KEMENTERIAN AGAMA RI

KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM SWASTA

(KOPERTAIS) WILAYAH IV

Jl. Jenderal A. Yani 117 Surabaya (031) 8413171-8495718 (031) 8413171

Formulir Pendaftaran Peserta

KOP PTKIS

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WORKSHOP PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI PENDIDIKAN TINGGI GELOMBANG II

BAGI PERGURUAN TINGGI KEAGAMAAN ISLAM SWASTA (PTKIS) KOPERTAIS WILAYAH IV SURABAYA TAHUN 2018

DI MALANG

NAMA CALON PESERTA :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

NAMA PTKIS :

JABATAN PADA EMIS :

NO HP/KONTAK :

ALAMAT EMAIL :

NPWP :

NO. REKENING & FOTO KOPI REKENING:

……………………………….2018

( )