Post on 20-Dec-2015
description
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada An. R dengan PJB + GEA
DI RUANG ANGGREK RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI
Departemen Anak
Oleh
M. AGUNG PEASETYO
125070209111012
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : M. AGUNG PRASETYO
NIM : 125070209111012
I. PENGKAJIAN DASAR
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : An. R
2. Umur : 5 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : TK
7. Alamat :
8. Tanggal MRS : 17 April 2015
9. Tanggal Pengkajian : 20 April 2015
10. Sumber Informasi : Ny. T
11. Hubungan dengan Klien : Orang Tua Klien (Ibu)
12. No. Register : 185952
13. Diagnosa Medis : PJB Asianotik + GEA
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu klien mengatakan klien lemas selama 3 hari di rumah
2. Keluhan Saat pengkajian
Ibu klien mengatakan ketika klien masih mengeluh lemas, tetapi sudah
berkurang
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit, klien lemas selama 3
hari di rumah, karena tidak mau makan setiap makan selalu dimuntahkan,
lemas dari hari rabu sampai dengan hari jumat dan akhirnya jumat siang di
bawa ke Puskesmas, di Puskesmas di diagnosa PJB Asianotik + GEA dan
akhirnya dirujuk ke RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol kehamilan dilakukan
secara rutin sesuai jadwal ke Poli Kandungan.
b. Natal
Riawayat persalinan dengan normal ditolong oleh dokter di RS dengan
usia kehamilan 37-38 minggu, BBL: 3700 gram, PBL: 55 cm, klien anak ke
tiga dari empat bersaudara
c. Post Natal
ASI diberikan hingga 5 bulan dan dibantu PASI
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap di Rumah Sakit, Posyandu
6. Riwayat Masa Lalu
Klien terdiagnosa PJB, baru ketika salit yang sekarang ini.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun maupun
menular
GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah
8. Riwayat Lingkungan
a. Pola Asuh
Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan tetapi tidak
ragu-ragu dalam mengendalikan mereka, anak diasuh secara penuh oleh
ibu dan ayah klien.
b. Hubungan Klien
Klien jarang mau bergaul dengan orang lain yang belum dikenalnya
dengan baik.
c. Lingkungan Rumah
Ibu klien mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, tempat tidur klien setiap hari dibersihkan klien dan
keluarga tinggal di lingkunagan yang cukup bersih.
9. Kebutuhan Dasar
a. Cairan dan Nutrisi
SMRS : Nasi 3x/hari, minum air putih 3-4 gelas perhari terkadang susu
MRS : Diit cair, 3x / hari dihabiskan satu porsi (via NGT), minum air
putih.
b. Pola Tidur
SMRS :
Siang jam 12.00 – 14.00
Malam jam 21.00 – 05.00
MRS :
Siang jam 12.00 – 14.00
Malam jam 21.00 – 05.00 (sering tertidur sebentar saat sore hari)
c. Mandi/Kebersihan Diri
SMRS : Mandi 2 kali sehari
MRS : Seka 2 kali sehari
d. Aktivitas/Bermain
SMRS : Ibu klien mengatakan klien aktif sebelum sakit, Tidak ada tanda-
tanda kelainan fisik (seperti cepat lelah atau sesak)
MRS : Saat sakit klien sering mengeluh badannya lemas, dan Cuma
berbaring di bed.
e. Eliminasi
SMRS : BAB 1x sehari tidak ada lendir
MRS : BAB 1x sampai siang ini
10. Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian
a. Keadaan Umum: Lemah
b. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
c. Kepala dan Leher
Kepala: Simetris, rambut tipis, penyebaran rambut merata, tidak
ada lesi dan tidak ada benjolan
Mata: Simetris, isokor, sclera tampak agak pucat
Hidung: bersih, secret -, simetris, epitaksis (-)
Mulut: simetris
Telinga: Simetris, tidak ada serumen
Leher: Deviasi trakea -, JVD -,
d. Dada
Thorak
o Inspeksi : Tidak ada luka, pernafasan simetris, retraksi dada
-
o Palpasi: Tidak ada benjolan
o Perkusi: Sonor
o Auskultasi: Mur-mur, Gallop,
Cordis
o Inspeksi: Ictus cordis
o Palpasi: Ictus cordis di ICS 4 dan 5
o Perkusi: Pekak
o Auskultasi: BJ 1 dan 2 ada suara tambahan
e. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada benjolan
Perkusi; Thympani
Auskultasi: bising usus +, 20 x / mnt
f. Genetalia dan Rektal
Genetalia; Tidak ada luka, bersih, belum di khitan
Rektal: Bersih, luka -, hemoroid –
g. Integumen
Tidak ada luka, anemis -, sianosis -, akral hangat, CRT < 2 detik
h. Ekstremitas
Ekstremitas Atas: Luka -, kekuatan otot 5|5
Ekstremitas Bawah: Luka -, kekuatan otot 5|5, terpasang infus
pada kaki sebelah kanan .
