ANAK LAMPIRAN - 3 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 39 TAHUN 2007 TANGGAL: 22 NOVEMBER 2007

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASNomor : 440 / 035 / 042 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah iniNama: ................................................................................................................................Nip: ................................................................................................................................Pangkat / Golongan: ................................................................................................................................Jabatan: ................................................................................................................................Unit Organisasi: ................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, bahwa :

Nama: ................................................................................................................................Nip: ................................................................................................................................Pangkat / Golongan: ................................................................................................................................Jabatan: ................................................................................................................................Unit Organisasi: ................................................................................................................................

Berdasarkan surat keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor.......................................Tanggal ................................................... Telah nyata melaksanakan tugas tersebut terhitung mulai tanggal .............................................dan berdasarkan peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor...........................................tahun....................yang bersangkutan diberi tunjangan jabatan....................................................sebesar Rp.................................(..................................................................) sebulan terhitung mulai tanggal ...........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.Asli surat pernyataan inidisampaikan kepada kepala kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara / Kepala / Biro / Kepala Bagian Keuangan Pemerintah Daerah ........................................................................

Kalianda,.................................2015 Pejabat Yang Membuat Pernyataan

Hartono, SKM Nip. 19720101 199403 1 009