Post on 02-May-2017
FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH
Nama Pasien :
No.RM :
Bangsal :
Asesmen Risiko Pasien Jatuh
Faktor Resiko Skala Nilai (√)
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
Tidak 0
Alat Bantu Jalan Peralatan Khusus 30
Tongkat/walker 15
Kursi roda/tanpa alat bantu 0
Pasien di Infus Ya 20
Tidak 0
Cara Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal 0
Kondisi Mental Keterbatasan daya ingat/pengaruh obat bius
15
Normal 0
TOTAL SCORE
Nilai Sore “MORSE”
Risiko Tinggi >45 MERAH
Risiko Sedang 25 – 44 KUNING
Risiko Rendah 0 - 24 HIJAU
ASESMEN KONDISI RUANGAN
Bagian Ruang Skala (√)
Lantai kamar Licin Tidak licin
Lantai kamar mandi Licin Tidak licin
Kondisi bed Baik Rusak
Pencahayaan Baik Cukup Kurang
Bel ruangan Berfungsi Rusak
Pendingin ruangan Berfungsi Rusak
Pintu kamar mandi Berfungsi Rusak