Post on 05-Mar-2016
description
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 1/12
HARAP DIPERHATIKAN :
1. SI LAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000!
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
". JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA D!III D!I% S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN
POLRI'
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN &SKCK'
F. FOTOCOPY#LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 2/12
PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
.......................... .................................. 201(
K)*+,+
Y-. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
U*. PANITIA PENERIMAAN
,
J + + - +
D)3+ 5+-
B),+++ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/209/III/201( T+33+8 12 M+)- 201(
-)-+3 P))5++ B3+, P8 TA 201( ++ +3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ :
N+5+ : ...........................................................................................
T)5*+-/-+33+8 8+ : ...........................................................................................
A3+5+ : .......................................................S77............................
P),,+ : ...........................................................................................
A8+5+-/K,) P : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
P))=++ : ...........................................................................................
5)3+=7+ *)5+ 7-7 5)=+, +33-+ P8 5)8+87 *),,+ *)5;)-7+ B3+,
P8 TA 201(. S)8+=7-+ ++ ;)),+ 7-7 5)37- )3+-+ ,+ 5)5)7 *)++-+
)-+ 5)-++- )-)-7+ +3 ;)8+7 -)5+7 :
1. D-)5*+-+ , )877 <8++ N)3++ K)+-7+ R)*7;8 I,)+
2. M)-++- )3+8+ *)+-7+ *)7,+3+ +3 ;)8+7 ;+3 A33-+ P8.
". L787 ,+ ,+3+- 5)=+, B3+, P8 ,)3+ 383+ 2A.
D)5+ *)5+ ++ ;7+- +-+ )5+7+ ++ ),.
H5+- ++
MATERAI
6.000,-
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 3/12
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ ++ )8+7 +3 -7+/<+8
N+5+ : MUHAROM
T)5*+-/-38 8+ : S)5++3/ " J7 1>6"
P))=++ : P8A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
H7;73+ )87+3+ ,)3+ ?+8 *))-+ -) : A+ +,73
D)3+ ++ 5)+-++ 5))-7=7 ?+8 *))-+ -));7- ,;+<+ 5)37-
)877 )3+-+ 7-7 5)=+, +33-+ P8 )7+ ,)3+ *)++-+ ,+ )-)-7+ +3
;)8+7.
N+5+ : YOGI PRABOWO
T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
A*+;8+ +3 ;)+37-+ +-+ )5+7+ ), 5)8+ +-+7 5)37,7+ , 7-7
5)8+7+ );+3+ +-+7 )877 )3+-+ +3 +7 ,8++++ ++ +337*
5)3)5;+8+ )57+ ;++ +3 -)8+ ,)87++ )3++ ;+3+ 5)77- )-)-7+ +3
;)8+7.
M)3)-+7 B+-+3 20 A*8 201( L7+ / K)*+8+ D)+ ++ +3 ;)-+,+ -+3+
NUR CHAFIDIN MUHAROM
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ :
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 4/12
N+5+ : YOGI PRABOWO
T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9S77 : J+<+
A3+5+ : I8+5
A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
D)3+ 5)+-++ ;+<+ ++ ;)875 *)+ 5)+ ;)875 *)+ 5)8++ ;+3
C+ <+-+ ;)875 *)+ *7+ ++ +,73/;83 ;+3 C+ *+ ,+ -,+ ++ 5)+ )8+5+
,+8+5 *),,+ *)5;)-7+ P8 +5*+ ,)3+ <+-7 +3 ,*)++-+ 5)77-
)-)-7+.S7+- *)+-++ ++ ;7+- ,)3+ );)++ ,+ *)7 )+,++ 7-7 5)5)7
*)++-+ 5)=+, A33-+ P8.