11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Menurut ibu klien sudah bisa berlari, meloncat, jongkok dan jalan dengan
benar. Saat sakit klien sering menangis dan minta gendong.
12. Terapi
Infus Kaen 3B 1500 cc/24 jam
Injeksi : - digoxin 2 x 0,075 mg
- Furosemid 2 x 7,5 mg
- Kaptopril 2 x 5 mg
- Vit A 1 x 5000 mg
- Zink 1 x 20 mg
13. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 17 April 2015
Pemeriksaan Darah
ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS:-
DO:-
Thorak
o Auskultasi: Mur-mur,
Gallop,
Cordis
o Palpasi: Ictus cordis di
ICS 4 dan 5
o Perkusi: Pekak
o Auskultasi: BJ 1 dan 2
ada suara tambahan
Suhu : 36,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
Infus Kaen 3B 1500 cc/24
jam
Penurunan curah
jantung
2. DS: ibu klien mengatakan
anaknya BAB cair sejak 1 mgg yll
DO:
Turgor kulit elastis
Mukosa bibir kering
Mata cowong
Suhu : 36,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT : <2 dtk
Proses inflamasi pada
usus
Merusak vili usus
Berkurangnya tingkat
penyerapan pada usus
Perubahan konsistensi
faeces
Kehilangan cairan
sekunder
Mencret/BAB cair
(diare)
Ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit.
3. DS: ibu klien mengatakan Proses inflamasi pada Ketidakseimbangan
anaknya riwayat muntah sejak
masuk RS
DO:
Nafsu makan kurang
Porsi yang disajikan tidak
dapat dihabiskan
Klien makan 3-4 sendok
saluran cerna
Peningkatan asam
lambung
Mual/munah
Nafsu makan
berkurang
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
II. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel
kiri, perubahan frekuensi, irama, konduksi elektrikal.
2. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
sekunder (diare).
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang kurang
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC NIC
1. Penurunan curah
jantung
berhubungan
dengan penurunan
kontraktilitas
ventrikel kiri,
perubahan
frekuensi, irama,
konduksi elektrikal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2
x 24 Efektivitas pompa jantung dalam keadaan
stabil dengan KH:
- Tekanan darah dalam batas normal
- Denyut jantung dalam batas normal
- Fraksi ejeksi dalam batas normal
- Nadi perifer kuat
- Ukuran jantung normal
- Warna kulit
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada disritmia
- Tidak ada bunyi jantung abnormal
- Tidak ada angina
- Tidak ada edema perifer
- Tidak ada edema pulmonar
- Tidak ada diaforesis
- Tidak ada nausea
Tidak ada kelelahan berlebihan
- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, dan faktor presipitasi)
- Lakukan pemeriksaan komprehensif terhadap adanya
sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, capillary refill,
warna dan temperatur ekstremitas)
- Catat adanya disritmia
- Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Monitor vital sign secara teratur
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan irama dan
konduksi
- Monitor status respiratori terhadap gejala gagal jantung
- Monitor penurunan perfusi abdomen
- Monitor keseimbangan cairan
- Waspadai adanya perubahan tekanan darah
- Kenali efek psikologis dari kondisi yang menurun
- Evaluasi respon klien terhadap disritmia
- Instruksikan klien dan keluarga untuk membatasi
aktivitas
- Sediakan terapi antiaritmia sesuai indikasi (misalnya
pengobatan antiaritmia, medikasi, kardioversi atau
defibrilasi)
- Atur periode aktivitas dan istirahat untuk mencegah
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas klien
- Monitor adanya dispne, takipnea, ortopnea
- Jelaskan pentingnya melaporkan segera adanya nyeri
dada
2. Kekurangan
volume cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam keseimbangan cairan pasien normal dengan indikator : TD dalam rentang yang diharapkan CVP dalam rentang yang diharapkan Tekanan arteri rata-rata dalam rentang yang diharapkan Nadi perifer teraba Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam Suara nafas tambahan tidak ada Berat badan stabil Tidak ada asites Tidak ada distensi vena Tidak ada edema perifer Hidrasi kulit Membran mukosa basah Serum elektrolit dbn Ht dbn Tidak ada haus yang abnormal Tidak ada sunken eyes Urine putput normal
MONITOR CAIRAN Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmolaritas urine Monitor BP, HR, RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik invasif Catat secara akurat intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Monitor warna dan jumlah
MANAJEMEN CAIRAN Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites Tinggikan kaki saat berbaring
