5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 1/3

 

Kuesioner PenelitianPengetahuan, Sikap, dan Tindakan Siswa Tentang Bahaya Merokok

Identitas Responden

Kode Keterangan

A.1Nomor Responden

A.2 Nama

A.3 Umur .............. Tahun.

A.4 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

A.5 Alamat Hp:

Kode Pertanyaan

B.1 Apakah Anda tahu di dalam rokok terkandung kurang lebih 4000 bahankimia

1. ya2. Tidak

98. Lainya......99. Tidak tahu

B.2 Apakah bahan kimia utama yang terkandung dalam rokok seperti Tar,Nikotin, dan Monoksida merupakan racun?

1. ya2. Tidak

98. Lainnya....99. Tidak tahu

B.3 Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan??(jika jawaban tidak tuliskan alasannya)

1. Ya2. Tidak, (Alasan...........................................................................)

98. lainya.....99. Tidak tahu

B.4 Jika merokok dapat menyebabkan penyakit, penyakit apa saja yangdapat disebabkan oleh rokok? (Khusus untuk pertanyaan ini jawabanboleh lebih dari satu )

1. Kanker paru-paru.2. Serangan jantung.

3. Impotensi.4. Gangguan Kehamilan / janin98. Tidak Tahu99. Lain-lain (Sebutkan)....

B.5 Kandungan zat apa saja yang terdapat dalam rokok yang dapatmenyebabkan penyakit? (Khusus untuk pertanyaan ini jawaban bolehlebih dari satu )

1. Bahan karsinogenik (racun)2. Nikotin3. CO (Karbon Monoksida)4. Tar  

98. Lainnya.....99. Tidak tahu

1

5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 2/3

 

B.6 Apakah merokok hanya membahayakan orang yang merokok atauperokok???(jika jawaban TIDAK/TIDAK TAHU lanjutkan pertanyaan C.1)

1. Ya

2. Tidak98. Lainnya…..99. Tidak tahu

B.7 Siapa orang yang terancam bahaya rokok selain perokok???1. Orang disekeliling perokok2. Semua orang

98. Lainnya….99. Tidak tahu

Kode Pertanyaan

C.1 Apakah Anda perokok saat ini?

(Jika jawaban TIDAK lanjut ke pertanyaan D.1)1. Ya2. Tidak

C.2 Berapa banyak batang rokok yang andik habiskan satu hari?1. ≤ 4 batang perhari2. 5 – 14 batang perhari3. ≥ 15 batang perhari

C.3 Pernahkah Anda mencoba merokok?(Jika jawaban TIDAK lanjut ke pertanyaan D.1)

1. Ya2. Tidak

C.4 Kapan Anda pertama kali mencoba merokok....?Jawaban :1. SD2. SMP3. Lain-lain..............

D. Dari mana saja Anda memperoleh informasi tentang bahaya merokok bagikesehatan tubuh?1. iklan radio spot di sekolah2. bapak ibu guru3. televisi4. surat kabar/majalah5 lain-lain.......................

2

5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 3/3