Post on 30-Jan-2016
Emma Sy. Moeis
Divisi Ginjal Hipertensi
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unsrat/RSUP Manado
Gagal Ginjal Akut :
Sindroma klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme tubuh, dengan atau tanpa disertai oliguri.
Lameire N. Lancet 2005;365:417-430; Honda N. J Nephrol ROC 1987;1:197-202.
Gagal ginjal akut :
Sindroma klinik akibat adanya gangguan fungsi ginjal yang terjadi secara mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) yang menyebabkan retensi sisa metabolisme tubuh, dengan atau tanpa disertai oliguri.
Lameire N. Lancet 2005;365:417-430
• gangguan metabolik lainnya (asidosis dan hiperkalemia)• gangguan keseimbangan cairan• gangguan berbagai organ tubuh lainnya
Diagnosis laboratorik GGA :
Peningkatan secara mendadak kreatinin serum 0,5 mg% pada penderita dengan kadar kreatinin awal < 2,5 mg% atau peningkatan > 20% bila kreatinin awal > 2,5 mg%
Singri N. JAMA 2003;289:747-751.
Klasifikasi GGAStadium
1 2 3 4
Susceptibility Tidak ada
LFG awal > 90 ml/min/1.73 m2
Ada penyakit ginjal sebelumnya (PGK Stadium 2)a LFG awal 60 sampai 89 mL/mnt/1.73 m2
Ada PGK sebelumnya (PGK Stadium 3 atau lebih); LFG awal <60 mL/min/1.73 m2
Ada penyakit ginjal sebelumnya (PGK stadium 2 atau 3 atau lebih) LFG <89 ml/mnt/1.73 m2 + adanya 1 faktor risikob
Insult
penyebab Diketahui Diketahui Tidak Diketahui Tidak Diketahui
perlangsungan Dalam 24 j 24 sampai 48 j >48 j Tidak Diketahui
Responsec
biomarker kreatinin/LFG
↑ 0.5 to 1 mg, GFR ↓ 25 sampai 49%
↑ 1 to 2 mg, GFR ↓ 50 sampai 74%
↑ >2.0 mg/dl, GFR ↓ >75%
↑ >3.0 mg/dl, GFR <10 ml/mnt/1.73 m2
produksi urin <0.5 ml/kg/j selama 3 j
<0.5 mL/kg/j selama 12 sampai 23 j
0.3 ml/kg/j selama 24 j atau anuria selama 12 j
Anuria
End-organ consequences
Kegagalan organ non-renal
Tidak ada Satu organ Dua organ > 2 organ
a K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (CKD) .
b Faktor risiko termasuk diabetes mellitus dengan mikroalbuminuria, dehidrasi, mieloma multipel, gagal jantung kongestif, dan sirosis dekompensata.
c Berdasarkan kriteria konsensus RIFLE yang diusulkan oleh ADQI .
d Respirasi, kardiovaskuler, neurologis, hematologis, hepar, berdasarkan kriteria kegagalan sistim organ.
Mehta RL, Chertow GM, J Am Soc Nephrol 2003;14:2178
The Acute Dialysis Quaity Initiative group Penggolongan GGA : RIFLE System
Kriteria Laju Filtrasi Glomerulus Kriteria Jumlah Urin
Risk
Injury
Failure
Loss
ESRD
Peningkatan serum kreatinin 1.5 kali
Peningkatan serum kreatinin 2 kali
Peningkatan serum kreatinin 3 kali atau kreatinin 355 μmol/l bila ada peningkatan secara mendadak > 44 μmol/l
Gagal ginjal akut persisten; kerusakan total fungsi ginjal selama lebih dari 4 minggu
Gagal ginjal terminal lebih dari 3 minggu
< 0.5 mL/kg/jam selama 6 jam
< 0.5 mL/kg/jam selama 12 jam
< 0.5 mL/kg/jam selama 24 jam atau anuria selama 12 jam
Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212.
