Post on 09-Dec-2016
TESIS
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL
LYMPHOCYTE COUNT (TLC) DAN KADAR
HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA
TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
(HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
TESIS
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL
LYMPHOCYTE COUNT (TLC) DAN KADAR
HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA
TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
(HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCA SARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
DAFTAR ISI
Halaman
PRASYARAT GELAR .................................................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ............................................................. iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT .............................................. v
UCAPAN TERIMA KASIH ......................................................................... vi
ABSTRAK ...................................................................................................... viii
ABSTRACT .................................................................................................... ix
RINGKASAN ................................................................................................. x
DAFTAR ISI................................................................................................... xi
DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiv
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xv
DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvi
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xviii
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................. 6
1.3.1 Tujuan Umum ...................................................................................... 6
1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................................... 6
1.4 Manfaat Penelitian ......................................................................................... 6
BAB II KAJIAN PUSTAKA ........................................................................ 7
2.1 Epidemiologi Kasus HIV di Dunia dan Indonesia ................................ 7
2.2 Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ............................................... 7
2.2.1 Epidemiologi ........................................................................................ 7
2.2.2 Etiologi ................................................................................................. 8
2.3 Dampak Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV ................................ 11
2.3.1 Dampak anemia terhadap kualitas hidup ............................................. 11
2.3.2 Anemia dan survival ............................................................................ 12
2.4 Eritropoesis dan Hemoglobin .............................................................. 14
2.5 Aktivasi Imun Pada Infeksi HIV .......................................................... 17
2.6 Akivasi Imun dan Disregulasi Sitokin ................................................. 19
2.7 Abnormalitas Eritropoesis Pada Infeksi HIV .... .................................. 24
2.7.1 Pengaruh inflamasi/aktivasi imun terhadap eritropoesis ..................... 25
2.7.2 Apoptosis sel progenitor eritroid, peranan Interferon-γ ....................... 29
2.7.3 Mekanisme IFN-γ menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid ..... 32
2.8 Mekanisme Patogenesis Penurunan Jumlah Sel Limfosit T CD4+
...... 36
2.8.1 Aktivasi imun dan apoptosis sel limfosit T CD4+
(activation-induced cell death/apoptosis) ............................................ 38
2.8.2 Apoptosis sel T CD4+, peranan Fas/APO-1/CD95 .............................. 41
2.9 Status Imun Pada Penderita Terinfeksi HIV ........................................ 45
2.10 Total Lymphocyte Count (TLC) Sebagai Marker Pengganti
(Surrogate Marker) Jumlah Limfosit T CD4+ Dalam Memulai
Terapi ARV Pada Daerah Dengan Sumber Daya Terbatas
(resource-limited settings) ................................................................... 47
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS ...................... 48
3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................... 48
3.2 Konsep ................................................................................................. 49
3.3 Hipotesis .............................................................................................. 50
BAB IV METODE PENELITIAN .............................................................. 51
4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................... 51
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 51
4.3 Ruang Lingkup Penelitian .................................................................... 51
4.4 Populasi Penelitian ............................................................................... 51
4.4.1 Populasi Target .................................................................................... 51
4.4.2 Populasi Terjangkau ............................................................................. 51
4.5 Sampel Penelitian ................................................................................. 52
4.5.1 Teknik pengambilan sampel ................................................................ 52
4.5.2 Besar sampel ........................................................................................ 52
4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ............................................................... 53
4.6.1 Kriteria Inklusi ...................................................................................... 53
4.6.2 Kriteria eksklusi .................................................................................... 53
4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian .......................................................... 54
4.8 Alur Penelitian ..................................................................................... 55
4.9 Variabel Penelitian ............................................................................... 55
4.9.1 Identifikasi variabel ............................................................................. 55
4.9.2 Definisi operasional variabel ............................................................... 56
4.10 Analisis Data ........................................................................................ 60
BAB V HASIL PENELITIAN ..................................................................... 63
BAB VI PEMBAHASAN ............................................................................. 79
BAB VII SIMPULAN SARAN .................................................................... 98
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................... 99
LAMPIRAN ................................................................................................... 110
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 3.1 Klasifikasi imunologis infeksi HIV menurut WHO .................. 46
Tabel 4.1 Variabel dalam uji diagnostik .................................................... 61
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel ................................................................. 64
Tabel 5.2 Data Parameter Hematologi ...................................................... 65
Tabel 5.3 Frekuensi Leukopenia, Anemia, dan Trombositopenia ............. 66
Tabel 5.4 Klasifikasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+ ...... 66
Tabel 5.5 Frekuensi Anemia Menurut Klasifikasi Jumlah
Limfosit CD4+ ........................................................................... 68
Tabel 5.6 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Parameter Lainnya
dengan Jumlah Limfosit CD4+ ................................................. 69
Tabel 5.7 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linear Kadar Hemoglobin,
Jumlah Limfosit CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT ........... 71
Tabel 5.8 Area Under Curve (AUC) TLC dalam Dalam Memprediksi
Imunodefisiensi berat ................................................................ 75
Tabel 5.9 Analisis tabel 2x2 antara TLC dengan jumlah limfosit CD4+ ... 76
Tabel 5.10 Area Under Curve (AUC) Kombinasi TLC dan Kadar
Hemoglobin dalam Dalam Memprediksi Imunodefisiensi
berat........................................................................................... 77
Tabel 5.11 Analisis tabel 2x2 kombinasi TLC dan kadar
hemoglobin dengan jumlah limfosit CD4+ ............................... 78
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Kurva Kaplan-Meier waktu kematian pada
penderita terinfeksi HIV dengan hemoglobin normal,
anemia ringan, atau anemia berat
dalam penelitian EuroSIDA ...................................................... 13
Gambar 2.2 Gambaran proses eritropoesis normal ..................................... 15
Gambar 2.3 Struktur hemoglobin ................................................................. 16
Gambar 2.4 Peningkatan aktivitas imun pada kondisi inflamasi
mengakibatkan apoptosis sel eritroid progenitor ................ 31
Gambar 2.5 Apoptosis (programmed cell death) pada infeksi HIV ............. 40
Gambar 2.6 Apoptosis limfosit CD4+ yang dimediasi oleh Fas/APO-1 ....... 43
Gambar 2.7 Model bagaimana mekanisme kerja sistem
Fas/APO-1 - FasL/APO-1L dalam menimbulkan apoptosis ..... 44
Gambar 3.1 Kerangkan Konsep Penelitian .................................................... 49
Gambar 4.1 Alur penelitian .......................................................................... 55
Gambar 5.1 Frekuensi Anemia Pada Sampel ............................................... 67
Gambar 5.2 Frekuensi Sampel Berdasarkan Jumlah Limfosit CD4+ ............. 68
Gambar 5.3 Grafik Scatter plot korelasi kadar hemoglobin dan
jumlah limfosit CD4+. ............................................................... 69
Gambar 5.4 Kurva ROC variabel TLC dalam memprediksi jumlah
Imunodefisiensi berat ................................................................. 75
Gambar 5.5 Kurva ROC kombinasi TLC dan Kadar Hemoglobin
dalam Memprediksi jumlah Imunodefisiensi berat.................... 77
DAFTAR SINGKATAN
ACD : anemia on chronic disease
AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome
anti-Fas Mo-Ab : anti-Fas monoclonal antibody
APC : Antigen precenting cell
APO-1 : sel yang mengekspresikan reseptor APO-1
APO-1L : APO-1 ligand
ARV : antiretroviral
BFU-E : burst forming units-erythroid
BMMC : bone marrow mononuclear cells
CD4+ : Cluster of Diferrentiation 4
CDC : Department of health and human services Centers for Disease
Control and Prevention
CFU-E : colony forming units-erythroid
ELISA : enzim-linked immunoabsorbent assay
FACS : flow cytomery activated cell shorter scan
FasL : Fas ligand
Fpn : ferroportin
Gp120 : glikoprotein 120
HepC : hepcidin
HIV : Humman Immunodeficiency Virus
HLA : Human leucocyte antigen
IFN-γ : Interferon-γ
IL : Interleukin
LH+ : positive likelihood ratio
LH- : negative likelihood ratio
MCH : Mean corpuscular hemoglobin
MCV : Mean corpuscular volume
MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration
MHC : Major histocompability complex
NPV : Negative predicted value
PBMC : peripheral blood mononuclear cells
PPV : Positive predicted value
rhγEpo : recombinant human erythropoietin
rhγIFN : recombinant human Interferon-γ
SCF : stem cell factors
sTfr : soluble transferin receptor
Tat : Trans-Activator transciption
TB : Tuberkulosis
TCR : T- cells receptors
TLC : Total lymphocyte count
TNF-α : Tumour necrosis factor-α
UNAIDS : Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
WHO : World Health Organization
DAFTAR LAMPIRAN
halaman
Lampiran 1 Informed Concern ..................................................................... 110
Lampiran 2 Formulir Persetujuan Tertulis ...................................................... 112
Lampiran 3 Formulir Penelitian .................................................................. 113
Lampiran 4 Daftar penyakit yang digolongkan dalam infeksi
opportunistik pada infeksi HIV yang ditetapkan menurut
CDC (1999) .............................................................................. 115
Lampiran 5 Stadium Klinis Infeksi HIV menurut WHO ............................. 116
Lampiran 6 Data sheet SPSS ........................................................................ 118
Lampiran 7 Output analisis data SPSS ......................................................... 123
Lampiran 8 Surat Keterangan Laik Etik (ethical clearance) ......................... 156
Lampiran 9 Surat Ijin Penelitian ................................................................... 157
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL
LYMPHOCYTE COUNT (TLC) DAN KADAR
HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA
TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
(HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,
Program Pascasarjana Universitas Udayana
NGAKAN KETUT WIRA SUASTIKA NIM. 1014048208
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2013
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI
PADA TANGGAL 24 JUNI 2013
Mengetahui
Pembimbing I
Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI
NIP 194812281979032001
Pembimbing II
Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM
NIP 195704061983121001
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik
Program Pascasarjana
Universitas Udayana
Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS
NIP 194612131971071001
Direktur
Program Pascasarjana
Universitas Udayana
Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, SpS (K)
NIP 195902151985102001
Tesis Ini Telah Diuji Pada
Tanggal 24 Juni 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor
Universitas Udayana, No: 881/UN14.4/HK/2013 Tanggal 11 Juni 2013
Ketua : Prof. Dr. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI
Anggota :
1. Dr. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM
2. Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro
3. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD
4. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK, M.Kes
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Ida Sang
Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas karunia-Nya, tesis ini dapat
diselesaikan.
Pada kesempatan ini ijinkanlah penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Prof. DR. dr. K. Tuti Parwati Merati, SpPD-KPTI,
pembimbing utama yang telah memberikan dorongan, semangat, bimbingan, dan
saran dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih yang sebesar-besarnya pula penulis
sampaikan kepada DR. dr. Ketut Suega, SpPD-KHOM, pembimbing II yang dengan
penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan bimbingan dan saran kepada
penulis.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof.
DR.dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan
kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Program Magister di
Universitas Udayana. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada Direktur Program
Pascasarjana yang dijabat Prof. DR. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) serta Ketua
Program Studi Ilmu Biomedik Prof. Dr.dr.Wimpie Pangkahila, Sp.And. FAACS atas
kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program
Magister pada Program Pasca sarjana Universitas Udayana. Tidak lupa penulis pula
penulis mengucapkan terima kasih pada Prof. DR. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD,
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada
penulis untuk mengikuti pendidikan Program Magister. Pada kesempatan ini penulis
juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Ketut Agus Somia,
SpPD-KPTI; dr. Made Susila Utama, SpPD-KPTI; dr. A.A.A Yuli Gayatri, SpPD; dr.
Dewi Dian Sukmawati, SpPD, staf Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Bagian/SMF
Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah atas masukan, bimbingan, dorongan,
dan bantuannya dalam penyusunan Tesis ini. Kepala Poliklinik VCT dan semua staf
yang telah memberikan bantuan selama melakukan penelitian. Ungkapan terima kasih
penulis sampaikan pula kepada para penguji tesis, yaitu Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi,
MPH, PhD; Prof. Dr. dr. Nyoman Mangku Karmaya, M.Repro; DR. dr. Ida Sri Iswari,
SpMK, M.Kes, yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan, dan koreksi
sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini.
Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus
disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru yang telah membimbing penulis,
mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Juga penulis ucapkan terima kasih
kepada Ayah dan almarhum Ibu yang telah mengasuh dan membesarkan penulis.
Seluruh Keluarga Besar Residen Interna atas kerjasama yang baik selama ini.
Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan
penyelesaian tesis ini.
Denpasar, April 2013
Penulis
ABSTRAK
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT
(TLC) DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
Pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak selalu tersedia sehingga diperlukan penanda
laboratorium sederhana yang dapat diperiksa pada daerah dengan sumber daya
terbatas. Penelitian ini bertujuan mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan
jumlah limfosit T CD4+ dan mengetahui akurasi diagnostik kombinasi total
lymphocyte count (TLC) dan kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi
berat pada penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.
Penelitian ini merupakan studi observasional dengan rancangan potong lintang
analitik. Untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit
CD4+ digunakan uji korelasi Spearman. Untuk menentukan Cut off point kadar
hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat digunakan metode receiver
operator characteristic (ROC). Melalui uji diagnostik dengan metode analisis
multivariat berjenjang dapat dihitung akurasi diagnostik TLC sendiri serta kombinasi
TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat.
Didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan
jumlah limfosit CD4+ (r = 0,683; p < 0,001). Didapatkan cut off point kadar
hemoglobin 12,2 gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dL pada perempuan dalam
memprediksi imunodefisiensi berat. Dengan metode ROC didapatkan akurasi
diagnostic TLC yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah sebesar
77,4% (IK 95% 68% – 86,7 %) sedangkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan
kadar hemoglobin adalah sebesar 89,3% (IK 95% 83,2% - 95,5%) dalam memprediksi
imunodefisiensi berat.
Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik
TLC sendiri sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita
terinfeksi HIV sehingga dapat digunakan sebagai penanda pengganti (surrogate
marker) jumlah limfosit CD4+ dalam memulai terapi ARV pada daerah dimana
pemeriksaan jumlah limfosit CD4+
atau viral load tidak tersedia.
Kata kunci: Hemoglobin, Total lymphocyte count (TLC), Jumlah limfosit CD4,
akurasi diagnostik.
ABSTRACT
DIAGNOSTIC ACCURACY OF THE COMBINATION OF TOTAL
LYMPHOCYTE COUNT (TLC) AND HEMOGLOBIN LEVEL FOR
PREDICTING SEVERE IMMUNODEFICIENCY IN PATIENTS WITH
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRE ANTIRETROVIRAL
THERAPY
Examination of the CD4+ lymphocytes count is not always available, so we need a
simple laboratory markers that can be examined in resource-limited areas. This study
was aimed to determining the correlation between hemoglobin levels with CD4+
lymphocyte count and determining the diagnostic accuracy of the combination of total
lymphocyte count (TLC) and hemoglobin levels for predicting severe
immunodeficiency in HIV-infected patients pre ARV therapy.
This study was an observational study with analytic cross-sectional design.
Spearman correlation test was used to determine the correlation between hemoglobin
levels and CD4+ lymphocyte counts. Receiver operator characteristic (ROC) methode
was used to determine hemoglobin level cut off point in predicting severe
immunodeficiency. Diagnostic accuracy of TLC alone and combined TLC and
hemoglobin levels in predicting severe immunodeficiency was calculated through a
diagnostic test with multistep multivariate analysis methods.
A significant strong positive correlation was proved between hemoglobin
levels and CD4+
lymphocyte count (r = 0.683, p <0.001). We found cut off point of
hemoglobin level was 12.2 g/dl in male and 11.2 g/dL in female for predicting severe
immunodeficiency. With the ROC method, diagnostic accuracy of TLC indicated by
the value of area under the curve (AUC) was 77.4% (95% CI 68% - 86.7%), and the
diagnostic accuracy of the combination of TLC and hemoglobin levels was 89.3% (
95% CI 83.2% - 95.5%) in predicting severe immunodeficiency. This study showed that a combination of TLC and hemoglobin levels can
increase 11,9% of the diagnostic accuracy of TLC alone in predicting severe
immunodeficiency in HIV-infected patients that can be used as a surrogate marker of
CD4+
lymphocyte count in initiating antiretroviral therapy where the laboratory test
for CD4+ lymphocyte count or viral load is not available.
Key words: Hemoglobin, total lymphocyte count (TLC), CD4
+ lymphocytes count,
diagnostic accuracy.
RINGKASAN
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT
(TLC) DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
Pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ yang merupakan gold standar untuk memulai
terapi ARV tidak selalu tersedia, sehingga diperlukan penanda laboratorium
sederhana yang dapat diukur untuk menilai progresifitas penyakit pada sumber daya
yang terbatas.
Penelitian ini merupakan studi observasional dengan rancangan potong lintang
analitik untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah total
limfosit T CD4+. Dilanjutkan dengan uji diagnostik untuk mengetahui akurasi
diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi
imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV.
Didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan
jumlah limfosit CD4+ (r = 0,683; p < 0,001). Didapatkan cut off point kadar
hemoglobin 12,2 gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dL pada perempuan dalam
memprediksi imunodefisiensi berat. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi
diagnostik TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat yang ditunjukkan oleh nilai
area under curve (AUC) adalah sebesar 77,4% (IK 95% 68,0% – 86,7 %) dengan
sensitifitas 59,5 %; spesifisitas 95,2%; PPV 98,1%; NVP 35,7%, LH+ 12,3; dan LH-
0,42. Sedangkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin adalah
sebesar 89,3% (IK 95% 83,2% - 95,5%) dengan sensitifitas 83,14 %; spesifisitas
90,47%, PPV 97,3%; NVP 55,8%; LH+ 8,7, dan LH- 0,18.
Penelitian ini menunjukkan bahwa kombinasi TLC dan kadar hemoglobin
dapat meningkatkan akurasi diagnostik TLC sendiri sebesar 11,9% dan peningkatan
sensitifitas dari 59,5% menjadi 83,1% dalam memprediksi imunodefisiensi berat
pada penderita terinfeksi HIV. Jadi kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat
digunakan sebagai penanda pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+
dalam memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana
pemeriksaan jumlah limfosit CD4+
atau viral load tidak tersedia.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan masalah di seluruh
dunia termasuk Indonesia. Laporan UNAIDS tahun 2010 menyatakan bahwa
walaupun secara global infeksi HIV baru turun 19%, namun jumlah orang yang hidup
dengan HIV/AIDS tetap naik karena angka kematian yang turun dimana tahun 2010
diperkirakan sebanyak 33,3 juta orang hidup dengan HIV/AIDS. Berdasarkan laporan
Kemenkes RI (2011) terdapat total 26483 kasus AIDS di seluruh Indonesia secara
kumulatif.
Anemia adalah komplikasi yang sering terjadi pada penderita HIV, yaitu
sekitar 20-80% (Balperio, dkk., 2006). Anemia lebih sering terjadi daripada
leukopenia atau trombositopenia pada penderita AIDS (Attili, dkk., 2008). Anemia
pada penderita HIV/AIDS memberikan dampak yang sangat besar terhadap kualitas
hidup penderita. Penelitian menunjukkan penurunan kualitas hidup pada penderita
HIV dengan anemia (Volberding, dkk., 2002; Volberding, dkk 2004). Anemia juga
secara independen berhubungan dengan progresifitas penyakit dan penurunan survival
(Russel, dkk., 2010). Intervenesi untuk mencegah terjadinya anemia dapat
meningkatkan survival penderita terinfeksi HIV (Sullivan, dkk., 2002).
Infeksi HIV dapat menimbulkan anemia melalui beberapa mekanisme antara
lain: peningkatan produksi sitokin yang mempengaruhi eritropoesis (Salome, dkk.,
2002; Koka, dkk., 2004; Constantini, dkk., 2009), adanya infeksi opportunistik seperti
mycobacterium avium complex (Hoursborgh, dkk., 1991) dan Parvovirus B19
(Frickhofen, dkk., 1990), pemberian terapi agen kemoterapeutik seperti zidovudine,
ganciclovir (Faulds dan Heel, 1990), dan trimetroprimsulfametoxazole (Keisu, dkk.,
1990) serta myeloptisis oleh karena kanker seperti limfosarkoma. Penyebab lain dari
anemia yang berhubungan dengan HIV walaupun jarang antara lain: defisiensi
vitamin B12 (Ramacha, dkk., 1991) dan destruksi eritrosit oleh mekanisme autoimun
(Wasif, 2001).
Penurunan kadar hemoglobin mencerminkan kecepatan progresifitas penyakit
dan perkiraan prognosis pada kohort dengan demografi yang berbeda (Mocroft, dkk.,
1999). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara kadar
hemoglobin dengan jumlah total sel limfosit T CD4+ darah perifer (Florence, dkk.,
2004; Obirikorang, dkk., 2009; Marin, dkk., 2010; Owirebu, dkk., 2011).
Mekanisme patogenesis utama terjadinya anemia dan penurunan jumlah
limfosit T CD4+
pada penderita terinfeksi HIV adalah hampir sama yaitu melalui
apoptosis sel progenitor eritroid (Maciejewski, dkk., 1995; Taniguchi, dkk., 1997;
Dai, dkk., 1998) serta apoptosis limfosit T CD4+ (Cottrez, dkk., 1997; Wang, dkk.,
1999; Kirschner, dkk., 2000; Sousa, dkk., 2002; Resino, dkk., 2006). Apoptosis
terjadi pada limfosit T CD4+
yang telah teraktivasi sebelumnya akibat presentasi
antigen oleh antigen precenting cells (APC) serta ikatan dengan protein HIV gp120
pada reseptor CD4, mekanisme ini dikenal dengan activation-induced cell death
(Groux, dkk., 1992; Banda, dkk., 1992). Peningkatan aktivasi imun oleh infeksi HIV
menyebabkan adanya disregulasi sitokin terutama peningkatan interferon-γ (IFN-γ)
(Graziosi, dkk., 1996; Westby, dkk., 1998). IFN-γ adalah inhibitor eritropoesis yang
paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid (Dai, 1998).
Fas reseptor/APO-1/CD95 adalah suatu molekul reseptor permukaan sel,
dimana aktivasi oleh ligand-nya dapat menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis
(Krammer, dkk., 1994). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa interaksi Fas
dengan Fas ligand (FasL) memainkan peranan penting dalam menimbulkan apoptosis
baik pada sel limfosit T CD4+
yang teraktivasi (Katsikis, dkk., 1995) maupun sel
progenitor eritroid yang terpapar IFN-γ (Dai, dkk., 1998). Mekanisme tersebut di atas
dapat menjelaskan terdapatnya korelasi antara penurunan kadar hemoglobin dengan
penurunan jumlah total sel limfosit CD4+
pada infeksi HIV.
Status imun pada penderita terinfeksi HIV dewasa dapat dinilai melalui
pemeriksaan jumlah absolut limfosit T CD4+, dan ini merupakan standar untuk
menilai dan menentukan derajat imunodefisiensi. Penurunan progresif limfosit T
CD4+
berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan infeksi
opportunistik dan juga kematian. WHO membuat klasifikasi imunologis untuk
menilai derajat imunodefisiensi menjadi empat kategori: imunodefisiensi yang tidak
signifikan/no significant immunodeficiency (CD4+ > 500 sel/mm
3), imunodefisiensi
ringan/mild (CD4+ 350-499 sel/mm
3), imunodefisiensi lanjut/advanced ( CD4
+ 200-
349 sel/mm3), dan imunodefisiensi berat/severe (CD4
+ < 200 sel/mm
3). Sedangkan
CDC (2008) mengklasifikasikan derajat imunodefisiensi menjadi tiga stadium:
stadium 1 (CD4+ > 500 sel/mm
3), stadium 2 (CD4
+ 200-499 sel/mm
3), dan stadium
3/AIDS (CD4+ < 200 sel/mm
3). Progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS atau
kematian mengalami peningkatan dengan jumlah sel CD4 < 200 sel/mm3
(WHO, 2007a).
Kesulitan dalam pemberian terapi antiretroviral (ARV) pada penderita HIV
adalah mengidentifikasi penderita yang benar-benar memerlukan terapi. Pemeriksaan
jumlah limfosit CD4+ dan viral load yang merupakan gold standar membutuhkan
peralatan yang mahal dan teknisi yang terlatih serta tidak selalu tersedia pada
beberapa negara dan juga beberapa daerah di Indonesia. Beberapa penanda
laboratorium telah diteliti untuk tujuan ini, yaitu penanda yang sederhana yang dapat
diukur untuk menilai progresifitas penyakit pada sumber daya yang terbatas.
Beberapa di antaranya termasuk delayed type hypersensitivity (DTH), total lymphocyt
count (TLC), hemoglobin, dan body mass index (BMI) (Langford, dkk., 2007).
Berdasarkan pedoman Kementerian Kesehatan RI (2007) serta WHO (2006),
pada seting dimana pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak tersedia, terapi ARV bisa
diberikan pada penderita dengan WHO stadium III atau IV tanpa memandang jumlah
limfosit total atau stadium II dengan jumlah total limfosit ≤ 1200 sel/mm3. Beberapa
penelitian menunjukkan terdapat korelasi yang baik antara TLC dan jumlah limfosit
T CD4+
(Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt, dkk., 1993; Beck, dkk., 1996; van der
Ryst, dkk., 1998).
Namun memprediksi jumlah limfosit T CD4+ dengan TLC juga terdapat
kelemahan. Letak kesulitannya adalah menentukan letak cut off point untuk TLC
dalam menentukan imunodefisiensi berat (limfosit T CD4+ < 200 sel/mm
3). Cut off
point ini akan mempengaruhi sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan. Dengan
menurunkan level TLC untuk memprediksi jumlah limfosit T CD4+, kita dapat
mengoptimalkan spesifisitas dan meminimalkan jumlah penderita dengan jumlah
limfosit T CD4+ yang tinggi di misklasifikasikan sebagai sebagai penderita dengan
jumlah limfosit T CD4+ rendah. Akan tetapi, cut off point TLC yang rendah akan
meningkatkan jumlah penderita dengan hasil false negatif. Meningkatkan cut off point
dari TLC kita dapat memaksimalkan sensitifitas dan lebih dapat mendeteksi penderita
dengan jumlah limfosit T CD4+ rendah akan tetapi juga meningkatkan angka false
positif (Spacek, dkk., 2003; Kamya, dkk., 2004).
Penelitian menunjukkan peningkatan sensitifitas TLC dalam memprediksi
rendahnya jumlah limfosit T CD4+ apabila dikombinasikan dengan kadar hemoglobin
(Spacek, 2003), namun apakah kombinasi ini memberikan kontribusi yang bermakna
terhadap penambahan akurasi diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi
imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV belum pernah diteliti.
Pemberian terapi ARV khususnya zidovudin akan mempengaruhi kadar
hemoglobin, sehingga sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah penderita
terinfeksi HIV yang belum memulai terapi ARV (HIV naive patient). Dengan
demikian akan didapatkan korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit
CD4+ yang disebabkan oleh aktivasi imun akibat infeksi HIV itu sendiri.
Penelitian ini bertujuan mengetahui korelasi dan besarnya korelasi antara
kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+. Penelitian ini juga mencoba
mengkombinasikan TLC dengan kadar hemoglobin untuk memprediksi
imunodefisiensi berat (CD4 < 200 sel/mm3) pada penderita HIV. Kombinasi ini dapat
digunakan untuk mendeteksi (screening) penderita dengan imunodefisiensi berat
sehingga dapat dijadikan pedoman untuk memulai terapi ARV pada daerah dengan
sumber daya terbatas dimana pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+
atau viral load
tidak tersedia atau menentukan apakah penderita tersebut perlu dirujuk untuk
pemeriksaan tersebut.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah terdapat korelasi positif antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit
T CD4+
pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?
2. Berapakah cut off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi
berat pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?
3. Apakah kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi
diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita
terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui hubungan antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit CD4+
pada
penderita terinfeksi HIV.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+
pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.
2. Mencari cut off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi berat
pada penderita terinfeksi HIV antiretroviral.
3. Membuktikan bahwa kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan
akurasi diagnostik TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada
penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.
1.4 Manfaat Penelitian
1. Manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan: dapat diketahui adanya korelasi
antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit T CD4+
pra terapi antiretroviral.
2. Manfaat praktis: dengan mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan
jumlah limfosit T CD4+, maka kadar hemoglobin dapat dipakai sebagai penanda
adanya imunodefisiensi berat pada penderita HIV sehingga dapat dijadikan
pedoman untuk memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas.
dimana pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+ dan viral load tidak dapat
dikerjakan, atau apakah penderita ini perlu di rujuk segera untuk pemeriksaan
tersebut.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi Kasus HIV di Dunia dan Indonesia
Infeksi HIV/AIDS merupakan masalah di seluruh dunia termasuk Indonesia. Menurut
laporan UNAIDS (2010) walaupun terdapat penurunan angka insiden, prevalensi
penderita yang hidup dengan HIV/AIDS tetap meningkat. Hal ini berhubungan
dengan menurunnya jumlah kematian akibat AIDS sebagai dampak pengobatan
antiretroviral (ARV) pada beberapa tahun terakhir.