Mampu berkeringat Tidak demam
Buat jadwal masukan cairan Monitor intake nutrisi Timbang BB secara berkala Monitor TTV Pantau haluaran urine (karakteristik, warna, ukuran) Keseimbangan cairan secara 24 jam Monitor tanda dan gejala asites dan edema Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan infus Pantau albumin serum Kaji turgor kulit
3. Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam status nutrisi pasien normal dengan indikator : Intake nutrien normal Intake makanan dan cairan normal Berat badan normal Massa tubuh normal Pengukuran biokimia normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam status nutrisi: intake nutrient pasien adekuat dengan indikator : intake kalori intake protein intake lemak intake karbohidrat intake vitamn intake mineral intake zat besi intake kalsium
MONITOR NUTRISI Berat badan pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakuakn Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan subtansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
IV. IMPLEMENTASI
TANGGAL
JAM
NO. DX.
KEP.IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
13 April 2015 1 1. Beri komres air hangat
2. Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi)
S:
Ibu klien mengatakan klien masih demam,
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan output, tanda vital (
suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
5. Kolaborasi : pemberian cairan intravena
dan pemberian obat sesuai program
O:
Suhu : 37,2 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
13 April 2015 2 1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang
disertai tanda klinis
2. Monitor trombosit setiap hari
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
( bedrest )
4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi
yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan
tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
S:
Ibu klien mengatakan selama di RS tidak pernah
mimisan
O:
Trombosit
- Tanggal 10 : 86.000
- Tanggal 11 : 64.000
Suhu : 37,2 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi :96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah blm teratasi
P: Pertahankan Intervensi
13 April 2015 3 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
S:
Ibu klien mengatakan cemas karena anaknya
masih agak panas dan pusing ketia demam nya
terjadi.
O:
Ibu klien tampak cemas
Ibu klien sering bertanya
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
14 April 2015 1 1. Beri komres air hangat
2. Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi)
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan output, tanda vital
( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
5. Kolaborasi : pemberian cairan intravena
dan pemberian obat sesuai program
S:
Ibu klien mengatakan klien masih demam,
O:
Suhu : 37,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
14 April 2015 2 1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang
disertai tanda klinis
2. Monitor trombosit setiap hari
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
( bedrest )
4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi
yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan
tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
S: -
O:
Trombosit
- Tanggal 13 : 54.000
Suhu : 37,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi :96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah blm teratasi
P: Pertahankan Intervensi
14 April 2015 3 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
S:-
O:
Ibu klien tampak tenang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
15 April 2015 1 1. Beri komres air hangat
2. Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi)
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan output, tanda vital (
suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
5. Kolaborasi : pemberian cairan intravena
dan pemberian obat sesuai program
S:
Ibu klien mengatakan klien masih demam,
O:
Suhu : 37,8 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
Mukosa kering
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
15 April 2015 2 1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang
disertai tanda klinis
2. Monitor trombosit setiap hari
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
( bedrest )
4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Antisipasi adanya perdarahan : gunakan
sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan
mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap
selesai ambil darah.
