPAT/
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
2/17
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
3/17
A. Borang Penilaian Kinerja Profesional
1. Seminar / simposium, Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai pembicara/instruktur)
No Nama KegiatanKota Tempat
Kegiatan
Tgl/Bln/Thn
KegiatanJudul Makalah Penyelenggara
Nilai
SKPNomor d
1 Simposium Makassar 29-30 Jan2010
4th National Conggress of IndonesianPalliative Society
UNHAS, RSWS,MASYARAKAT PALIATIF
INDONESIA
10 183/idi-WIL/
TOTAL SKP
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
4/17
B. Borang Penilaian Kinerja Profesional2. Seminar / simposium, Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai pembicara/instruktur)
No Nama Kegiatan
Kota
Tempat
Kegiatan
Tgl/Bln/Thn
KegiatanJudul Makalah Penyelenggara
Nilai
SKPNomor dokum
1 Simposium Surabaya 7 Feb 2009 Lipid & Artherotrombosis Update &
Sosialisasi P2KB Penyakit Dalam
PAPDI Cab. SBY 3 026/PKB/IDI-WJ/200
2 Simposium Surabaya 14 Feb 2008 The Evolving Trends In Basal Plus
Regimen In The Treatment Of Type 2
Diabetes
PERKENI,PAPDI 3 030/PKB/IDI-WJ/200
3 Simposium Surabaya 16 Feb 2008 Managing The Hypersensitive PatientAbove And Beyond BP Control
IDI CAB SBY 6 030/PKB/IDI-WJ/200
4 Simposium Malang 20-21 maret 2009 Update In Internal Medicine TRIGONUM
SUDEMA ILMU
PENYAKIT DALAM
GASTROENTERO-HEPATOLOGI V
8 095/PKB/IDI-WJ/200
5 Simposium Surabaya 21 Maret 2009 Finding The Missing Link In Energy
Metabolism
PERKI 3 084/PKB/IDI-WJ/200
2 Mei 2009 trauma thoraks, penanganan hipertensi,
human tetanus
idi cabang lamongan 4 141/PKB/IDI-WJ/200
TOTAL SKP
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
5/17
3. Seminar / symposium (sebagai moderator)
No Nama KegiatanKota Tempat
Kegiatan
Tgl/Bln/Thn
KegiatanPenyelenggara
Nilai
SKP
N
do
TOTAL SKP
4. Tergabung dalam panitia kegiatan ilmiah
No Nama KegiatanTanggal Pelaksanaan
KegiatanJabatan Nilai SKP Nomor dok
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
6/17
TOTAL SKP
5. Kegiatan edukasi kelompok pasien
No Tgl/Bln/Thn Kegiatan TempatPelaksanaan SasaranKegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan PenyelenggaraKegiatan NilaiSKP Ndo
TOTAL SKP
6. Menangani pasien di lembaga tempat kerja
Pasien rawat jalan
No Nama Lembaga Tempat KerjaJumlah Pasien
SetahunPeriode
Nilai
SKP
Nomor d
TOTAL SKP
Pasien rawat inap
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
7/17
No Nama Lembaga Tempat KerjaJumlah Pasien
SetahunPeriode
Nilai
SKP
Nomor d
TOTAL SKP
Pasien konsultasi
No Nama Lembaga Tempat KerjaJumlah Pasien
Setahun
PeriodeNilai
SKP
Nomor d
TOTAL SKP
Pasien tindakan
No Nama Lembaga Tempat KerjaJumlah Pasien
SetahunPeriode
Nilai
SKP
Nomor d
TOTAL SKP
C. Borang Penilaian Kinerja Pembelajaran
1. Seminar / symposium (sebagai peserta)
No Nama KegiatanKota Tempat
Kegiatan
Tgl/Bln/Thn
KegiatanPenyelenggara
Nilai
SKP
No
dok
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
8/17
TOTAL SKP
2. Workshop/kursus/lokakarya/pelatihan (sebagai peserta)
No Nama Kegiatan Kota TempatKegiatan
Tgl/Bln/ThnKegiatan
Penyelenggara NilaiSKP
Nodok
TOTAL SKP
3. Mini symposium (sebagai peserta)
No Nama KegiatanKota Tempat
Kegiatan
Tgl/Bln/Thn
KegiatanPenyelenggara