Menurut UNAIDS, pada tahun 2009, diperkirakan 2,6 juta orang mendapatkan
infeksi baru (newly infected) oleh HIV. Angka ini 19% lebih kecil dibandingkan tahun
1999 (3,1 juta orang) dan 21% lebih kecil dibandingkan tahun 1997 (3,2 juta orang)
tahun dimana infeksi baru HIV mencapai puncaknya. UNAIDS juga memperkirakan
terdapat 33,3 juta orang hidup dengan HIV/AIDS pada akhir tahun 2009, meningkat
27% dibandingkan tahun 1999 (26,2 juta orang).
Berdasarkan laporan Kemenkes RI (2011) terdapat total 26483 kasus AIDS di
seluruh Indonesia secara kumulatif. Prevalensi kasus AIDS di Indonesia secara
nasional adalah 11,09 per 100.000 penduduk. Sedangkan jumlah kasus baru
HIV/AIDS secara nasional pada tahun 2010 adalah 4.158 kasus, lebih tinggi daripada
tahun sebelumnya (3.863 kasus). Angka ini didominansi golongan usia produktif (20-
40 tahun), serta heteroseksual sebagai faktor risiko.
2.2 Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV
2.2.1 Epidemiologi
Anemia adalah komplikasi yang sering ditemukan pada penderita terinfeksi HIV dan
disebabkan oleh penyebab yang multifaktorial. Pada studi retrospektif terhadap
32.867 rekam medis penderita terinfeksi HIV di 9 kota di Amerika didapatkan
distribusi dari kadar hemoglobin sangat bervariasi tergantung stadium dari penyakit.
Pada penderita terinfeksi HIV tanpa gejala klinis AIDS, 72% pada pria dan 69% pada
wanita memiliki kadar hemoglobin dalam batas normal (masing-masing lebih dari 14
atau 12 g/dL). Akan tetapi pada penderita dengan gejala klinis AIDS hanya 13% pada
pria dan 23% pada wanita yang memiliki kadar hemoglobin dalam batas normal.
Insiden anemia berhubungan dengan stadium penyakit dimana insiden dalam satu
tahun adalah 3,2 % penderita terinfeksi HIV tanpa gejala klinis AIDS dan 36,9% pada
penderita dengan gejala klinis AIDS. Kejadian anemia pada infeksi HIV lebih banyak
terjadi pada ras kulit hitam serta jenis kelamin perempuan (Sullivan, 2008).
Penelitian Levine, dkk (2001) pada 2056 perempuan dengan HIV positif dan
569 perempuan dengan HIV negatif menunjukkan bahwa 37% dari perempuan
dengan HIV positif menderita anemia sedangkan hanya 17% prevalensi anemia pada
HIV negatif. Perempuan dengan HIV positif juga lebih cenderung mengalami anemia
berat dibandingkan dengan HIV negatif. Anemia lebih sering terjadi pada ras kulit
hitam daripada ras lainnya, pada perempuan terinfeksi HIV, 44,9% terjadi pada ras
kulit hitam, sedangkan 25,7% pada ras kulit putih dan 24,8% pada ras latina.
Penelitian di Ghana pada 442 penderita dengan HIV/AIDS mendapatkan
insiden anemia sebesar 63% pada penderita pra ARV, lebih besar secara signifikan
dibandingkan penderita dengan terapi ARV yaitu 46% (Owiredu, 2011).
2.2.2 Etiologi
Penyebab anemia pada penderita HIV adalah multifaktorial, namun penurunan
produksi eritrosit akibat eritropoesis yang inefektif merupakan faktor utama
dibandingkan penyebab lain. HIV secara langsung mempengaruhi sel progenitor
hematopoetik sumsum tulang atau secara tidak langsung melalui melalui efek sitokin
yang menyebabkan penurunan produksi eritrosit. Interferon-γ (IFN-γ), tumour
necrosis factor-α (TNF-α) dan beberapa sitokin lain dapat menghambat hematopoesis.
Level sitokin tersebut ditemukan meningkat pada penderita terinfeksi HIV.
Pengobatan terhadap infeksi HIV dan penurunan viral load menggunakan ARV dapat
memperbaiki hematopoesis (Claster S, 2002).
Infeksi opportunistik juga dapat menyebabkan anemia pada penderita HIV.
Infeksi tuberkulosis merupakan infeksi opportunistik tersering pada infeksi HIV dan
diketahui menyebabkan anemia on chronic disease (ACD). Infeksi parvovirus B19
yang menyebabkan penurunan yang signifikan terhadap jumlah eritrosit. Penelitian
Naides, dkk (1993) menunjukkan empat dari sembilan pasien dengan viremia B19
yang persisten setelah diperiksa secara serial menderita anemia berat (hemoglobin <
8,5 g/dL) bahkan setelah zidovudin dihentikan. Sedangkan 5 penderita dengan anemia
berat yang mengalami perbaikan setelah zidovudin dihentikan tidak menunjukkan
viremia B19. Penelitian pada tujuh penderita HIV dengan pure red cell aplasia
menunjukkan terdapat giant pronormoblast pada sumsum tulang akibat infeksi akut
dari parvovirus B19 (Frichofen, 1990). Micobacterium avium complex dapat
mengenai beberapa organ. Organ yang paling sering terkena adalah darah, sumsum
tulang, hati, limpa, dan limfonodi. Anemia berat adalah salah satu tanda infeksi
mikroorganisme ini (Desforges, 1991).
Anemia juga dapat disebabkan oleh efek samping dari pengobatan, walaupun
banyak obat yang digunakan untuk terapi HIV/AIDS adalah bersifat myelosupresif,
anemia berat lebih sering terjadi akibat penggunaan zidovudin. Cotrimoxazole
menghambat metabolisme asam folat dan beberapa penelitian telah melaporkan
adanya kelainan akibat penggunaannya. Kelainan ini potensial diperburuk jika
penggunaannya dikombinasi dengan myelosupresif dan obat anti asam folat seperti
zidovudin. Penelitian pada 982 penderita HIV dengan pemberian cotrimoxazole
profilaksis menunjukkan peningkatan persentase penderita dengan kelainan
hematologi antara lain: leukopenia (2,1%), neutropenia (2,0%), trombositopenia
(2,3%), dan anemia (2,3%). Data ini telah distratifikasi dengan mean jumlah CD4+
(Watera, 2007). Penelitian oleh Keizu tahun 1990, dalam periode 10 tahun (1976-
1985) terdapat total 154 kasus dengan diskrasia darah dilaporkan di Swedia dimana
setelah dievaluasi berhubungan penggunaan cotrimoxazole. Kelainan tersebut berupa
61 kasus leukopenia, 28 kasus trombositopenia, dan 2 kasus anemia non hemolitik.
Ganciclovir adalah analog nukleosid dengan dengan aktivitas antivirus secara invitro
terhadap grup herpes virus dan beberapa virus DNA yang lain. Efek terhadap sistem
hematologi sering terjadi pada pemberiannya, tetapi efek ini bersifat reversibel
(Faulds dan Heel, 1990)
Perubahan pada hormon eritropoesis seperti penurunan hematopoetic growth
factor dan eritropoetin dapat menyebabkan anemia. Produksi eritropoetin oleh ginjal
dibutuhkan untuk menstimulasi prekursor eritroid sumsum tulang untuk
berproliferasi dan meningkatkan produksi eritrosit, jadi insufisiensi renal yang berat
memberikan kontribusi terhadap terjadinya anemia pada penderita terinfeksi HIV.
Produksi eritrosit normal juga membutuhkan fungsi sumsum tulang yang normal, jadi
harus bebas dari infeksi dan tumor.
Walaupun relatif jarang, defesiensi vitamin B 12 merupakan penyebab anemia
pada penderita HIV. Studi prospektif terhadap 60 penderita terinfeksi HIV yang
dirawat di rumah sakit. Kadar serum vitamin B12 yang rendah didapatkan pada 10
penderita (16,7%). Pemberian terapi parenteral memberikan respon yang berbeda
walaupun serum vitamin B12 telah terkoreksi (Remacha, 1991).
Walaupun penyebab utama terjadinya anemia pada penderita terinfeksi HIV
disebabkan oleh penurunan produksi eritrosit, adalah penting untuk
mempertimbangkan penyebab lain seperti hemolisis serta perdarahan gastrointestinal
yang dapat terjadi pada penderita ini. Hasil yang positif pada direct Coombs tes
dilaporkan terdapat pada 20% sampai 40% penderita HIV. Walaupun demikian
autoimmune hemolytic anemia (AIHA) jarang terjadi pada penderita ini. Walaupun
belum jelas, mekanisme patofisiologi penyakit ini berhubungan dengan produksi
antibodi antieritrosit, hipergammaglobulinemia, atau terbentuknya kompleks imun.
Hal ini mungkin disebabkan oleh defek secara umum pada regulasi produksi antibodi
akibat infeksi HIV (Saif, 2001).
Anemia pada penderita terinfeksi HIV sering dihubungkan dengan apa yang
dinamakan “anemia on chronic disease” karena sering penurunan produksi eritrosit
terjadi sekunder akibat Infeksi HIV yang kronik. Hal ini disertai dengan menurunnya
respon terhadap eritropoetin.
2.3 Dampak Anemia Pada Penderita Terinfeksi HIV
2.3.1 Dampak anemia terhadap kualitas hidup
Fatigue adalah adalah gejala utama tersering pada penderita HIV, hal ini
menyebabkan gangguan fungsi fisik dan penurunan kualitas hidup. Perkiraan
prevalensi fatigue pada penderita HIV yang asimtomatik berkisar antara 10% sampai
30%, sedangkan pada penderita dengan stadium lanjut mencapai 50% (Breibhart,
dkk., 1998; Darko, dkk., 1992).
Saat anemia yang berhubungan dengan infeksi HIV dapat diatasi, secara
umum terdapat peningkatan kualitas hidup penderita. Bukti ini ditunjukkan oleh
penelitian Revicki, dkk (1994) pada studi multisenter untuk mengevaluasi efek
terhadap pemberian recombinant human erythropoietin (epoetin alfa) pada kualitas
hidup penderita HIV dengan anemia. Penderita dengan anemia yang terkoreksi
dengan epoetin alfa menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam energi/fatigue,
home management, kesehatan yang memuaskan (health satisfaction), kesehatan
global dibandingkan dengan penderita dengan anemia yang tidak terkoreksi.
Studi selanjutnya meneliti hubungan pemberian epoetin alfa terhadap kualitas
hidup penderita HIV. Pada penderita ini tetap diberikan zidovudin dengan kombinasi
dengan antiviral yang lain termasuk protease inhibitor. Analisis kualitas hidup pasien
distratifikasi berdasarkan jumlah limfosit CD4+. Hasilnya, terapi epoetin alfa secara
signifikan memperbaiki anemia dan menurunkan kebutuhan transfusi, independent
terhadap jumlah CD4+. Lebih lanjut, peningkatan kadar hemoglobin secara signifikan
memperbaiki kualitas hidup penderita terutama kesehatan fisik (Abrams, 2000).
2.3.2 Anemia dan survival
Beberapa penelitian menunjukkan bukti yang konsisten mengenai hubungan antara
anemia dengan mortalitas pada penderita terinfeksi HIV. Hasil penelitian multisenter
menunjukkan bahwa penderita terinfeksi HIV dengan anemia memiliki resiko yang
lebih tinggi untuk mortalitas dibandingkan dengan penderita tanpa anemia, walaupun
setelah dikontrol dengan beberapa faktor yang diketahui mempengaruhi survival
seperti viral load atau jumlah limfosit T CD4+. The Center for Disease Control and
Prevention (CDC) melakukan penelitian pada kohort retrospektif yang besar (large
retrospective observational cohort study) dimana informasi dikumpulkan dari rekam
medis dari 32.867 penderita HIV positif yang diobati di rumah sakit, klinik dan
praktek swasta di seluruh Eropa. Hasilnya menunjukkan bahwa pada penderita
anemia memiliki median survival yang lebih pendek secara signifikan dibandingkan
dengan penderita tanpa anemia (Sullivan, 1998).
The EuroSIDA study group melakukan dan menganalisis data kohort
retrospektif yang dikumpulkan di Eropa pada 6725 penderita dengan kadar
hemoglobin normal, anemia ringan, dan berat. Kurva Kaplan Meier menunjukkan
proporsi penderita yang meninggal dalam beberapa bulan sejak observasi (gambar
2.1). Pada penderita, 3,1% tanpa anemia, 15,9% dengan anemia ringan dan 40,8%
dengan anemia berat, meninggal setelah 12 bulan. Perbedaan antara 3 kelompok
berbeda secara signifikan (p<0,001) (Mockrof dkk., 1999).
Gambar 2.1 Kurva Kaplan-Meier waktu kematian pada penderita terinfeksi
HIV dengan hemoglobin normal (Hb), anemia ringan, atau anemia berat dalam
penelitian EuroSIDA
Sumber: Mockroft A, Kirk O, Barton SE, Dietrich M, Proenca R, Colebunders R,
Pradier C, Monforte A, Ledergerber B, Lundgren JD, 1999. Anemia is an independent
predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe.
J Acquir Immune Defic Sindr 13: 943-50.
Penelitian yang lain menanalisis hubungan antara kadar hemoglobin dan
survival pada pada 2343 penderita terinfeksi HIV. Anemia didefinisikan sebagai
kadar hemoglobin <9,5 g/dL. Hasilnya menunjukkan penderita dengan anemia
memiliki risiko kematian yang lebih besar secara signifikan dibandingkan dengan
penderita tanpa anemia. Hubungan ini independen terhadap jumlah limfosit CD4+,
adanya infeksi oportunistik, umur, serta penggunaan antiretroviral maupun terapi
infeksi opportunistik (Moore, dkk., 1998).
Perbaikan anemia juga menunjukkan hubungan terhadap survival pada
penderita HIV. Pada studi kohort yang dilakukan CDC terhadap 3203 penderita HIV
dengan anemia menunjukkan perbaikan terhadap anemia secara signifikan
menurunkan risiko terhadap kematian walaupun telah dikontrol dengan jumlah
limfosit T CD4+. (Sulivan, dkk., 1998). Penelitian Moore dkk. (1998) juga
menunjukkan koreksi anemia dengan pemberian epoetin alfa menyebabkan
penurunan yang signifikan terhadap risiko kematian. Hubungan ini tetap setelah
dikontrol dengan faktor yang diketahui mempengaruhi prognosis.
2.4 Eritropoesis dan Hemoglobin
Sistem eritroid terdiri dari sel darah merah (red cell) atau eritrosit dan prekursor
eritroid. Unit fungsional dari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron (erythron)
yang mempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen (oxygen carrier).
Prekursor eritroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hematopoetik,
melalui jalur sel induk myeloid, kemudian menjadi sel induk eritroid, yaitu BFU-E
dan selanjutnya CFU-E. Prekursor eritroid yang dapat dikenal secara morfologik
konvensional dalam sumsum tulang dikenal dengan pronormoblast, kemudian
berkembang menjadi basophilic (early normoblast), selanjutnya polychromatophilic
normoblast, dan acidophilic (late) normoblast. Sel ini kehilangan intinya, masih
tertinggal sisa-sisa RNA, yang jika di cat dengan pengecatan khusus akan tampak
seperti jala sehingga disebut retikulosit. Retikulosit akan dilepas ke darah tepi,
kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosit dewasa. Proses ini dikenal sebagai
eritropoesis. Proses pembentukan eritrosit memerlukan: sel induk (BFU-E, CFU-E,
normoblast); bahan pembentuk eritrosit (besi, vitamin B12, asam folat, protein);
mekanisme regulasi (faktor pertumbuhan hematopoetik dan hormon eritropoetin)
(Greer, dkk., 2004).
Prekursor eritroid pada beberapa stadium perkembangan berinteraksi dengan
makrofag sumsum tulang. Lingkungan mikro ini sering disebut dengan erythroid
island (gambar 2.2). Proses perkembangan eritrosit tergantung dari adanya
eritropoetin (Epo-dependent) dimana secara langsung akan mempengaruhi proliferasi
dan survival dari progenitor eritroid. Prekursor eritroid yang masih memiliki nukleus
disebut eritroblas mengekspresikan transferin reseptor (TfR) dalam kadar yang tinggi,
reseptor ini diperlukan untuk uptake besi dari transferin serum. Jika produksi
hemoglobin telah mencukupi, TfR disimpan dan membentuk soluble-transferin
reseptor (sTfr) (Roy, 2010).
Gambar 2.2. Gambaran proses eritropoesis normal A. Prekursor eritroid matur dalam sumsum tulang dalam kontak dengan sentral
makrofag; B. Setelah proses hemoglobinisasi lengkap, prekursur eritroid
mengeluarkan nukleusnya dan masuk ke dalam sirkulasi; C. Senescent erythrocytes
difagosit oleh makrofag jaringan, dimana besi mengalami recycled; D. Besi
dikembalikan ke eritron via transferin.
Sumber: Roy CN, 2010. Anemia of inflammation. Blood 83: 276-80.
Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (life span) rata-rata selama 120
hari. Setelah 120 hari eritrosit mengalami penuaan (senescence) kemudian
dikeluarkan dari sirkulasi oleh sistem RES.
Eritrosit matang merupakan suatu cakram bikonkaf dengan diameter sekitar
tujuh mikron. Eritrosit merupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini
hanya terdiri atas membran dan sitoplasma tanpa inti sel. Komponen eritrosit terdiri
dari: membran eritrosit, sistem enzim, dan hemoglobin. Hemoglobin berfungsi
sebagai alat angkut oksigen. Komponennya terdiri atas: heme, yang merupakan
gabungan protoforfirin dengan besi; dan globin, bagian protein yang terdiri dari dua
rantai alfa dan dua rantai beta (gambar 2.3).
Gambar 2.3 Struktur Hemoglobin.
Anemia merupakan kelainan hematologi yang paling sering dijumpai baik di
klinik maupun di lapangan. Untuk mendapatkan pengertian anemia maka kita perlu
menetapkan definisi anemia. Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau
massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan
oksigen bagi jaringan tubuh. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan di
bawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit dan hematokrit (Beutler, dkk.,
2001).
Untuk menjabarkan definisi anemia di atas maka perlu ditetapkan batas
hemoglobin yang bisa kita anggap sudah tejadi anemia. Cutoff point yang umum
dipakai adalah kriteria WHO (1989). Dinyatakan anemia bila: laki-laki dewasa
hemoglobin < 13 gr/dl; perempuan dewasa tidak hamil emoglobin < 12 gr/dl.
2.5 Aktivasi Imun Pada Infeksi HIV
Untuk mengetahui patogenesis anemia pada penderita terinfeksi HIV, terlebih dahulu
harus dipahami pengaruh infeksi HIV terhadap aktivasi sel limfosit dan monosit yang
akan menyebabkan adanya disregulasi sitokin, kemudian bagaimana sitokin pro
inflamasi mempengaruhi eritropoesis normal.
Penelitian menunjukkan bahwa limfosit T, monosit, dan makrofag pada
infeksi HIV berada dalam keadaan teraktivasi yang ditandai peningkatan marker
akivasi pada permukaan selnya serta peningkatan jumlah memory/primed/activated T
cell dan penurunan naïve/resting T cell. Aktivasi sel limfosit T terjadi karena
presentasi antigen pada T cell receptor (TCR) oleh antigen precenting cells (APC)
serta protein HIV seperti gp120 pada reseptor CD4 sel T. Parameter dari aktivasi
imun ini dapat memberikan nilai prognostik yang kuat dalam memprediksi
progresifitas penyakit.
Hazenberg, dkk (2003) melakukan penelitian pada 149 pria homosexual
penderita terinfeksi HIV yang dilakukan pada peripheral blood mononuclear cells
(PBMC). Sampel diambil sebelum terjadinya serokonversi dan 1 serta 5 tahun setelah
serokonversi. Level dari marker aktivasi sel dari sel limfosit T CD4+ dan CD8
+
seperti CD38, HLA-DR, CD70, dan Ki67 diukur menggunakan flow cytomery
activated cell shorter scan (FACS scan). CD38 dan HLA-DR (MHC class II antigen)
adalah dua antigen yang diketahui meningkat ekspresinya pada sel T yang telah
teraktivasi. CD70 merupakan famili dari reseptor tumor necrosis factor (TNF)
diekspresikan pada sel T yang teraktivasi dan mengontrol besar dan durasi dari respon
sel T. Penderita terinfeksi HIV menunjukkan peningkatan ekspresi CD70 dimana
mencerminkan menetapnya peningkatan level dari aktivasi imun. Ki67 adalah antigen
inti sel dimana diekspresikan secara khusus oleh sel yang dalam keadaan membelah,
karena itu sering digunakan sebagai marker untuk proliferasi sel T. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa setelah serokonversi terjadi peningkatan secara signifikan
ekspresi Ki67, HLA-DR, CD38 dan CD70 pada sel T CD4+ dan CD8
+ dibandingkan
nilai pada preserokonversi. Pada penderita yang progresifitas penyakitnya lambat
(slow progresor) ekspresi Ki67 stabil stiap waktu, akan tetapi pada yang progresifitas
penyakitnya cepat (fast progresor) terdapat peningkatan secara signifikan ekspresi
antigen ini pada sel T CD4+ dan CD8
+. Korelasi negatif kuat didapatkan pada jumlah
total sel CD4+ dengan dengan level ekspresi dari Ki67, HLA-DR, CD 38 (r: -0,506 -
0,599; p<0,005). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan level
aktivasi sistem imun yang persisten setelah fase akut dari infeksi HIV.
Seperti pada infeksi HIV-1, jumlah sel T CD4+ mengalami penurunan secara
progresif pada infeksi HIV-2, akan tetapi penurunannya lebih lambat dan level
viremia lebih rendah pada setiap stadium penyakit. Sousa, dkk (2002) melakukan
penelitian potong lintang pada 27 penderita terinfeksi HIV-2, dan 26 penderita
terinfeksi HIV-1, serta 25 individu sehat sebagai kontrol. Hasilnya menunjukkaan
bahwa untuk jumlah sel T CD4+
yang sama, penderita terinfeksi HIV-1 maupun HIV-
2 menunjukkan level yang sama pada marker aktivasi dan proliferasi sel meskipun
terdapat perbedaan yang besar pada plasma viral load. Hal ini ditandai dengan: 1.
Imbalans rasio populasi sel T naïve : memory; 2. Peningkatan ekspresi marker aktivasi
sel T CD4+ dan CD8
+ (HLA-DR, CD38, CD69, Fas/CD95). Hasil penelitian ini
menunjukkan hubungan yang kuat antara aktivasi imun dan penurunan jumlah sel T
CD4+ pada infeksi HIV dan hubungan yang tidak langsung dengan viral load.
Penelitian lain bertujuan mengetahui hubungan antara penurunan jumlah sel T
CD4+ dan aktivasi imun pada anak yang terinfeksi HIV-1 dengan terapi ARV.
Penelitian potong lintang dilakukan pada 143 anak dengan terapi ARV lebih dari 24
minggu, sebagai kontrol juga diperiksa 23 anak sehat. Hasilnya, anak yang terinfeksi
HIV dengan persentase CD4+ yang rendah memiliki sel T CD4
+ memori (CD45RO
+)
yang tinggi dan sel CD4 naïve+ (CD45RA
+) yang rendah. Lebih lanjut, anak dengan
CD4 > 25% memiliki jumlah sel T CD4+ memori dan naive yang sama dengan grup
kontrol. Pada anak dengan persentase CD4+ rendah menunjukkan peningkatan yang
signifikan ekspresi HLA-DR, dan CD38 pada sel T CD4+ dan CD8
+ independen
terhadap level viral load. Penelitian ini mencerminkan bahwa pada penderita
terinfeksi HIV dengan terapi ARV memiliki ekspresi marker aktivasi sel T yang
tinggi pada jumlah sel T CD4+ yang rendah. Anak dengan infeksi HIV dengan
persentase CD4+ yang terendah memiliki jumlah sel T CD4
+ memori dan teraktivasi
tertinggi dan juga jumlah naive sel T CD4+ dan CD8
+ yang terendah. Jadi, penurunan
jumlah sel T CD4+ pada penderita berhubungan dengan level yang tinggi dari
aktivasi sel T yang diinduksi oleh replikasi HIV yang kontiniu (Resino, 2006).
2.6 Aktivasi Imun dan Disregulasi Sitokin
Inflamasi telah diketahui sebagai penyebab disfungsi imun pada penderita terinfeksi
HIV, mengindikasikan bahwa aktivasi imun adalah faktor penyebab lemahnya
imunitas dan progresifitas penyakit pada penderita terinfeksi HIV. Penelitian
menunjukkan replikasi virus sendiri merupakan penyebab utama keadaan chronic
inflamatory state pada penderita HIV, dimana pada penderita menunjukkan
peningkatan marker dari inflamasi dan aktivasi imun. Aktivasi imun dapat
mempengaruhi proses eritropoesis melalui peningkatan produksi sitokin pro inflamasi
seperti tumor necrosis factor-α (TNF-α) dan interferon-γ (IFN-γ), serta interleukin-10
(IL-10) oleh sel T yang telah teraktivasi.
Infeksi HIV berhubungan dengan perubahan pada imunitas seluler (cell
mediated immunity) yang dapat diidentifikasi melalui kultur sel dari penderita
terinfeksi secara invitro. Peripheral blood mononuclear cells (PBMC) yang diisolasi
dari penderita terinfeksi HIV menunjukkan ketidakseimbangan produksi sitokin yang
berhubungan dengan disfungsi imunitas seluler.
Penelitian Graziosi, dkk (1996) mempelajari kinetik ekspresi dari beberapa
sitokin seperti IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IFN-γ, dan TNF-α pada PBMC sembilan
penderita terinfeksi HIV menggunakan teknik semiquantitative reverse transcriptase-
polymerise chain reaction( RT-PCR). Hasilnya menunjukkan ekspresi dari IL-2 dan
IL-4 tidak atau minimal sekali terdeteksi pada PBMC. Akan tetapi kadar IL-2 yang
cukup tinggi ditemukan pada sel mononuklear yang diisolasi dari limfonodi (lymph
node mononuclear cell). Ekspresi dari IL-6 terdeteksi hanya pada tiga dari sembilan
pasien, dan ditemukan pada saat transisi dari fase akut ke fase kronik. Eksprei dari IL-
10 dan TNF-α konsisten terdeteksi pada semua pasien, dan kadar semua sitokin ini
bersifat stabil dan meningkat menurut waktu. Sama dengan IL-10 dan TNF-α,
peningkatan ekspresi dari IFN-γ terdeteksi pada semua penderita. Lima dari sembilan
penderita menunjukkan puncak level ekspresi IFN-γ yang sangat awal dari infeksi
HIV. Ekspresi puncak dari IFN-γ bersamaan dengan ekspansi oligoklonal dari sel T
CD8+ dan sel T CD8
+ paling banyak mengekspresikan sitokin ini. Sebagai tambahan,
ekspresi dari IL-6, IL-10, IFN-γ, dan TNF-α oleh sel mononuklear pada limfonodi
dibandingkan dengan darah perifer lebih tinggi secara signifikan (tiga kali lipat untuk
tiap sitokin). Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa sitokin tertentu seperti IL-2 dan
IL-4 pada darah perifer mungkin tidak akurat merefleksikan situasi pada organ yang
lain seperti limfonodi dan sumsum tulang. Hal ini mengindikasikan bahwa beberapa
sitokin mungkin diproduksi dan bekerja lokal pada jaringan tanpa masuk kedalam
sirkulasi. Level dari sitokin dalam serum adalah relatif rendah dan lebih mudah
dipengaruhi pleh fluktuasi diurnal dari aktivitas imun. Lebih jauh lagi, sitokin berbeda
dengan hormon, dimana sitokin merupakan soluble factor yang menunjukkan efek
lokal pada lingkungan seluler tertentu. Jadi, secara in vitro stimulasi terhadap sel T
memberikan gambaran yang lebih baik bagaimana sel T memberikan reaksi dalam
bentuk produksi sitokin. T-cell mediated response sangat berhubungan dengan adanya
puncak yang awal dari ekspresi IFN-γ, dan penelitian menunjukkan bahwa respon
sitokin pada saat awal memainkan peranan utama dalam menekan replikasi virus.
Akhirnya, respon yang bifasik dari ekspresi sitokin (puncak yang awal dari IFN-γ dan
puncak yang lambat dari IL-6, IL-10, dan TNF-α) secara jelas menggambarkan
peranan sel T dalam antiviral immune respon.
