Lampiran 5

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:

Calon responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Liga Purnama Sari

NIM : 1104142010209

Adalah mahasiswa STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi yang bermaksud

mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Tentang

Menstruasi Dengan Kesiapan Menghadapi Menarche Pada Siswi Kelas IV dan V

Di Sekolah Dasar Negeri 04 Birugo Bukittinggi Tahun 2015“

Penelitian ini tidak akan merugikan Bapak/Ibu, saudara/saudari. Karena

kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan

untuk kepentingan penelitian.

Apabila bapak/ibu menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaannya

untuk menandatangani lembar persetujuan yang disediakan dibawah ini.

Demikianlah, atas perhatian dan kesediaan bapak/ ibu sebagai responden

saya ucapkan terima kasih.

Bukittinggi, Juni 2015

Liga Purnama Sari