7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 1/12

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SI LAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4

RANGKAP.

2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :

A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO

BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000!

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR 

C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS

". JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM

4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

B. FOTOCOPY#LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR 

C. FOTOCOPY#LEGALISIR IJA$AH/STTB SD SMPSMA D!III D!I% S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI

INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH &DILUAR KESEHATAN

POLRI'

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN &SKCK'

F. FOTOCOPY#LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN

DINAS

L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 2/12

PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.......................... .................................. 201(

K)*+,+

Y-. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

U*. PANITIA PENERIMAAN

,

J + + - +

D)3+ 5+-

B),+++ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/209/III/201( T+33+8 12 M+)- 201(

-)-+3 P))5++ B3+, P8 TA 201( ++ +3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ :

 N+5+ : ...........................................................................................

T)5*+-/-+33+8 8+ : ...........................................................................................

A3+5+ : .......................................................S77............................

P),,+ : ...........................................................................................

A8+5+-/K,) P : ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

P))=++ : ...........................................................................................

5)3+=7+ *)5+ 7-7 5)=+, +33-+ P8 5)8+87 *),,+ *)5;)-7+ B3+, 

P8 TA 201(. S)8+=7-+ ++ ;)),+ 7-7 5)37- )3+-+ ,+ 5)5)7 *)++-+

)-+ 5)-++- )-)-7+ +3 ;)8+7 -)5+7 :

1. D-)5*+-+ , )877 <8++ N)3++ K)+-7+ R)*7;8 I,)+

2. M)-++- )3+8+ *)+-7+ *)7,+3+ +3 ;)8+7 ;+3 A33-+ P8.

". L787 ,+ ,+3+- 5)=+, B3+, P8 ,)3+ 383+ 2A.

D)5+ *)5+ ++ ;7+- +-+ )5+7+ ++ ),.

H5+- ++

MATERAI

6.000,-

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 3/12

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ ++ )8+7 +3 -7+/<+8

 N+5+ : MUHAROM

T)5*+-/-38 8+ : S)5++3/ " J7 1>6"

P))=++ : P8A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

H7;73+ )87+3+ ,)3+ ?+8 *))-+ -) : A+ +,73

D)3+ ++ 5)+-++ 5))-7=7 ?+8 *))-+ -));7- ,;+<+ 5)37-

)877 )3+-+ 7-7 5)=+, +33-+ P8 )7+ ,)3+ *)++-+ ,+ )-)-7+ +3

 ;)8+7.

 N+5+ : YOGI PRABOWO

T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

A*+;8+ +3 ;)+37-+ +-+ )5+7+ ), 5)8+ +-+7 5)37,7+ , 7-7 

5)8+7+ );+3+ +-+7 )877 )3+-+ +3 +7 ,8++++ ++ +337*

5)3)5;+8+ )57+ ;++ +3 -)8+ ,)87++ )3++ ;+3+ 5)77- )-)-7+ +3

 ;)8+7.

  M)3)-+7 B+-+3 20 A*8 201(  L7+ / K)*+8+ D)+ ++ +3 ;)-+,+ -+3+

 NUR CHAFIDIN MUHAROM

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ : 

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 4/12

 N+5+ : YOGI PRABOWO

T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9S77 : J+<+

A3+5+ : I8+5

A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

D)3+ 5)+-++ ;+<+ ++ ;)875 *)+ 5)+ ;)875 *)+ 5)8++ ;+3

C+ <+-+ ;)875 *)+ *7+ ++ +,73/;83 ;+3 C+ *+ ,+ -,+ ++ 5)+ )8+5+

,+8+5 *),,+ *)5;)-7+ P8 +5*+ ,)3+ <+-7 +3 ,*)++-+ 5)77-

)-)-7+.S7+- *)+-++ ++ ;7+- ,)3+ );)++ ,+ *)7 )+,++ 7-7 5)5)7

 *)++-+ 5)=+, A33-+ P8.