Hasil penelitian yang sama juga ditunjukkan oleh Caruso, dkk (1995). Dengan
teknik immunoflorescence dan flow cytometry didapatkan bahwa pada penderita HIV
mulai dari stadium awal infeksi terdapat peningkatan persentase limfosit yang
memproduksi IFN-γ dibandingkan dengan kontrol sehat. Peningkatan ekspresi IFN-γ
oleh limfosit meningkat dengan meningkatnya stadium penyakit. Peningkatan
ekspresi sitokin ini terjadi pada sel T CD4+ maupun CD8
+.
Westby, dkk. (1998) menggunakan three colour- flowcytometry activated cell
shorter (FACS) menganalisis produksi sitokin intraselular pada 20 penderita
terinfeksi HIV dan 20 orang sehat sebagai kontrol. Hasilnya, sel limfosit T pada
penderita HIV baik yang simtomatik maupun asimtomatik menunjukkan penurunan
kapasitas untuk memproduksi IL-2 khususnya pada sel T CD4+ dan peningkatan
produksi IFN-γ khususnya pada sel T CD8+ dibandingkan dengan kontrol. Produksi
IL-2 oleh sel T CD4+
juga juga lebih rendah secara signifikan pada penderita HIV
yang simtomatik dibandingkan dengan asimtomatik. Produksi IL-2 oleh sel T CD8+
juga lebih rendah pada penderita HIV simtomatik dibandingkan dengan asimtomatik
walaupun secara statistik tidak signifikan. Di sisi lain tidak terdapat perbedaan
produksi IFN-γ antara penderita HIV simtomatik dan asimtomatik. Jadi, aktivasi sel
T yang ditandai dengan tingginya produksi IFN-γ tampak pada awal terjadinya infeksi
HIV dan menetap seiring perjalanan penyakit. Sedangkan penurunan produksi IL-2
oleh sel T bersifat progresif . Perbedaan produksi IL-2 dan IFN-γ antara kelompok
sampel dan kontrol tidak secara sederhana dijelaskan oleh terbaliknya rasio jumlah
limfosit CD4:CD8, karena telah distratifikasi dengan jumlah sel T CD4+ maupun
CD8+ pada masing-masing kelompok. Akan tetapi hasil ini disebabkan oleh
penurunan kemampuan sel T CD4+ untuk memproduksi IL-2 dan peningkatan
kemampuan sel T CD8+ untuk memproduksi IFN-γ akibat aktivasi sel. Terdapat
korelasi negatif antara produksi IL-2 oleh sel T dengan viral load (r = -0,832),
korelasi ini terdapat pada sel T CD4+ dan CD8
+ (masing r = -0,435 dan -0,622).
Penurunan ekspresi IL-2 dan peningkatan ekspresi IFN-γ oleh sel T juga
didapatkan Fan, dkk (1993). Dengan teknik quantitative polymerise chain reaction,
didapatkan ekspresi mRNA untuk IL-2 yang lebih rendah dan ekspresi mRNA IFN-γ
yang lebih tinggi pada PBMC penderita HIV dibandingkan kontrol sehat. Penelitian
dengan teknik immunofluorescence dan flow cytometric analysis juga menunjukkan
peningkatan produksi IFN-γ pada penderita HIV asimtomatik dibandingkan kontrol
sehat. (Caruso, dkk., 1996).
Penelitian Haissman, dkk. (2009) pada 229 penderita HIV, dan 54 kontrol
bertujuan mengevaluasi peranan aktivasi imun dalam peningkatan produksi sitokin
dalam patogenesis infeksi HIV serta efek pemberian ARV pada parameter ini.
Konsentrasi IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, Interleukin-1 reseptor antagonis (IL-1ra), dan
monosite chemotactic protein-1 (MCP-1) dari plasma penderita terinfeksi HIV dan
kontrol distratifikasi berdasarkan jumlah sel T CD4+
dan diikuti selama 2 dan 4 bulan
setelah pemberian ARV. Hasilnya, pada penderita terinfeksi HIV menunjukkan
peningkatan kadar sitokin TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1ra, dan MCP-1 dibandingkan
kontrol. Progresifitas HIV juga memiliki efek terhadap peningkatan sitokin, dimana
terdapat kadar yang lebih tinggi secara signifikan dari TNF-α, IL-6, IL-8, IL-1ra, dan
MCP-1 pada kelompok penderita dengan jumlah sel T CD4+
kurang dari 200
sel/mm3. Kadar semua sitokin menurun setelah 2 bulan pemberian ARV dan berlanjut
setelah 4 bulan pengobatan. Pada analisis univariat, semua sitokin memiliki korelasi
positif dengan viral load dan berkorelasi negatif dengan jumlah sel T CD4+. Inflamasi
merupakan penyebab utama dari HIV-related immunodeficiency dimana replikasi
virus sendiri merupakan faktor utama yang menyebabkan aktivasi imun dan
peningkatan kadar sitokin walaupun terdapat bermacam koinfeksi. Penelitian ini juga
menggambarkan bahwa ARV sangat efisien untuk menurunkan aktivasi imun dan
kadar sitokin.
Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita AIDS.
Manifestasi klinis dari tuberkulosis pada penderita HIV biasanya lebih berat dengan
kerusakan paru yang difus dan sering dengan manifestasi ekstrapulmoner yang berat.
Oleh karena itu parameter imunologik mungkin berbeda pada penderita AIDS dengan
TB dibandingkan dengan penyakit itu secara sendiri-sendiri. Dengan stimulasi
mitogen pada PBMC, produksi IFN-γ dan TNF-α oleh sel T dianalisis dengan metode
enzim-linked immunoabsorbent assay (ELISA). Sampel didapat melalui 33 penderita
dan dibagi menjadi empat kelompok: sebelas penderita AIDS dengan tuberkulosis,
enam penderita HIV asimtomatik, delapan pasien dengan tuberkulosis, dan delapan
kontrol sehat. Hasilnya menunjukkan proporsi sel T CD4+ yang mengekspresikan
TNF-α lebih tinggi pada grup penderita TB dibandingkan dengan penderita HIV
asimtomatik, sedangkan kelompok HIV-TB menunjukkan nilai intermediet yaitu
diantara kelompok penderita HIV asimtomatik dan kelompok TB. Pada sel T CD8+
ekspresi IFN-γ dan TNF-α berbeda pada keempat kelompok. Persentase sel T CD8+
yang mengekspresikan IFN-γ lebih tinggi pada kelompok penderita TB dibandingkan
dengan kelompok penderita HIV asimtomatik, sedangkan kelompok HIV-TB
menunjukkan nilai intermediet namun lebih mendekati nilai kelompok HIV
asimtomatik. Yang menarik, ekspresi TNF-α oleh sel T CD8+ pada kelompok HIV-
TB menunjukkan nilai yang sama dengan kelompok HIV asimtomatik dan lebih
rendah dengan kelompok TB. Respon sel T terhadap Micobacterium tuberculosis
membutuhkan produksi IFN-γ. Mekanisme proteksi ini berhubungan dengan
terbentuknya granuloma untuk melokalisir infeksi yang tergantung oleh terdapatnya
IFN-γ. Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang signifikan ekspresi sitokin
ini oleh sel T CD4+ pada keempat kelompok penderita sedangkan pada sel T CD8
+
ekspresi IFN-γ lebih tinggi pada kelompok TB daripada kelompok TB-HIV. Hal ini
menunjukkan bahwa pada penderita HIV terdapat hiporesponsif sel T dalam
mengenali antigen Mycobacterium tuberculosis yang mengakibatkan gangguan
produksi IFN-γ pada kelompok TB-HIV. Hiporesponsif sel T ini terjadi akibat
aktivasi imun secara umum (Cunha, dkk., 2005).
2.7 Abnormalitas Eritropoesis Pada Infeksi HIV
Beberapa penelitian menunjukkan terdapat hambatan pertumbuhan dan diferensiasi
sel progenitor hematopoetik secara in vitro. Infeksi langsung HIV pada sel progenitor
CD34+ pernah dilaporkan (Steinberg, dkk., 1991; Stanly, dkk., 1992), akan tetapi
Thomas, dkk menemukan hanya 2 dari 10 sel CD34+ penderita yang positif, dan
jumlah kopi dari proviral DNA pada sampel ini adalah 2 sampai 5 per 250.000 sel.
Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa sel progenitor hematopoetik CD34+ tidak
rentan terhadap infeksi HIV dan bukan merupakan reservoir virus pada sebagian besar
penderita HIV asimtomatik (Thomas, dkk., 1995). Hal ini mengindikasikan bahwa
HIV mempengaruhi mekanisme hematopoesis secara indirek.
HIV menghambat beberapa jalur hematopoesis tanpa infeksi langsung pada sel
progenitor eritroid CD34+ tetapi dengan merubah lingkungan mikro
(microenvironment) yang mendukung hematopoesis. Hematopoesis abnormal terjadi
pada infeksi HIV sebagai akibat dari disregulasi sitokin yang akan mempengaruhi
ekspresi beberapa gen yang berhubungan dengan hematopoesis (Koka dan Reddy,
2004).
2.7.1 Pengaruh inflamasi/aktivasi imun terhadap eritropoesis
Beberapa penelitian menyatakan bahwa eritropoesis (dan myelopoesis) menurun pada
penderita HIV naïve dibandingkan dengan kontrol akibat disregulasi produksi sitokin
dan growth factor dan peningkatan apoptosis sel progenitor sumsum tulang. Isgro,
dkk (2005) meneliti efek terapi ARV terhadap produksi sitokin oleh sel limfosit dan
sel stromal sumsum tulang pada penderita terinfeksi HIV sebelum dan sesudah terapi
ARV. Dibandingkan dengan penderita sehat, terdapat penurunan produksi IL-2 dan
peningkatan TNF-α oleh sel sumsum tulang, bersamaan dengan terdapatnya
penurunan aktivitas clonogenic. Terapi ARV menunjukkan perbaikan aktivitas stem
cell, perbaikan gambaran fungsi sel stromal, peningkatan produksi IL-2 pada sumsum
tulang, penurunan ekspresi Fas antigen bersamaan dengan penurunan produksi TNF-
α. Fas antigen bertanggung jawab terhadap terjadinya apoptosis pada sel eritroid
progenitor maupun sel CD4+ yang secara detail akan dijelaskan kemudian.
Penelitian Isgro, dkk (2000) menunjukkan bahwa perubahan morfologi dan
tidak efektifnya fungsi sumsum tulang bertanggung jawab terhadap terjadinya
sitopenia pada infeksi HIV. Penelitian mengenai efek terapi ARV pada jumlah colony
forming units erythroid (CFU-E) menggunakan bone marrow cell cultures bertujuan
untuk mengevaluasi mekanisme pengaruh imun rekonstitusi terhadap sumsum tulang.
Pada semua penderita setelah terapi ARV, peningkatan pertumbuhan koloni adalah
homogen pada semua tipe sel progenitor hematopoetik. Hasil ini berhubungan dengan
data in vivo yang menunjukkan peningkatan jumlah bone marrow mononuclear cells
(BMMCs) disertai dengan peningkatan jumlah sel T CD4+
darah perifer serta
penurunan plasma HIV-RNA. Hasil ini mengindikasikan bahwa penurunan jumlah sel
progenitor hematopoetik dan atau tidak efektifnya rangsangan terhadap pertumbuhan
sel progenitor merupakan penyebab abnormalitas hematologi pada penderita HIV.
Pengendalian replikasi virus oleh ARV menyebabkan perbaikan aktivitas sel
progenitor yang disebabkan supresi terhadap beberapa sitokin yang menginhibisi
hematopoesis normal.
Constantini dkk. (2009) meneliti kapasitas eritropoetik dari sel progenitor
CD34+ yang telah dimurnikan (purified CD34 progenitors) melalui analisis
longitudinal terhadap pertumbuhan burst forming unit erythroid (BFU-E) sebelum
dan sesudah terapi ARV pada 12 penderita terinfeksi HIV dan 31 kontrol sehat.
Hasilnya menunjukkan bahwa secara in vitro terdapat akumulasi dari jumlah BFU-E
pada penderita HIV naïve dibandingkan dengan kontrol dan supresi terhadap replikasi
virus oleh ARV diikuti dengan penurunan akumulasi BFU-E. Peningkatan jumlah
BFU-E pada penderita HIV dengan replikasi virus aktif disebabkan oleh: (1)
peningkatan produksi pro-erythropoietic factor yang bekerja pada sumsum tulang
untuk mempertahankan eritrosit normal, (2) peningkatan eritropoesis yang tidak
efektif dengan akumulasi prekursor eritroid, dan (3) penyakit inflamasi kronik. Hasil
tersebut di atas mengindikasikan bahwa pada penderita HIV naïve, imflamasi kronik
atau aktivasi imun berhubungan dengan tidak efektifnya eritropoesis dan akumulasi
dari pekursor eritroid BFU-E. Interferon-γ dan TNF-α menghambat pembentukan
perkembangan sel eritroid khususnya pada pertumbuhan diferensiasi BFU-E menjadi
CFU-E sehingga terjadi akumulasi dari BFU-E. ARV menyebabkan supresi terhadap
replikasi HIV, menurunkan aktivasi imun dan menormalkan jumlah BFU-E.
Penelitian Constantini mendapatkan bahwa baseline soluble transferin
receptor (sTfR) pada infeksi HIV lebih rendah dibandingkan dengan kontrol dan
meningkat dengan pemberian ARV. Sitokin pro inflamasi khususnya IFN-γ
menurunkan kadar serum sTfR melalui mekanisme transkripsional dan
postranskripsional (Weiss, dkk., 2002). sTfR diproduksi ketika prekursor eritroid
telah cukup memproduksi hemoglobin dan kemudian menyimpan reseptornya. Saat
persediaan besi untuk eritron menurun, atau kapasitas eritroid meningkat, sTfR dalam
plasma meningkat. Walaupun terjadi restriksi besi pada anemia akibat inflamasi, sTfR
tidak meningkat tetapi tetap dalam rentang normal akibat down regulation oleh
sitokin pro inflamasi (Roy, 2010). Hal ini memperkuat indikasi bahwa inflamasi
kronik atau aktivasi imun memang berperan terhadap penurunan eritropoesis.
Eritropoetin secara langsung akan mempengaruhi proliferasi dan survival dari
eritroid progenitor. Penelitian Constantini juga mendapatkan bahwa kadar eritropoetin
serum lebih mendekati kadar normal rendah dan meningkat setelah pemberian ARV.
Hal ini menunjukkan gangguan terhadap produksi eritropoetin pada penderita HIV
naïve walaupun tidak terdapat bukti adanya gagal ginjal berdasarkan kadar serum
kreatinin. Hasil ini sesuai dengan penelitian sesuai dengan penelitian Wang, dkk
(1993) dimana HIV dapat menginduksi penurunan produksi eritropoetin secara in
vitro. Kadar eritropoetin serum relatif lebih rendah pada penderita HIV dan ini
mungkin memberikan kontribusi terhadap terjadinya diseritropoesis dimana kadar
eritropoetin yang normal atau normal rendah tidak cukup untuk melawan efek inhibisi
dari sitokin inflamasi sehingga diperlukan kadar eritropoetin yang tinggi untuk
mempertahankan eritropoesis normal (Levine, 2003).
Hasil yang berbeda didapatkan Salome dkk (2002) mengenai kadar serum
eritropoetin pada 111 penderita HIV dimana didapatkan pada kebanyakan penderita
menunjukkan kadar eritropoetin serum yang normal atau sedikit mengalami
peningkatan serta korelasi terbalik yang signifikan antara kadar eritropoetin dan
hemoglobin (r = - 0,6353). Penelitian Rarick dkk (1991) pada 110 penderita HIV
simtomatik juga menunjukkan hubungan terbalik yang signifikan antara kadar
eritropoetin serum dan kadar hemoglobin (r = - 0,42). Data ini menunjukkan bahwa
terdapat penurunan kemampuan eritroid progenitor untuk berespon terhadap
eritropoetin sehingga kompensasi sumsum tulang terhadap terjadinya anemia menjadi
tidak adekuat. Menurunnya respon eritroid progenitor terhadap eritropoetin terjadi
pada keadaan chronic inflammatory states dimana terjadi efek inhibisi oleh sitokin
pro inflamasi terhadap proses eritropoesis, kadar eritropoetin yang lebih tinggi
diperlukan untuk melawan efek tersebut.
Adanya inflamasi kronik pada infeksi HIV juga menyebabkan gangguan
hemoostasis besi. Di Indonesia, Wisaksana, dkk (2011) melakukan penelitian potong
lintang terhadap beberapa parameter metebolisme besi pada penderita HIV di RS
Hasan Sadikin Bandung, Jawa Barat dari bulan September 2007 sampai agustus 2009.
Hasilnya menunjukkan bahwa anemia pada penderita HIV naïve sebagian
normokromik-normositik dengan retikulosit indek yang normal atau rendah, kadar
sTfR yang rendah, serta peningkatan kadar high sensitive C-reactive protein (hsCRP).
Mengindikasikan bahwa anemia on chronic disease (ACD) merupakan penyebab
utama mekanisme anemia pada infeksi HIV. Kadar ferritin yang lebih tinggi secara
signifikan ditemukan khususnya pada penderita dengan jumlah limfosit CD4+ < 200
sel/mm3. Kadar feritin serum juga lebih tinggi juga ditemukan pada penderita dengan
anemia sedang-berat dibandingkan dengan penderita dengan anemia ringan (p = 0,01)
atau tanpa anemia (p = 0,07). Terdapat korelasi negatif yang signifikan antara kadar
feritin dengan jumlah limfosit CD4+ (r = -0,48). Kadar ferritin yang tinggi dan sTfR
yang rendah mengindikasikan bahwa redistribusi besi (iron redistribution) dan
aktifitas eritropoetik yang rendah lebih berkontribusi dalam menimbulkan anemia
dibandingkan defesiensi besi pada penderita terinfeksi HIV.
Akibat dari inflamasi, besi dialihkan dari sirkulasi ke system retikuloendotelial
atau tempat penyimpanan lain dalam bentuk feritin. Hepcidin (HepC) memainkan
peranan dalam proses ini (Nemeth, 2009). HepC adalah hormon peptida yang
diproduksi oleh hepatosit. Ferroportin (Fpn) adalah suatu transporter untuk
memfasilitasi transport besi dari makrofag (gambar 2.2). Fpn berada pada enterosit
duodenal dan makrofag jaringan. HepC adalah regulator yang poten dengan
menginduksi internalisasi dan degradasi dari Fpn. Jadi, HepC berikatan dengan Fpn
pada permukaan sel dan mengakibatkan restriksi absopsi besi melalui enterosit serta
restriksi pelepasan besi oleh makrofag (Roy, 2010; Weiss, dkk., 2005). IFN-γ juga
berperan dalam menyebabkan retensi besi oleh makrofag dengan menurunkan
ekspresi Fpn yang akhirnya menghambat pelepasan besi oleh makrofag (Ludwiczek,
dkk., 2003).
2.7.2 Apoptosis sel progenitor eritroid, peranan Interferon-γ
Beberapa penelitian seperti yang dijelaskan sebelumnya menunjukkan peningkatan
IFN-γ pada infeksi HIV. Interferon-γ adalah sitokin multifungsional yang disekresi
oleh sel limfosit T yang teraktivasi dan natural killer cell. Sitokin ini sangat poten
dalam menginduksi aktivasi dan diferensiasi sel fagosit dan limfosit, juga sebagai
antiviral, antiproliferatif, dan imunomodulator pada beberapa jenis sel. IFN-γ juga
menunjukkan efek inhibisi terhadap perkembangan ganulocyte-macrophage colony
forming unit (CFU-GM), burst forming units-erythroid (BFU-E) dan colony forming
units-erythroid (CFU-E) secara in vitro. IFN-γ menghambat pembentukan koloni sel
eritroid progenitor, hal ini menunjukkan bahwa IFN-γ memainkan peranan penting
dalam menimbulkan anemia pada penyakit kronik.
Interferon-γ merupakan inhibitor eritropoesis yang paling poten, peningkatan
konsentrasi IFN-γ mengindikasikan aktivasi dari cell-mediated immunity yang
persisten. Terdapat korelasi negatif yang signifikan antara penurunan kadar
hemoglobin dengan peningkatan ekspresi IFN-γ sebagai marker aktivasi imun seluler.
Hal ini menunjukkan bahwa inhibisi eritropoesis oleh IFN-γ memiliki peran penting
sebagai penyebab anemia pada penderita terinfeksi HIV (Fuchs, dkk., 1993; Denz,
dkk., 1990).
Interferon-γ diketahui menghambat proliferasi dan diferensiasi sel eritroid
progenitor dan menyebabkan apoptosis sel eritroid, sebaliknya eritropoetin berperan
meningkatkan produksi sel eritroid dan dan mencegah apoptosis. Efek yang
berlawanan dari eritropoetin dan IFN-γ pada keadaan inflamasi kronis dibuktikan oleh
beberapa penelitian. Means dan Krantz (1991) meneliti pengaruh recombinant human
Interferon-γ (rhγIFN) terhadap pembentukan koloni secara invitro pada higly purified
erythroid colony forming units (CFU-E) yang didapat melalui sumsum tulang. Hasil
penelitian menunjukkan pertumbuhan koloni CFU-E secara signifikan dihambat oleh
rhγIFN pada semua konsentrasi yang di tes. Inhibisi oleh rhγIFN dapat diatasi oleh
peningkatan konsentrasi recombinant human erythropoietin (rhEpo). Penelitian ini
menunjukkan bahwa inhibisi pertumbuhan CFU-E oleh rhγIFN dan beberapa sitokin
lain dapat dikoreksi dengan paparan (exposure) rhEpo dosis tinggi. Peningkatan dosis
rhEpo bukan bukan secara langsung menstimulasi pertumbuhan koloni akan tetapi
rhEpo mengatasi efek inhibisi yang diinduksi oleh rhγIFN. Sebab pemberian rhEpo
pada dosis yang lebih tinggi lagi tidak secara signifikan menyebabkan peningkatan
pertumbuhan koloni. Hal tersebut dapat disebabkan karena rhγIFN menurunkan
ekspresi reseptor Epo pada CFU-E dan membutuhkan konsentrasi reEpo yang tinggi
untuk pertumbuhan koloni yang optimal.
Gambar 2.4 Peningkatan aktivitas imun pada kondisi inflamasi mengakibatkan
apoptosis sel eritroid progenitor Keterangan: IFN, interferon; TNF, tumor necrosis factor; IL, interleukin; Th, sel T-
helper
Sumber: Macdougall IC, Cooper AC, 2002. Erythropoietin resistance: the role of
inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 17: 39-43
Interferon-γ adalah mediator utama supresi terhadap sel progenitor eritroid
karena sitokin ini merupakan antagonis efek anti-apoptotik eritropoetin pada CFU-E.
Karena IFN-γ hanya diproduksi oleh sel T yang teraktivasi, maka aktivasi sel T adalah
sangat penting dalam memediasi supresi terhadap proses eritropoesis. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa suatu keadaan chronic inflammatory state
menunjukkan resistensi terhadap pemberian rhEpo yang anti-apoptotik oleh karena
pengaruh sitokin pro inflamasi yang pro-apoptotik. Macdougall, dkk (2002) serta
Cooper, dkk (2002) meneliti peningkatin level aktivasi imun melalui studi terhadap
sel T pada penderita yang menjalani hemodialisis yang dibagi menjadi kelompok
berespon baik (good responders) dan berespon buruk (poor responders) terhadap
eritropoetin. Hasilnya menunjukkan bahwa secara signifikan ekspresi TNF-α, IFN-γ,
dan IL-10 pada sel T CD4+ dan CD8
+ lebih besar secara signifikan pada penderita
yang berespon buruk dibandingkan yang berespon baik terhadap rhEpo. Hasil ini
mendukung konsep bahwa penderita yang berespon buruk terhadap terapi rhEpo
disebabkan oleh peningkatan kapasitas sel T CD4+ dan CD8
+ untuk memproduksi
sitokin pro inflamasi terutama IFN-γ (gambar 2.4).
Penderita dengan kondisi inflamasi kronik seperti infeksi HIV dapat
meningkatkan aktivasi imun yang melibatkan sel T dan monosit (gambar 2.3). Sel T
dan monosit mensekresikan beberapa sitokin pro-inflamasi dimana salah satunya
dapat meningkatkan produksi IFN-γ. Monosit saat teraktivasi memproduksi IL-12
dalam jumlah yang tinggi, dimana diketahui dapat menstimulasi sel T-helper untuk
memproduksi IFN-γ (Gately, dkk., 1998) . Terdapat juga peningkatan produksi TNF-
α oleh monosit dimana dapat memacu aksi dari IFN-γ sebagai agen pro-apoptotik baik
melalui mekanisme addiktif maupun sinergistik (Sitter dan Bergner, 2000). IFN-γ
memicu kematian sel eritroid progenitor pada sumsum tulang dengan cara
mengantagonis aksi anti-apoptotik dari eritropoetin.
2.7.3 Mekanisme IFN-γ menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid
Beberapa penelitian telah menunjukkan efek inhibis IFN-γ terhadap sel progenitor
eritroid. IFN-γ menghambat pertumbuhan dan diferensiasi CFU-E pada sumsum
tulang dan menginduksi apoptosis. Proses apoptosis melibatkan banyak perubahan
metabolik yang akan menimbulkan degradasi genomik DNA menjadi fragmen
nukleosomal. Mekanisme bagaimana IFN-γ menimbulkan efek inhibisi terhadap
pertumbuhan sel progenitor eritroid dan menginduksi apoptosis adalah multifaktorial.
Beberapa mekanisme yang diketahui antara lain:
1. Interferon-γ menginduksi ekspresi Fas reseptor pada sel progenitor eritroid
sumsum tulang
Fas antigen adalah suatu molekul reseptor permukaan sel, dimana aktivasi
oleh ligand-nya dapat menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa sistem Fas/Fas ligand (FasL) memainkan peranan penting dalam
menimbulkan apoptosis pada beberapa sel yang berbeda akibat interaksi antara fas
dengan FasL. Fas (APO-1/CD95) adalah membran glikoprotein berukuran 45 kD dan
merupakan famili tumour necrosis factor-receptor. Fas mengandung 70 asam amino
yang dibutuhkan untuk menimbulkan sinyal transduksi apoptosis. Fas mRNA
diekspresikan oleh sel limfosit, monosit, dan juga sel leukemia. Sedangkan FasL
adalah suatu protein famili dari TNF berukuran 40 kD. FasL diproduksi oleh sel T
yang teraktivasi terutama sel T sitotoksik (Takahashi, dkk., 1994). Antigen presenting
cells adalah sumber dari FasL, dan infeksi HIV menyebabkan peningkatan ekspresi
FasL oleh makrofag. Hal ini mengindikasikan bahwa makrofag juga berperan dalam
apoptosis sel limfosit dan eritroid progenitor pada infeksi HIV (Baddley, dkk., 1996).
Dai, dkk (1998) meneliti ekspresi Fas pada CFU-E sumsum tulang manusia
setelah diinkubasi dengan IFN-γ dan interaksi Fas dan FasL dalam menimbulkan
kematian sel akibat apoptosis yang diinduksi oleh IFN-γ (IFN-γ induced apoptotic cell
death). Untuk menentukan bahwa ekspresi Fas/FasL berhubungan dengan IFN-γ
dalam menginduksi apoptosis, ditentukan ada atau tidaknya molekul ini pada
permukaan CFU-E dalam keadaan terdapat atau tidaknya IFN-γ. Analisis
menggunakan northern and flow cytometric menunjukkan persentase yang kecil dari
CFU-E manusia normal yang mengekspresikan Fas pada permukaannya dan juga
levelnya sangat rendah. Ekspresi Fas pada permukaan mengalami peningkatan setelah
enam jam inkubasi CFU-E dengan IFN-γ pada konsentrasi kurang dari 50 U/mL dan
meningkat secara gradual dan mencapai puncak dalam 72 jam setelah inkubasi
dengan IFN-γ dimana efek inhibisi IFN-γ terhadap pertumbuhan CFU-E jelas terlihat.
Jadi, efek inhibisi IFN-γ terhadap CFU-E bersifat dose and time dependent.
Eksperimen selanjutnya menunjukkan aktivasi Fas oleh anti-Fas monoclonal antibody
(anti Fas MoAb) yang secara fungsional mirip dengan FasL menyebabkan penurunan
viabilitas CFU-E. Apoptosis yang diinduksi IFN-γ sangat menurun setelah pemberian
antihuman FasL antibody yang menghambat interaksi Fas dengan FasL. Penelitian ini
menunjukkan bahwa IFN-γ meningkatkan ekspresi Fas pada permukaan sel
progenitor eritroid serta menginisiasi interaksi antara Fas dengan FasL yang akan
menimbulkan efek inhibisi dan apoptosis sehingga memberikan kontribusi yang besar
dalam menghambat eritropoesis normal.
