Post on 02-Jul-2015
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA (HOME CARE)
PADA TN. K DENGAN ULKUS DEABITUS MILITUS (DM)
DI DESA MIJEN RT 01 / RW 05 KECAMATAN
KALIWUNGU KABUPATEN KUDUS
1. Heru Indriyanto
2. Ika Lestari
3. Imroatus Sholikhah
4. Kiki Safitri
5. Lutfi Bahtiyar
6. Moh. Adhim W
7. Muh. Mashur
8. Nidia Listya Nenti
KASUS
Keluarga Tn. K ( 56 Tahun ) mempunyai istriNy. S
( 49 tahun ) mempunyai anak laki – laki Tn J ( 23tahun ), anak perempuan ( 19 tahun ) dan anak laki– laki ( 17 tahun ). Hasil wawancara dengankeluarga dan Tn K, akhir-akhir ini keluarga sedikitpusing memikirkan ayahnya, karena 5 bulan yanglalu ayahnya dinyatakan positif kencing manis ( DM) Tn. K tidak bisa periksa secara teratur kePuskesmas, karena yang mengantarkan tidak adadan keterbatasan biaya. Tn. J yaitu anaknya yangpaling besar dan istri dari Tn. K kerja, sudah adaluka ganggren di kaki sebelah kanan, kelurgapunhanya merawat luka ganggren tersebut dengan alatdan bahan seadanya yang dianjutka oleh doktersetempat yang memeriksa Tn. K.
Cont..
Hasil observasi kaki Tn. K sebelah kananterdapat luka sudah 2 bulan belumsembuh. Pemeriksaan GDS satu bulanyang lalu 320, namun belum diperiksakanlagi, karena tidak ada yang mengantarkanke puskesmas dan ketakutan Tn. K, untukdilakukan pemeriksaan GDS lagi diPuskesmas. Tn. K juga mengatakanmalas mandi dikarenakan takut luka DMnya sulit sembuh, tidak hanya itu klienjuga mengatakan kakinya terkadang nyeri.
PENGKAJIAN
1) DATA UMUM
Nama kepala keluarga
Alamat kepala keluarga
Pekerjaan kepala keluarga
Pendidikan kepala keluarga
Genogram
Cont..
Tipe keluarga
Suku bangsa
status sosial ekonomi
aktifitas reakreasi keluarga
Cont…
2) RIWAYAT TAHAPAN PERKEMBANGAN
KELUARGA
tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan kelurga yang
belum terpenuhi
Conti..
Riwayat keluarga inti
Riwayat keluarga sebelumnya
3) PENGKAJIAN LINKUNGAN
Karakteristik Rumah
a. Luas tanah
b. Luas rumah
c. Denah rumah
Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Cont…
mobilitas geografis
perkumpulan keluarga dan interaksidengan masyarakat
sistem pendukung keluarga
4) Struktur keluarga
pola komunikasi keluarga
Struktur kekuatan keluarga
Struktur peran
Nilai dan norma dalam keluarga
Cont..5) FUNGSI KELUARGA
fungsi afektif = Perhatian dan kasih sayang
kepada keluarga selama tidak melanggar
etika sopan santun
fungsi sosial = Interaksi keluarga dan Tn.
dengan masy
6) FUNGSI KEPERAWATAN KESEHATAN
Kemampuan keluarga dalam mengenal
masalah kesehatan
Keluarga cukup mengetahui mengenai
penyakitnya, namun penngetahuan mengenai
penanganan , jika mengalami kekambuhan
masih berkurang
Kemampuan keluarga mengambil
keputusan mengenai tindakan kesehatan
yang tepat
keluarga kurang mendapat informasi
yang tepat mengenai tindakan yang
dilakukan jika, masalah kesehatan
muncul dalam kelurga, sehingga tidak
dapat mengambil keputusan
7) KEMAMPUAN KELUARGA MERAWAT
ANGGOTA YANG SAKIT
8) KEMAMPUAN KELUARGA
MEMELIHARA LINGKUNGAN RUMAH
YANG SEHAT
Cont…
9) KEMAMPUAN KELUARGA MENGGUNAKAN FASILITAS ATAU PELAYANAN KESEHATAN DIMASYARAKAT
10) FUNGSI REPRODUKSI
11) FUNGSI EKONOMI
12) STRES DAN KOPING KELUARGA
13) PEMERIKSAAN FISIK ( HAED TO TOE )EKSTREMITAS
Inspeksi, anggota gerak lengkap, namun padaekstermitas kaki sebelah kanan ada luka ganggrenakibat meningkatkan gadar gula dalam darah
Palpasi, terasa nyeri pada ekstermitas kaki sebelaahkanan daan kiri
ASKEP KELUARGA DM DENGAN
ULKUS PADA TN. K
NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : klien mengatakan kakinya
terdapat luka
yang tidak sembuh –
sembuh.
