BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas

1. Pasien

Nama : Ny. LK

Umur : 34 tahun

Tanggal lahir : 18 Juni 1981

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Tegal binangun Lr. Langgar RT.29 RW.09

Kecamatan Plaju Kelurahan Plaju Darat Palembang

Agama : Islam

2. Suami

Nama : Tn. MK

Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Jln. Tegal binangun Lr. Langgar RT.29 RW.09

Kecamatan Plaju Kelurahan Plaju Darat Palembang

Agama : Islam

MRS : 27 Agustus 2015

Jam MRS : 12.20 WIB

Nomor RM : 50.42.29

3.2. Anamnesis

Keluhan utama

Mau melahirkan dengan janin kembar.

22

23

Riwayat perjalanan penyakit

Pasien G5P3A1 usia 34 tahun mengaku hamil 36 minggu datang ke

Poliklinik RSUD Palembang Bari dengan keluhan mau melahirkan dengan

janin kembar. Os kadang – kadang merasa mules yang menjalar ke

pinggang. Gerakan satu janin masih sering dirasakan, tetapi gerakan janin

satunya lagi sudah jarang dirasakan. Riwayat keluar air – air, lendir dan

darah disangkal. Riwayat melahirkan kurang bulan disangkal. Riwayat

hamil kembar sebelumnya disangkal. Riwayat keguguran (+) 1x. Tanggal

HPHT 15 Desember 2014.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penyakit jantung (-)

- Penyakit ginjal (-)

- Diabetes mellitus (-)

- Hipertensi (-)

- Alergi (-)

- Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Penyakit jantung (-)

- Penyakit ginjal (-)

- Diabetes mellitus (-)

- Hipertensi (-)

- Alergi (-)

- Asma (-)

Riwayat Haid

- Usia haid pertama : 16 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Lama haid : 4 hari

- Banyaknya : 2x ganti pembalut

24

- Kelainan : -

- HPHT : 15 Desember 2014

- TP : 22 September 2015

Riwayat Pernikahan

- Lama pernikahan : 16 tahun

- Usia saat menikah : 18 tahun

Riwayat Kontrasepsi

Os tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Tahun 2000/ ♀/ cukup bulan/ persalinan spontan/ 2800 gram.

2. Tahun 2003/ ♀/ cukup bulan/ persalinan spontan/ 3000 gram.

3. Tahun 2008/ ♀/ cukup bulan/ persalinan spontan/ 3500 gram.

4. Tahun 2010/ abortus dengan usia kehamilan ± 12 minggu.

Riwayat ANC

1. USG 2x pada usia kehamilan 5 bulan.

2. USG 2x pada usia kehamilan 6 bulan.

3. USG 2x pada usia kehamilan 7 bulan.

4. USG 1x pada usia kehamilan 8 bulan.

5. Imunisasi TT 1x pada usia kehamilan 4 bulan.

3.3. Pemeriksaan fisik

Status present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 22x/menit

25

Temperatur : 36,4˚C

Status general

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thoraks :

- Mammae : bentuk simetris, puting susu menonjol.

- Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-), batas

jantung normal.

- Pulmo : suara nafas vesikuler (+) normal, rhonki (-),

wheezing (-), stem fremitus sama kanan dan kiri.

Abdomen : Status obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status obstetri

Abdomen

- Inspeksi : cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)

- Palpasi :

Leopold I : TFU 2 jari di bawah proc. xiphoideus (42 cm),

teraba bokong.

Leopold II : teraba bagian keras, memanjang di sebelah kanan

dan kiri.

Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat keras kesan

kepala.

Leopold IV : konvergen (belum masuk PAP).

His (-)

- Auskultasi : Bising usus (+), DJJ I : 145x/menit, DJJ II : (-).

3.4. Pemeriksaan penunjang

Darah rutin (27 Agustus 2015)

Hb : 11,5 gr/dl

26

Leukosit : 7500/UI

Trombosit : 299000/UI

Hematokrit : 34,6%

Diff. count : 0/2/3/65/24/6

Golongan darah : O

Rhesus : +

Waktu perdarahan : 2’

Waktu pembekuan : 10’

3.5. Diagnosa kerja

G5P3A1 hamil ± 35 minggu dengan gemelli janin hidup satu janin IUFD

satu.