Penelitian lain juga membuktikan efek inhibisi dari TNF-α dan IFN-γ pada
hematopoesis yang dimediasi atau dipotensiasi oleh sistem Fas/FasL. Terdapat
peningkatan ekspresi Fas pada permukaan sel CD34+ setelah diinkubasi dengan TNF-
α atau IFN-γ atau keduanya secara bersama-sama. Ekspresi Fas paling kuat diinduksi
oleh adanya IFN-γ dan TNF-α secara bersamaan. Pemberian anti-Fas MoAb sangat
memperkuat efek inhibisi dari TNF-α dan IFN-γ pada pertumbuhan koloni sel CD34+
bahkan pada konsentrasi TNF-α dan IFN-γ yang sangat rendah. Untuk menentukan
apakah anti-Fas Mo-Ab memediasi terjadinya apoptosis dilakukan pemeriksaan
terhadap DNA, dimana terdapat gambaran degradasi nukleosom yang merupakan
tipikal terjadinya apoptosis. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa efek dari FasL
adalah sinergistik dengan TNF-γ dan TNF-α dalam mempengaruhi proliferasi dan
viabilitas sel. Jadi ekspresi Fas reseptor yang diinduksi oleh TNF-α dan IFN-γ akan
menyebkan sel rentan terhadap FasL dimana interaksi Fas-FasL akan mentransduksi
sinyal apoptosis (Maciejewski, dkk., 1995).
Kerjasama antara beberapa sitokin inhibisi seperti TNF-α, IFN-γ, dan FasL
akan menimbulkan efek inhibisi yang poten pada sel sumsum tulang pada setting yang
dikenal dengan immune-system attack. Ekspresi Fas juga terdapat pada sel limfosit
penderita terinfeksi HIV yang akan dijelaskan pada sub bab selanjutnya.
2. IFN-γ menurunkan reseptor eritropoetin dan stem cell factor pada sel eritroid
progenitor
Eritropoetin dan stem cell factor (SCF) menunjukkan kerja yang bersifat
sinergis untuk merangsang proliferasi dan/atau diferensiasi sel eritroid progenitor dan
mencegah apoptosis in vitro (Muta dan Krantz, 1993; Muta, dkk., 1994). SCF dan
eritropoetin juga dapat mengatasi efek inhibisi dari IFN-γ pada sel eritroid progenitor
in vitro (Dai, dkk., 1995; Means, dkk., 1991) . Jadi, IFN-γ dan growth factor ini
memiliki efek yang berlawanan terhadap sel progenitor eritroid.
Penelitian Taniguchi, dkk. (1997) menunjukkan bahwa IFN-γ menurunkan
ekspresi reseptor eritropoetin dan SCF pada permukaan sel CFU-E dengan
menurunkan ekspresi mRNA untuk kedua reseptor ini. IFN-γ menekan ekspresi
mRNA pada tingkat transkripsi. Hasil ini mengindikasikan bahwa IFN-γ menghambat
proliferasi dan diferensiasi sel progenitor eritroid dan menurunkan survival dengan
menurunkan jumlah target reseptor untuk eritropoetin dan SCF. Hasil penelitian ini
dapat menjelaskan bagaimana dosis yang tinggi dari eritropoetin ini dapat mengatasi
efek inhibisi dari IFN-γ, karena dengan sedikit reseptor yang terdapat pada
permukaan sel, membutuhkan konsentrasi yang tinggi dari eritropoetin untuk
mengembalikan probabilitas interaksi antara reseptor dengan ligand-nya.
3. IFN-γ menginduksi peningkatan ekspresi dan aktivasi caspase 1, 3 dan 8
Terdapat 10 enzym caspase yang telah teridentifikasi. Caspase merupakan
protease yang memainkan peranan penting dalam perubahan biokimia yang
menyebabkan kematian sel. Konversi caspase dari bentuk proenzym yang bersifat
dorman ke bentuk enzym aktif adalah langkah penting dalam menimbulkan kaskade
apoptosis yaitu penyusutan sel (cell shrinkage), kondensasi kromatin, pecahnya DNA,
pembengkakan membran dan pembentukan apoptotic bodies (Cohen, 1997).
Dai dan Krantz (1999) meneliti efek IFN-γ terhadap ekspresi dan aktivasi
beberapa caspase pada sel progenitor eritroid (CFU-E) menggunakan RNase
protection assay dan western blot analysis. Hasilnya menunjukkan terdapat
peningkatan ekspresi caspase 1,3 dan 8. Caspase ini tidak hanya meningkat
ekspresinya, tetapi juga teraktivasi ketika sel mengalami apoptosis. Caspase inhibitor
sangat efisien memblokade aktivasi kaspase dan mengurangi inhibisi pertumbuhan sel
oleh IFN-γ.
Penelitian Cohen, dkk. (1997) menunjukkan bahwa Fas menginduksi
apoptosis dengan mengaktivasi caspase 8 yang mengandung Fas-associating protein
with death domain (FAAD) yang berfungsi sebagai death effector. Jadi terdapat
hubungan langsung antara reseptor untuk kematian sel (cell death teceptors) dan
caspase.
2.8 Mekanisme Patogenesis Penurunan Jumlah Sel Limfosit T CD4+
Keadaan imunodefisiensi pada penderita HIV ditandai oleh penurunan baik jumlah
maupun fungsi dari sel limfosit T CD4+. Penyebab penurunan jumlah sel T CD4
+
pada infeksi HIV antara lain adalah mekanisme direk dan indirek. Efek langsung HIV
terhadap penurunan jumlah sel T CD4+ (direct HIV-mediated cytophatic effects)
pernah dilaporkan pada studi in vitro namun tidak secara in vivo (Pantaleo, dkk.,
1993). Namun penelitian menunjukkan bahwa derajat penurunan sel limfosit CD4+
tidak berkorelasi dengan derajat sitopatisitas HIV secara in vitro. Infeksi oleh strain
HIV yang noncytophatic menyebabkan deplesi sel limfosit CD4+ yang ekstensif,
sedangkan strain virus yang highly cythopatic menyebabkan deplesi sel limfosit CD4+
yang minimal walaupun dengan beban virus (viral burden) yang sama (Mosier,
1993). Penelitian dengan “melabel” sel limfosit pada limfonodi menunjukkan bahwa
sel limfosit CD4+ yang mati akibat apoptosis bukanlah sel yang terinfeksi HIV
melainkan bystander cells atau sel disekitarnya yang tidak terinfeksi (Finkel, dkk.,
1995). Fakta lain menyebutkan bahwa sangat sedikit PBMC yang aktif terinfeksi
HIV sedangkan terjadi penurunan yang cepat dan agresif dari sel limfosit CD4+ di
sirkulasi (Wood, dkk., 1993). Jumlah sel yang terinfeksi HIV secara aktif adalah
sangat rendah, dengan rasio sel terinfeksi dengan tidak terinfeksi adalah 1:105 dengan
kata lain sekitar 107
sel yang terinfeksi dari 1012
sel limfosit yang terdapat dalam
tubuh (Chun, dkk., 1997). Bukti tersebut di atas secara jelas mengindikasikan bahwa
mekanisme indirek dari infeksi HIV lebih berperan dalam penurunan jumlah sel
limfosit CD4+ daripada efek langsung HIV terhadap sel.
Beberapa penelitian in vitro telah dapat mengidentifikasi mekanisme indirek
dari infeksi HIV, dan HIV-induced apoptosis adalah mekanisme yang paling bisa
menjelaskan penurunan jumlah sel limfosit CD4+. HIV-induced apoptosis telah
dipublikasikan oleh beberapa penelitian. PBMC dari penderita HIV mengalami
apoptosis secara in vitro (Meyaard, dkk., 1992; Oyaizu, dkk., 1993) dan kematian sel
akibat apoptosis juga terjadi pada limfonodi. Derajat apoptosis sel pada limfonodi
pada penderita terinfeksi HIV 3-4 kali lebih besar daripada yang diamati pada
individu sehat. Apoptosis ini terjadi secara ekstensif pada semua kompartemen
fungsional dari limfonodi seperti kortex, parakortex, dan sinus, berbeda pada individu
dengan HIV negatif yang hanya terjadi pada germinal centers (Muro-Cacho, dkk.,
1995).
2.8.1 Aktivasi imun dan apoptosis sel limfosit T CD4+ (activation-induced cell
death/apoptosis)
Beberapa penelitian seperti yang dijelaskan pada bab sebelumnya menunjukkan
bahwa pada infeksi HIV, adanya replikasi virus menyebabkan aktivasi imun yang
ditandai dengan peningkatan marker aktivasi seperti HLA-DR, CD38, CD69, CD70,
dan juga Fas/CD95 pada permukaan sel T CD4+. Peningkatan marker aktivasi ini
berhubungan dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+ independent terhadap viral
load. Penelitian tersebut di atas menunjukkan bahwa hubungan langsung (direct
causal relationship) antara aktivasi imun dan penurunan jumlah limfosit T CD4+ dan
hubungan yang tidak langsung antara penurunan jumlah sel limfosit T CD4+ dengan
virus replication rate karena status imunologik berhubungan langsung dengan
aktivasi imun dan bukan viral load (Resino, dkk., 2006; Hazenberg, dkk., 2003;
Sousa, dkk., 2002). Aktivasi imun juga terjadi pada awal infeksi, sebelum terjadi
penurunan yang signifikan dari jumlah sel T CD4+ (Sousa, dkk., 2002).
Penelitian Muro-Cacho, dkk. (1995) pada limfonodi penderita terinfeksi HIV
juga menunjukkan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara intensitas terjadinya
apoptosis dengan derajat aktivasi imun, sedangkan tidak terdapat korelasi antara
intensitas apoptosis dengan viral burden pada limfonodi. Hasil ini mengindikasikan
bahwa peningkatan intensitas apoptosis pada infeksi HIV disebabkan oleh akivasi
imun secara umum (general state of immune activation), dan independent terhadap
viral load.
Beberapa penelitian membuktikan bahwa aktivasi limfosit T CD4+ oleh
antigen tertentu dapat menimbulkan apoptosis. Banda, dkk (1992) membuktikan
bahwa ikatan silang (cross linked) envelove glycoprotein dari HIV, gp120 dengan
anti-gp120 pada pada reseptor CD4 limfosit diikuti oleh ikatan antigen yang terikat
MHC class II (MHC class II restricted antigen) pada T Cell Receptor (TCR)
menyebabkan aktivasi sel T CD4+ yang menyebabkan terjadinya apoptosis atau
programmed cell death. Data ini menunjukkan bahwa hanya dengan konsentrasi
pikomolar dari gp120 menyebabkan activation-induced cell death. Kematian sel ini
memberikan gambaran yang karakteristik untuk apoptosis, seperti perubahan
histologik dari inti sel dan kondensasi sitoplasma serta fragmentasi DNA. Fakta ini
didukung oleh penelitian Groux, dkk (1992) yang menunjukkan bahwa rangsangan
pada TCR oleh MHC class II dependent antigen menyebabkan kematian sel T CD4+
yang aktif dengan gambaran biokimia dan ultrastruktural dari apoptosis. Activation-
induced cell death terjadi terutama pada sel limfosit T CD4+ dan kematian sel ini
tidak tampak pada kontrol yang seronegatif HIV walaupun dengan infeksi akut
maupun kronis. Terjadinya Activation induced cell death dapat dicegah dengan
pemberian cyclosporin A.
Organ limfoid adalah reservoir utama HIV, dan monosit serta makrofag adalah
target utama infeksi HIV. Sel limfosit T CD4+ baik yang terinfeksi maupun tidak
terinfeksi HIV akan bermigrasi menuju limfonodi saat timbulnya respon imun. Pada
keadaan ini sel limfosit CD4+ yang tidak terinfeksi akan kontak dengan APC yang
terinfeksi HIV menyebabkan aktivasi dari sel T CD4+. Setelah teraktivasi, sel T CD4
+
mengalami resirkulasi ke perifer dan mengalami apoptosis. Jadi APC seperti monosit
dan makrofag memainkan peranan penting dalam imunosupresi akibat infeksi HIV
(Cotrez, dkk., 1997).
Peranan aktivasi monosit akibat infeksi HIV dalam menyebabkan apoptosis
limfosit CD4+ dibuktikan oleh penelitian Gascon, dkk (2002). Pada penderita dengan
peningkatan ekspresi HLA-DR pada monosit memiliki jumlah limfosit T CD4+ yang
lebih rendah secara signifikan dibandingkan dengan penderita tanpa marker aktivasi
ini. Pada penderita yang memiliki marker aktivasi HLA-DR pada monosit yang
persisten setelah 24 minggu pemberian ARV menunjukkan jumlah limfosit T CD4+
yang tetap rendah sampai 2 tahun pengamatan dibandingkan dengan penderita tanpa
marker aktivasi yang persisten. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa
aktivasi monosit yang didefinisikan dengan peningkatan ekspresi HLA-DR
berhubungan dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+ pada infeksi HIV dan
menyebabkan respon yang buruk setelah pemberian ARV.
Gambar 2.5 Apoptosis (programmed cell death) pada infeksi HIV
Sinyal pertama oleh cross-linking molekul CD4 oleh gp120 dan anti-gp120 serta
aktivasi T cell receptor (TCR) oleh antigen maupun superantigen sebagai sinyal
kedua menyebabkan apoptosis limfosit T CD4+.
Sumber: Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS, 1993. The immunopathogenesis of
Human Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 328: 327-35.
Peranan monosit dalam menimbulkan apoptosis diperkuat oleh penelitian
Cotrez, dkk (1997) yang menunjukkan bahwa apoptosis limfosit T CD4+
membutuhkan 2 sinyal dari APC, pertama stimulasi antigen pada T cell receptor
(TCR) oleh APC melalui MHC clas II dan kedua adalah protein HIV gp 120. Kedua
sinyal ini akan membuat limfosit T CD4+ yang tidak terinfeksi virus menjadi
teraktivasi dan kemudian mengalami apoptosis (gambar 2.5). Apoptosis terjadi tanpa
adanya replikasi virus dalam sel.
Lebih lanjut pada limfosit T CD4+ yang teraktivasi terjadi peningkatan
ekspresi L-selectin (CD62L) sebuah homing receptor atau reseptor pada limfosit yang
menyebabkan limfosit mengalami migrasi ke limfonodi dari sirkulasi perifer
(homing). Gambaran lalulintas sel (cell trafficking) pada infeksi HIV mengalami
perubahan). Pada lalu lintas sel yang normal sel limfosit T CD4+ naïve bermigrasi ke
dalam limfonodi dan jaringan limfoid lainnya. Jika tidak terdapat antigen akan
kembali ke dalam sirkulasi dalam 1-2 hari. Akan tetapi pada infeksi HIV sel limfosit
T CD4+ akan kontak dengan APC menyebabkan peningkatan ekspresi homing
receptor CD62L. Rangsangan reseptor ini oleh ligannya akan menyebabkan
peningkatan jumlah sel yang bermigrasi ke limfonodi, di dalam limfonodi sinyal
lainnya dari APC akan menyebabkan apoptosis sel T CD4+. Hal ini mungkin dapat
menjelaskan mengapa limfadenopati sering terjadi pada waktu yang bersamaan
dengan terjadinya penurunan jumlah limfosit T CD4+ dalam darah (Wang, dkk., 1999;
Kirschner, dkk., 2000).
2.8.2 Apoptosis sel limfosit T CD4+, peranan Fas/APO-1/CD95
Penelitian lebih lanjut mengenai mekanisme biologis apoptosis menunjukkan suatu
reseptor memediasi apoptosis pada limfosit T CD4+. Data terbaru menunjukkan,
interaksi antara Fas dan FasL, bersamaan dengan aktivasi dari TCR oleh antigen
menyebabkan apoptosis pada limfosit T CD4+. Jadi, aktivasi dari limfosit oleh antigen
dibutuhkan untuk terjadinya apoptosis pada infeksi HIV yang dimediasi oleh interaksi
Fas-FasL (Wang, dkk., 1994).
Seperti yang dijelaskan sebelumnya, pada infeksi HIV limfosit T dalam
sirkulasi memiliki derajat aktivasi yang tinggi dibandingkan dengan kontrol yang
ditunjukkan oleh peningkatan marker aktivasi. Sel T yang teraktivasi menyebabkan
peningkatan ekspresi Fas reseptor pada permukaannya. Penelitian Debatin, dkk
(1994) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan ekspresi Fas pada
sel T CD4+
dan CD8+ dibandingkan dengan kontrol. Mekanisme peningkatan ini dapat
disebabkan langsung oleh infeksi HIV atau stimulasi oleh produk HIV atau aktivasi
secara umum pada sel T.
Penelitian lain juga menunjukkan bahwa ekspresi Fas pada sel T CD4+ naïve
mengalami peningkatan sesuai dengan progresifitas penyakit dan mengalami
penurunan sebagai akibat terapi ARV. Bohler, dkk (2000) meneliti 37 penderita HIV
dan 12 kontrol sehat. Ekspresi Fas pada resting/naïve dan primed/memory sel T CD4+
serta CD8+ diperiksa secara kuantitatif menggunakan four-colour dan three-colour
flow cytometry. Hasilnya menunjukkan bahwa terdapat peningkatan sel yang
mengekspresikan Fas secara kuantitatif pada resting/naïve T cells dan peningkatan
persentase CD95high
primed/memory T cells sesuai dengan progresifitas penyakit.
Ekspresi Fas pada resting/naïve CD4+ cells mengalami penurunan sampai mendekati
nilai normal pada penderita dengan jumlah total limfosit T CD4+ darah perifer yang
stabil setelah 6 bulan pemberian ARV, sedangkan ekspresi Fas pada sel limfosit T
CD8+ tetap tinggi dibandingkan kontrol.
Makrofag yang terinfeksi HIV merupakan sumber dari FasL. Penelitian
menunjukkan bahwa infeksi HIV pada sel monositik tidak hanya menyebabkan
peningkatan ekspresi Fas pada permukaannya tetapi juga peningkatan produksi FasL.
Makofag dari penderita sehat juga menunjukkan peningkatan produksi FasL setelah
diinfeksi dengan HIV monositotropic strain. Fakta tersebut mengindikasikan bahwa
sel makrofag yang terinfeksi HIV dan APC yang lain seperti sel dendritik tidak hanya
sebagai reservoir virus tetapi juga sumber dari FasL (Badley, dkk., 1996).
Penelitian Debatin, dkk (1994) menunjukkan bahwa terdapat peningkatan
ekspresi Fas secara signifikan pada sel limfosit T CD4+ dan CD8
+ anak penderita HIV
dibandingkan kontrol. Yang menarik, sensitasisi terhadap Fas terutama
mempengaruhi limfosit T CD4+. Hal ini mengindikasikan bahwa kostimulasi reseptor
CD4 pada sel T oleh ikatan silang gp120-anti gp120 membuat sel T CD4+ menjadi
lebih sensitif terhadap apoptosis yang diinduksi oleh Fas dibandingkan dengan sel
limfosit T CD8+. Produk lain dari HIV, Trans-Activator Transcription (Tat), yang
diproduksi oleh sel yang terinfeksi HIV dapat melakukan penetrasi ke dalam sel yang
tidak terinfeksi dan dan bekerja seperti “toxin” menyebabkan sel menjadi hipersensitif
terhadap apoptosis yang dimediasi oleh Fas (Accornero, dkk., 1997) (gambar2.6).
Gambar 2.6 Apoptosis limfosit CD4+ yang dimediasi oleh Fas/APO-1.
Model bagaimana produk gen HIV seperti HIV Tat dan gp120 yang diproduksi oleh
sel T CD4+ dan makrofag yang terinfeksi HIV dapat mengaktivasi sel T CD4
+ yang
tidak terinfeksi menjadi sensitif terhadap apoptosis yang dimediasi oleh Fas/APO-1.
Sumber: Krammer PH, Dhein J, Walczak H, Behrmann I, Mariani S, Matiba B, Fath
M, Daniel PT, Knipping E, dkk., 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the
immune system. Immunological Reviews 142: 175-91
Bagaimana mekanisme kerja sistem Fas-FasL dalam menimbulkan apoptosis
sel limfosit T? interaksi antara Fas dengan FasL adalah spesifik dalam menimbulkan
apoptosis sel. Sel T yang teraktivasi akan menghasilkan FasL/APO-1L yang akan
berinteraksi dengan Fas reseptor sel yang berada disekitarnya (bystander/neighboring
T-cell), akibat interaksi ini sel disekitarnya akan mengalami apoptosis, mekanisme ini
dikenal dengan fratricide atau bystander effect. FasL yang diproduksi sel limfosit T
yang teraktivasi dapat berinteraksi dengan Fas reseptor dan menyebabkan apoptosis
pada dirinya sendiri yang dikenal dengan autocrine suicide dan juga sel yang jauh
yang dikenal dengan paracrine death (gambar 2.7). Mekanisme paracrine death ini
dapat menjelaskan mekanisme sel limfosit T yang teraktivasi dalam menyebakan
apoptosis sel lain yang mengekspresikan Fas reseptor seperti sel eritroid progenitor
yang terpapar dengan IFN-γ (Krammer, dkk., 1994).
Gambar 2.7 Model bagaimana mekanisme kerja sistem Fas/APO-1 - FasL/
APO-1L dalam menimbulkan apoptosis Mekanisme fratricide, paracrine death, serta autocrine suicide.
Sumber: Krammer PH, Dhein J, Walczak H, Behrmann I, Mariani S, Matiba B, Fath
M, Daniel PT, Knipping E, dkk., 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the
immune system. Immunological Reviews 142: 175-91
Beberapa penelitian menunjukkan hubungan antara peningkatan ekspresi
Fas/FasL dengan penurunan jumlah sel limfosit T CD4+ pada penderita terinfeksi
HIV. Penelitian Katsikis dkk menunjukkan bahwa terjadi peningkatan apoptosis pada
sel limfosit T CD4+ dan CD8
+ penderita terinfeksi HIV dibandingkan kontrol sehat
setelah distimulasi dengan anti-Fas antibody yang kerjanya mirip FasL. Apoptosis
yang diinduksi oleh anti-Fas antibody lebih tinggi pada penderita HIV simtomatik
daripada penderita asimtomatik. Yang menarik, besarnya kejadian apoptosis pada sel
T CD4+ in vitro berkorelasi terbalik dengan jumlah total sel T CD4
+ pada darah
perifer yang menunjukkan mekanisme apoptosis ini memegang peranan penting
terhadap penurunan jumlah total sel limfosit T CD4+. Sel T CD4
+ memori yang
mengekspresikan L selectin (CD62L) subpopulasi yang poten dalam mengenal
antigen lebih banyak mengalami apoptosis setelah distimulasi dengan anti-Fas
antibody (Katsikis, dkk., 1995).
2.9 Status Imun Penderita Terinfeksi HIV
Patogenesis infeksi HIV ditandai dengan penurunan jumlah limfosit T CD4+. Status
imun pada penderita HIV dewasa dapat dinilai dengan mengukur jumlah absolut sel
CD4+ dan ini merupakan standar untuk menilai dan mendefinisikan beratnya
imunodefisiensi yang disebabkan infeksi HIV. Penurunan yang progresif limfosit T
CD4+ berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan kemungkinan
infeksi opportunistik, wasting, dan kematian.
Jumlah limfosit CD4 absolut pada remaja dan dewasa berkisar antara 500
sampai 1500 sel/mm3 darah. Secara umum jumlah limfosit T CD4
+ mengalami
penurunan secara progresif seiring progresifitas penyakit. Klasifikasi berdasarkan
imunologis dibagi menjadi empat antara lain: imunodefisiensi yang tidak signifikan
(no significant immunodeficiency), ringan (mild immunodeficiency), lanjut (advance
immunodeficiency), dan berat (severe immunodeficiency) (tabel 1). Dalam membuat
klasifikasi ini, remaja dan dewasa didefinisikan sebagai individu dengan umur diatas
15 tahun (WHO, 2007a). Sedangkan CDC (2008) mengklasifikasikan derajat
imunodefisiensi menjadi tiga stadium: stadium 1 (CD4+ > 500 sel/mm
3), stadium 2
(CD4+ 200-499 sel/mm
3), dan stadium 3/AIDS (CD4
+ < 200 sel/mm
3).
Tabel 3.1 Klasifikasi imunologis infeksi HIV menurut WHO (2007a)
Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi ARV
mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi (penurunan
jumlah CD4+). Infeksi opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami
peningkatan secara signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3. Respon
terhadap ARV dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi, penderita
yang memulai terapi ARV dengan imunodefisiensi lanjut (CD4+ > 200-350 sel/mm
3)
menunjukkan outcome yang lebih baik dibandingkan dengan penderita dengan
imunodefisiensi yang lebih berat. Penderita yang memulai terapi ARV dengan CD4+
< 50 sel/mm3 memiliki risiko kematian yang lebih tinggi. Penderita yang memulai
terapi ARV dengan hanya imunodefisiensi ringan tidak memberikan keuntungan
tambahan (Bonnet, dkk., 2005).
Derajat Immunodefisiensi Jumlah absolut Limfosit T CD4
(sel/mm3)
Tidak ada atau tidak signifikan (none or
not significant)
> 500
Ringan (mild) 350 – 499
Lanjut (advanced) 200 – 349
Berat (severe) < 200
2.10 Total Lymphocyte Count (TLC) Sebagai Marker Pengganti (Surrogate
Marker) Jumlah Limfosit T CD4+ Dalam Memulai Terapi ARV Pada
Daerah Dengan Sumber Daya Terbatas (resource-limited settings)
WHO (2006) dan Kemenkes RI (2007) telah mengeluarkan pedoman untuk memulai
terapi ARV khususnya pada daerah dengan sumber daya terbatas. Tujuannya adalah
untuk meningkatkan akses terhadap terapi ARV pada penderita HIV/AIDS.
Berdasarkan pedoman ini, pada seting dimana pemeriksaan jumlah total limfosit T
CD4+ tidak tersedia atau tidak terjangkau, TLC dapat digunakan sebagai marker
pengganti untuk jumlah limfosit CD4+.
WHO dan Kemenkes RI merekomendasikan terapi ARV dapat dimulai pada
penderita HIV stadium IV menurut WHO tanpa memandang jumlah total limfosit
CD4+, stadium III WHO dengan jumlah limfosit CD4 < 350 sel/mm
3, serta stadium I
atau II WHO dengan jumlah CD4 < 200 sel/mm3 pada daerah dimana pemeriksaan
jumlah limfosit CD4+ dapat dilakukan. Jika pemeriksaan jumlah limfosit CD4
+ tidak
tersedia, terapi ARV direkomendasikan pada stadium III dan IV tanpa memandang
jumlah limfosit total, stadium II WHO dengan TLC < 1200 sel/mm3, sedangkan
penderita asimtomatik (stadium I WHO) tidak boleh diterapi karena pada saat ini
belum ada penanda yang lain yang terpercaya di daerah dengan sumber daya terbatas.
Beberapa penelitian menunjukkan korelasi yang baik antara TLC dan jumlah
limfosi T CD4+ pada penderita terinfeksi HIV (Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt,
dkk., 1993; Beck, dkk., 1996). Penelitian longitudinal juga menunjukkan TLC dan
jumlah limfosit T CD4+ merupakan marker yang sama dalam memprediksi
progresifitas penyakit (Post, dkk., 1996).
BAB III
KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS
3.1 Kerangka Berpikir
Infeksi HIV akan menyebabkan aktivasi sel limfosit dan monosit yang ditandai
dengan peningkatan marker aktivasi pada permukaan sel, peningkatan rasio sel T
memori : naïve, dan peningkatan produksi sitokin pro inflamasi. Aktivasi pada sel
limfosit T CD4 + disebabkan oleh pengenalan antigen oleh APC pada TCR serta
produk HIV seperti gp120. Aktivasi limfosit T CD4+
menyebabkan peningkatan
ekspresi Fas reseptor pada permukaan selnya. Apoptosis terjadi pada sel limfosit T
CD4+ akibat diinduksi oleh interaksi antara Fas reseptor dengan FasL melalui
mekanisme fratricide, paracrine death, atau autocrine suicide. Besarnya kejadian
apoptosis pada sel limfosit T CD4+
berhubungan dengan penurunan jumlah total
limfosit T CD4+ dalam darah perifer.
Aktivasi imun akibat infeksi HIV pada sel limfosit T serta monosit juga
mempengaruhi profil sitokin pada sirkulasi. Terdapat perubahan profil sitokin pada
infeksi HIV terutama peningkatan IFN-γ dan TNF-α. IFN-γ adalah sitokin yang
paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid dimana IFN-γ akan
menyebabkan peningkatan ekspresi Fas pada permukaan selnya. Interaksi antara Fas
reseptor dengan FasL yang dihasilkan oleh limfosit T serta makrofag yang teraktivasi
merupakan penyebab utama terjadinya apoptosis pada sel progenitor eritroid.
Apoptosis sel progenitor eritroid menyebabkan penurunan produksi eritrosit yang
menyebabkan penurunan kadar hemoglobin.