  M)3)-+7 B+-+3 20 A*8 201(

  O+3 -7+ / <+8 +3 5)+-++

  MUHAROM YOGI PRABOWO

M)3)-+7L7+/K)*+8+ D)+

 NUR CHAFIDIN

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 N+5+ L)3+* : YOGI PRABOWO A3+5+ : I8+5

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 5/12

K+</B)875 +< : B)875 +<

J) K)8+5 : P+ A8+5+- : D)+ B+<+3 RT

19/( K)?. B+<+3

K+;. B+-+3

T)5*+- L+ : B+-+3

T+33+8 L+ : 12 J78 1>>9S 7 7 : J+<+

T33 B+,+ : 16( ?5 KECAKAPANB)+- ;+,+ : (1 3 B+++ M)78

R+5;7- : L77 I,)+ T)3+  M+-+ : B78+- H-+5 J+<+ L+-

C 8+ : ! I33

G83+ D++ : B

P),,+ U575 K77!77 :

SD : SD N B+<+3 01 K77 B+++ I33SMP : SMP N 1 B+<+3 K77 M)3)57,

SMA : SMA N 1 B+<+3

PT/A, : ! P)-+:

!J7++ 1 B787 T+3 T3+- K+;7*+-)!M)37- J+5;) N++8 , OKI

S75+-)+ S)8+-+

!M)37- S++ W+ K+-+ T3+-

P@ , S)5++3

P)3+8+5+ )=+ :

KELUARGA

1. N+5+ ++ +,73 : MUHAROM

T)5*+-/-+33+8 8+ : S)5++3/" J7 1>6"P))=++ : P8

A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

2. N+5+ ;7 +,73 : ENI SUKOWATI

T)5*+-/-+33+8 8+ : B+-+3/ 14 D))5;) 1>91P))=++ : W+<+-+

A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 6/12

". N+5+ ++ <+8 : !T)5*+-/-+33+8 8+ : !

P))=++ : !

A8+5+- : !

4. N+5+ ;7 <+8 : !

T)5*+-/-+33+8 8+ : !

P))=++ : !A8+5+- : !

(. S+7,++

 N

 N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))=++

A8+5+-

1. MUTIARADEWI ARITA

W 21 T K+,73 S<+-+ J8. K+*-) T),)+ N.1 A J++-+

S)8+-+

6. S+7,++ ,+ ;+*+

 N

 N+5+ L)3+* P/W U+/T

K+,73/T/A3+

-

P))=++ A8+5+-

1.

2.

".

4.

5.

6.

MUJIAH

MUSRIAH

SUBADRIYAH

MARYATI

MUT MAINAH

MUSLIH

W

W

W

W

W

P

( T

(( T

4> T

44 Thn

36

 Thn

33

K+,73

K+,73

K+,73

K+,73

K+,73

K+,73

W+<+-

+

W+<+-

+

W+<+-

+

W+<+-+

PNS

W+<+-+

K)?. P),773+

S)5++3K)?. P),773+

S)5++3

T)83578S)5++3

T)83578

S)5++3

G773 P+-S)5++3

K)?. P),773+S)5++3

9. S+7,++ ,+ ;7

 N

 N+5+ L)3+* P/W U+/T K+,73/T/A3+- P))=++

A8+5+-

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 7/12

L+!8+ :

1. O3++ +3 *)+ ,7- &+5+ 3++ =+;+-+ -+7' :

+. OSIS SMP N 1 B+<+3 J+;+-+ S)))-+ T+7 2011!2012 ;. PRAMUKA SMP N 1 B+<+3 J+;+-+ P+-+5+ P7-+ T+7 2011!2012

?. JAMBORE NASIONAL J+;+-+ K)-7+ R)37 T+7 2011

,. PRAMUKA SMA N 1 B+<+3 J+;+-+ K+ T+7 20142. C+;+3 8+ +3+ +3 +- ,7- :

+. B787 T+3

 ;. F7-+8?. %8

,. R)+3

". C+;+3 ))+ +3 +- ,7- :

+. G+5)8+ ;. P+,7+ S7++

?.,.

4. K)-)+3+ 8+ +3 *)87 ,)57++ :+. T,+ *)+ ,*,++ +)+ 5)8+7+ 7+-7 )=++-+

 ;. T,+ -)+- *)=+=+ +-+ ,+ ,)3+ -+ 8+

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 8/12

D+-+ <++- ,7* ++ ;7+- ,)3+ );)+! ;)++.

D+ +*+;8+ -),+*+- )-)+3+ +3 ,*+87+

++ ;)),+ ,-7-7- )?++ 775

  M)3)-+7 T+,+ -+3+  L7+/K)*+8+ D)+

  NUR CHAFIDIN YOGI PRABOWO

 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

B),+++ *++8 24 ++- &1' ,+ &2' U,+3!U,+3 N. 2 T+7 2002 -+33+8 J+7+ 2002

-)-+3 K)*8+ N)3++ R)*7;8 I,)+ ,+ K)*7-7+ K+*8 N5 KEP/209/III/201(

T+33+8 12 M+)- 201( -)-+3 P))5++ B3+, P8 TA 201(.