Nilai
SKP
No
dok
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
9/17
TOTAL SKP
4. Diskusi ilmiah /. RTD (sebagai peserta)
No Nama Kegiatan Kota TempatKegiatan
Tgl/Bln/ThnKegiatan
Penyelenggara NilaiSKP
Nodok
TOTAL SKP
5. Membaca jurnal dan menjawab pertanyaan dalam uji diri
No Tanggal Kegiatan Judul Artikel Nama Jurnal/Situs Web Nilai SKP Nomor do
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
10/17
TOTAL SKP
D. Borang penilaian kinerja kegiatan profesianalisme dan pengabdian masyarakat
1. Kegiatan penyuluhan kesehatan
NoTgl/Bln/Thn
Kegiatan
Tempat
PelaksanaanSasaran Kegiatan Garis Besar Materi Penyuluhan
Penyelenggara
Kegiatan
Nilai
SKP
N
do
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
11/17
TOTAL SKP
2. Kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis
No Tgl/Bln/ThnKegiatan
Tempat Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Penyelenggara Kegiatan Nilai SKP d
TOTAL SKP
3. Pengurus organisasi profesi
No Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP Nomo
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
12/17
TOTAL SKP
4. Tergabung dalam tim medis/kelompok kerja (POKJA)
NoNama Tim/ Kelompok
KerjaTanggal Pelaksanaan Kegiatan Jabatan Nilai SKP Nomo
TOTAL SKP
E. Borang penilaian kinerja publikasiKeterangan :
Jenis kegiatan : buku ajar (text book), penelitian, tinjauan kasus
Bentuk publikasi : buku, publikasi jurnal, poster, makalah bebas oral (MBO)
Status majalah : akreditasi nasional, regional atau internasionalJika majalah / jurnalnya belum terakreditasi, maka kegiatan tersebut tidak mendapat nilai akreditasi.
1. Publikasi penelitian
No Judul Publikasi BentukPubikasi
Nama
Majalah/Jurnal/AcaraIlmiah
Bulan & Tahun Terbit Status Majalah
Penulis
I/II,dst
NilaiSKP d
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
13/17
TOTAL SKP
2. Publikasi tinjauan pustaka
No Judul PublikasiBentuk
Pubikasi
Nama
Majalah/Jurnal/Acara
Ilmiah
Bulan & Tahun Terbit Status MajalahNilai
SKP
N
d
TOTAL SKP
3. Publikasi laporan kasus
No Judul PublikasiBentuk
Pubikasi
Nama
Majalah/Jurnal/Acara
Ilmiah
Bulan & Tahun Terbit Status MajalahNilai
SKP
N
d
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
14/17
TOTAL SKP
4. Publikasi artikel kesehatan di majalah populer
No Judul Publikasi Nama Medis Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do
TOTAL SKP
5. Menulis buku (sebagai penulis tunggal) dengan ISBN
No Judul Buku Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
15/17
TOTAL SKP
6. Menerjemahkan buku, Menjadi Editor
No Judul Buku Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do
TOTAL SKP
7. Menulis buku, standart pelayanan, SOP, dll (tanpa ISBN)
No Judul Buku Bulan & Tahun Terbit Nilai SKP Nomor do
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
16/17
TOTAL SKP
8. Buku ajar (text book)
No Judul Publikasi Bulan & Tahun Terbit Nama Buku Nilai SKP Nomor
TOTAL SKP
F. Borang Penilaian Kinerja Pengembangan Ilmu
1. Membimbing karya Ilmiah / Tesis / Disertasi
No Bulan & Tahun Kegiatan Judul Buku Institusi Nilai SKPN
do
7/27/2019 Borang Penilaian Kinerja Profesional.doc
17/17
TOTAL SKP
2. Kegiatan mengajar di perguruan tinggi
No Topik Bahasan Tingkat Mahasiswa InstitusiLama
(Jam)Nilai SKP
d