Berdasarkan hal tersebut di atas, terdapat mekanisme yang sama sebagai
penyebab utama penurunan jumlah total limfosit T CD4+ dan penurunan kadar
hemoglobin pada infeksi HIV dimana aktivasi imun menyebabkan apoptosis baik
pada sel limfosit T CD4+ dan sel progenitor eritroid yang diinduksi oleh interaksi
antara Fas reseptor dan FasL.
3.2 Konsep
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
Keterangan:
varibel yang diteliti
variabel antara
variabel kendali
faktor penyebab
faktor yang berpengaruh
Infeksi HIV akan menyebabkan aktivasi imun kronik. Aktivasi imun
merupakan faktor yang menyebabkan penurunan jumlah limfosit T CD4+ dan
penurunan kadar hemoglobin sehingga terdapat korelasi antara kedua parameter
tersebut.
↓ Hemoglobin ↓ Limfosit T CD4+
Infeksi HIV
- Infeksi kronis seperti Tuberkulosis, Parpovirus B19, dan
Micobacterium avium Complex
- Inflamasi kronis seperti osteomyelitis, SLE, rheumatoid arthritis.
- Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun
urogenital.
- Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya
- Anemia hemolitik autoimun
- Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia maupun
limfoma maligna.
- Anemia defisiensi besi, vitamin B12, dan asam folat.
- Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang
- Penyakit ginjal kronis
- Kehamilan
Aktivasi Imun
Korelasi antara jumlah limfosit T CD4+ dan kadar hemoglobin dipengaruhi
beberapa variabel sebagai perancu. Infeksi tuberkulosis sebagai variabel perancu
dikontrol melalui regresi multipel (by analisis) sedangkan variabel perancu lainnya
dikontrol dengan cara eksklusi (by design).
3.3 Hipotesis
1. Terdapat korelasi positif antara kadar hemoglobin dengan jumlah limfosit T CD4+
pada penderita terinfeksi HIV pra terapi antiretroviral.
2. Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik
TLC sendiri dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi
HIV pra terapi antiretroviral.
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan studi observasional dengan rancangan potong lintang
analitik untuk mengetahui korelasi antara kadar hemoglobin dengan jumlah total
limfosit T CD4+, dilanjutkan dengan uji diagnostik untuk mengetahui akurasi
diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi
imunodefisiensi berat pada penderita terinfeksi HIV.
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di poliklinik VCT, Ruangan Nusa Indah, dan Laboratorium
Patologi Klinik RSUP Sanglah Denpasar dari bulan Oktober sampai Desember 2012.
4.3 Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini berada dalam ruang lingkup ilmu penyakit dalam, khususnya bagian
penyakit tropik dan infeksi.
4.4 Populasi Penelitian
4.4.1 Populasi target
Penderita terinfeksi HIV.
4.4.2 Populasi terjangkau
Penderita terinfeksi HIV yang menjalani perawatan di poliklinik VCT dan ruangan
Nusa Indah RSUP Sanglah.
4.5 Sampel Penelitian
4.5.1 Teknik pengambilan sampel
Sampel diambil secara berturut-turut (consecutive sampling) dari penderita HIV yang
menjalani perawatan di poliklinik VCT dan Ruangan Nusa Indah RSUP Sanglah.
4.5.2 Besar sampel
Untuk menentukan besar sampel minimal pada penelitian analisis korelatif digunakan
rumus sebagai berikut (Hulley, Cummings, 1988; dikutip oleh Madiyono, dkk., 2011):
r : Korelasi minimal yang dianggap bermakna, ditetapkan 0,3
α : Kesalahan tipe I, ditetapkan 5%, hipotesis 2-arah sehingga zα = 1,96
β : Kesalahan tipe II, ditetapkan 20%, sehingga power = 80%; zβ = 0,84
dengan demikian:
𝑛 = 1,96+0,84
0,5 𝐼𝑛 1+0,3 / 1−0,3
2+ 3
= 84
Dengan menggunakan rumus di atas didapatkan besar sampel minimal untuk
menentukan koefisien korelasi = 84 sampel.
Pada penelitian uji diagnostik digunakan rumus sebagai berikut (dikutip oleh
Dahlan, 2010) :
𝑛 = 𝑧𝛼+𝑧𝛽
0,5 𝐼𝑛 1+𝑟 / 1−𝑟
2
+ 3 (1)
n = 𝑍𝛼 2 𝑆𝑒𝑛 1−𝑠𝑒𝑛
𝑑2𝑃 (2)
n : jumlah sampel
Sen: Sensitifitas yang diinginkan dari uji diagnostik, ditetapkan 75%= 0,75
d : Presisi/penyimpangan yang dapat diterima, ditetapkan 10%
α : Tingkat kesalahan, ditetapkan 5% sehingga Zα = 1,96
P : prevalensi penyakit (perkiraan penderita HIV baru (naïve) yang datang
dengan jumlah sel T CD4+ < 200 sel/mm
3) = 80%
Dengan demikian,
n = 1,96 2 0,75 1−0,75
0,12𝑥 0,8
= 90
Berdasarkan rumus di atas didapatkan jumlah sampel minimal untuk uji
diagnostik adalah 90 orang.
Jadi, berdasarkan kedua rumus tersebut ditetapkan jumlah sampel yang
terbesar yaitu minimal 90 orang sampel.
4.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.6.1 Kriteria inklusi:
- Penderita terinfeksi HIV berusia 15-60 tahun.
- Belum mendapatkan terapi ARV maupun terapi/profilaksis infeksi
oportunistik.
- Gambaran eritrosit normokromik-normositer (MCV 80-95 fl; MCH 27-34
pg) melalui pemeriksaan darah rutin.
4.6.2 Kriteria eksklusi:
- Penderita terinfeksi HIV dengan perdarahan akut maupun kronis.
- Penderita terinfeksi HIV dengan riwayat transfusi darah 3 bulan
sebelumnya.
- Penderita terinfeksi HIV dengan anemia hemolitik autoimun
- Penderita terinfeksi HIV dengan keganasan
- Penderita terinfeksi HIV dengan infeksi dan inflamasi kronis seperti,
osteomyelitis, SLE, dan rheumatoid arthritis.
- Penderita terinfeksi HIV dengan tumor serta infeksi primer pada sumsum
tulang
- Penderita terinfeksi HIV dengan penyakit ginjal kronis
- Penderita terinfeksi HIV dengan kehamilan
4.7 Bahan dan Instrumen Penelitian
Sampel darah vena diproses menggunakan automated blood analyzer Advia 2120
Siemen Diagnostic untuk menentukan kadar hemoglobin. Metode modified
methemoglobin digunakan untuk menentukan kadar hemoglobin secara kalorimetrik.
Sejumlah sampel pada whole blood cells mixing chamber digunakan untuk
pemeriksaan kadar hemoglobin. Sinar LED dipancarkan melewati haemoglobin flow
cell dan filter berukuran 540 nm menuju sebuah photo detector. Kadar hemoglobin
adalah proporsi dari penyerapan (absorbancy) cahaya LED dari sampel pada photo
detector.
Jumlah limfosit T CD4+ ditentukan menggunakan alat Becton Dickinson (BD)
FASCount System, USA. Alat BD FASCount system menggunakan teknik flow
cytometry untuk kuantifikasi jumlah limfosit T CD4+. Flow cytometry menggunakan
prinsip penyebaran cahaya (light scattering), perangsangan cahaya (light excitation)
dan emisi dari sebuah molekul fluorochrome untuk menimbulkan data multiparameter
yang spesifik dari sebuah partikel dan sel dengan diameter berukuran 0,5 sampai
dengan 40 mikrometer.
4.8 Alur Penelitian
Penelitian dilakukan setelah mendapat ijin dari Direktur RSUP Sanglah dan
memenuhi kelayakan etik (ethical clearance) dari Komite Etik Penelitian Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah.
Penderita HIV yang baru terdiagnosis (HIV naïve patients) yang memenuhi
kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+ yang dilakukan pada
saat yang bersamaan dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan TLC (gambar 4.1).
Gambar 4.1. Alur penelitian
4.9 Variabel Penelitian
4.9.1 Identifikasi variabel
1. Variabel uji : kadar hemoglobin dan total lymphocyte count
2. Variabel baku emas : jumlah total limfosit T CD4+
3. Variabel kendali :
1. Infeksi dan inflamasi kronis seperti tuberkulosis, osteomyelitis, SLE,
rheumatoid arthritis.
Penderita HIV/AIDS baru
Rawat jalan/rawat inap
Kriteria inklusi
Umur
Jenis Kelamin
Riwayat Penyakit
Infeksi opportunistik
Jumlah sel T CD4+
Kadar hemoglobin dan TLC
Analisis data
Sampel
2. Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun
urogenital.
3. Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya
4. Anemia hemolitik autoimun
5. Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia maupun
limfoma maligna.
6. Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang
7. Penyakit ginjal kronis
8. Kehamilan
4. Variabel rambang : infeksi Parvovirus B19 dan Micobacterium avium
complex
4.9.2 Definisi operasional variabel
1. Infeksi HIV didefinisikan sebagai hasil reaktif pada pemeriksaan darah penderita
dengan metode enzyme immunoassay (EIA) rapid test dengan menggunakan tiga
preparat dan metode antigen yang berbeda. Tes pertama menggunakan preparat
Bio Line SD HIV-1/2 3.0 (Standar Diagnostic Inc, Korea); jika test pertama
positif dilanjutkan dengan tes kedua menggunakan preparat HIV 1 & 2 Antibody
Rapid Test 4th
Generation IR-100c (PT Oncoprobe Utama, Jakarta); jika tes kedua
positif dilanjutkan dengan tes ketiga menggunakan preparat One Step Anti-HIV
(1& 2) Tri-line Test (InTec Products Inc). Ketiga tes tersebut harus memberikan
hasil yang positif (WHO, 2007b).
2. Infeksi opportunistik didefinisikan sebagai infeksi oleh mikroorganisme yang
secara normal tidak menyebabkan penyakit, daftar penyakit yang digolongkan
dalam infeksi opportunistik pada infeksi HIV ditetapkan menurut CDC (1999)
(lampiran 3).
3. Kadar Hemoglobin berfungsi sebagai variabel uji baru, dalam memprediksi
imunodefisiensi berat pada penderita HIV digunakan cutoff point yang diperoleh
dengan metode ROC. Kadar hemoglobin < cutoff point dikategorikan sebagai
imunodefisiensi berat. Kadar hemoglobin diperiksa menggunakan alat automated
blood analyzer Advia 2120 Siemen Diagnostic dengan satuan gram/dL.
4. Total lymphocyte count (TLC) berfungsi sebagai variabel uji baru, dalam
memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita HIV digunakan cutoff point
sesuai kriteria WHO (2006). TLC < 1200 sel/mm3 dikategorikan sebagai
imunodefisiensi berat. TLC diperiksa menggunakan alat automated blood
analyzer Advia 2120 Siemen Diagnostic dengan satuan sel/mm3.
5. Limfosit T CD4+
berfungsi sebagai variabel gold standard. Jumlah limfosit T
CD4+
< 200 sel/mm3
dikategorikan sebagai imunodefisiensi berat (WHO, 2007;
CDC, 2008). Jumlah limfosit T CD4+ diperiksa menggunakan alat dengan teknik
flow cytometry (Becton Dickinson (BD) FASCount System, USA) dengan satuan
sel/mm3.
6. Stadium klinis infeksi HIV adalah stadium klinis pasien pada saat sebelum
memulai terapi ARV, sesuai dengan kriteria WHO (2007a) (lampiran 5). Data
diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang.
7. Infeksi Tuberkulosis didefinisikan dengan adanya gejala berupa batuk produktif
lebih dari dua minggu disertai gejala pernafasan (sesak nafas, nyeri dada,
hemoptisis) dan/atau gejala tambahan berupa keringat malam dan penurunan berat
badan serta ditemukannya Mycobacterium tuberculosis complex yang
diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok, dll)
dan kultur atau setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga
didiagnosis TB oleh dokter (PDPI, 2011). Adanya infeksi tuberkulosis diperoleh
dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis
pasien.
8. Wasting syndrome didefinisikan sebagai penurunan berat badan minimal 10%
disertai dengan diare atau kelemahan kronis dan demam selama 30 hari yang tidak
diakibatkan penyebab lain selain infeksi HIV itu sendiri (CDC, 1999). Adanya
wasting syndrome diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang.
9. Kandidiasis didefinisikan sebagai ditemukannya kandida dengan pemeriksaan
langsung specimen jaringan termasuk kerokan dengan larutan KOH. Diagnosis
kandidiasis oral adalah berdasarkan gambaran membran atau plak putih dengan
dasar eritema pada mulut atau ditemukannya filamen jamur pada kerokan
jaringan, sedangkan diagnosis kandidiasis esofagus adalah didapatkannya keluhan
nyeri retrosternum, disfagia, dan odinofagia (CDC, 1999). Adanya kandidiasis
diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan
medis pasien.
10. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) didefinisikan sebagai terdapatnya gejala
demam, batuk kering, nyeri dada dan sesak nafas yang terjadi secara subakut (dua
minggu atau lebih) dan pada gambaran radiologis terdapat infiltrat interstisial
bilateral dan difus (CDC, 1999). Adanya PCP diperoleh dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.
11. Toxoplasmosis cerebri didefinisikan sebagai terdapatnya gejala demam, sakit
kepala, defisit neurologik fokal dan penurunan kesadaran dan disertai gambaran
neuroimaging yang sesuai (CDC, 1999). Adanya toxoplasmosis cerebri diperoleh
dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis
pasien.
12. Retinitis Citomegalovirus (CMV) didefinisikan sebagai terdapatnya gejala
gangguan penglihatan berupa penurunan visus, penglihatan floater, skotoma, atau
gangguan lapangan pandang dan pada pemeriksaan funduskopi terlihat perdarahan
retina atau cotton wool spot (CDC, 1999). Retinitis CMV diperoleh dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.
13. Penyakit keganasan didefinisikan sebagai pertumbuhan sel yang tidak terkendali
yang ditandai dengan gejala lokal, metastase dan sistemik. Tanda lokal berupa
benjolan (tumor) yang disertai perdarahan, nyeri dan ulserasi. Gejala metastase
dapat berupa pembesaran kelenjar limpe, pembesaran organ (hati, limpa) dan
gejala metastase ke organ lainnya (nyeri tulang, batuk darah dsb). Gejala sistemik
berupa penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, kelemahan, kaheksia dan
keringat malam. Dibuktikan dengan pemeriksaan patologi anatomi dengan
ditemukan sel neoplastik (ACS, 2007). Terdapatnya keganasan diperoleh dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.
14. Anemia hemolitik autoimun didefinisikan dengan didapatkan gejala dan tanda
anemia hemolitik berupa: anemia, demam, ikterus, splenomegali ditunjang dengan
laboratorium berupa anemia normokromik-normositer, peningkatan retikulosit,
peningkatan billirubin indirek dan tes Coombs direk (DAT) positif (Bakta, 2006).
Terdapatnya anemia hemolitik diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.
15. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai kerusakan ginjal atau dengan laju
filtrasi gromerolus < 60 mL/menit/1,73 m2 selama lebih dari 3 bulan. Kerusakan
ginjal didefinisikan sebagai abnormalitas secara patologi anatomi atau terdapat
tanda kerusakan ginjal termasuk kelainan pemeriksaan darah dan urine serta
gambaran radiologi (NKF-KDOQI, 2002). Terdapatnya penyakit ginjal kronis
diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan
medis pasien.
16. Rheumatoid arthritis didefinisikan dengan kriteria menurut American College of
Rheumatology antara lain berdasarkan jumlah dan lokasi sendi yang terkena, titer
reaktan fase aktif, titer rheumatoid factor, dan lama menderita keluhan sendi.
Diagnosis ditegakkan bila skor lebih dari enam (ACR, 2010). Terdapatnya
rheumatoid arthritis diperoleh melalui anamnesis pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta catatan medis pasien.
17. Systemik lupus erythematosus (SLE) didefinisikan dengan kriteria SLE menurut
American Rheumatism Association antara lain: ruam malar, ruam diskoid,
fotosensitifitas, ulserasi di mulut atau nasofaring, artritis, serositis (pleuritis atau
perikarditis), kelainan ginjal, kelainan neurologi, kelainan hematologi, kelainan
imunologik dan antinuklear antibodi (ANA) positif. Diagnosis ditegakkan bila
terdapat empat dari 11 kriteria tersebut (ARA, 2008). Terdapatnya SLE diperoleh
dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis
pasien.
18. Kehamilan didefinisikan sebagai adanya pertumbuhan janin dalam rahim yang
ditandai dengan adanya gejala dan tanda fisik kehamilan yang dibuktikan dengan
tes kehamilan pada urine atau dengan ultrasonografi yang dilakukan oleh dokter
ahli kebidanan. Terdapatnya kehamilan diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang serta catatan medis pasien.
19. Umur: berdasarkan umur yang tercantum di kartu tanda pengenal (KTP).
20. Jenis kelamin: berdasarkan jenis kelamin yang tercantum di kartu tanda pengenal
(KTP).
4.10 Analisis Data
Data yang terkumpul dianalisis secara deskriptif. Uji normalitas
menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Untuk mengetahui korelasi antara kadar
hemoglobin dan jumlah limfosit T CD4+ digunakan uji korelasi Spearman karena data
tidak terdistribusi normal.
Untuk menentukan Cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi
imunodefisiensi berat (jumlah limfosit T CD4+ < 200 sel/mm
3) digunakan metode
receiver operator characteristic (ROC). Cut off point yang dipilih adalah angka yang
memberikan sensitifitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup.
Penggunaan TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat digunakan cut off
point TLC 1200 sel/mm3 sesuai kriteria WHO. Jika TLC < 1200 sel/mm
3 dikatakan
imunodefisiensi berat dan jika ≥ 1200 sel/mm3 dikatakan imunodefisiensi tidak berat.
Sedangkan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat
diperoleh dari data lokal. Jika kadar hemoglobin < cutoff point dikatakan
imunodefisiensi berat dan jika ≥ cut off point dikatakan imunodefisiensi tidak berat.
Untuk tujuan ini, pemeriksaan jumlah limfosit T CD4+
ditetapkan sebagai gold
standard. Jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3 dikatakan sebagai imunodefisiensi
berat dan jumlah limfosit CD4+ ≥ 200 sel/mm
3 dikatakan sebagai imunodefisiensi
tidak berat (tabel 4.1).
Tabel 4.1 Variabel dalam uji diagnostik
No. Variabel Skala Kode
1. Jumlah CD4+ (Gold Standar) Kategorik 1 : < 200 sel/mm
3
0 : ≥ 200 sel/mm3
2. Kadar Hemoglobin (Uji baru) Kategorik 1 : < cutoff point
0 : ≥ cutoff point
3. Total Lymphocite Count (TLC)
(Uji baru)
Kategorik 1 : < 1200 sel/mm3
0 : ≥ 1200 sel/mm3
Keterangan: Kode 1 = imunodefisiensi berat (tes positif)
0 = imunodefisiensi tidak berat (tes negatif)
Melalui uji diagnostik dengan metode analisis multivariat berjenjang dapat
dihitung akurasi diagnostik dari TLC sendiri serta kombinasi TLC dan kadar
hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat (jumlah limfosit T CD4+ < 200
sel/mm3) pada penderita terinfeksi HIV.
Semua data dianalisis menggunakan program komputer SPSS for windows
version 17.0. Nilai p < 0,05 digunakan sebagai batas kemaknaan.
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Sampel
Dari 110 sampel yang masuk dalam penelitian, sebanyak 69 (62,7%) adalah laki-laki
dan 41 (37,3%) adalah perempuan. Faktor risiko terbesar yang dijumpai pada sampel
adalah perilaku heteroseksual sebanyak 68 (61,8%). Infeksi opportunistik (IO) paling
banyak yang ditemukan pada sampel adalah wasting syndrome yaitu sebanyak 67
(60,9%), diikuti kandidiasis oral sebanyak 54 (49,1%) serta tuberkulosis paru dan
ekstra paru sebanyak 21 (19,1%). Sampel paling banyak didapatkan pada stadium 4
yaitu sebanyak 75 (68,2%). Data selengkapnya tersaji dalam tabel 5.1.
Karakteristik umur, tinggi badan, berat badan, dan indek massa tubuh (IMT)
pada sampel terdistribusi tidak normal yaitu p < 0,05 pada uji Kolmogorov-Smirnov.
Karena data tidak terdistribusi normal maka digunakan median sebagai ukuran
pemusatan dan minimum maksimum sebagai ukuran penyebaran. Median umur
sampel adalah 31 (18-55) tahun. Median tinggi badan dan berat badan sampel adalah
masing-masing 164 (145 – 177) sentimeter dan 49,5 (28 – 75) kilogram, sedangkan
median indek massa tubuh dari sampel adalah 19,56 (12,49 – 29,64) kg/m2 (tabel 5.1).
5.2 Parameter Hematologi
Parameter hematologi yang diperiksa seperti leukosit, TLC, hemoglobin, platelet,
MCV, dan MCH memiliki data dengan distribusi yang tidak normal dengan p < 0,05,
sedangkan eritrosit, hematokrit dan MCHC memiliki data yang terdistribusi normal
dengan p > 0,05 dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Leukosit dan TLC masing-masing
memiliki median 5,16 (2,40 – 19,10) x103 sel/mm
3 dan 1,20 (0,23 – 3,64) x10
3
sel/mm3. Hemoglobin memiliki median 11,40 (7,20 – 17,00) gr/dl. Median MCV dan
MCH masing-masing 82,80 (80,00 – 94,7) fl dan 28,10 (27,00 – 34,33) pg sedangkan
jumlah platelet memiliki median 267,50 (60-977) x103 sel/mm
3.
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel
Karakteristik Nilai
Jenis Kelamin, n (%)
- Laki-laki
- Perempuan
69 (62,7)
41 (37,3)
Faktor risiko, n (%)
- IVDU
- Homoseksual
- Pasangan ODHA
- Heteroseksual
5 (4,5)
7 (6,4)
30 (27,3)
68 (61,8)
Infeksi Opportunistik, n (%)
- Wasting syndrome
- Kandidiasis oral
- Tuberkulosis
- Pneumonia bakterial
- Kandidiasis esofageal
- Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)
- Toxoplasmosis serebri
- Retinitis Cytomegalovirus (CMV)
67 (60,9)
54 (49,1)
21 (19,1)
17 (15,5)
10 (9,1)
10 (9,1)
4 (3,6)
1 (0,9)
Stadium klinis, n (%)
- Stadium 1
- Stadium 2
- Stadium 3
- Stadium 4
19 (17,3)
10 (9,1)
6 (5,5)
75 (68,2)
Umur,berat badan, tinggi badan, IMT,
Median (minimum-maksimum)
Umur (tahun),
31 (18 – 55)
Tinggi badan (cm) 164 (145 – 177)
Berat badan (kg) 49,5 (28 – 75)
IMT (kg/m2)
19,56 (12,49 – 29,64)
Karena jumlah eritrosit, hematokrit, dan MCHC memiliki data yang
terdistribusi normal, maka digunakan mean sebagai ukuran pemusatan dan standar
deviasi (SD) sebagai ukuran penyebaran. Jumlah eritrosit dan hematokrit pada sampel
masing-masing memiliki rerata 4,28 ± 0,63 x106
sel/mm3 dan 35,13 ± 5,34 % . Data
selengkapnya tersaji dalam tabel 5.2.
Tabel 5.2 Data Parameter Hematologi
Parameter Rerata ± SD /
Median (minimum – maksimum)
Leukosit (x103 sel/mm
3) 5,16 (2,40 – 19,10)
TLC (x103 sel/mm
3) 1,20 (0,23 – 3,64)
Eritrosit (x103 sel/mm
3) 4,28 ± 0,63
Hemoglobin (gr/dl) 11,40 (7,20 – 17,00)
Hematokrit (%) 35,13 ± 5,34
MCV (fl) 82,80 (80,00 – 94,70)
MCH (pg) 28,10 (27,00 – 34,33)
MCHC (%) 33,17 ± 1,36
Platelet (x103 sel/mm
3) 267,50 (60 – 977)
Jumlah limfosit CD4+ (sel/mm
3) 45,00 (1 – 593)
Berdasarkan data parameter hematologi dapat ditentukan frekuensi sampel
dengan leukopenia (jumlah total leukosit < 4.000 sel/mm3. Holland, 2004), anemia
(kadar hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dewasa dan < 12 gr/dl pada perempuan
dewasa tidak hamil (WHO, 1968), dan trombositopenia (jumlah platelet < 150.000
sel/mm3. Holland, 2004). Frekuensi anemia didapatkan paling banyak yaitu sebanyak
78 (70,9%) sampel diikuti leukopenia dan trombositopenia masing-masing sebanyak
27 (24,5%) dan 6 (5,5%) sampel seperti yang tersaji dalam tabel 5.3.
Tabel 5.3 Frekuensi Leukopenia, Anemia, dan Trombositopenia
Parameter Frekuensi (%)
Leukopenia 27 (24,5)
Anemia 78 (70,9)
Trombositopenia 6 (5,5)
Berdasarkan Klasifikasi WHO (1989), anemia ringan sekali paling banyak
didapatkan yaitu sebanyak 59 (53,6%) sampel, diikuti anemia ringan dan sedang
masing-masing 17 (15,5%) dan 2 (1,8 %) sampel. Tidak didapatkan penderita dengan
anemia berat pada penelitian ini. Data tersaji dalam tabel 5.4 dan gambar 5.1
Tabel 5.4 Klasifikasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+
Parameter Frekuensi (%)
Klasifikasi anemia (WHO, 1989)
- Tanpa anemia (Hb ≥ cut off point)
- Ringan sekali (Hb 10 g/dl – < cut off point)
- Ringan (Hb 8 – 9,9 g/dl)
- Sedang (Hb 6 – 7,9 g/dl)
- Berat (Hb < 6 g/dl)
32 (29,1)
59 (53,6)
17 (15,5)
2 (1,8)
0 (0)
Klasifikasi Jumlah limfosit CD4+ (WHO, 2010)
- Tidak ada imunodefisiensi atau Imunodefisiensi
tidak signifikan (> 500 sel/mm3)
- Ringan (350 – 499 sel mm/3)
- Sedang (200 – 349 sel/mm3)
- Berat (< 200 sel/mm3)
1 (0,9)
6 (5,5)
14 (12,7)
89 (80,9)
Keterangan: Cut off point anemia menurut WHO : Laki-laki dewasa < 13 g/dl;
Perempuan dewasa tidak hamil < 12 g/dl.
Gambar 5.1 Frekuensi Anemia Pada Sampel
0
10
20
30
40
50
60
70
tanpa anemia ringan sekali ringan sedang
29.1
53.6
15.5
1.8
100
Klasifikasi anemia
p
e
r
s
e
n
5.3 Jumlah Limfosit CD4+
Data jumlah limfosit CD4+ memiliki data dengan distribusi yang tidak normal yaitu p
< 0,05 dengan uji Kolmogorov-Smirnov. Median Jumlah limfosit CD4+ adalah 45,00
(1 -593) sel/mm3 (tabel 5.2).
Berdasarkan klasifikasi WHO 2010 dapat ditentukan frekuensi derajat
imunodefisiensi berdasarkan data jumlah limfosit CD4+ seperti yang tersaji pada tabel
5.4 dan gambar 5.2. Imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3)
didapatkan paling banyak yaitu sebanyak 89 (80,9%) sampel.
Dengan dilakukan krostabulasi, dapat diketahui frekuensi anemia menurut
klasifikasi jumlah limfosit CD4+ seperti disajikan pada tabel 5.5. Sebanyak 76
(97,4%) anemia terjadi pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3,
sedangkan sebanyak 2 (2,6 %) anemia terjadi pada jumlah Limfosit CD4 ≥ 200
sel/mm3.
Gambar 5.2 Frekuensi Sampel Berdasarkan Jumlah Limfosit CD4+
0
20
40
60
80
100
> 500 350 - 499 200 - 349 < 200
0.95.5
12.7
80.9
p
e
r
s
e
n
Jumlah limfosit CD4+ (sel/mm3)
Tabel 5.5 Frekuensi Anemia Menurut Klasifikasi Jumlah Limfosit CD4+
Frekuensi anemia
tanpa
anemia
ringan
sekali Ringan Sedang
Klasifikasi
Jumlah
CD4+
(sel/mm3)
> 500 1 0 0 0
350-499 5 1 0 0
200-349 13 1 0 0
< 200 13 57 17 2
Total 32 59 17 2
5.4 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+
Korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ ditunjukkan oleh grafik
scatter plot dimana tampak hubungan linear antara keduanya (Gambar 5.3).
Gambar 5.3 Grafik Scatter plot korelasi kadar hemoglobin dan jumlah limfosit
CD4+ Didapatkan korelasi positif kuat antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit
CD4+
(r = 0,683; p < 0,001)
Karena kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ memiliki data yang tidak
terdistribusi normal maka digunakan uji korelasi Spearman. Didapatkan korelasi
r = 0,683; p < 0,001
positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ (r =
0,683; p < 0,001).
