HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIAPOLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Jl. Gegerkalong Hilir, Ds.Ciwaruga Kotak Pos 6468 BDCDTelp. (022) 2013789 Fax. (022) 2013889

Nomor : 295/HMJTK/POLBAN/IV/2014 Bandung, 7 April 2014

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth. Orang Tua/Wali Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia Angkatan 2013Politeknik Negeri Bandung di Tempat

[

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya Latihan Dasar Organisasi (LDO) yang akan

dilaksanakan pada:

hari : Sabtu

tanggal : 12 - 13 April 2014

waktu : 16.00 – 05.30 WIB

tempat : Kampus Politeknik Negeri Bandung

maka kami selaku panitia mengharapkan Bapak/Ibu/Wali mengizinkan putra/i nya untuk

mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasama

Bapak/Ibu/Wali kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,Ketua Pelaksana

Abdussalam TopandiNIM. 121424001

Sekretaris

Mira Lestari SafitriNIM. 121411051

Mengetahui,Pembina Himpunan Mahasiswa

Jurusan Teknik Kimia

Harita N. Chamidy, LRSCNIP. 19660111 199403 1 002

Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia

Abdul Rozak KodarifdiNIM. 121411001

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIAPOLITEKNIK NEGERI BANDUNG

Jl. Gegerkalong Hilir, Ds.Ciwaruga Kotak Pos 6468 BDCDTelp. (022) 2013789 Fax. (022) 2013889

Lampiran 1

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari:Nama : .......................................................................................................NIM : .......................................................................................................Kelas : .......................................................................................................Alamat : .......................................................................................................

.......................................................................................................dengan ini memberikan persetujuan/tidak memberikan persetujuan* kepada putra/i kami

untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar Organisasi (LDO).

Bandung, ...................................... 2014Yang Membuat Pernyataan,

* Coret yang tidak perlu

CP : Abdussalam Topandi (0877226615061)Abdul Rozak (087899549462)