S: -
O:
Trombosit
- Tanggal 14 : 99.000
Suhu : 37,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi :96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
16 April 2015 1 1. Beri komres air hangat
2. Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi)
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan output, tanda vital
( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
S:
Ibu klien mengatakan klien masih demam,
O:
Suhu : 37,3 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
Mukosa bibir kering
A: Masalah belum teratasi
Kolaborasi : pemberian cairan intravena
dan pemberian obat sesuai program
P: Lanjutkan Intervensi
16 April 2015 2 1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit
yang disertai tanda klinis
2. Monitor trombosit setiap hari
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
( bedrest )
4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi
yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan
tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
S: -
O:
Trombosit
- Tanggal 14 : 99.000
Suhu : 37,5 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi :96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
17 April 2015 1 1. Beri komres air hangat
2. Berikan/ anjurkan pasien untuk banyak
minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi)
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan output, tanda vital (
suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
S:
Ibu klien mengatakan klien masih demam,
O:
Suhu : 37 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah belum teratasi
Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan
pemberian obat sesuai program
P: Lanjutkan Intervensi
17 April 2015 2 1. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit
yang disertai tanda klinis
2. Monitor trombosit setiap hari
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
( bedrest )
4. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan
spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi
yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan
tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
S: -
O:
Trombosit
- Tanggal 17 : 235.000
Suhu : 37 C C
RR : 24 kali/menit
Nadi :96 kali/menit
CRT :< 2 dtk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
V. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL S O A P I E
6 April
2015
Ibu klien
mengatakan
anaknya
masih panas
Suhu : 37,8
C C
RR : 38
kali/menit
Nadi : 108
kali/menit
Hipertermi
b/d proses
penyakit
1. Monitor suhu
sesering mungkin
2. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Monitor tekanan
darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan
tingkat kesadaran
5. Monitor WBC, Hb
6. Monitor intake dan
output
7. Kolaborasi pemberian
terapi
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan
intravena
10. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi
udara
1. Monitoring suhu
sesering mungkin
2. Monitoring warna dan
suhu kulit
3. Monitoring tekanan
darah, nadi dan RR
4. Monitoring penurunan
tingkat kesadaran
5. Monitoring WBC, Hb
6. Monitoring intake dan
output
7. Kolaborasi pemberian
terapi
8. Menyelimuti pasien
9. Memberikan cairan
intravena
10. Memberikan kompres
11. Meningkatkan sirkulasi
udara
o Meningkatkan
S:
Ibu klien mengatakan
“Sudah agak turun ya
mb..”
O:
o Anemis –
o Sianosi –
o S: 37, 3 C C
o RR: 36x/ menit
o Nadi: 106x/ menit
o HB: 9,2 gram%
o Leucosit: 5.900 x
103 /L
o L.E.D: 25
mm/jam
o Hematokrit: 28,1
L%
o Klien minum susu
o Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
o Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
o Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitor hidrasi
seperti turgor
kulit,
kelembaban
membran
mukosa)
intake cairan dan
nutrisi
o Monitoring TD,
nadi, suhu, dan RR
o Mencatat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitoring hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
dengan lahap
o IUFD 800cc/24
jam
o Sanmol 3x1 cc
o Pasien diselimuti
dengan tipis
o Akral hangat
o Tugor kulit baik
o Mukosa bibir
lembab
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1-11
6 April
2015
Ibu klien
mengatakan
cemas
karena
demam
anaknya
Ibu klien tampak
cemas
Ibu klien sering
bertanya
Ibu klien
menangis
Kecemasan
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan
1. Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan
jelas harapan
terhadap pelaku
1. Mnggunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. Menyatakan dengan
jelas harapan terhadap
pelaku pasien
S:
Ibu klien mengatakan
“Sekarang saya lebih
tenang mb kalau kayak
gini’
belum turun pasien
3. Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
4. Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
7. Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
8. Dengarkan
dengan penuh
perhatian
3. Menjelaskan semua
prosedur dan apa yang
dirasakan selama
prosedur
4. Menemani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
5. Memberikan
informasi faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6. Melibatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
7. Menginstruksikan
pada pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
8. Mendengarkan
dengan penuh
perhatian
9. Mengidentifikasi
O:
o Wajah ibu klien
lebih rileks
o Ibu klien sudah
tidak menangis
o Gelisah –
o Tegang –
o Tenang –
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan
Intervensi
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
tingkat kecemasan
10. Membantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
11. Mendorong pasien
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
7 April
2015
Ibu klien
mengatakan
“Sudah agak
turun ya
mb..”
o Anemis –
o Sianosi –
o S: 37, 3 C C
o RR: 36x/
menit
o Nadi: 106x/
menit
o HB: 9,2 gram
%
o Leucosit:
5.900 x 103 /L
o L.E.D: 25
Hipertermi
b/d proses
penyakit
1. Monitor suhu
sesering mungkin
2. Monitor warna
dan suhu kulit
3. Monitor
tekanan darah, nadi
dan RR
4. Monitor
penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor WBC,
Hb
6. Monitor intake
1. Monitoring suhu
sesering mungkin
2. Monitoring warna dan
suhu kulit
3. Monitoring tekanan
darah, nadi dan RR
4. Monitoring
penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitoring WBC, Hb
6. Monitoring intake dan
output
7. Kolaborasi
S:
Ibu klien mengatakan
“Sudah gak panas ya
mb..”