Tabel 5.6 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Parameter Lainnya dengan Jumlah
Limfosit CD4+
Parameter Koefisien Korelasi (r) p value
Kadar hemoglobin 0,683 < 0,001
Hematokrit 0,684 < 0,001
Eritrosit 0,653 < 0,001
TLC 0,646 < 0,001
Neutrofil 0,031 0,745
Platelet -0,132 0,169
IMT 0,408 < 0,001
Terdapat juga korelasi yang signifikan antara hematokrit, jumlah eritrosit, dan
TLC dengan jumlah limfosit CD4+, sedangkan tidak terdapat korelasi yang signifikan
antara jumlah platelet dan neutrofil. Terdapat pula hubungan yang signifikan antara
IMT dengan jumlah limfosit CD4+. Data selengkapnya disajikan pada tabel 5.6.
5.5 Pengaruh Jumlah CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT Terhadap Kadar
Hemoglobin
Untuk mengetahui pengaruh infeksi tuberkulosis, IMT, dan jumlah limfosit CD4+
terhadap kadar hemoglobin digunakan analisis multivariat. Oleh karena variabel
tergantung yaitu kadar hemoglobin adalah variabel numerik dan variabel bebasnya
yaitu jumlah limfosit CD4+ dan IMT adalah variabel numerik maka jenis uji yang
dipakai adalah uji regresi linier. Infeksi tuberkulosis dapat dianggap sebagai dummy
variabel yakni variabel yang mempunyai dua buah nilai (tidak terdapat infeksi
tuberkulosis nilai 0, terdapat infeksi tuberkulosis nilai 1).
Variabel yang akan dimasukkan ke dalam analisis regresi linier adalah
variabel yang pada analisis bivariat mempunyai nilai p < 0,25. Pada análisis bivariat
korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah CD4+ memberikan nilai r = 0,683
dengan p <0,001 serta korelasi kadar hemoglobin dan IMT dengan uji korelasi
Spearman memberikan nilai r = 0,442 dengan p <0,001. Hubungan antara kadar
hemoglobin dengan infeksi tuberkulosis dianalisis dengan uji t 2 kelompok tidak
berpasangan non parametrik (Mann-Whitney) yang memberikan hasil p = 0,094 atau
p < 0,25. Jadi Jumlah limfosit CD4+, IMT, dan infeksi tuberkulosis dapat dimasukkan
ke dalam análisis regresi linear.
Hasil analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi jumlah CD4+
adalah 0,631 dengan p < 0,001 dan koefisien korelasi untuk IMT adalah 0,166 dengan
p = 0,027. Infeksi tuberkulosis memberikan koefisien korelasi -0,104 dengan p =
0,13 atau p > 0,05, jadi dikeluarkan dari análisis regresi linear (tabel 5.7).
Tabel 5.7 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linear Kadar Hemoglobin, Jumlah
Limfosit CD4+, Infeksi Tuberkulosis, dan IMT
Langkah Variabel Koefisien Koefisien
korelasi P
Langkah 1 Jumlah CD4
Tuberkulosis
IMT
Konstanta
0,009
-0,481
0,091
9,058
0,613
- 0,104
0,164
< 0,001
0,13
0,028
< 0,001
Langkah 2 Jumlah CD4
IMT
Konstanta
0,009
0,092
8,923
0,631
0,166
< 0,001
0,027
< 0,001
Oleh karena itu variabel yang dapat dipakai untuk memprediksi besarnya
kadar hemoglobin adalah jumlah limfosit CD4+ dan IMT. Konstanta yang diperoleh
dari regresi linear adalah 8,923 sedangkan koefisien regresi untuk Jumlah limfosit
CD4+ adalah 0,009 dan koefisien regresi untuk IMT adalah 0,092. Dengan demikian
jumlah limfosit CD4+ dan IMT dapat memprediksi dapat kadar hemoglobin dengan
persamaan regresi :
Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4+) + 0,092 (IMT) (1)
Suatu persamaan dikatakan layak untuk digunakan bila nilai p pada uji Anova
< 0,05. Pada uji Anova, nilai p < 0,001 sehingga rumus yang didapatkan layak untuk
digunakan. Untuk mengetahui seberapa besar nilai (persen) persamaan rumus ini
mampu menjelaskan kadar hemoglobin dapat dilihat dari nilai Adjusted R square pada
Model Summary. Pada persamaan ini nilai Adjusted R yang diperoleh adalah sebesar
50,2%, artinya bahwa persamaan yang diperoleh mampu menjelaskan kadar
hemoglobin sebesar 50,2%, sisanya sebesar 49,8% dijelaskan oleh variabel yang lain
yang tidak diteliti.
Dengan melakukan prosedur pengujian syarat regresi linear didapatkan nilai
Durbin-Watson (DW) 1,808 (mendekati angka 2); pada uji Anova p < 0,05 ; nilai
tollerance mendekati angka 1; mean residu sama dengan nol; pada output histogram
residu berdistribusi normal; pada grafik scatter plot menunjukkan bahwa korelasi
antara variabel tergantung dengan bebas bersifat linear; dan varian dari residual
bersifat homogen karena scatter tidak mempunyai pola tertentu (lampiran 7). Jadi
dapat disimpulkan bahwa syarat regresi linear terpenuhi.
5.6 Cut Off Point Kadar Hemoglobin Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat
(CD4+ < 200 sel/mm
3)
Untuk menentukan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi
imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3) digunakan analisis
dengan prosedur Receiver Operating Characteristic (ROC) yang dibedakan menurut
jenis kelamin.
Pada lampiran ditunjukkan berbagai alternatif cut off point yang mungkin
untuk masing-masing jenis kelamin dengan nilai sensitivitas dan spesifisitasnya.
Penentuan cut off point ditentukan secara klinis yaitu ditetapkan oleh peneliti sesuai
dengan harapan peneliti dan kepentingan klinis. Karena kadar hemoglobin akan
digunakan untuk tujuan skrining penderita dengan imunodefisiensi berat, maka dipilih
cut off point yang memiliki sensitivitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup. Pada
laki-laki dipilih cut off point kadar hemoglobin 12,2 gr/dl dengan sensitifitas 100 %
dan spesifisitas 80,4%, sedangkan pada perempuan dipilih cut off point kadar
hemoglobin 11,2 gr/dl dengan sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 54,5% (lampiran 7).
5.7 Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte
Count (TLC) Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat (jumlah limfosit CD4+
< 200)
Analisis selanjutnya adalah mengetahui akurasi diagnostik TLC sendiri dan
kombinasi TLC dengan kadar hemoglobin dalam mendiagnosis imunodefisiensi berat
pada penderita terinfeksi HIV. Setelah ditentukan Cut off point kadar hemoglobin,
kemudian dilakukan transformasi data pada SPSS untuk mengubah data numerik
menjadi variabel kategorikal untuk tujuan analisis multivariat berjenjang. Kadar
hemoglobin < cut off point diberikan kode 1 dan jika ≥ cut off poin diberi kode 0.
Demikian juga pada TLC dan jumlah limfosit CD4+. Jika TLC < 1200 sel/mm
3 diberi
kode 1 dan jika ≥ 1200 sel/mm3 diberi kode 0. Jika jumlah limfosit CD4 < 200
sel/mm3 diberi kode 1 dan jika ≥ 200 sel/mm
3 diberi kode 0.
Analisis regresi logistik digunakan untuk melakukan analisis secara
berjenjang. Variabel independen yang mempunyai p < 0,25 pada analisis bivariat
boleh dimasukkan ke dalam analisis multivariat (regresi logistik). Oleh karena
variabel dependen (jumlah limfosit CD4+) dan variabel independen (TLC dan kadar
hemoglobin) merupakan variabel kategorikal maka digunakan analisis Chi-Square.
Hasil analisis Chi-Square kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+
didapatkan nilai odds ratio (OR) sebesar 48,46 dengan interval kepercayaan 95%
antara 6,18 – 380,10 dan p < 0,001. Sedangkan hasil analisis Chi-Square TLC dan
jumlah limfosit CD4+ didapatkan nilai OR sebesar 29,44 dengan interval kepercayaan
95% antara 3,78 – 229,29 dan p < 0,001. Variabel TLC dan kadar hemoglobin dapat
dimasukkan ke dalam analisis multivariat karena mempunyai p < 0,25 pada analisis
bivariat.
Langkah pertama adalah mengetahui akurasi diagnostik TLC sendiri dalam
mendiagnosis imunodefiesiensi berat pada penderita terinfeksi HIV. Berdasarkan
analisis regresi logistik variabel TLC mempunyai nilai p < 0,05 sehingga dapat
dijadikan sebagai prediktor imunodefisiensi berat. Pada data SPSS telah ada satu
variabel baru yang bernama PRE_1 (lampiran 6). Variabel ini merupakan probabilitas
masing-masing pasien untuk menderita imunodefisiensi berat (Jumlah limfosit CD4+
< 200 sel/mm). Variabel ini berguna untuk menghitung akurasi diagnostik TLC
dengan pendekatan ROC.
Akurasi diagnostik TLC ditunjukkan oleh area under curve (AUC) pada kurva
ROC. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi diagnostik TLC dalam memprediksi
imunodefisiensi berat adalah sebesar 77,4% dengan interval kepercayaan 95% antara
68,0 – 86,7 % dengan p < 0,001 (gambar 5.4 dan tabel 5.8).
Gambar 5.4 Kurva ROC variabel TLC dalam memprediksi imunodefisiensi
berat
Tabel 5.8 Area Under Curve (AUC) TLC dalam memprediksi imunodefisiensi
berat
Area Under Curve P Interval Kepercayaan 95%
Minimum Maksimum
77,4 % < 0,001 68,0 % 86,7%
Untuk menghitung sensitifitas, spesifisitas, positive predicted value (PPV),
dan negative predicted value (NVP), positive likelihood ratio (LH+), dan negative
likelihood ratio (LH-) parameter TLC dalam memprediksi imunodefisiensi berat
digunakan analisis tabel 2x2 seperti tabel 5.9. Dengan menggunakan rumus dalam uji
diagnostik didapatkan sensitifitas 59,5 %; spesifisitas 95,2%; PPV 98,1%; dan NVP
35,7%; LH+ 12,3; dan LH- 0,42.
Tabel 5.9 Analisis tabel 2x2 antara TLC dengan jumlah limfosit CD4+
CD4 < 200 sel/mm
3
Total Ya Tidak
TLC < 1200
sel/mm3
Ya 53 1 54
Tidak 36 20 56
Total 89 21 110
Untuk mengetahui akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar hemoglobin
dilakukan analisis regresi logistik seperti dibahas sebelumnya dengan menambahkan
variabel kadar hemoglobin ke dalam analisis. Pada analisis regresi logistik, TLC dan
kadar hemoglobin memberikan hasil yang bermakna (p < 0,05) dalam mendiagnosis
imunodefisiensi berat. Pada data SPSS terdapat variabel baru bernama PRE_2
(lampiran 6). Variabel ini berguna untuk mengetahui akurasi diagnostik kombinasi
TLC dan kadar hemoglobin untuk mendiagnosis imunodefisiensi berat.
Untuk mengetahui apakah penambahan kadar hemoglobin ini menambah
akurasi diagnostik TLC, dilakukan analisis dengan prosedur ROC dengan
memasukkan variabel TLC (PRE_1) dan variabel kombinasi TLC dan kadar
hemoglobin (PRE_2) kedalam analisis ROC. Hasil yang diperoleh disajikan dalam
gambar 5.5 dan tabel 5.10.
Berdasarkan kurva ROC didapatkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan
kadar hemoglobin yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah
sebesar 89,3% dengan interval kepercayaan 95% antara 83,2% - 95,5%. Nilai ini lebih
besar daripada nilai AUC variabel TLC saja (77,4%). Dengan demikian, penambahan
kadar hemoglobin menambah akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9%.
Gambar 5.5 Kurva ROC kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam
memprediksi imunodefisiensi berat
Tabel 5.10 Area Under Curve (AUC) kombinasi TLC dan kadar Hemoglobin
dalam memprediksi imunodefisiensi berat
Parameter Area Under
Curve P
95% Confidence Interval
Minimum Maksimum
TLC 77,4 % < 0,001 68,0 % 86,7%
TLC +
Hemoglobin 89,3% 0,031 83,2% 95,5%
Untuk menghitung sensitifitas, spesifisitas, PPV, dan NVP, LH+, dan LH-
kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dalam memprediksi imunodefisiensi berat
digunakan analisis tabel 2x2 seperti tabel 5.11. Dengan menggunakan rumus dalam
uji diagnostik didapatkan sensitifitas 83,1 %; spesifisitas 90,47%; PPV 97,3%; dan
NVP 55,8%, LH+ 8,7, dan LH- 0,18.
Tabel 5.11 Analisis tabel 2x2 kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dengan
jumlah limfosit CD4+
CD4 < 200 sel/mm
3
Total Ya tidak
TLC < 1200 sel/mm3 dan/atau
Hb < cut off point
ya 74 2 76
tidak 15 19 34
Total 89 21 110
Keterangan: Cut off point kadar hemoglobin: laki-laki < 12,2 gr/dl, perempuan <
11,2 gr/dl
BAB VI
PEMBAHASAN
5.1 Karakteristik Sampel
Dari 110 sampel yang masuk dalam penelitian, sebanyak 69 (62,7%) adalah laki-laki
dan 41 (37,3%) adalah perempuan. Semua sampel belum mendapatkan terapi
antiretroviral (HIV naive patients).
Sebanyak 75 (68,2%) didapatkan pada stadium IV dimana pasien yang
menjalani perawatan di poliklinik VCT RSUP Sanglah lebih banyak ditemukan pada
stadium ini. Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi opportunistik yang sering
mengenai penderita terinfeksi HIV dimana hampir 60-70% kasus TB di negara
berkembang terjadi pada penderita terinfeksi HIV (Cunha, dkk., 2005). Pada
penelitian ini frekuensi TB ditemukan sebanyak 21 (19,1%) dari sampel dimana
sebanyak 18 (16,4%) dari jumlah tersebut menderita TB paru dan sebanyak 3 (2,7%)
menderita TB ekstra paru (limfadenitis TB). Tuberkulosis merupakan penyakit kronik
yang dapat menimbulkan anemia on chronic disease (ACD) (Weis, 2005). Pada
penelitian ini, penderita dengan TB tidak di eksklusi, namun di analisis pengaruhnya
dengan analisis multivariat.
5.2 Parameter Hematologi Pada Penderita Terinfeksi HIV
Kelainan hematologi adalah penyebab mortalitas yang paling pada penderita
terinfeksi HIV. Sitopenia paling sering terjadi pada penyakit stadium lanjut. Anemia
lebih sering terjadi daripada leukopenia atau trombositopenia pada penderita AIDS.
Penyebab anemia pada penderita HIV adalah multifaktorial, namun penurunan
produksi eritrosit akibat eritropoesis yang inefektif merupakan faktor utama
dibandingkan penyebab lain. HIV secara tidak langsung mempengaruhi eritropoesis
melalui melalui efek sitokin yang menyebabkan penurunan produksi eritrosit. Sitokin
yang paling berperan adalah interferon-γ (IFN-γ), tumour necrosis factor-α (TNF-α).
HIV sendiri juga dapat secara langsung mempengaruhi sel progenitor eritroid sumsum
tulang (Claster, 2002).
Anemia adalah komplikasi yang sering terjadi pada penderita HIV, yaitu
sekitar 20-80% (Balperio, dkk., 2006). Pada penelitian ini frekuensi anemia
didapatkan sebanyak 78 (70,9%) penderita. Dari jumlah tersebut sebanyak 59 (53,6%)
adalah anemia sangat ringan. Anemia berat tidak didapatkan pada penderita ini.
Anemia berat sering terjadi pada penderita dengan perdarahan dimana adanya
perdarahan merupakan kriteria eksklusi pada penelitian ini.
Pada penelitian ini sebanyak 76 (97,4%) anemia terjadi pada pasien dengan
jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3, sedangkan sebanyak 2 (2,6 %) anemia terjadi
pada jumlah limfosit CD4 ≥ 200 sel/mm3. Penelitian di Rumah Sakit Hasan Sadikin
Jawa Barat oleh Wisaksana dkk (2011) mendapatkan prevalensi anemia sebesar
49,6% dari 611 penderita HIV sebelum terapi ARV dimana 62,0% dari jumlah
tersebut adalah anemia ringan (Hb 10,5 – 12,99 gr/dL), anemia sedang (Hb 8,0 –
10,49 gr/dL) sebanyak 33% dan anemia berat (Hb < 8 gr/dL) sebanyak 5%.
Penelitian di India oleh Dikshit dkk (2009) pada 200 sampel mendapatkan frekuensi
anemia adalah sebesar 131 (65,5%) dimana sebanyak 121 (92,4%) kasus terjadi pada
penderita dengan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3 dan sebanyak 7,6 % terjadi
pada pasien dengan jumlah limfosit CD4 > 200 sel/mm3. Attili dkk (2008)
mendapatkan prevalensi anemia sebesar 74,6% dari 470 pasien yang diteliti.
Anemia pada penderita HIV/AIDS memberikan dampak yang sangat besar
terhadap kualitas hidup penderita. Penelitian menunjukkan penurunan kualitas hidup
pada penderita HIV dengan anemia (Volberding, dkk., 2002; Volberding, dkk 2004).
Anemia juga secara independen berhubungan dengan progresifitas penyakit dan
penurunan survival (Russel, dkk., 2010; Wisaksana dkk., 2011).
Neutropenia (neutrofil < 1000 sel/mm) sering terjadi pada penderita terinfeksi
HIV dengan prevalensi 13% sampai 44%. Neutropenia lebih sering terjadi pada
jumlah limfosit CD4+ yang rendah (Henry, 1998). Namun pada penelitian ini tidak
ditemukan adanya neutropenia. Hal ini sama dengan penelitian Dikshit dkk, namun
berbeda dengan penelitian Attili dkk dimana didapatkan sebanyak 22,7% kasus
dengan neutropenia.
Dari kepustakaan dinyatakan bahwa trombositopenia lebih sering terjadi pada
stadium AIDS, namun dengan mekanisme patogenesis yang tidak jelas. Prevalensi
trombositopenia adalah sekitar 40% pada infeksi HIV, dan sekitar 10% dari pasien
merupakan tanda awal terjadinya AIDS (Pechere, dkk., 1993). Namun pada penelitian
ini frekuensi trombositopenia didapatkan sebanyak 6 (5,5%). Dikshit dkk
mendapatkan frekuensi trombositopenia adalah sebanyak 14 (7%) sampel dan Attili
dkk mendapatkan 4,8% pasien dengan trombositopenia.
5.3 Jumlah Limfosit CD4+
Aktivasi imun yang kronik (chronic immune activation) terjadi pada penderita dengan
infeksi HIV. Terjadinya aktivasi imun yang menyebabkan terjadinya apoptosis dari
limfosit CD4+ lebih berperan daripada efek langsung dari virus (direct virogical
pathogenic effect). Mekanisme ini bertanggung jawab terhadap penurunan jumlah
limfosit CD4+ (Hazenberg, dkk., 2003). Pada penelitian ini median jumlah limfosit
CD4+ adalah 45,00 (1 -593) sel/mm
3 dengan rerata 101,71 ± 123,78.
Imunodefisiensi
berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3) didapatkan paling banyak yaitu sebanyak
89 (80,9%) sampel. Jumlah limfosit CD4+ pada penelitian ini diperiksa sebelum
penderita mendapat pengobatan ARV maupun profilaksis atau terapi infeksi
opportunistik seperti cotrimoxazole dan anti tuberkulosis (HIV naive patients).
Limfosit CD4+ merupakan dasar terbentuknya respon imun yang spesifik
terhadap infeksi khususnya patogen intraseluler. Jumlah limfosit CD4+ adalah
prediktor yang sangat signifikan dalam memprediksi progresifitas penyakit dan juga
survival. Pedoman dari US Department of Health and Human Services (DHHS) dan
WHO lebih merekomendasikan pemberian terapi ARV berdasarkan jumlah limfosit
CD4+ dibandingkan penanda imunologis yang lain. Penurunan yang progresif limfosit
T CD4+ berhubungan dengan progresifitas penyakit dan peningkatan kemungkinan
infeksi opportunistik, wasting, dan kematian. Jumlah limfosit CD4+ absolut pada
remaja dan dewasa berkisar antara 500 sampai 1500 sel/mm3 darah. Secara umum
jumlah limfosit T CD4+ mengalami penurunan secara progresif seiring progresifitas
penyakit. Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi
ARV mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi (penurunan
jumlah CD4+). Infeksi opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami
peningkatan secara signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3. Respon
terhadap ARV dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi. Penderita
yang memulai terapi ARV dengan CD4+ < 50 sel/mm
3 memiliki risiko kematian yang
lebih tinggi. Penderita yang memulai terapi ARV dengan hanya imunodefisiensi
ringan tidak memberikan keuntungan tambahan (Bonnet, dkk., 2005). Immunological
recovery sangat tergantung pada baseline jumlah CD4, jadi waktu memulai terapi
ARV adalah sangat penting untuk memaksimalkan respon terhadap terapi (Langford,
dkk., 2007).
5.3 Korelasi Kadar Hemoglobin dan Jumlah Limfosit CD4+
Nilai korelasi Spearman antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+ adalah
sebesar 0,683 yang menunjukkan arah korelasi positif dengan kekuatan korelasi yang
kuat (Dahlan, 2011) dan secara statistik signifikan. Artinya terdapat kadar
hemoglobin yang rendah pada penderita dengan jumlah limfosit CD4+ yang rendah.
Kadar hemoglobin memiliki korelasi linear dengan jumlah eritrosit dan kadar
hematokrit. Pada penelitian ini juga didapatkan korelasi positif kuat yang signifikan
antara jumlah eritrosit dan kadar hematokrit dengan jumlah limfosit CD4+. Hasil
analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi kadar hemoglobin dengan
jumlah limfosit CD4+ adalah 0,631 dengan p < 0,001, artinya jumlah limfosit CD4
+
secara independen berkorelasi dengan kadar hemoglobin.
Pada data deskriptif terlihat bahwa berdasarkan kadar hemoglobin penderita
paling banyak dengan anemia ringan sekali (53,6%) sedangkan berdasarkan
klasifikasi jumlah limfosit CD4+ penderita paling banyak dengan imunodefisiensi
berat (80,9%), jadi seolah-olah terdapat korelasi negatif. Hal tersebut bisa dijelaskan
karena cut off point yang digunakan adalah berdasarkan klasifikasi WHO pada
individu sehat. Namun, jika menggunakan cut off point kadar hemoglobin yang
diperoleh dari penelitian ini untuk memprediksi imunodefisiensi berat pada penderita
HIV (kadar hemoglobin < 12,2 gr/dl pada laki-laki dan < 11,2 pada perempuan)
didapatkan penderita lebih banyak dengan kadar hemoglobin kurang dari cut off point
yang mencerminkan keadaan imunodefisiensi berat.
Seperti halnya dengan jumlah limfosit CD4+, penurunan kadar hemoglobin
mencerminkan kecepatan progresifitas penyakit dan perkiraan prognosis pada kohort
dengan demografi yang berbeda (Mocroft, dkk., 1999). Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara penurunan kadar hemoglobin dengan
penurunan jumlah limfosit CD4+ darah perifer. Penelitian Obirikorang dkk (2009)
menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar hemoglobin penderita
dengan jumlah limfosit T CD4+ < 200 sel/mm
3 dengan penderita dengan jumlah sel
limfosit CD4+ antara 200-499 sel/mm
3 serta jumlah limfosit CD4
+ lebih dari 500
sel/mm3. Dikshit dkk juga mendapatkan bahwa 92,4% (n=121) pasien dengan jumlah
CD4+ < 200 sel/mm
3 sedangkan 7,6% (n=10) pasien dengan jumlah CD4
+ >200
sel/mm3 dan secara statistik terdapat perbedaan yang signifikan (p<0,001).
Hasil analisis regresi linier menunjukkan nilai koefisien korelasi jumlah CD4+
adalah 0,631 dengan p < 0,001 Jadi jumlah limfosit CD4+ secara independen
berkorelasi dengan kadar hemoglobin. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian Marin,
dkk (2010) yang melakukan penelitian potong lintang pada penderita terinfeksi HIV
naïve dengan anemia dibandingkan dengan tanpa anemia bertujuan untuk mengetahui
faktor risiko terjadinya anemia pada penderita HIV. Hasilnya menunjukkan bahwa
hanya jumlah sel limfosit T CD4+ < 200 sel/mm
3 yang secara signifikan berhubungan
dengan peningkatan risiko anemia pada analisis multivariat regresi logistik.
Terdapat mekanisme patogenesis yang mampu menjelaskan terdapatnya
korelasi antara kadar hemoglobin dan jumlah limfosit CD4+. Infeksi HIV akan
menyebabkan aktivasi sel limfosit dan monosit yang ditandai dengan peningkatan
marker aktivasi pada permukaan sel, peningkatan rasio sel T memori : naïve, dan
peningkatan produksi sitokin pro inflamasi (Sousa, dkk., 2002; Hazenberg, dkk.,
2003; Resino, 2006). Aktivasi pada sel limfosit T CD4 + disebabkan oleh
pengenalan antigen oleh APC pada T cell receptor (TCR) serta produk HIV seperti
gp120 (Banda, dkk., 1992; Groux, dkk., 1992; Gascon, dkk., 2002). Aktivasi limfosit
T CD4+
menyebabkan peningkatan ekspresi Fas reseptor pada permukaan selnya
(Debatin, dkk., 1994; Bohler, dkk., 2000). Fas reseptor/APO-1/CD95 adalah suatu
molekul reseptor permukaan sel, dimana aktivasi oleh Fas ligand (FasL) dapat
menimbulkan tranduksi sinyal apoptosis. Apoptosis terjadi pada limfosit T CD4+
akibat diinduksi oleh interaksi antara Fas reseptor dengan FasL melalui mekanisme
fratricide, paracrine death, atau autocrine suicide (Krammer, dkk., 1994). Besarnya
kejadian apoptosis pada limfosit T CD4+
berhubungan dengan penurunan jumlah total
limfosit T CD4+ dalam darah perifer (Katsikis, dkk., 1995).
Aktivasi imun akibat infeksi HIV pada sel limfosit T serta monosit juga
mempengaruhi profil sitokin pada sirkulasi. Terdapat perubahan profil sitokin pada
infeksi HIV terutama peningkatan IFN-γ dan TNF-α (Caruso, dkk 1995; Graziosi,
dkk., 1996; Caruso, dkk., 1996; Haissman, dkk. 2009). IFN-γ adalah sitokin yang
paling poten dalam menyebabkan apoptosis sel progenitor eritroid dimana IFN-γ akan
menyebabkan peningkatan ekspresi Fas pada permukaan selnya. Interaksi antara Fas
reseptor dengan FasL yang dihasilkan oleh limfosit T serta makrofag yang teraktivasi
merupakan penyebab utama terjadinya apoptosis pada sel progenitor eritroid.
Apoptosis sel progenitor eritroid menyebabkan penurunan produksi eritrosit yang
menyebabkan penurunan kadar hemoglobin (Maciejewski, dkk., 1995; Dai, dkk.,
1998).
Berdasarkan hal tersebut di atas, terdapat mekanisme yang sama sebagai
penyebab utama penurunan jumlah total limfosit T CD4+ dan penurunan kadar
hemoglobin pada infeksi HIV dimana aktivasi imun menyebabkan apoptosis baik
pada sel limfosit T CD4+ dan sel progenitor eritroid yang diinduksi oleh interaksi
antara Fas reseptor dan FasL.
Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita
terinfeksi HIV dimana TB merupakan penyakit kronik yang dapat menimbulkan
anemia on chronic disease (ACD) (Weis, 2005). Pada penelitian ini, penderita dengan
TB tidak di eksklusi. Untuk mengetahui pengaruh infeksi tuberkulosis, jumlah
limfosit CD4+ dan IMT terhadap kadar hemoglobin digunakan analisis multivariat.
Infeksi tuberkulosis memberikan koefisien korelasi -0,104 dengan p = 0,13 atau p >
0,05. Jadi tidak terdapat pengaruh yang signifikan infeksi tuberkulosis terhadap kadar
hemoglobin.
Tuberkulosis (TB) adalah infeksi opportunistik tersering pada penderita HIV.
Respon sel T terhadap Micobacterium tuberculosis membutuhkan produksi IFN-γ.
