Lampiran 1. Struktur Organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2. Struktur Organisasi Instalasi Farmasi RSUD. Dr. Pirngadi Kota Medan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3. Form B-2 (Daftar Permintaan dan Pengeluaran Farmasi)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4. Form P.1

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5. Form N.9

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6. Form Pemesanan Obat Psikotropika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7. Faktur PBF

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 8. Kuitansi Pembayaran Pengadaan Perbekalan Farmasi

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 9. Surat Pesanan

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 10. Faktur Pajak Standar

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 11. Surat Setoran Pajak Penghasilan (SSP PPh)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 12. Surat Setoran Pajak Pertambahan Nilai (SSP PPN)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 13. Berkas Pemeriksaan Untuk Pengajuan Pembayaran

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 14. Kartu Gudang

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 15. Form Pemakaian Obat Golongan Narkotika

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 16. Protokol Terapi Askes Sosial

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 17. CPO (Catatan Pemberian Obat)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 18. Kartu Kendali Obat Pasien

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 19. Kartu Obat

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 20. Resep Sementara IGD

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 21. Protokol Terapi IBS (Instalasi Bedah Sentral)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 22. Form Pemakaian Obat-Obatan dan Alat Kesehatan Untuk Pasien Operasi.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 23. Resep Sementara IBS (Instalasi Bedah Sentral)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 24. Form PIO (Pelayanan Informasi Obat)

PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO) INSTALASI RSU Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN

No : Tanggal : Status : Pasien / Perawat / Dokter / ………………. Asal : Ruangan / Umum / Poliklinik……………. Nama Obat / Isi : 1. ………………………………………….. 2. ………………………………………….. 3. ………………………………………….. 4. ………………………………………….. Indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Efek Samping : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Kontra indikasi : …………………………………………….. …………………………………………….. Informasi Tambahan : …………………………………………….. …………………………………………….. …………………………………………….. Penerima Informasi Pemberi Informasi

( ) ( )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 25. Pelayanan Konseling

PELAYANAN KONSELING Nama : Ea Tempat/Tanggal : Ruang tunggu pelayanan Rawat Jalan/27-10-2011 Usia : 47 tahun Topik yang diberikan : Diabetes Mellitus No. Kegiatan Catatan 1. Memperkenalkan diri

√

2. Menjelaskan tujuan konseling

√

3. Menanyakan mengenai penyakit pasien

a. Sudah berapa lama pasien menderita diabetes? b.Apakah sebelumnya ada riwayat keluarga

yang menderita diabetes? c.Apakah dokter ada menyampaikan

informasi mengenai obat yang anda konsumsi?

d. Apakah selama ini pasien patuh dalam meminum obatnya?

e.Apakah dokter ada memberikan informasi mengenai penyakit ini?

4. Hal apa yang disampaikan

oleh dokter?

a. Minum obat sesuai aturan pakai b. Patuh terhadap pengobatan

5. Hal yang ditanyakan pasien a. Bagaimana cara agar kadar gula darah dalam tubuh tidak naik?

b. Makanan pengganti yang baik selain nasi?

6. Informasi yang diberikan a. Menjelaskan kepada pasien untuk mengatur pola makan yang baik

b. Menjelaskan jenis penyakit diabetes. c.Memberikan pengertian akan pentingnya

kepatuhan dalam pengobatan.

Universitas Sumatera Utara