O:
o Anemis –
o Sianosi –
o S: 36, 8 C C
o RR: 38x/ menit
o Nadi: 108x/ menit
o HB: 9,2 gram%
mm/jam
o Hematokrit:
28,1 L%
o Klien minum
susu dengan
lahap
o IUFD
800cc/24 jam
o Sanmol 3x1
cc
o Pasien
diselimuti
dengan tipis
o Akral hangat
o Tugor kulit
baik
o Mukosa bibir
lembab
dan output
7. Kolaborasi
pemberian terapi
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan
intravena
10. Kompres
pasien pada lipat
paha dan aksila
11. Tingkatkan
sirkulasi udara
o Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
o Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
o Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitor hidrasi
seperti turgor
kulit,
kelembaban
pemberian terapi
8. Menyelimuti pasien
9. Memberikan cairan
intravena
10. Memberikan kompres
11. Meningkatkan
sirkulasi udara
o Meningkatkan
intake cairan dan
nutrisi
o Monitoring TD,
nadi, suhu, dan RR
o Mencatat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitoring hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
o Leucosit: 5.900 x
103 /L
o L.E.D: 25
mm/jam
o Hematokrit: 28,1
L%
o Klien minum susu
dengan lahap
o IUFD 800cc/24
jam
o Sanmol 3x1 cc
o Akral hangat
o Tugor kulit baik
o Mukosa bibir
lembab
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1-11
membran
mukosa)
8 April
2015
Ibu klien
mengatakan
“Sudah gak
panas ya
mb..”
o Anemis –
o Sianosi –
o S: 36, 8 C C
o RR: 38x/
menit
o Nadi: 108x/
menit
o HB: 9,2 gram
%
o Leucosit:
5.900 x 103 /L
o L.E.D: 25
mm/jam
o Hematokrit:
28,1 L%
o Klien minum
susu dengan
lahap
o IUFD
800cc/24 jam
Hipertermi
b/d proses
penyakit
1. Monitor suhu
sesering mungkin
2. Monitor warna
dan suhu kulit
3. Monitor
tekanan darah, nadi
dan RR
4. Monitor
penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor WBC,
Hb
6. Monitor intake
dan output
7. Kolaborasi
pemberian terapi
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan
intravena
10. Kompres
pasien pada lipat
1. Monitoring suhu
sesering mungkin
2. Monitoring warna dan
suhu kulit
3. Monitoring tekanan
darah, nadi dan RR
4. Monitoring
penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitoring WBC, Hb
6. Monitoring intake dan
output
7. Kolaborasi
pemberian terapi
8. Menyelimuti pasien
9. Memberikan cairan
intravena
10. Memberikan kompres
11. Meningkatkan
sirkulasi udara
o Meningkatkan
S:
Ibu klien mengatakan
“Besok bisa pulang kan
mb anak saya sudah
tidak panas.”
O:
o Anemis –
o Sianosi –
o S: 36, 5 C C
o RR: 36x/ menit
o Nadi: 106x/ menit
o HB: 9,2 gram%
o Leucosit: 5.900 x
103 /L
o L.E.D: 25
mm/jam
o Hematokrit: 28,1
L%
o Klien minum susu
o Sanmol 3x1
cc
o Akral hangat
o Tugor kulit
baik
o Mukosa bibir
lembab
paha dan aksila
11. Tingkatkan
sirkulasi udara
o Tingkatkan
intake cairan dan
nutrisi
o Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
o Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitor hidrasi
seperti turgor
kulit,
kelembaban
membran
mukosa)
intake cairan dan
nutrisi
o Monitoring TD,
nadi, suhu, dan RR
o Mencatat adanya
fluktuasi tekanan
darah
o Monitoring hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban
membran mukosa)
dengan lahap
o Infus sudah di aff
o Sanmol 3x1 cc
o Amoxsan syrup
o Pasien diselimuti
dengan tipis
o Akral hangat
o Tugor kulit baik
o Mukosa bibir
lembab
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan
intervensi