DO:
Luka tampak kotor dan basah
bagian kaki kanan, kaki
bengkak, kulit sekitar luka
tampak kehitaman, bau tidak
sedap
Luka terbuka, kedalaman 0,5,
Lebar 7,5 cm, panjang 9 cm
Ketidakmampuan
klien dan keluarga
merawat luka Tn.
K
Infeksi
2. DS :
Klien mengatakan nyeri pada
bagian kaki kanan
P : klien mengatakan pada
daerah luka yang akan yang
dibersihkan (luka kaki
sebelah kanan)
Q : klien mengatakan
nyerinya seperti digigit semut
R : klien mengatakan bagian
pergelangan kaki kanan dan
kiri terutama sekitar luka dan
telapak kaki
T : Klien mengatakan nyeri
terasa pada saat kakinya di
gantungkan ( pada saat luka
dibersihkan )
DO : S : 2
Ketidakmampuan
klien dan keluarga
untuk merawat
anggota keluarga
yang sakit
Nyeri akut
3. DS :
klien mengatakan malas mandi
karena takut lukanya tidak
sembuh
kliem mengatakan jarang
mengganti pakaian ( 2 hari sekali
)
Ketidakmampuan
klien dan keluarga
untuk menjaga
kebersihan
lingkungan
Defisit perawatan
diri
Cont…
4. DS :
Klien dan keluarga
mengatakan tidak tahu
tentang penyakit dan cara
perawatannya.
Klien mengatakan sehari
merokok , habis 4 batang /
hari
DO :
Klien masih bertanya
kepada mahasiswa perawat
tentang cara merawat
lukanya
Klien masih bingung ketika
ditanya tentang penyakit DM
Luka klien masih tampak
kotor dan berbau
ketidakmampua
n klien dan
keluarga untuk
merawat
anggota
keluarga yang
sakit
Kurangnya
pengetahuan
mengenai
penyakitnya.
SKORING
1. Infeksi b/d ketidakmampuan keluarga untuk
merawat luka Tn. K
NO KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN
1 Sifat masalah
Skala : potensial2/3 x 1 2/3
Luka sudah terdapat infeksi tapi luka dapat
sembuh jika dibersihkan secara rutin dan benar
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala : sebagian1/2 x 2 1
Dengan merubah pola hidup dan merawat luka
3 Potensial maslah untuk
diubah Skala : tinggi 3/3 x 1 1
Semangat klien untuk bias sembuh.
4 Menonjolnya masalah
Skala : masalah berat
harus segera ditangani 2/2 x 2 2
Sudah terjadi infeksi
jmlh 4 2/3
2. Nyeri akut b/d ketidakmampuan keluarga untuk mengenal masalah
kesehatan yang meliputi pengertian, tanda gejala (mobilitas fisik)
No. kriteria perhitungan skor pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : ancaman kesehatan2/3 x 1 2/3
Nyeri kadang timbul kadang tidak.
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala : sebagian
1/2 x 2 1
Mengatur aktivitas dan pola makan
3 Potensial maslah untuk
diubah
Skala : cukup
2/3 x 1 2/3
Merubah gaya hidup & mengikuti instruksi yang
disampaika penyuluh.
4 Menonjolnya masalah
Skala : ada masalah tetapi
tidak perlu ditangani
½ x 1 ½
Klien tidak menampakkan nyerinya dan nyeri
jarang dirasakan
jmlh 2 5/6
3. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan klien untuk merawat personal
hygiene
no kriteria penghitunga
n
skor pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : tidak atau kurang sehat3/3 x 1 1
Klien siben 1x/ hari, semenjak sakit klien
tidak pernah melakukan perawatan kuku.
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala : mudah
2/2 x 2 2
Klien mengikuti anjuran yang diberikan
3 Potensial maslah untuk diubah
Skala : cukup2/3 x 1 2/3
Klien mau dan mampu mengikuti apa yang
dianjurkan..
