Daya Terima dan Sisa Makanan Menu Diit Jantung Hari ke 13

1. Daya Terima

Tidak suka= 1

Agak suka = 2

Suka = 3

Jenis Diit :

Makan Pagi

Warna Aroma Rasa Tekstur Rata-rataMakanan pokokLauk hewaniLauk nabati SayurRata-rata

Makan Siang

Warna Aroma Rasa Tekstur Rata-rataMakanan pokokLauk hewaniLauk nabati SayurRata-rata

Makan Malam

Warna Aroma Rasa Tekstur Rata-rataMakanan pokokLauk hewaniLauk nabati SayurRata-rata

2. Sisa Makananpersentase makanan yang dapat anda habiskan

Keterangan :

= Makanan yang dihabiskan

= Sisa Makanan

Jenis Diit :

No. Sampel :

Makan Pagi

Pertanyaan

Persentase Makanan yang dapat dihabiskan Rata-rata

Berapa banyak nasi yang dihabiskan ?

Berapak banyak lauk hewani yang dihabiskan ?Berapa banyak lauk nabati yang dihabiskan ?

Berapa banyak sayur yang dihabiskan ?

Rata-rata

Makan Siang

Pertanyaan

Persentase Makanan yang dapat dihabiskan Rata-rata

Berapa banyak nasi yang dihabiskan ?

Berapak banyak lauk hewani yang dihabiskan ?Berapa banyak lauk nabati yang dihabiskan ?

Berapa banyak sayur yang dihabiskan ?

Rata-rata

Makan Sore