Mekanisme proteksi ini berhubungan dengan terbentuknya granuloma untuk
melokalisir infeksi yang tergantung oleh terdapatnya IFN-γ. Pada limfosit T CD8+
ekspresi IFN-γ lebih tinggi pada kelompok TB daripada kelompok TB-HIV. Hal ini
menunjukkan bahwa pada penderita HIV terdapat hiporesponsif limfosit T dalam
mengenali antigen Mycobacterium tuberculosis yang mengakibatkan gangguan
produksi IFN-γ pada kelompok TB-HIV. Hiporesponsif limfosit T ini terjadi akibat
aktivasi imun secara umum (Cunha, dkk., 2005). Seperti yang dijelaskan diatas IFN-γ
berperan dalam menimbulkan penurunan kadar hemoglobin melalui mekanisme
apoptosis sel eritroid progenitor. Tidak adanya pengaruh yang signifikan infeksi
tuberkulosis terhadap peningkatan IFN-γ dapat menjelaskan tidak adanya pengaruh
yang signifikan infeksi tuberkulosis terhadap kadar hemoglobin pada penelitian ini.
Indek massa tubuh (IMT) secara umum digunakan untuk menilai status nutrisi
dimana status nutrisi berhubungan dengan kadar hemoglobin. Pada análisis bivariat
terdapat korelasi positif sedang yang signifikan antara kadar hemoglobin dan IMT (r
= 0,442; p <0,001) sedangkan pada análisis multivariat regresi linier terdapat korelasi
positif lemah namun tetap signifikan (r = 0,166; p = 0,027). Pemeriksaan IMT adalah
sederhana dan dapat digunakan sebagai prediktor progresifitas penyakit sehingga
parameter ini sangat potensial digunakan sebagai penanda untuk memulai terapi ARV
pada daerah dengan sumber daya terbatas (Langford, dkk., 2007).
Variabel yang dapat dipakai untuk memprediksi besarnya kadar hemoglobin
adalah jumlah limfosit CD4+ dan IMT. Konstanta yang diperoleh dari regresi linear
adalah 8,923 sedangkan koefisien regresi untuk Jumlah limfosit CD4+ adalah 0,009
dan koefisien regresi untuk IMT adalah 0,092. Dengan demikian jumlah limfosit
CD4+ dan IMT dapat memprediksi dapat kadar hemoglobin dengan persamaan
regresi :
Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4) + 0,092 (IMT) (1)
Pada persamaan ini nilai Adjusted R square yang diperoleh adalah sebesar
50,2%, artinya bahwa persamaan yang diperoleh mampu menjelaskan kadar
hemoglobin sebesar 50,2%, sisanya sebesar 49,8% dijelaskan oleh variabel yang lain
yang tidak diteliti. Atau dengan kata lain:
Kadar hemoglobin = 8,923 + 0,009 (jumlah limfosit CD4) + 0,092 (IMT) +
Variabel lain/residu (2)
Seperti pada penelitian ini, sering kita mendapatkan penderita dengan jumlah
limfosit CD4+ yang rendah namun memiliki kadar hemoglobin yang tinggi, begitu
juga sebaliknya. Hal tersebut bisa dijelaskan oleh rumus diatas dimana 49,8% kadar
hemoglobin dipengaruhi variabel lain atau residu yang tidak diteliti. Menurut
kepustakaan variabel tersebut antara lain kadar eritropoetin dan Interferon-γ (IFN-γ).
Interferon-γ diketahui menghambat proliferasi dan diferensiasi sel eritroid progenitor
dan menyebabkan apoptosis sel eritroid, sebaliknya eritropoetin berperan
meningkatkan produksi sel eritroid dan dan mencegah apoptosis (Means dan Krantz,
1991). Interferon-γ merupakan inhibitor eritropoesis yang paling poten dan terdapat
korelasi negatif yang signifikan antara penurunan kadar hemoglobin dengan
peningkatan ekspresi IFN-γ. Hal ini menunjukkan bahwa inhibisi eritropoesis oleh
IFN-γ memiliki peran penting sebagai penyebab anemia pada penderita terinfeksi HIV
(Fuchs, dkk., 1993; Denz, dkk., 1990). Kadar eritropoetin serum lebih mendekati
kadar normal rendah pada penderita HIV naïve dimana HIV dapat menginduksi
penurunan produksi eritropoetin (Wang, dkk., 1993). Hasil yang berbeda didapatkan
Salome dkk (2002) dan Penelitian Rarick dkk (1991) dimana didapatkan pada
kebanyakan penderita menunjukkan kadar eritropoetin serum yang normal atau
sedikit mengalami peningkatan serta korelasi terbalik yang signifikan antara kadar
eritropoetin dan hemoglobin. Eritropoetin dapat mengatasi efek inhibisi dari IFN-γ
pada sel eritroid progenitor in vitro (Means, dkk., 1991; Dai, dkk., 1995) sehingga
keseimbangan antara kedua sitokin ini mempengaruhi kadar hemoglobin. Pada
penderita dengan jumlah limfosit CD4+ yang rendah tetapi dengan kadar hemoglobin
yang tinggi mungkin terdapat kadar eritropoetin yang tinggi sehingga efek inhibisi
dari IFN-γ pada sel eritroid progenitor dapat diatasi.
Selain siokin tersebut diatas, hepcidin juga mempengaruhi metabolism besi
dan replikasi virus pada penderita HIV. Transport besi dari enterosit dan makrofag di
mediasi oleh protein transport yang disebut ferroportin yang diregulasi oleh hepcidin
yang disintesis dalam hepatosit. Hepcidin berikatan dengan ferroportin dan
menyebabkan internalisasi dan degradasi oleh lisosom. Besi dalam sel (cellular iron)
sangat penting untuk transkripsi HIV. Paparan sel promonositik terhadap hepcidin
menyebabkan penurunan ekspresi ferroportin dan meningkatkan besi intraseluler.
Paparan makrofag dan limfosit CD4+ terhadap hepcidin berhubungan dengan
peningkatan replikasi virus (Xu, dkk., 2010).
5.5 Cut Off Point Kadar Hemoglobin Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat
(CD4+ < 200 sel/mm
3)
Untuk menentukan cut off point kadar hemoglobin dalam memprediksi
imunodefisiensi berat (jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3) digunakan analisis
dengan prosedur Receiver Operating Characteristic (ROC) yang dibedakan menurut
jenis kelamin. Pada laki-laki dipilih cut off point kadar hemoglobin 12,2 gr/dl dengan
sensitifitas 100 % dan spesifisitas 80,4%, sedangkan pada perempuan dipilih cut off
point kadar hemoglobin 11,2 gr/dL dengan sensitivitas 87,5% dan spesifisitas 54,5%.
Penelitian Costello dkk (2005) di Thailand pada 839 sampel menentukan cut
off point yang hampir sama dalam memprediksi jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3
yaitu kadar hemoglobin < 12 gr/dl pada laki-laki dengan sensitifitas 96,4% dan
spesifisitas 20,9% serta kadar hemoglobin < 11 gr/dl pada perempuan dengan
sensitifitas 85,5% dan spesifisitas 25,0%. Sedangkan penelitian Spacek dkk (2003)
pada 3269 sampel di Amerika mendapatkan cut off point yang lebih tinggi yaitu kadar
hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dan < 11,8 gr/dl dalam memprediksi jumlah
limfosit CD4 < 200 sel/mm3. Hal ini menunjukkan perbedaan cut off point kadar
hemoglobin pada demografi yang berbeda dengan sensitivitas dan spesifisitas yang
berbeda pula.
Penentuan cut off point ditentukan secara klinis yaitu ditetapkan oleh peneliti
sesuai dengan harapan peneliti dan kepentingan klinis. Karena kadar hemoglobin akan
digunakan untuk tujuan skrining penderita dengan imunodefisiensi berat, maka dipilih
cut off point yang memiliki sensitivitas tinggi dengan spesifisitas yang cukup agar
lebih banyak penderita yang terdeteksi .
5.6 Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte
Count (TLC) Dalam Memprediksi Imunodefisiensi Berat (CD4+ < 200)
Kesulitan dalam pemberian terapi antiretroviral (ARV) pada penderita HIV adalah
mengidentifikasi penderita yang benar-benar memerlukan terapi. Pemeriksaan jumlah
limfosit CD4+ dan viral load yang merupakan gold standar membutuhkan peralatan
yang mahal dan teknisi yang terlatih serta tidak selalu tersedia pada beberapa negara
dan juga beberapa daerah. Beberapa penanda laboratorium yang sederhana telah
diteliti untuk mengatasi kesulitan ini. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan TLC secara
luas tersedia, murah, serta tidak memerlukan teknisi yang terlatih.
Pada penelitian ini terdapat korelasi kuat yang signifikan antara TLC dan
jumlah limfosit CD4+ (r = 0,646; p<0,001). Beberapa penelitian juga menunjukkan
terdapat korelasi yang baik antara TLC dan jumlah limfosi T CD4+ pada penderita
terinfeksi HIV (Fornier dan Sosenko, 1992; Blatt, dkk., 1993; Beck, dkk., 1996; van
der-Ryst, dkk., 1998). Penelitian longitudinal juga menunjukkan TLC dan jumlah
limfosit T CD4+ merupakan penanda yang sama dalam memprediksi progresifitas
penyakit (Post, dkk., 1996). Ini merupakan alasan yang kuat untuk memulai terapi
ARV berdasarkan TLC.
WHO (2006) dan Kemenkes RI (2007) telah mengeluarkan pedoman untuk
memulai terapi ARV khususnya pada daerah dengan sumber daya terbatas. Tujuannya
adalah untuk meningkatkan akses terhadap terapi ARV pada penderita HIV/AIDS.
Jika pemeriksaan jumlah limfosit CD4+ tidak tersedia, terapi ARV direkomendasikan
pada stadium III dan IV tanpa memandang jumlah limfosit total, dan stadium II WHO
dengan TLC < 1200 sel/mm3. Berdasarkan analisis regresi logistik variabel TLC <
1200 mempunyai nilai p < 0,05 sehingga dapat dijadikan sebagai prediktor
Imunodefisiensi berat.
Akurasi diagnostik TLC < 1200 sel/mm3 ditunjukkan oleh area under curve
(AUC) pada kurva ROC. Dengan prosedur ROC didapatkan akurasi diagnostik TLC <
1200 sel/mm3 dalam memprediksi imunodefisiensi berat adalah sebesar 77,4% dengan
interval kepercayaan 95% antara 68,0 – 86,7 % dengan p < 0,001. Secara statistik,
nilai AUC sebesar 77,4% tergolong kuat, artinya bila TLC digunakan untuk
mendiagnosis ada atau tidaknya imunodefisiensi berat pada 100 orang pasien, maka
kesimpulan yang tepat akan diperoleh pada 77 orang pasien. Nilai p <0,001 yang
diperoleh artinya nilai AUC dari TLC berbeda bermakna dengan nilai AUC 50%
(reference line).
Penentuan Cut off point TLC dalam memprediksi jumlah limfosit CD4+
< 200
sel/mm3 akan mempengaruhi sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan. Cut off point
TLC yang rendah akan meningkatkan jumlah penderita dengan hasil false negatif.
Sedangkan dengan meningkatkan cutoff point akan meningkatkan angka false positif
(Spacek, dkk., 2003; Kamya, dkk., 2004). Diperlukan suatu penanda lain untuk
mengatasi kesulitan tersebut.
Anemia pada penderita terinfeksi HIV secara independent berhubungan
dengan progresifitas penyakit, mortalitas, dan jumlah limfosit CD4 < 200 sel/mm3.
Sama dengan penurunan jumlah limfosit CD4+, penurunan kadar hemoglobin juga
berhubungan dengan timbulnya gejala AIDS dimana terapi ARV harus segera
dimulai (Gange, dkk., 2003). Pada analisis regresi logistik, TLC dan kadar
hemoglobin memberikan hasil yang bermakna (p < 0,05) dalam mendiagnosis
imunodefisiensi berat. Untuk mengetahui apakah penambahan kadar hemoglobin ini
menambah akurasi diagnostik TLC, dilakukan analisis dengan prosedur ROC.
Berdasarkan kurva ROC didapatkan akurasi diagnostik kombinasi TLC dan kadar
hemoglobin yang ditunjukkan oleh nilai area under curve (AUC) adalah sebesar
89,3%. Secara statistik, nilai AUC sebesar 89,3% tergolong kuat, artinya bila
kombinasi TLC dan kadar hemoglobin digunakan untuk mendiagnosis ada atau
tidaknya imunodefisiensi berat pada 100 orang pasien, maka kesimpulan yang tepat
akan diperoleh pada 89 orang pasien. Nilai ini lebih besar daripada nilai AUC variabel
TLC saja (77,4%). Dengan demikian, penambahan kadar hemoglobin menambah
akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9%. Penambahan akurasi diagnostik ini adalah
bermakna sehingga kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dianjurkan untuk
mendiagnosis adanya imunodefisiensi berat pada infeksi HIV daripada menggunakan
TLC secara tersendiri.
Untuk mendeteksi (skrening) penderita dengan imunodefisiensi berat yang
harus segera mendapatkan terapi ARV diperlukan pemeriksaan dengan sensitifitas
yang tinggi. Pemeriksaan dengan sensitifitas tinggi akan menurunkan risiko hasil
yang negatif palsu sehingga akan lebih banyak penderita yang terdeteksi. Pada
penelitian ini TLC sendiri dalam mendeteksi imunodefisiensi berat pada penderita
terinfeksi HIV memberikan sensitifitas sebesar 59,5% dan spesifisitas sebesar 95,2%.
Dengan kombinasi TLC dan kadar hemoglobin didapatkan peningkatan sensitifitas
menjadi 83,1% dan sedikit penurunan spesifisitas menjadi 90,5%. Artinya apabila
pasien mengalami imunodefisiensi berat, kemampuan kombinasi TLC dan kadar
hemoglobin untuk memberikan hasil positif adalah 83,1% dan apabila pasien tidak
menderita suatu penyakit, kemampuan kombinasi TLC dan kadar hemoglobin untuk
memberikan hasil negatif adalah 90,5%. Positive predicted value (PPV) dan NVP
kombinasi TLC dan kadar hemoglobin adalah masing 97,3%; dan NVP 55,8%,
artinya apabila kombinasi TLC dan kadar hemoglobin menunjukkan hasil positif,
maka kemungkinan pasien menderita imunodefisiensi berat adalah 97,3%, sedangkan
bila kombinasi TLC dan kadar hemoglobin menunjukkan hasil negatif, kemungkinan
pasien tidak mengalami imunodefisiensi berat adalah 55,8%. Kombinasi ini memiliki
positive likelihood ratio (LH+) dan negative likelihood ratio (LH-) masing-masing
8,72 dan 0,18. Hasil uji diagnostik yang positif kuat memberikan nilai LH+ yang jauh
lebih besar dari satu, hasil uji yang negatif kuat akan memberikan nilai LH-
mendekati nol (Pusponegoro, 2011).
Spacek dkk (2003) dengan analisis tabel 2x2 mendapatkan sensitifitas TLC <
1200 sel/mm3 dalam memprediksi jumlah CD4 < 200 sel/mm
3 adalah 70,4% dengan
spesifisitas 81,8%. Dengan kombinasi TLC < 1200 sel/mm3 dan kadar hemoglobin <
12 gr/dl pada laki-laki maupun perempuan didapatkan peningkatan sensitifitas
sebesar 79,4% dengan spesifisitas 77,5%. Penelitian lain juga menunjukkan bahwa
penentuan cut off point TLC dan kadar hemoglobin berdasarkan data lokal lebih
sensitif dalam memprediksi jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3 dibandingkan single
universal algorithm yang dikeluarkan WHO pada daerah dengan sumber daya
terbatas. Costello, dkk (2005) dengan menggunakan analisis tabel 2x2 didapatkan
sensitivitas dan spesifisitas TLC < 1200 sel/mm3 sesuai kriteria WHO dalam
memprediksi CD4 < 200 sel/mm3 adalah masing-masing 34,1% dan 90,2% pada laki-
laki serta 31,8% dan 86,0% pada perempuan. Dengan menggunakan TLC < 1500
sel/mm3 atau TLC < 2000 sel/mm dengan anemia (kadar hemoglobin < 12 gr/dl pada
laki-laki dan < 11 gr/dl pada perempuan) didapatkan peningkatan sensitivitas menjadi
63% pada laki-laki dan 68,2% pada perempuan dengan penurunan spesifisitas kurang
dari 6%. Algoritma ini dapat digunakan untuk memulai terapi ARV pada daerah
dengan sumber daya terbatas dimana kedua pemeriksaan tersebut secara luas tersedia
dan tentunya memerlukan sedikit biaya (cost effective).
Kemungkinan progresifitas penyakit menjadi stadium AIDS tanpa terapi ARV
mengalami peningkatan seiring peningkatan derajat imunodefisiensi. Infeksi
opportunistik dan kondisi terkait HIV lainnya mengalami peningkatan secara
signifikan dengan jumlah limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3. Respon terhadap ARV
dipengaruhi oleh stadium imunologis saat dimulainya terapi. Penelitian Mekonnen,
dkk (2003) menunjukkan bahwa menunda pemberian terapi ARV menyebabkan
banyak penderita yang meninggal sebelum mendapat pengobatan ARV. Dengan
menggunakan pedoman WHO dimana TLC < 1200 sel/mm3 digunakan sebagai single
universal algorithm, sebanyak 41% penderita meninggal sebelum mendapat
pemberian terapi ARV. Sedangkan menggunakan simple marker dimana TLC < 1500
sel/mm dan anemia (kadar hemoglobin < 13 gr/dl pada laki-laki dan < 11,5 gr/dl pada
perempuan) dikombinasikan sebagai pedoman untuk memulai ARV, 78% dari seluruh
kohort akan mendapatkan terapi ARV dan tentu saja akan mengurangi penderita yang
meninggal sebelum mendapatkan terapi ARV. Simple marker dapat digunakan untuk
memulai terapi ARV pada daerah yang tidak tersedia pemeriksaan laboratorium yang
canggih seperti jumlah limfosit CD4+ dan viral load atau mengidentifikasi penderita
yang perlu dirujuk ke tempat yang memiliki pemeriksaan laboratorium tersebut.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar hemoglobin meningkatkan
akurasi diagnostik TLC sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat
pada penderita terinfeksi HIV dimana ARV harus segera diberikan. Pemeriksaan
darah lengkap (complete blood count) adalah murah dan secara luas tersedia di
berbagai daerah. Oleh karena itu kadar hemoglobin bersama dengan TLC dapat
digunakan sebagai marker pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+ untuk
memulai terapi ARV pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana pemeriksaan
tersebut tidak tersedia.
Berdasarkan penelitian ini dapat dibikin suatu algoritma dimana penderita
terinfeksi HIV dengan TLC <1200 sel/mm3 atau penderita dengan TLC > 1200
sel/mm3 namun dengan kadar hemoglobin < 12,2 gr/dl pada laki-laki dan <11,2 gr/dl
pada perempuan, terapi ARV harus segera dimulai karena penderita tersebut dalam
keadaan imunodefisiensi berat walaupun secara klinis asimtomatis. Pemberian
pengobatan pencegahan kotrimoksasol (PPK) yaitu pemberian kotrimoksasol untuk
mencegah terjadinya PCP dan Toxoplasmosis diberikan pada penderita dengan
jumlah CD4 < 200 sel/mm3. Berbagai penelitian telah membuktikan efektifitas
pengobatan pencegahan kotrimoksasol dalam menurunkan angka kematian dan
kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV.
Penggunaan kadar hemoglobin ini tentu saja harus menyingkirkan adanya
perdarahan baik akut maupun kronis, penyakit inflamasi kronik, keganasan, anemia
hemolitik, serta penyakit ginjal kronis dimana kondisi tersebut dapat mempengaruhi
kadar hemoglobin dan merupakan kriteria eksklusi pada penelitian ini. Algoritma ini
terutama berperan pada penderita HIV stadium I dan II menurut WHO, sedangkan
penderita pada stadium III dan IV terapi ARV dapat dimulai tanpa memandang
berapapun angka TLC. Sebelum menggeneralisasikan algoritma ini secara luas, tentu
saja dibutuhkan validasi melalui data penelitian lain dengan seting yang sama.
5.7. Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini tidak memeriksa level sitokin yang dapat mempengaruhi
eritropoesis dan kadar hemoglobin seperti eritropoetin dan interferon-γ. Penelitian ini
juga tidak dapat menyingkirkan infeksi opportunistik seperti infeksi parvovirus B19
dan mycobacterium avium complex dimana kedua infeksi tersebut dapat menyebabkan
penurunan kadar hemoglobin. Level sitokin dan infeksi opportunistik tersebut di atas
perlu diperiksa untuk mengetahui pengaruhnya terhadap kadar hemoglobin dan untuk
memperkuat teori bahwa penurunan kadar hemoglobin disebabkan oleh aktivasi imun
yang disebabkan infeksi HIV itu sendiri yang dalam penelitian ini ditandai oleh
penurunan jumlah limfosit CD4+.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
1. Terdapat korelasi positif kuat yang signifikan antara kadar hemoglobin dan jumlah
limfosit CD4+ pada penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.
2. Cut Off point kadar hemoglobin untuk memprediksi imunodefisiensi berat (jumlah
limfosit CD4+ < 200 sel/mm
3) pada penderita HIV pra terapi ARV adalah 12,2
gr/dl pada laki-laki dan 11,2 gr/dl pada perempuan.
3. Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat meningkatkan akurasi diagnostik
TLC sendiri sebesar 11,9% dalam memprediksi imunodefisiensi berat pada
penderita terinfeksi HIV pra terapi ARV.
7.2 Saran
Kombinasi TLC dan kadar hemoglobin dapat digunakan sebagai penanda
pengganti (surrogate marker) jumlah limfosit CD4+ dalam memulai terapi ARV pada
daerah dengan sumber daya terbatas dimana pemeriksaan jumlah limfosit CD4+
atau
viral load tidak selalu tersedia. Namun setelah dilakukan validasi melalui data
penelitian lain dengan seting yang sama.
DAFTAR PUSTAKA
Abrams D.I., Steinhart C., Frascino R. 2000. Epoetin alfa therapy for anemia in HIV-
infected patients: impact on quality of life. Int J STD AIDS 11: 659-65.
Accornero P., Radrizzani M., Delia D., Gerosa F., Kurrle R., Colombo M.P. 1997.
Differential susceptibility to HIV-GP120-sensitized apoptosis in CD4+ T-Cell clones
with different T-Helper phenotypes: role of CD95/CD95L interactions. Blood 89:
558-569.
ACS (The American Cancer Society). 2007. General Definition of Cancer (cited 2011
Dec 27). Available at : http://www. General definition of cancer.htm.
American College of Rheumatology (ACR). 2010. The 2010 ACR-EULAR
classification criteria for rheumatoid arthritis.
American Rheumatism Association (ARA). 2008. ARA criteria for diagnosis of
systemic lupus erythematosus.
Attili S.V., Singh V.P., Rai M., Varma D.V., Gulati A.K., Sundar S. 2008.
Hematological profile of HIV patients in relation to immune status: a hospital based
cohort from Varanansi, North India. Turk J Hematol 25: 13-19.
Badley A.D., McElhinny J.A., Leibson P.J., Lynch D.H., Alderson M.R., Paya C.V.
1996. Upregulation of Fas ligand expression by Human Immunodeficiency Virus in
human machrophages mediates apoptosis of unifected T lymphocytes. J Virol 70:
199-206.
Bakta I.M. 2006. Anemia Hemolitik. Dalam: Hematologi klinik ringkas. Jakarta:
EGC, p50-96.
Balperio P.S., Rhew D.C. 2004. Prevalence and outcome of anemia in individuals
with Human Immunodeficiency Virus: a systematic review of literature. Am J Med
116: 27S-43S.
Banda N.K., Bernier J., Kurahara., Kurrle R., Haigwood N., Sekaly R.P., Finkel T.H,
1992. Crosslinking CD4 by Human Immunodeficiency Virus gp120 primes T cells for
activation-induced apoptosis. J Exp Med 176: 1099-1106.
Beutler E., Lichtman MA., Coller BS., Kipps TJ., Seligsohn U. 2002. William
Hematology. 6th
edition. New York- Mc Graw Hill.
Blatt S.P., Lucey C.R., Butzin C.A., Hendrix C.W., Lucey D.R. 1993. Total
lymphocyte count as a predictor of absolute CD4+ count and CD4+ percentage in
HIV-infected persons. JAMA. 269: 622-6.
Bohler T., Wintergerst U., Linde R., Belohradsky B.H., Debatin K.M. 2001. CD95
(APO-1/Fas) expression on naïve CD4+ T cells increases with disease progression in
HIV-infected children and adolescent: effect of highly active antiretroviral therapy
(HAART). Pediatric research 49: 101-10.
Bonnet F, Thiebaut R, Chene G, Neau D, Pellegrin JL, Mercie P, dkk. 2005.
Determinants of clinical progression in antiretroviral-naive HIV-infected patients
starting highly active antiretroviral therapy. Aquitaine Cohort, France, 1996-2002.
HIV Med. 6(3):198-205.
Breibhart W., McDonal M.V. Rosenfeld B., Monkman N.D., Passik S. 1998. Fatigue
in ambulatory AIDS patients. J Pain Symtom Manage. 15: 159-67.
Caruso A., Canaris A.D., Licenziati S., Cantalamessa A., Folghera S., Lonati M.A., de
Panfilis G. dkk., 1995. CD4+ and CD8+ lymphocytes of patients with AIDS
synthesize increased amounts of interferon-gamma. J aqquir Immune Defic Syndr
Hum Retrovirol 10: 462-70.
Caruso A., Lisenciaty S., Canaris A.D., Cantalamessa A., Coruli M., Benzoni B.
1996. Characterization of T cell subsets involved in the production of IFN-gamma in
asymptomatic HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses 12: 135-41.
Centre for Disease Control and Prevention (CDC). 1999. Surveillance for AIDS-
Defining Opportunistic Illnesses, 1992–1997. MWWR 48: SS-2.
Centre for Disease Control and Prevention (CDC). 2008. Revised Surveillance Case
Definitions for HIV Infection Among Adults, Adolescents, and Children Aged <18
Months and for HIV Infection and AIDS Among Children Aged 18 Months to <13
Years. MWWR 5: 1-12.
Chen R.Y., Westfall A.O., Hardin J.M., Hardwick C.M., Stringer J.S., Raper J.L.,
Vermund S.H., Gotuzzo E., Allison J., Saag M.S. 2007. Complete blood cell count as
surrogate marker for HIV monitoring in resource-limited settings. J Acquir Immune
Defic Sindr 44: 525-30.
Chun T.W., Carruth L., Finzi D., Shen X., DiGiuseppe J.A., Taylor H., Hermankova
M., dkk. 1997. Quantification of latent tissue reservoirs and total body viral load in
HIV-1 infection. Nature 387: 183-8.
Claster S. 2002. Biology of anemia, differential diagnosis, and treatment options in
Human Immunodeficiency Virus infection. J Infect Dis 185: S105-9.
Cohen G.M. 1997. Caspases: the executioners of apoptosis. Biochem J. 326:1-16.
Constantini A., Giuliodoro S., Butini L., Silvestri G., Leoni P., Montroni M. 2009.
Abnormalities of erythropoiesis during HIV-1 disease: a longitudinal analysis. J
Acquir Immune Defic Sindr 52: 70-74.
Cooper A.C., Mikhail A., Lethbridge M.W., Kemeny D.M., Macdougall I.C. 2003.
Increased expression of erythropoiesis inhibiting cytokines (IFN-γ, TNF-α, IL-10, and
IL-13) by T cells in patients exhibiting a poor response to erythropoietin therapy. J
Am Soc Nephrol 14: 1776-84.
Costello C., Nelson K.E., Jamieson D.J., Spacek L., Sennun S., Tovanabutra S., Duerr
A. 2005. Predictor of low CD4+ count in resource-limited settings. J Acquir Immune
Defic Sindr 39: 242-8.
Cottrez F., Manca F., Dalgeish A.G., Seisdedos F.A., Capron A., Groux H. 1997.
Priming of human CD4+
antigen-spesific T cells to undergo apoptosis by HIV-
infected Monocytes: A two-step mechanism involving the gp 120 molecule. J Clin
Invest 99: 257-66.
Cunha R.M., Kallas E.G., Rodrigues D.S., Burattini M.N., Salomao R. 2005.
Interferon-γ and tumour necrosis factor-α production by CD4+
T lymphocytes in
AIDS patients with tuberculosis. Clin Exp immunol, 140: 491-7.
Dahlan M.S. 2010. Besar sampel dalam penelitian diagnostik. Dalam: Penelitian
diagnostik: dasar-dasar teoritis dan aplikasi serta program SPSS, Jakarta: Salemba
Medika, 31-48.
Dai C.H., Krantz S.B., Kollar K., Price J.O. 1995. Stem cell factor can overcome
inhibition of highly purified human burst-forming units-erythroid by interferon
gamma. J Cell Physiol. 165: 323-32.
Dai C.H., Price J.O, Brunner T., Krantz S.B. 1998. Fas ligand is present in human
erythroid colony-forming cells interacts with fas induced by interferon-γ to produce
erythroid cells apoptosis. Blood 91: 1235-42.
Dai C.H., and Krantz S.B. 1999. Interferon γ upregulation and activation of caspase
1,3, and 8 to produce apoptosis in human erythroid progenitor cells. Blood 93: 3309-
16.