Pas foto

4 x 6(warna)

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 9/12

Y+3 ;)-+,+!-+3+ ,;+<+ :

I. N+5+ : YOGI PRABOWOT)5*+-/T+33+8 L+ : B+-+3/12 J78 1>>9

P),,+ : SLTA

A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

)8+=7-+ ,);7- PIHAK PERTAMA ,+

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAHB)-,+ +-+ +5+ KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

S)8+=7-+ ,);7- PIHAK KEDUA

P++8 1

PIHAK PERTAMA ,+ PIHAK KEDUA ;))*++- 7-7 5)3+,++ 7;73+ 775 ,+8+5

 ;)-7 I+-+ D+ K)+33-++ POLRI +3 ++ ,=+8+ )?++ 7+)8+ 8) PIHAK 

PERTAMA.

P++8 2

PIHAK PERTAMA )?++ 7+)8+ 5)3+-+ , ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI );+3+

B3+, P8 )8+5+ 10 &)*787' -+7 -)-73 578+ -+33+8 *)3+3+-+ 5)=+, B3+, 

P8 ,)3+ 383+ 2A

/ P++8 ........

P++8 "

PIHAK PERTAMA ;)),+ 5)=+8+ P),,+ P)5;)-7+ +3 ,-)-7+ ,)3+

7337!7337 ,+ ;)),+ 5)33+- )3+8+ ;++ +3 -)8+ ,)87++ 8) N)3++

)8+5+ 5)=+8+ *),,+ *)5;)-7+ +*+;8+ ,)3+ )3+=+ ,+ +-+7 +)+

)+8+++ ), -,+ 5))8)++ *),,+ *)5;)-7+ -));7-.

P++8 4

PIHAK PERTAMA ;)),+ -7,7 )*+,+ 775 ,+ ,*8 POLRI

P++8 (

PIHAK PERTAMA ;)),+ 5))5+ )3+8+ +;+- 775 +3 -5;78 +*+;8+ PIHAK 

PERTAMA )-)8+ 8787 *),,+ *)5;)-7+ -,+ 5)8++++ +-+7 -,+ 5))8)++

I+-+ D+ P)-+5+.

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 10/12

P++8 6

PIHAK KEDUA 5)=+5 )3+8+ + +3 +7 ,-)5+ 8) PIHAK PERTAMA )8+5+

5)=+8+ ,+ )+33-++ POLRI )7+ )-)-7+ *)7,+3!7,+3+ +3 ;)8+7.

P++8 9

S7+- P)=+=+ I+-+ D+ P)-+5+ ,;7+- ,+ ,-+,+-+3+ 8) ),7+ ;)8+ *+ ,POLDA JAWA TENGAH *+,+ + .............. -+33+8 ................ );+3+ ;7- -)=+,+

7;73+ 775 ,+8+5 ,+ )+33-++ POLRI.

  PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

  ................................................................... YOGI PRABOWO

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Y+3 ;)-+,+ -+3+ ,;+<+ :

+. N+5+ : YOGI PRABOWO ;. T)5*+-/-38 8+ : B+-+3/12 J78 1>>9

?. A3+5+ : I8+5

,. P),,+ : SLTA

). A8+5+- : D)+ B+<+3 RT 19/( K)?. B+<+3 K+;. B+-+3

MENYATAKAN

2. B+<+ ++ +5*+ ,)3+ ++- -,+/;)875 -)+- 8) 7+-7 *)=+=+ +-+ ,+

,)3+ 7+-7 -+ *)5)-+ 5+7*7 <+-+.

". A*+;8+ ,)57,+ + -)+-+ ;+<+ *)+-++ ++ -));7- -,+ ;)+ ++ ;)),+

,)++ +/775+ 5)77- )-)-7+/*)+-7+ +3 ;)8+7 ,8373+ P8.

MATERAI

6.000,-

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 11/12

7/21/2019 Boing Picnic to Pasir Putih

http://slidepdf.com/reader/full/boing-picnic-to-pasir-putih 12/12

4. A*+;8+ *)+-++ ++ -));7- -,+ ;)+ 5++ ++ ;)),+ 7-7 :

+. D*) )7+ ,)3+ )-)-7+ 775 +3 ;)8+7. ;. M))5+ )3+8+ +;+- 775 ,+ *))-+ +3 ,)87++ ,+ +33-+ P8

D)5+ 7+- *)+-++ ++ ;7+- ,)3+ );)++ -+*+ +,+ *+++ ,+

-)++ ,+ *+ 5++*7.

  B+-+3 20 A*8 201(

  C+8 <+ +3 5)5;7+- *)+-++  O+3 -7+ <+8

YOGI PRABOWO MUHAROM

MATERAI

6.000,-