4 Menonjolnya masalah
Skala : tidak dirasakan0/2 x 1 0
Klien tampak tidak peduli terhadap
personal hygiene.
jmlh 3 2/3
4. Kurangnya pengetahuan mengenai penyakitnya b/d Ketidakmampuan
keluarga dalam mencari sumber informasi tentang penyakitnya
No. kriteria perhitungan skor pembenaran
1 Sifat masalah
Skala : ancaman kesehatan2/3 x 1 2/3
Klien mengetahui penyakitnya namun belum
paham secara benar
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala : sebagian
1/2 x 2 1
Klien menerima informasi namun belum
tentu dilakukan.
3 Potensial maslah untuk diubah
Skala : cukup2/3 x 1 2/3
Klien mengetahui yang dihindari, namun
masih dilanggar.
4 Menonjolnya masalah
Skala : masalah berat harus
segera ditangani
2/2 x 1 1
Kien nampak antusias, jika mendapat
informasi mengenai penyakitnya..
jmlh 3 1/3
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Infeksi b/d ketidakmampuan klien dankeluarga untuk merawat luka Tn. K
2. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuanklien dan keluarga untuk menjaga kebersihan lingkungan
3. Kurangnya pengetahuan mengenaipenyakitnya b/d ketidakmampuan klien dankeluarga untuk merawat anggota keluargayang sakit
4. Nyeri akut b/d Ketidakmampuan klien dankeluarga untuk merawat anggota keluargayang sakit
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TGL Dx INTERVENSI RASIONAL
1. Rabu, 3
April
2013
I 1) Monitor tanda dan gejala infeksi
(TTD, GDS, lebar, panjang,
kedalaman)
Mengetahui tingkat
infeksi pada klien
2) Ajarkan klien dan keluarga
tentang cara perawatan luka
pada Tn, K
Terhindar dari
mikroorganisme
3) Instruksikan klien dan keluarga
untuk menjaga hygiene (kaki,
kuku) untuk mencegah infeksi
yang lebih luas
Menggali
pengetahuan
tentang tanda –
tanda infeksi
4) Rujuk klien ke layanan sosial
setempat
Mendapatkan
pelayanan yang
lebih baik mengenai
perawatan luka.
2. Rabu,
3 April
2013
II 1) Observasi kemampuan
untuk menggunakan alat
mandi
Mengetahiu tingkat
kemampuan klien dalam
menggunakan alat mandi.
2) Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjjaga kebersihan
diri masing – masing anggota
keluarga
Menjaga kebersihan diri
3) Ajarkan pasien dan keluarga
menggunakan metode
alternatif untuk personal
Hygiene dengan cara sibin
(tapi pertahankan tidak
terkena luka)
Meningkatkan kemampuan
tentang personal hygiene klien
4) Rujuk pasien dan keluarga
ke pelayanan sosial untuk
perawatan di rumah
Mendapatkan pelayanan dalam
menjaga personal hygiene dan
terhindar dari mikroorganisme
3. Rabu,
3 April
2013
III 1) Kaji penilaian pengetahuan
klien dan keluarga tentang
penyakit DM
Mengetahui tingkat pengetahuan
pasien tentang DM
2) Motivasi keluarga dan pasien
untuk mempelajari informasi
yang khusus mengenai DM
Keluarga dan pasien mau
menggali informasi tentang DM
3) Berikan pengajaran klien
dan keluarga yang sesuai
dengan pemahaman
pasien tentang dm
Keluarga dan klien mengerti
secara jelas tentang DM
4) Anjurkan keluarga untuk
memeriksakan Tn. K ke
pelayanan kesehatan
terdekat baik saat ambuh
maupun tidak untuk
mengetahui perkembangan
penyakit Tn. K
Mengetahui tingkat pengetahuan
keluarga mengenai penyakitnya
4. Rabu, 3
April
2013
IV 1) Observasi isyarat ketidak
nyamanan non-verbal
(asam urat)
Mengetahui penatalaksanaan
nyeri
2) Ajarkan klen dan keluarga
distraksi relaksasi
(membanyangkan hal – hal
yang paling indah dan tarik
napas dalam)
Mengurangi tingkat nyeri
3) Berikan informasi kepada
klien dan keluarga tentang
cara mengatasi nyeri
Menggali pengetahuan tentang
penanganan nyeri
4) Anjurkan keluarga untuk
memeriksakan ke petugas
Mengetahui tindakan yang tepat
untuk mengatasi nyeri.