Darko D.F., McCutchan J.A., Kripke D.F., Gillin J.C., Golshan S. 1992. Fatigue,
sleep disturbance, disability, and indices of progression of HIV infection. Am J
Psychiatry. 149: 514-20.
Debatin K.M., Angelika F.F., Sabine E.S., Kreuz W., Benner A., Krammer P.H. 1994.
High ekspression of APO-1 (CD95) on T lymphocytes from Human
Immunodeficiency virus-1 infected children. Blood 81: 3101-2.
Denz H., Fuchs D., Huber H., Nachbaur D., Reibnegger G., Thaler J., Werner E.R,
Wachter H. 1990. Correlation between neopterin, interferon-gamma and haemoglobin
in patients with haematological disorders. Eur J Haematol. 44:186-9.
Fan J., Bass H.Z., Fahey J.L. 1993. Elevated IFN-gamma and decreased IL-2 gene
expression are associated with HIV infection. J Immunol 151: 5031-40.
Faulds D., and Heel R.C. 1990. Ganciclovir. A review of its antiviral activity,
pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in cytomegalovirus infections.
Drugs 39: 597-638.
Finkel T.H., Tudor W.G., Banda N.K., Cotton M.F., Curiel T., Monks C., Baba T.W.,
Ruprecht R.M., Kupfer A. 1995. Appoptosis occurs predominantly in bystander cells
and not in productively infected cells of HIV and SIV- infected lymph nodes. Nat
Med 1: 129-34.
Florence E., Dreezen C., Schrooten W., Esbroeck M.V., Kestens L., Fransen K., Roo
A.D., Colebunders R. 2004. The role of non viral load surrogate markers in HIV-
positive patient monitoring during antiviral treatment. Int J STD AIDS 15: 538-42.
Fournier A.M., and Sosenko J.M., 1992. The relationship of total lymphocyte count to
CD4 lymphocyte counts in patients infected with human immunodeficiency virus. Am
J Med Sci. 304: 79-82.
Frickhofen N., Abkowitz J.L., Safford M., Berry M., Mayolo J.A., Astrow A., Cohen
R. 1990. Persistent B19 Parvovirus infection in patients infected with Human
Immunodeficiency Virus Type 1 (HIV-1): a treatable cause of anemia in AIDS. Ann
Int Med 113: 926-33.
Fuchs D., Zangerie R., Artner E., Weiss G., Fritsch P., Tilz G.P., Dierich M.P.,
Wachter H. 1993. Association between immune activation, change of iron metabolism
and anemia in patients with HIV infection. Eur J Haematol 50: 90-4
Gange J.G., Lau B., Phair J., Riddler S.A., Detels R., Margolick J.B. 2003. Rapid
declines in total lymphocyte counts that justify antiretroviral therapy. J Acquir
Immune Defic Sindr 17: 119-31.
Gascon R.L., Narvaes A.B., Zhang R., Kahn J.O., Hecht F.M., Hernier B.G., McGrath
M.S. 2002. Increased HLA-DR expression on peripheral blood monocytes in subsets
of subjects with primary HIV infection is associated with elevated CD4 T-Cell
apoptosis and CD4 T-Cell depletion. J Acquir Immune Defic Sindr 30: 146-53.
Gately M.K., Renzetti L.M., Magram J., Stern A.S., Adorini L., Gubler U., Presky
DH. 1998. The interleukin-12/interleukin-12-receptor system: role in normal and
pathologic immune responses. Annu Rev Immunol. 16: 495-521.
Graziosi C., Gantt K.R., Vaccarezza M., Demarest J.F., Daucher M., Saag M.S., dkk.
1996. Kinetics of cytokine expression during primary human immunodeficiency virus
type 1 infection. J Immunol 93: 4386-91.
Groux H., Torper G., Monte D., Mouton Y., Capron A., Ameisen J.C. 1992.
Activation-induced death by apoptosis in CD4+ T cells from Human
Immunodeficiency Virus-infected asymptomatic individuals. J Exp Med 175: 331-40.
Haissman J.M., Vestergaard L.S., Sembuche S., Erikstrup C., Mmbando B., Mtullu
S., Lemnge M..M, dkk. 2009. Plasma cytokine level in Tanzanian HIV-1-infected
adults and the effect of antiretroviral treatment. J Acquir Immune Defic Sindr 52: 493-
7.
Hazenberg M.D., Otto S.A., Benthem B.H., Roos M.T., Coutinho R.A, Lange J.M.,
Hamann D., Prins M., Miedema F. 2003. Persistent immune activation in HIV-1
infection is associated with progression to AIDS. J Acquir Immune Defic Sindr 17:
1881-8.
Holland SM, Gallin JI. 2004. Disorders of Granulocytes and Monocytes, Dalam:
Harrison's Principles of Internal Medicine Volume 1. 16th edition. McGraw-Hill
Professional; USA. p351.
Horsburgh C.R. 1991. Mycobacterium avium complex infection in the acquired
immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 324: 1332-8.
Isgro A., Mezzaroma I., Aiuti A., Vita L., Franchi F., Pandolfi F., Alario C., Ficara F.,
Antonelli G., Aiuti F. 2000. Recovery of hematopoietic activity in bone marrow from
human immunodeficiency virus type-1 infected patients during higly active
antiretroviral therapy. AIDS Res Hum Retroviruses 18: 1471-9.
Isgro A., Aiuti A., Leti W., Gramiccioni C., Esposito A., Mezzaroma I., Aiuti F. 2005.
Immunodysregulation of HIV disease at bone marrow level. Autoimmun Rev 4: 486-
90.
Kamya M.R., Semitala F.C., Quinn T.C., Ronald A., Njama-Meya D,. Mayanja-Kizza
H., Katabira E.T., Spacek L.A. 2004. Total lymphocyte count of 1200 is not a
sensitive predictor of CD4 lymphocyte count among patients with HIV disease in
Kampala, Uganda. Afr Health Sci. 4: 94-101.
Katsikis P.D., Wunderlich E.S., Smith C.A., Herzenberg L.A. 1995. Fas antigen
stimulation induces marked apoptosis of T lymphocytes in Human Immunodeficiency
Virus-infected individuals. J Exp Med 181: 2029-36.
Keisu M., Wiholm B.E., Palmblad J. 1990. Trimetoprim-sulphametoxazole-associated
blood dyscrasiasis. Ten years experience of Swedish spontaneous reporting system.
J Intern Med 228: 353-60.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral PP dan PL, 2007.
Pedoman Nasional Terapi Antiretroviral.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jendral PP dan PL, 2011.
Statistik Kasus HIV/AIDS di Indonesia.
Kirschner D., Webb G.F., Cloyd M. 2000. Model of HIV-1 disease progression based
on virus-induced limph node homing and homing-induced apoptosis of CD4+
lymphocytes. J Acquir Immune Defic Sindr 24: 352-362.
Koka P.S., and Reddy S.T. 2004. Cytopenias in HIV infection: mechanisms and
alleviation of hematopoietic inhibition. Curr HIV Res 2: 275-82.
Krammer P.H., Dhein J., Walczak H., Behrmann I., Mariani S., Matiba B., Fath M.,
Daniel P.T., Knipping E. 1994. The role of APO-1-mediated apoptosis in the immune
system. Immunol Rev 142: 175-91.
Langford S.E., Ananworanich J., Cooper D.A. 2007. Predictors of disease progression
in HIV infections: a review. AIDS Research and Therapy 4: 11-25.
Levine A.M., Berhance K., Lavine L.M., Sanchez M.L., Young M., Augenbraun M.,
Cohen M., Anastos K., Newman M., Gange S.J., Watts H. 2001. Prevalence and
correlates of anemia in a large cohort of HIV-Infected women: women’s interagency
HIV study. J Acquir Immune Defic Sindr 26: 28-35.
Levine A.M. 2003. Anemia in the setting of cancer and Human immunodeficiency
virus. Clin Inf Dis 37: S304-14.
Ludwiczek S., Aigner E., Theurl I., Weiss G. 2003. Cytokine-mediated regulation of
iron transport in human monocytic cells. Blood. 101: 4148-54.
Macdougall I.C., Cooper A.C. 2002. Erythropoietin resistance: the role of
inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 17: 39-43.
Maciejewski J., Selleri C., Anderson S., Young NS. 1995. Fas antigen expression on
CD34+
human marrow cells is induced by interferon γ and tumor necrosis factor α and
potentiates cytokine-mediated hematopoietic suppression in vitro. Blood 8: 3183-90.
Madiyono B., Moeslichan S., Sastroasmoro S., Budiman I., Purwanto S.H. 2011.
Perkiraan besar sampel. Dalam: Dasar-dasar metodologi penelitian klinis, edisi ke-4,
Jakarta: Sagung Seto, 348-383.
Marin J.A., Martinez J.E., Martinez R.E., Anduiza C.I., Allen J.L., Ramirez M.C.
2010. Risk factor and correlates for anemia in HIV treatment-naïve infected patients:
a cross-sectional analytical study. Bio Med Central Research Notes 3: 230-5.
Means R.T., and Krantz S.B. 1991. Inhibition of human erythroid colony-forming
units by gamma interferon can be corrected by recombinant human erythropoietin.
Blood 78: 2564-7.
Mekonnen Y., Dukers N.H., Sanders E., Dorigo W., Wolday D., Schaaft A., Geskus
R.B., Coutinho R.A., Fontanet A. 2003. Simple markers for initiating antiretroviral
therapy among HIV-infected Ethiopians. J Acquir Immune Defic Sindr 17: 815-9.
Mockroft A., Kirk O., Barton S.E., Dietrich M., Proenca R., Colebunders R., Pradier
C., Monforte A., Ledergerber B., Lundgren J.D. 1999. Anemia is an independent
predictive marker for clinical prognosis in HIV-infected patients from across Europe.
J Acquir Immune Defic Sindr 13: 943-50.
Moore R.D., Keruly J.C., Chaisson R.E. 1998. Anemia and survival in HIV infection.
J Acquir Immune Defic Sindr 19: 29-33.
Mosier D.E., Guliza R.J., Macisaac P.D., Torbett B.E., Levy JA. 1993. Rapid loss of
CD4+ T cells in human-PBL-SCID mice by noncytophatic HIV isolates. Science 260:
689-92.
Muro-Cacho C.A., Pantaleo G., Fauci A.S. 1995. Analysis of apoptosis in lymph
nodes of HIV-infected persons. Intensity of apoptosis correlates with the general state
of activation of the lymphoid tissue and noth with stage of disease or viral burden.
J Immunol 154: 5555-66.
Muta K., and Krantz S.B, 1993. Apoptosis of human erythroid colony-forming cells is
decreased by stem cell factor and insulin-like growth factor I as well as
erythropoietin. J Cell Physiol. 156: 264-71.
Muta K., Krantz S.B., Bondurant M.C., Wickrema A. 1994. Distinct roles of
erythropoietin, insulin-like growth factor I, and stem cell factor in the development of
erythroid progenitor cells. J Clin Invest 94: 34–43.
Naides S.J., Howard E.J., Swack N.S., Trus C.A., Stapleton J.T. 1993. Parvovirus
B19 infection in human immunodeficiency virus type 1-infected persons failing or
intolerant to zidovudine therapy. J Infect Dis 166: 101-5.
National Kidney Foundation (NKF). KDOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39
(2suppl 1):S1-266.
Nemeth E., Ganz. 2009. The role of hepcidin in iron metabolism. Acta Haematologica
122: 78-86.
Obirikorang C., Yeboah F.A. 2009. Blood hemoglobin measurement as predictive
indicator for the progression of HIV/AIDS in resource-limited setting. J Biomed Sci
16: 102-9.
Owiredu W.K., Quaye L., Amidu N., Mensah A. 2011. Prevalence of anemia and
immunological marker among Ghanaian HAART-naïve HIV-patients and those on
HAART. African Health Sciences 11: 2-15.
Pantaleo G., Graziosi C., Fauci A.S. 1993. The immunopathogenesis of Human
Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 328: 327-35.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2011. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis
dan penatalaksanaan di Indonesia.
Pechere M, Samii K, Hirschel B. 1993. HIV related thrombocytopenia. N Engl J Med
328: 1785-6.
Post F.A., Wood R., Maartens G. 1996. CD4 and total lymphocyte counts as
predictors of HIV disease progression. QJM. 89: 505-8.
Pusponegoro HD., Wirya W., Pudjiadi AH., Bisanto J., Zulkarnain SZ. 2011. Uji
Diagnostik. Dalam: Dasar-dasar metode penelitian klinis. Edisi keempat, Jakarta:
Sagung Seto. p219-243.
Rarick M.U., Loureiro C., Groshen S., Halley J.S., Gill P.S., Singer M.B., Levine
A.M. 1991. Serum erythropoietin titers in patients with Human Immunodeficiency
Virus (HIV) infection and anemia. J Acquir Immune Defic Sindr 4: 593-597.
Remacha A.F., Riera A., Cadafalch J., Gimferrer E. 1991. Vitamin B-12
abnormalities in HIV-infected patients. Eur J Haematol 47: 60-64.
Ressino S., Seoane E., Gutierrez M.D., Leon J.A., Fernandes M.A. 2006. CD4+ T cell
immunodeficiency is more dependent on immune activation than viral load in HIV-
infected children on highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Sindr
42: 269-76.
Revicky D.A., Brown R.E., Henry D.H., McNeill M.V., Rios A., Watson T. 1994.
Recombinant human erythropoietin and health-related quality of life of AIDS patients
with anemia. J Acquir Immune Defic Sindr 7: 474-84.
Roy CN, 2010. Anemia of inflammation. Blood 83: 276-80.
Russels E.C., Charalambous S., Pemba L., Churchyard G.J., Grant., Fielding K. 2010.
Low haemoglobin predicts early mortality among adults starting antiretroviral therapy
in an HIV care programe in South Africa: a cohort study. Bio Med Central Public
Health 10: 433-41.
Salome M.A., Helena S.W., Grotto Z.W. 2002. Human Immunodeficiency Virus-
related anemia of chronic disease: relationship to hematologic, immune, and iron
metabolism parameters, and lack of association with serum interferon-γ levels. AIDS
Patient Care and STDs 16: 361-5.
Sitter T., and Bergner A. 2000. Dialysate related cytokine induction and response to
recombinant human erythropoietin in haemodialysis patients. Nephrol Dial
Transplant. 15: 1207-11.
Sousa A.E., Carneiro J., Schallersheim M., Grossman Z., Victorino R.M. 2002. CD4
T cell depletion is linked directly to immune activation in the patogenesis of HIV-1
and HIV-2 but only indirectly to the viral load. J Immunol 169: 3400-6.
Spacek L.A., Griswold M., Quinn T.C., Moore R.D. 2003. Total lymphocyte count
and hemoglobin combined in an algorithm to initiate the use of highly active
antiretroviral therapy in resource-limited settings. J Acquir Immune Defic Sindr 17:
1311-7.
Stanley S.K., Kessler S.W., Justement J.S., Schnittman S.M., Greenhouse J.J., Brown
C.C., Musongela L., Musey K., Kapita B., Fauci A.S. 1992. CD34+ bone marrow
cells are infected with HIV in a subset of seropositive individuals. J Immunol. 149:
689-97.
Steinberg H.N., Crumpacker C.S., Chatis P.A. 1991. In Vitro Suppression of Normal
Human Bone Marrow Progenitor Cells by Human Immunodeficiency Virus. J Virol
65: 1765–9.
Sullivan P., Hanson D.L., Chu S.Y., Jones J.L., Ward J.W. 1998. Epidemiology of
anemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected persons: result from
multistate adult and adolescent spectrum of HIV disease surveillance project. Blood
91: 301-8.
Sullivan P. 2002. Association of anemia, treatment for anemia, and survival in
patients with Human Immunodeficiency Virus infection. J Infec Dis 185: S138-42.
Takahashi T., Tanaka M., Brannan C.I., Jenkins N.A., Copeland N.G., Suda T.,
Nagata S. 1994. Generalized lymphoproliferative disease in mice, caused by a point
mutation in the Fas ligand. Cell. 76: 969-76.
Taniguchi., Dai C., Price J.O., Krantz S.B. 1997. Interferon γ downregulates stem cell
factor and erythropoietin receptors but not insulin-like growth factor-1 receptors in
human erythroid colony-forming cells. Blood 90: 2244-52.
The American Heritage. Stedman’s Medical Dictionary. Hougton Miffin Company,
2002. (cited 2011 Dec 27) Available from URL:
http://dictionary.reference.com/browse/opportunistic+infection
Thomas F., Neal H., Holland K., Charles M.B., Villiger F., Aftab A., Ansari., Rein S.,
Wingard J.R., Flemming W.H. 1995. CD34+ progenitor cells from asymptomatic
patients are not major reservoir for Human Immunodeficiency Virus-1. Blood 86:
1749-56.
United Nations for AIDS (UNAIDS), 2010. Global report: UNAIDS report on the
global AIDS epidemic 2010.
van der-Ryst E., Kotze M., Joubert G., Steyn M., Pieters H., van der-Westhuizen M.,
van Staden M., Venter C. 1998. Correlation among total lymphocyte count, absolute
CD4+ count, and CD4+ percentage in a group of HIV-1-infected South African
patients. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 19: 238-44.
Volberding P. 2002. The impact of anemia on quality of life in Human
Immunodeficiency Virus-infected patients. J Inf Dis 185: S110-4.
Volberding P., Levine A.M., Dieterich D., Mildvan D., Mitsuyasu R., Saag M. 2004.
Anemia in HIV infection: Clinical impact and evidence-based management strategies.
Clin Infect Dis 38: 1454: 63.
Wang L., Chen J.J., Gelman B.B., Konig R., Cloyd M.W. 1999. A Novel mechanism
of CD4 lymphocyte depletion involves affects of HIV on resting lymphocytes:
Induction of lymph node homing and apoptosis upon secondary signaling through
homing receptors. J Immunol 162: 268-76.
Wang Z., Goldberg M.A., Scadden D.T. 1993. HIV-1 supresses erythropoietin
production in vitro. Exp Hematol 21: 683-8.
Wang Z.Q., Dudhane A., Orlikowsky T., Clarke K., Li X., Darzynkiewicz Z.,
Hoffmann M.K. 1994. CD4 engagement induces Fas antigen-dependent apoptosis of
T cells in vivo. Eur J Immunol. 24: 1549-52.
Watera C., Todd J., Mutonyl G., Miiro G., Mpendo J., Hughes P., Miiro J., Whitworth
J., Grosskurth H. 2007. Effect of cotrimoxazole on hematologic parameters in HIV
adults in a community-based clinic in Entebbe, Uganda. J Acquir Immune Defic Sindr
46: 369-71.
Weis G. 2002. Iron and immunity: a double-edged sword. Eur J Clin Invest 32: 70–
78.
Weis G. 2005. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 352: 1011-23.
Westby M., Marriot J.B., Guckian M., Cookson S., Hay P., Dalgleish. 1998.
Abnormal intracellular IL-2 and interferon-gamma (IFN-γ) production as HIV-1
associated markers of immune disfunction. Clin Exp Immunol 111: 257-63.
Wisaksana R., Sumantri R., Indrati A.R., Zwitser A., Jusuf H., Mast Q., Crevei R.V.,
Ven A.V. 2011. Anemia and iron homeostasis in a cohort of HIV infected patients in
Indonesia. Bio Med Central Infectious Disease 11: 213-23.
Wood R., Dong H., David A., Katzenstein., Merigan T.C. 1993. Quantification and
comparison of HIV proviral load in peripheral blood mononuclear cells and isolated
CD4 cells. J Acquir Immune Defic Sindr 6: 237-40.
World Health Organization, 1968. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific
group. Geneva, Available at http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_405.pdf
World Health Organization. 1989. Preventing and controlling iron deficiency anemia
trough primary health care.
World Health Organization. 2006. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults
and adolescents: Recommendation for public health approach.
World Health Organization. 2007a. WHO case definition of HIV for surveillance and
revised clinical staging and immunological classification of HIV related disease in
adults and children.
World Health Organization. 2007b. Guidance on provider-initiated HIV testing and
councelling in health facilities.
Xu M., Kashanchi F., Foster A., Rotimi J., Turner W., Gordeuk VR., Nekhai S. 2010.
Hepcidin induces HIV-1 transcription inhibited by ferroportin. Retrovirology 7:104-
119
Lampiran 1. Informed Concern
INFORMASI PASIEN TENTANG PENELITIAN :
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT
(TLC) DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI
IMUNODEFISIENSI BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN
IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
Kami mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian ilmiah yang berjudul : Akurasi
Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte Count (TLC) Untuk
Memprediksi Imunodefisiensi berat Pada Penderita Terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) Pra Terapi Antiretroviral (ARV).
Perlu kami informasikan bahwa pada keadaan infeksi HIV terjadinya aktivasi
sistem kekebalan (imun) tubuh yang berperan dalam patogenesis infeksi HIV.
Aktivasi imun tersebut bertanggung jawab terhadap penurunan jumlah limfosit CD4
dan juga penurunan kadar hemoglobin sehingga terdapat korelasi antara keduanya.
Kadar hemoglobin juga dapat digunakan dalam memprediksi adanya imunodefisiensi
berat (CD4 < 200 sel/mm3) pada daerah dengan sumber daya terbatas dimana
pemeriksaan jumlah CD4 tidak dapat dikerjakan.
Secara keseluruhan penelitian ini akan melibatkan 90 pasien termasuk Anda.
Bacalah informasi ini sebelum anda memutuskan apakah anda akan turut
berpartisipasi dalam penelitian ini. Janganlah ragu-ragu bertanya bila ada hal-hal yang
belum jelas, atau belum dimengerti. Bila Anda ikut serta dalam penelitian ini maka
akan dilakukan pengambilan darah vena sebanyak + 5 cc untuk pemeriksaan darah
lengkap dan jumlah CD4. Pemeriksaan tersebut tidak dikenai biaya dan Anda dapat
mengetahui hasilnya. Tidak ada pengaruh kesehatan terhadap pemeriksaan tersebut.
Bila terjadi efek samping akibat pemeriksaan tersebut, akan menjadi tanggung jawab
peneliti.
Data-data yang dikumpulkan dalam penelitian ini akan disimpan dalam data
komputer tanpa nama Anda, hanya peneliti yang mengetahui penelitian ini. Penelitian
ini mungkin akan dipublikasikan pada forum ilmiah terbatas atau majalah kesehatan
tanpa menampilkan identitas Anda.
Sehubungan dengan penelitian ini, apabila timbul pertanyaan harap menghubungi:
Dr. Ngakan Ketut Wira Suastika
Hp: 081339085899
Peneliti mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya pada Anda yang
ikut berperan serta dalam penelitian ini.
Dr. Ngakan Ketut Wira Suastika
Lampiran 2. Formulir Persetujuan Tertulis
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI SUBYEK PENELITIAN:
AKURASI DIAGNOSTIK KOMBINASI TOTAL LYMPHOCYTE COUNT (TLC)
DAN KADAR HEMOGLOBIN UNTUK MEMPREDIKSI IMUNODEFISIENSI
BERAT PADA PENDERITA TERINFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY
VIRUS (HIV) PRA TERAPI ANTIRETROVIRAL
Saya (nama, huruf cetak)……………………………………………………
telah membaca keterangan terlampir, dan telah berdiskusi mengenai penelitian ini
dengan Dr (huruf cetak)……………………… dan mengerti hal-hal yang menyangkut
penelitian ini.
PASIEN Saya bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini.
……………… ..…………………
tanggal tanda tangan
PENELITI Saya telah menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian ini
kepada pasien atas nama tersebut di atas
…………… …………………………..
tanggal tanda tangan
Lampiran 3 Formulir Penelitian
FORMULIR PENELITIAN
Akurasi Diagnostik Kombinasi Kadar Hemoglobin dan Total Lymphocyte Count
(TLC) untuk memprediksi Imunodefisiensi Berat pada Penderita Terinfeksi Human
Immunodeficiency Virus (HIV) Pra Terapi antiretroviral
IDENTITAS
Nomor :
Tanggal :
No. CM :
Nama :
Jenis kelamin :
Umur : tahun
Alamat :
No. Tlp :
Rawat inap : Ya/Tidak*
Ruangan : (diisi untuk pasien rawat inap)
Tinggi badan : cm
Berat Badan : kg
IMT : kg/m2
Stadium HIV :
Faktor risiko:
IVDU □ Heteroseksual □
Homoseksual □ Tatto □ Lainnya, sebutkan …………..
Riwayat penyakit sekarang
- Infeksi tuberkulosis □
- inflamasi kronis seperti osteomyelitis, SLE, dan rheumatoid arthritis. □
- Perdarahan akut maupun kronis saluran cerna, pernafasan maupun urogenital. □
- Riwayat transfusi darah 3 bulan sebelumnya □
- Anemia hemolitik autoimun □
- Keganasan solid maupun liquid, seperti karsinoma, leukimia □
maupun limfoma maligna.
- Tumor serta infeksi primer pada sumsum tulang □
- Penyakit ginjal kronis □
- Kehamilan □
Infeksi
Diagnosis lengkap :
……………
……………
……………
…………….
…………….
Infeksi opportunistik
Kandidiasis □ PCP □
Toxoplasmosis □ Tuberkulosis □
HIV Wasting syndrome □ Pneumonia □
Lainnya (sebutkan) ………..
Pemeriksaan Labortorium
WBC :
- Neutrofil :
- Limfosit :
- Monosit :
- Eosinofil :
- Basofil :
RBC :
Hemoglobin :
Hematokrit :
MCV :
MCH :
MCHC :
PLT :
Total limfosit CD4+ :
HBsAg :
Anti HCV :
Hasil lab lainnya :
SGOT :
SGPT :
Billirubin total :
Billirubin indirek :
Billirubin direk :
Globulin :
Albumin :
Protein total :
Kolesterol total :
LDL :
HDL :
Trigliserida :
BUN :
SC :
Uric acid :
Denpasar, …………………….
Pemeriksa,
( )
Lampiran 4
Daftar penyakit yang digolongkan dalam infeksi opportunistik pada infeksi HIV
yang ditetapkan menurut CDC (1999):
Pneumocystis carinii pneumonia
Kaposi sarcoma
Esophageal candidiasis
Wasting syndrome
Mycobacterium avium complex
Pulmonary tuberculosis
Extrapulmonary cryptococcosis
HIV encephalopathy
Cytomegalovirus retinitis
Cytomegalovirus disease
Toxoplasmosis of brain
Chronic cryptosporidiosis
Recurrent pneumonia
Extrapulmonary tuberculosis
Chronic herpes simplex
Immunoblastic lymphoma
Progressive multifocal leukoencephalopathy
Disseminated histoplasmosis
Burkitts lymphoma
Other disseminated Mycobacterium
Primary brain lymphoma
Pulmonary candidiasis
Disseminated coccidioidomycosis
Recurrent Salmonella septicemia
Chronic isosporiasis
Lampiran 5
Stadium Klinis Infeksi HIV menurut WHO (2007a)
Clinical stage 1.
Asymptomatic
Persistent generalized lymphadenopathy
Clinical stage 2 Unexplained moderate weight loss (<10% of presumed or measured body weight)i
Recurrent respiratory tract infections (sinusitis, tonsillitis, otitis media and
pharyngitis)
Herpes zoster
Angular cheilitis
Recurrent oral ulceration
Papular pruritic eruptions
Seborrhoeic dermatitis
Fungal nail infections
Clinical stage 3
Unexplainedi severe weight loss (>10% of presumed or measured body weight)
Unexplained chronic diarrhoea for longer than one month
Unexplained persistent fever (above 37.5°C intermittent or constant, .
for longer than one month)
Persistent oral candidiasis
Oral hairy leukoplakia
Pulmonary tuberculosis
Severe bacterial infections (such as pneumonia, empyema, pyomyositis, .
bone or joint infection, meningitis or bacteraemia)
Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontitis
Clinical stage 4
HIV wasting syndrome
Pneumocystis pneumonia
Recurrent severe bacterial pneumonia
Chronic herpes simplex infection (orolabial, genital or anorectal .
of more than one month’s duration or visceral at any site)
Oesophageal candidiasis (or candidiasis of trachea, bronchi or lungs)
Extrapulmonary tuberculosis
Kaposi’s sarcoma
Cytomegalovirus infection (retinitis or infection of other organs)
Central nervous system toxoplasmosis
HIV encephalopathy
Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis
Disseminated non-tuberculous mycobacterial infection
Progressive multifocal leukoencephalopathy
Chronic cryptosporidiosis
Chronic isosporiasis
Disseminated mycosis (extrapulmonary histoplasmosis or coccidiomycosis)
Recurrent septicaemia (including non-typhoidal Salmonella)
Lymphoma (cerebral or B-cell non-Hodgkin)
Invasive cervical carcinoma
Atypical disseminated leishmaniasis
Symptomatic HIV-associated nephropathy or symptomatic HIV-associated
cardiomyopathy