Pen
gg
olo
ng
an G
GA
PrerenalPrerenal
RenalRenal
PostrenalPostrenal
35 %
55 %
10 %
HipovolemiaPenurunan vol. sirkulasi efektif
HipovolemiaPenurunan vol. sirkulasi efektif
Kelainan vaskuler intrarenalKelainan vaskuler intrarenal
Glomerulonefritis Glomerulonefritis
Nekrosis Tubuler Akut IskemikNekrosis Tubuler Akut Iskemik
Obstruksi Saluran Kemih Obstruksi Saluran Kemih
Nekrosis Tubuler Akut ToksikNekrosis Tubuler Akut Toksik
Nefritis TubulointerstitialNefritis Tubulointerstitial
Pen
gg
olo
ng
an G
GA
PrerenalPrerenal
RenalRenal
PostrenalPostrenal
HipovolemiaPenurunan vol. sirkulasi efektif
HipovolemiaPenurunan vol. sirkulasi efektif
Kelainan vaskuler intrarenalKelainan vaskuler intrarenal
Glomerulonefritis Glomerulonefritis
Nekrosis Tubuler Akut IskemikNekrosis Tubuler Akut Iskemik
Obstruksi Saluran Kemih Obstruksi Saluran Kemih
Nekrosis Tubuler Akut ToksikNekrosis Tubuler Akut Toksik
Nefritis TubulointerstitialNefritis Tubulointerstitial
Pen
gg
olo
ng
an G
GA
PrerenalPrerenal
RenalRenal
PostrenalPostrenal
50 %50 %
35 %35 %
Penyebab GGA pre-renal
Respon Neurohumoral terhadap penurunan volume ECF
Respon neurohumeral pada gagal jantung
Mekanisme GGA pada sepsis
HipovolemiHipovolemiHipovolemiHipovolemi Aktivasi BaroreceptorAktivasi Baroreceptor Penurunan volume Penurunan volume
sirkulasi efektifsirkulasi efektif
Penurunan volume Penurunan volume
sirkulasi efektifsirkulasi efektif
↑ Respons neurohormonal↑ Respons neurohormonal
↑ Aksis renin-angiotensin aldosterone
↑ Aksis renin-angiotensin aldosterone
↑ Vasopresin↑ Vasopresin ↑ Sistem saraf simpatis ↑ Sistem saraf simpatis
↑ Vasokonstriksi↑ Kontraksi sel mesangial
↑ Reabsorpsi garam dan air
↑ Vasokonstriksi↑ Kontraksi sel mesangial
↑ Reabsorpsi garam dan air
Penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus :
GGA pre-renal
Penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus :
GGA pre-renalGGA pre-renalGGA pre-renalGGA pre-renalGGA pre-renal
Penyebab GGA renal
Pengendalian sekresi renin oleh baroreseptor intrarenal
Pengendalian sekresi renin oleh sel-sel makula densa
Peranan saraf simpatik terhadap sekresi renin
Peranan angiotensin II terhadap sekresi renin
Penurunan GFR pada iskemi dan nefrotosik NTA
PATOGENESIS NEKROSIS TUBULER AKUT
IskemikIskemikIskemikIskemik Bahan nefrotoksikBahan nefrotoksikBahan nefrotoksikBahan nefrotoksik
Gangguan vaskulerGangguan vaskulerGangguan vaskulerGangguan vaskuler Gangguan tubulerGangguan tubulerGangguan tubulerGangguan tubuler
Penurunan Laju Filtrasi GlomerulusPenurunan Laju Filtrasi GlomerulusPenurunan Laju Filtrasi GlomerulusPenurunan Laju Filtrasi Glomerulus
Gangguan vaskulerGangguan vaskuler Gangguan tubuler↑ Kalsium intrasel
Kalsium sitosolik pd arteriol efferen
Disfungsi endotel
Sitokin proinflamasi (TNF-, IL-18)
NO dari eNOS
ET-1 PGs
ICAM -1 & P-selectin
Adhesi neutrofil
Radikal bebas
Sensitivitas thd vasokonstriktor &
aktivasi saraf simpatis;Gangguan otoregulasi
Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus
Calpain, cPLA2, pemecahan actin
KerusakanCytoskeletal
BasolateralNa+/K+-ATPase
Reabsorbsi Na+tubulus proksimal
Aliran Nake macula densa
Umpan baliktubuloglomerular
NO from iNOS Caspases
MetalloproteinasesDefisiensi HSP
Kerusakantubulus
Mikrovilli tubulus proksimalis terlepas;
Debris seluler;Material gel polimorfik
protein THP;Matriks ekstraseluler
Nekrosis /apoptosis
Pembentukansilinder (cast)
Obstruksi tubulus
Kebocoran kembalifiltrat (backleak)
PATOGENESIS NEKROSIS TUBULER AKUT
DIAGNOSIS GAGAL GINJAL AKUT • Penentuan penyebab. • Anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, urinalisis serta pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi dan jika diperlukan biopsi ginjal. • Sangat penting jika dapat dijumpai catatan medik ataupun hasil
pemeriksaan faal ginjal sebelumnya.