IMPLEMENTASINO
Hr/
TGL /
JAM
Dx IMPLEMENTASI KET
1 Senin,
11
Maret
2013
Jam
14.00
wib
I 1) Menitor tanda dan gejala infeksi ( kedalaman
0,5 cm, lebar, 7.5 cm, panjang 9 cm)
TD : 140/80 mmHg
RR : 22x/m
S : 36O C
N : 102x/m
2) Mengajarkan klien dan keluarga cara
perawatan luka
3) Menginstruksikan klien dan keluarga untuk
menjaga hygiene (kaki,kuku) untuk mencegah
infeksi yang lebih luas
4) Merujuk klien ke layanan kesehatan sosial
setempat
Cont…
2. Senin,
11
Maret
2013
jam
14.35
Wib
II 1) Mengobservasi kemampuan untuk
menggunakan alat mandi
2) Menganjurkan klien dan keluarga untuk
menjaga kebersihan diri masing – masing
anggota keluarga
3) Menganjarkan klien dan keluarga
menggunakan metode alternative untuk
personal hygiene dengan cara sibin (tapi
pertahankan sampai tidak terkena luka)
4) Merujuk klien ke pelayanan social untuk
perawatan di rumah
3. Senin, 11
Maret
2013
Jam
14.50
III 1. mengkaaji penilaian pengetahuan
klien dan keluarga tentang penyakit
DM
2. Memotivasi keluarga dan pasien untuk
mempelajari informasi yang khusus
mengenai DM
3. Memberikan pengajaran klien dan
keluarga yang sesuai dengan
pemahaman pasien tentang DM
4. Menganjurkan keluarga untuk
memeriksakan ke petugas peleyanan
terdekat, dalam upaya menurangi
masalah nyeri
Cont
4. Senin,
11 Maret
2013
Jam
15.15
IV 1) Mengobservasi isyarat ketidaknyaman
non verbal (asam urat)
2) Mengajarkan klen dan keluarga distraksi
relaksasi (membanyangkan hal – hal yang
paling indah dan tarik napas dalam)
3) Memberikan informasi kepada klien dan
keluarga tentang cara mengatasi nyeri
4) Menganjurkan keluarga untuk memeriksakan
ke petugas pelayanan terdekat, dalam upaya
menurangi masalah nyeri
EVALUASI
NO TGL Dx EVALUASI
1. 12, Maret
2013
I S :
Klien dan keluarga mengatakan belum bisa melakukan
perawatan luka sehingga luka pada kaki Tn. K tidak
sembuh – sembuh
O :
- Luka masih tampak kotor dan basah, bagian kaki
kanan, kaki bengkak , kulit sekitar luka tampak
kehitaman, luka sudah tidak berbau
- Luka terbuka, kedalaman 0,4, lebar 7 cm, panjang 8
cm
- GDS : 157 mg / dl
- TD : 140 / 80 mmHg, N : 100 x/m, RR : 22x/m, S:
36°C- luka mengecil
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1 – 4
2. 12,
Maret
2013
II S :
Klien mengatakan masih malas mandi karena takut
lukanya tidak sembuh – sembuh
Klien mengatakan masih jarang mengganti pakaian
(2 hari sekali)
Keluarga klien mengatakan belum mampu menjaga
kebersihan lingkungan yang sehat
O :
Tubuh klien tampak kurang bersih
Rambutnya tampak kusut dan kotor
Kukunya terlihat panjang dan hitam
Baju klien tampak lusuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1- 4
3. 12,
Maret
2013
III S :
- klien dan keluarga mengatakan masih bingung mengenai
penyakit dan cara perawatan Tn. K
- Klien mengatakan masih merokok 4 batang /hari
O :
- Klien dan keluarga masih bertnya kepada mahasiswa
perawat mengenai penyakitnya dan penanganannya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 – 4
4. 12, Maret
2013
IV S :
Klien mengatakan sudah bisa bisa
menerapkan tehnik distraksi relaksasi pada
saat timbul nyeri, sehingga nyerinya
berkurang ( pada saat lukanya dibersihkan)
Q : Klien mengatakan nyerinya masih seperti
di digit semut
R : Klien mengatakan masih nyeri bagian
pergelangan kaki kanan dan kiri terutama
sekitar I luka dan telapak kaki
T : Klien mengatakan masih nyeri. Terasa pada
saat kakinya digantungkan ( pada saat
dibersihkan )
O : S : 2
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1 – 4
SEMOGA
BERMANFAAT