3.6. Penatalaksanaan

- IVFD RL gtt 20x/menit

- Inj. Cefotaxime 2x1 gr i.v.

- Inj. Dexamethasone 3x10 mg i.v.

- Phenobarbital 3x30 mg

- Rencana terminasi

3.7. Laporan pembedahan

Tanggal : 28 Agustus 2015 pukul 09.45 WIB

- Operasi dimulai.

- Posisi terlentang, anestesi spinal.

- Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai

menembus peritoneum.

- Insisi uterus membrana plika kemudian diperluas secara tumpul.

Pukul 09.55 WIB

- Lahir hidup neonatus I laki – laki dengan BB 1500 gram, PB 42 cm.

- Lahir meninggal neonatus II laki – laki dengan BB 1100 gram, PB 39

cm.

27

- Dengan ketuban jernih dan tidak berbau.

Pukul 10.15 WIB

- Plasenta dilahirkan secara lengkap.

- Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl lalu

dilakukan tubektomi.

- Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain.

- Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis.

- Pukul 10.30 WIB operasi selesai.

Diagnosis pasca bedah: P4A1 post SSTP atas indikasi gemelli janin satu

hidup janin satu IUFD.

Tindakan : Sectio Sesaria Transperitonealis Profunda +

Tubektomi.

3.8. Keadaan ibu pasca operasi

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 78x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Temperature : 36,1˚C

Kontraksi uterus : Baik

Hb : 10,4 gr/dl

3.9. Terapi post sectio sesaria

- IVFD RL + 2 ampul induxin 10 IU gtt 20x/menit

- Inj. Cefotaxime 2x1 gr i.v.

- Inj. Metronidazole 3x500 mg i.v.

- Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg i.v.

- Inj. Ketorolac 3x30 mg i.v.

28

3.10. Follow up

Tanggal/Jam S O A P

27-08-2015

13.30

- KU : Baik

TD :120/80 mmHg

N : 80x/menit

RR : 18x/menit

T : 36.4˚C

TFU : 2 jari

dibawah proc.

xiphoideus

DJJ I : 140x/menit

DJJ II : -

G5P3A1 hamil

± 35 minggu

dengan

gemelli janin

hidup satu

janin IUFD

satu.

- IVFD RL gtt

20x/menit

- Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.

- Inj.

Dexamethasone

3x10 mg i.v.

- Phenobarbital

3x30 mg

- Rencana

terminasi

28-08-2015

06.00

- KU : Baik

TD : 130/80 mmHg

N : 78x/menit

RR : 19x/menit

T : 36,8 ˚C

Hb : 11,5 gr/dl

TFU : 2 jari

dibawah proc.

Xiphoideus

DJJ I : 145x/menit

DJJ II : -

G5P3A1 hamil

± 35 minggu

dengan

gemelli janin

hidup satu

janin IUFD

satu.

- IVFD RL gtt

20x/menit

- Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.

- Inj.

Dexamethasone

3x10 mg i.v.

- Phenobarbital

3x30 mg

- Rencana

terminasi

29-09-2015

06.00

- KU : Baik

TD : 110/70 mmHg

N : 71x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,5˚C

TFU : 2 jari

dibawah umbilicus

P4A1 post

SSTP atas

indikasi

gemelli janin

satu hidup

janin satu

IUFD.

- IVFD RL + 2

ampul induxin

10 IU gtt

20x/menit

- Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.

- Inj.

Metronidazole

29

3x500 mg i.v.

- Inj. Asam

Traneksamat

3x500 mg i.v.

- Inj. Ketorolac

3x30 mg i.v.

30-08-2015

06.00

- KU : Baik

TD : 110/80 mmHg

N : 88x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,0˚C

TFU : 2 jari

dibawah umbilicus

P4A1 post

SSTP atas

indikasi

gemelli janin

satu hidup

janin satu

IUFD.

- IVFD RL + 2

ampul induxin

10 IU gtt

20x/menit

- Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.

- Inj.

Metronidazole

3x500 mg i.v.

- Inj. Asam

Traneksamat

3x500 mg i.v.

- Inj. Ketorolac

3x30 mg i.v.