• Secara praktis perlu dijawab 5 pertanyaan: Apakah gagal ginjal tersebut akut, episode akut pada penyakit
ginjal kronik (PGK), atau PGK? Apakah ada obstruksi? Apakah benar hipovolemik? Ataukah penurunan volume darah
efektif? Apakah pernah mengalami oklusi vaskuler? Apakah terdapat kelainan parenkhim ginjal selain NTA?
Pemeriksaan urin untuk diagnosis banding ARF
Indeks diagnostik GGA pre renal GGA renal
Fraksi ekskresi Natrium (%) < 1 > 1
Kadar Na urin (mmol/L) < 10 >20
Rasio Kr urin/Kr plasma < 40 >20
Rasio N urea urin/N urea plasma > 8 > 3
Berat jenis urin > 1,018 < 1,015
Osmolalitas urin (mOsmol/kgH2O) > 500 < 300
Rasio plasma BUN/kreatinin > 20 < 10-15
Indeks gagal ginjal : UNa UCr/ PCr
< 1 > 1
Sedimen urin Silinder hialin Silinder granuler
FENa+ (Fractional Excretion of Na+)= 100 X
/SU
/SU
CrCr
NaNa
Diagnosis banding oliguria
Macam pemeriksaan
Prerenal GNA/vaskuler NAI NAT Post Renal
Osmolaritas pekat pekat isosmotik isosmotik Isosmotik
Natrium <20 <20 variasi >20 Variasi
RFI <1 - - >2,3 >2,3
FENa+ <1 - - >2,3 >2,3
BUN/SCr >15/l >15/l 10/1 10/1 >15/1
UCr/SCr >15/l >15/l <15/l <15/l <15/l
Proteinuria normal eritrosituria lekosituria Sel epitel Normal
Ket:
RFI (Renal Failure Index): CrCr
Na
/SU
U
KOMPLIKASI GAGAL GINJAL AKUTHipervolemiaKomplikasi metabolik
-asidosis metabolik-hiperkalemia-hiponatremia-hipokalsemia-hiperfosfatemia-hipermagnesia-hiperurisemia.
Komplikasi kardiovaskulerPerdarahan gastro intestinal Komplikasi neurologi Anemia dan gangguan pembekuan darah Infeksi Malnutrisi
PENGELOLAAN GGA PRARENAL
• Terapi ditujukan pada penyebab.
• Penggantian cairan sesuai jenis cairan yang hilang.
• Hipovolemik oleh karena perdarahan diserta gangguan hemodinamik memerlukan PRC. Tanpa perdarahan atau hemodinamik stabil cukup diberikan garam fisiologis.
• Garam fisiologis dianjurkan pada kehilangan cairan plasma.
• Selalu pantau kadar kalium darah dan status asam-basa.
• Jika perfusi ginjal segera dikoreksi GGA prarenal dengan cepat reversibel.
PENGELOLAAN GGA POST-RENAL
• Memerlukan kerjasama multidisiplin dengan ahli urologi, radiologi.
• Obstruksi harus segera dibebaskan untuk menghindari kerusakan menetap
• Obstruksi uretra dan prostat dapat dikendalikan dengan pemasangan kateter tetap atau kateter suprapubik.
• Obstruksi ureter memerlukan tindakan nefrostomi.
PENGELOLAAN GGA RENALPrevensi• Pengendalian volume intravaskuler secara agresif • Pada keadaan hipovolemi pemberian obat yang
bersifat nefrotoksik misalnya aminoglikosida, obat anti inflamasi non steroid dan siklosporin harus dihindari.
• Infus profilaksis dengan “setengah garam fisiologis” dapat menghindari terjadinya nefropati kontras.
