59035586-KUISIONER-PENELITIAN
2
Kuesioner Penelitian Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Siswa Tentang Bahaya Merokok Identitas Responden Kode Keterangan A.1 Nomor Responden A.2 Nama A.3 Umur .............. Tahun. A.4 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan A.5 Alamat Hp: Kode Pertanyaan B.1 Apa kah Anda t ahu di dal am rok ok t erk andung ku ran g le bih 400 0 ba han kimia 1. ya 2. Tidak 98. Lainya...... 99. Tidak tahu B. 2 Apakah ba han kimia ut ama yang ter kand ung dal am ro kok sep er ti Tar, Nikotin, dan Monoksida merupakan racun? 1. ya 2. Tidak 98. Lai nnya.... 99. Tidak tahu B.3 Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan?? (jika jawaban tidak tuliskan alasannya) 1. Ya 2. Tidak, (Alasan................................. ........................ ..................) 98. lainya..... 99. Tidak tahu B.4 Jika merokok da pa t me ny ebabkan pe nyakit, pe ny akit ap a sa ja yan g dapat disebabkan oleh rokok? (Khusus untuk pertanyaan ini jawaban boleh lebih dari satu ) 1. Kanker paru-par u. 2. Serangan jantung. 3. Impo te nsi. 4. Gan ggu an Keh amilan / jan in 98. Tidak Tahu 99. Lain-lain (Sebutkan).... B.5 Kandungan zat apa saja yang terdapat dalam rokok yang dapat menyebabkan penyakit? (Khusus untuk pertanyaan ini jawaban boleh lebih dari satu ) 1. Bah an kar sin ogenik (racun ) 2. Nikotin 3. CO (Kar bon Monoksida) 4. Tar 98. Lainnya..... 99. Tidak tahu 1
-
Upload
muliani-ratnaningsih -
Category
Documents
-
view
942 -
download
0
Transcript of 59035586-KUISIONER-PENELITIAN
5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 1/3
Kuesioner PenelitianPengetahuan, Sikap, dan Tindakan Siswa Tentang Bahaya Merokok
Identitas Responden
Kode Keterangan
A.1Nomor Responden
A.2 Nama
A.3 Umur .............. Tahun.
A.4 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
A.5 Alamat Hp:
Kode Pertanyaan
B.1 Apakah Anda tahu di dalam rokok terkandung kurang lebih 4000 bahankimia
1. ya2. Tidak
98. Lainya......99. Tidak tahu
B.2 Apakah bahan kimia utama yang terkandung dalam rokok seperti Tar,Nikotin, dan Monoksida merupakan racun?
1. ya2. Tidak
98. Lainnya....99. Tidak tahu
B.3 Apakah merokok berbahaya bagi kesehatan??(jika jawaban tidak tuliskan alasannya)
1. Ya2. Tidak, (Alasan...........................................................................)
98. lainya.....99. Tidak tahu
B.4 Jika merokok dapat menyebabkan penyakit, penyakit apa saja yangdapat disebabkan oleh rokok? (Khusus untuk pertanyaan ini jawabanboleh lebih dari satu )
1. Kanker paru-paru.2. Serangan jantung.
3. Impotensi.4. Gangguan Kehamilan / janin98. Tidak Tahu99. Lain-lain (Sebutkan)....
B.5 Kandungan zat apa saja yang terdapat dalam rokok yang dapatmenyebabkan penyakit? (Khusus untuk pertanyaan ini jawaban bolehlebih dari satu )
1. Bahan karsinogenik (racun)2. Nikotin3. CO (Karbon Monoksida)4. Tar
98. Lainnya.....99. Tidak tahu
1
5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 2/3
B.6 Apakah merokok hanya membahayakan orang yang merokok atauperokok???(jika jawaban TIDAK/TIDAK TAHU lanjutkan pertanyaan C.1)
1. Ya
2. Tidak98. Lainnya…..99. Tidak tahu
B.7 Siapa orang yang terancam bahaya rokok selain perokok???1. Orang disekeliling perokok2. Semua orang
98. Lainnya….99. Tidak tahu
Kode Pertanyaan
C.1 Apakah Anda perokok saat ini?
(Jika jawaban TIDAK lanjut ke pertanyaan D.1)1. Ya2. Tidak
C.2 Berapa banyak batang rokok yang andik habiskan satu hari?1. ≤ 4 batang perhari2. 5 – 14 batang perhari3. ≥ 15 batang perhari
C.3 Pernahkah Anda mencoba merokok?(Jika jawaban TIDAK lanjut ke pertanyaan D.1)
1. Ya2. Tidak
C.4 Kapan Anda pertama kali mencoba merokok....?Jawaban :1. SD2. SMP3. Lain-lain..............
D. Dari mana saja Anda memperoleh informasi tentang bahaya merokok bagikesehatan tubuh?1. iklan radio spot di sekolah2. bapak ibu guru3. televisi4. surat kabar/majalah5 lain-lain.......................
2
5/10/2018 59035586-KUISIONER-PENELITIAN - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/59035586-kuisioner-penelitian 3/3