M)3)-+7 B+-+3 20 A*8 201(
O+3 -7+ / <+8 +3 5)+-++
MUHAROM YOGI PRABOWO
M)3)-+7L7+/K)*+8+ D)+
NUR CHAFIDIN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
N+5+ L)3+* : YOGI PRABOWO A3+5+ : I8+5
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 5/12
K+</B)875 +< : B)875 +<
J) K)8+5 : P+ A8+5+- : D)+ B+<+3 RT
19/( K)?. B+<+3
K+;. B+-+3
T)5*+- L+ : B+-+3
T+33+8 L+ : 12 J78 1>>9S 7 7 : J+<+
T33 B+,+ : 16( ?5 KECAKAPANB)+- ;+,+ : (1 3 B+++ M)78
R+5;7- : L77 I,)+ T)3+ M+-+ : B78+- H-+5 J+<+ L+-
C 8+ : ! I33
G83+ D++ : B
P),,+ U575 K77!77 :
SD : SD N B+<+3 01 K77 B+++ I33SMP : SMP N 1 B+<+3 K77 M)3)57,
SMA : SMA N 1 B+<+3
PT/A, : ! P)-+:
!J7++ 1 B787 T+3 T3+- K+;7*+-)!M)37- J+5;) N++8 , OKI
S75+-)+ S)8+-+
!M)37- S++ W+ K+-+ T3+-
P@ , S)5++3
P)3+8+5+ )=+ :
KELUARGA
1. N+5+ ++ +,73 : MUHAROM
T)5*+-/-+33+8 8+ : S)5++3/" J7 1>6"P))=++ : P8
A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
2. N+5+ ;7 +,73 : ENI SUKOWATI
T)5*+-/-+33+8 8+ : B+-+3/ 14 D))5;) 1>91P))=++ : W+<+-+
A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 6/12
". N+5+ ++ <+8 : !T)5*+-/-+33+8 8+ : !
P))=++ : !
A8+5+- : !
4. N+5+ ;7 <+8 : !
T)5*+-/-+33+8 8+ : !
P))=++ : !A8+5+- : !
(. S+7,++
N
N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))=++
A8+5+-
1. MUTIARADEWI ARITA
W 21 T K+,73 S<+-+ J8. K+*-) T),)+ N.1 A J++-+
S)8+-+
6. S+7,++ ,+ ;+*+
N
N+5+ L)3+* P/W U+/T
K+,73/T/A3+
-
P))=++ A8+5+-
1.
2.
".
4.
5.
6.
MUJIAH
MUSRIAH
SUBADRIYAH
MARYATI
MUT MAINAH
MUSLIH
W
W
W
W
W
P
( T
(( T
4> T
44 Thn
36
Thn
33
K+,73
K+,73
K+,73
K+,73
K+,73
K+,73
W+<+-
+
W+<+-
+
W+<+-
+
W+<+-+
PNS
W+<+-+
K)?. P),773+
S)5++3K)?. P),773+
S)5++3
T)83578S)5++3
T)83578
S)5++3
G773 P+-S)5++3
K)?. P),773+S)5++3
9. S+7,++ ,+ ;7
N
N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))=++
A8+5+-
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 7/12
L+!8+ :
1. O3++ +3 *)+ ,7- &+5+ 3++ =+;+-+ -+7' :
+. OSIS SMP N 1 B+<+3 J+;+-+ S)))-+ T+7 2011!2012 ;. PRAMUKA SMP N 1 B+<+3 J+;+-+ P+-+5+ P7-+ T+7 2011!2012
?. JAMBORE NASIONAL J+;+-+ K)-7+ R)37 T+7 2011
,. PRAMUKA SMA N 1 B+<+3 J+;+-+ K+ T+7 20142. C+;+3 8+ +3+ +3 +- ,7- :
+. B787 T+3
;. F7-+8?. %8
,. R)+3
". C+;+3 ))+ +3 +- ,7- :
+. G+5)8+ ;. P+,7+ S7++
?.,.
4. K)-)+3+ 8+ +3 *)87 ,)57++ :+. T,+ *)+ ,*,++ +)+ 5)8+7+ 7+-7 )=++-+
;. T,+ -)+- *)=+=+ +-+ ,+ ,)3+ -+ 8+
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 8/12
D+-+ <++- ,7* ++ ;7+- ,)3+ );)+! ;)++.
D+ +*+;8+ -),+*+- )-)+3+ +3 ,*+87+
++ ;)),+ ,-7-7- )?++ 775
M)3)-+7 T+,+ -+3+ L7+/K)*+8+ D)+
NUR CHAFIDIN YOGI PRABOWO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
B),+++ *++8 24 ++- &1' ,+ &2' U,+3!U,+3 N. 2 T+7 2002 -+33+8 J+7+ 2002
-)-+3 K)*8+ N)3++ R)*7;8 I,)+ ,+ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/209/III/201(
T+33+8 12 M+)- 201( -)-+3 P))5++ B3+, P8 TA 201(.
Pas foto
4 x 6(warna)
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 9/12
Y+3 ;)-+,+!-+3+ ,;+<+ :
I. N+5+ : YOGI PRABOWOT)5*+-/T+33+8 L+ : B+-+3/12 J78 1>>9
P),,+ : SLTA
A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
)8+=7-+ ,);7- PIHAK PERTAMA ,+
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAHB)-,+ +-+ +5+ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
S)8+=7-+ ,);7- PIHAK KEDUA
P++8 1
PIHAK PERTAMA ,+ PIHAK KEDUA ;))*++- 7-7 5)3+,++ 7;73+ 775 ,+8+5
;)-7 I+-+ D+ K)+33-++ POLRI +3 ++ ,=+8+ )?++ 7+)8+ 8) PIHAK
PERTAMA.
P++8 2
PIHAK PERTAMA )?++ 7+)8+ 5)3+-+ , ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI );+3+
B3+, P8 )8+5+ 10 &)*787' -+7 -)-73 578+ -+33+8 *)3+3+-+ 5)=+, B3+,
P8 ,)3+ 383+ 2A
/ P++8 ........
P++8 "
PIHAK PERTAMA ;)),+ 5)=+8+ P),,+ P)5;)-7+ +3 ,-)-7+ ,)3+
7337!7337 ,+ ;)),+ 5)33+- )3+8+ ;++ +3 -)8+ ,)87++ 8) N)3++
)8+5+ 5)=+8+ *),,+ *)5;)-7+ +*+;8+ ,)3+ )3+=+ ,+ +-+7 +)+
)+8+++ ), -,+ 5))8)++ *),,+ *)5;)-7+ -));7-.
P++8 4
PIHAK PERTAMA ;)),+ -7,7 )*+,+ 775 ,+ ,*8 POLRI
P++8 (
PIHAK PERTAMA ;)),+ 5))5+ )3+8+ +;+- 775 +3 -5;78 +*+;8+ PIHAK
PERTAMA )-)8+ 8787 *),,+ *)5;)-7+ -,+ 5)8++++ +-+7 -,+ 5))8)++
I+-+ D+ P)-+5+.
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 10/12
P++8 6
PIHAK KEDUA 5)=+5 )3+8+ + +3 +7 ,-)5+ 8) PIHAK PERTAMA )8+5+
5)=+8+ ,+ )+33-++ POLRI )7+ )-)-7+ *)7,+3!7,+3+ +3 ;)8+7.
P++8 9
S7+- P)=+=+ I+-+ D+ P)-+5+ ,;7+- ,+ ,-+,+-+3+ 8) ),7+ ;)8+ *+ ,POLDA JAWA TENGAH *+,+ + .............. -+33+8 ................ );+3+ ;7- -)=+,+
7;73+ 775 ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
................................................................... YOGI PRABOWO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ :
+. N+5+ : YOGI PRABOWO ;. T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9
?. A3+5+ : I8+5
,. P),,+ : SLTA
). A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3
MENYATAKAN
2. B+<+ ++ +5*+ ,)3+ ++- -,+/;)875 -)+- 8) 7+-7 *)=+=+ +-+ ,+
,)3+ 7+-7 -+ *)5)-+ 5+7*7 <+-+.
". A*+;8+ ,)57,+ + -)+-+ ;+<+ *)+-++ ++ -));7- -,+ ;)+ ++ ;)),+
,)++ +/775+ 5)77- )-)-7+/*)+-7+ +3 ;)8+7 ,8373+ P8.
MATERAI
6.000,-
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 11/12
7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih
http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 12/12
4. A*+;8+ *)+-++ ++ -));7- -,+ ;)+ 5++ ++ ;)),+ 7-7 :
+. D*) )7+ ,)3+ )-)-7+ 775 +3 ;)8+7. ;. M))5+ )3+8+ +;+- 775 ,+ *))-+ +3 ,)87++ ,+ +33-+ P8
D)5+ 7+- *)+-++ ++ ;7+- ,)3+ );)++ -+*+ +,+ *+++ ,+
-)++ ,+ *+ 5++*7.
B+-+3 20 A*8 201(
C+8 <+ +3 5)5;7+- *)+-++ O+3 -7+ <+8
YOGI PRABOWO MUHAROM
MATERAI
6.000,-