• Obat-obat untuk prevensi GGA antara lain – allopurinol pada penderita yang beresiko nefropati urat akut, – N-acetylcysteine untuk pencegahan nefropati kontras dan
nefropati acetaminofen. – Mannitol dan diuretik loop untuk pencegahan NTA iskemik
dan nefrotoksik
Penanganan edema yang resisten atau GGA dengan oliguri
• pembatasan asupan garam
• langkah 1 : diuretika loop dosis konvensional (furosemid 40 mg bolus iv atau bumetanide 2 mg iv)
• langkah 2 : diuretika loop dosis tinggi dengan bolus iv (furosemid 200 mg/6 jam
• langkah 3 : diuretika loop infus iv berkelanjutan (furosemid 10-40 mg/jam atau bumetanide 1-4 mg/jam)
• langkah 4 : diuretika loop dosis tinggi seperti di atas, diencerkan dalam albumin rendah garam, diberikan dalam lebih dari 30 menit tiap 6 jam atau diuretika thiazide (hidrochlorothiazide atau metalazone) disusul 30 menit kemudian dengan diuretika loop dosis tinggi secara bolus (seperti di atas)
• langkah 5 : ultrafiltrasi (sebagai prosedur tersendiri atau bersama dialisis)
Pengobatan Terhadap Penyebab Spesifik GGA
• Pengobatan terhadap penyebab GGA juga dilakukan secara individual menurut penyebabnya.
• GGA akibat trombosis vena atau arteri memerlukan terapi antikoagulan.
• Glomerulonefritis atau vaskulitis mungkin memerlukan kortikosteroid.
• Pengobatan khusus pada – HUS
– TTP
– eklampsi pada kehamilan
– penyakit vaskuler lain.
Pengobatan Terhadap Komplikasi Gagal Ginjal Akut
Kelebihan volume• Batasi garam (1-2 g/hari) dan cairan (biasanya 1 L/hari)• Diuretika (umumnya diuretika loop + thiazide)• Ultrafiltrasi atau dialisisHiperkalemia• Batasi asupan K dari diet (biasanya < 40mmol/hari)• Hilangkan suplemen K dan hindari diuretika hemat K• Resin pengikat K • Glukosa (50 mL dari 50% dextrosa) dan insulin (10 unit)• Sodium bikarbonaet (50-100 mmol)• Beta 2 agonis (10mL dari solusi 10% dalam 2-5 menit)• Calsium glukonat ( 10 ml dari cairan !0% ,2-5 menit)
Hiponatremia• Batasi asupan cairan enteral (< 1 L/hari)• Hindari cairan i.v hipotonik (termasuk cairan Dextrosa)Asidosis Metabolik• Batasi asupan protein (0,6g/Kg perhari dengan nilai biologis
tinggi)
• Sodium bicarbonate Hiperfosfatemia• Batasi asupan fosfat dari diet (umumnya < 800
mg/hari)• Bahan pengikat fosfat (Calcium carbonate, Calcium
acetate, Aluminium hydroxide)
Pengobatan Terhadap Komplikasi Gagal Ginjal Akut
Hipokalsemia• Kalsium karbonat (jika simptomatik atau jika mendapat sodium
bicarbonate)• Kalsium glukonat (10-20 mL dari solusi 10%)Hipermagnesemia• Hentikan antasida yang mengandung MgHiperurisemia• Biasanya belum perlu pengobatan (jika asam urat < 15 mg/dl)Nutrisi• Batasi protein dalam diet (~0,6 g/Kg/hari) jika tidak dalam
katabolisme• Karbonat (~100g/hari)• Nutrisi enteral atau parenteral jika perawatan jangka panjang
atau kondisi penderita sangat katabolik
Pengobatan Terhadap Komplikasi Gagal Ginjal Akut
Indikasi Tindakan Dialisis
• Uremia kesadaran menurun, kejang, mual dan muntah serta perikarditis
• Hiperkalemia K > 6,5 mEq/L atau K > 5,5 mEq/L dengan kelainan EKG
• Kelebihan cairanEdema paru yang tidak dapat dikedalikan dengan diuretika
• Asidosis metabolikpH < 7.2 tidak mempan dengan terapi bikarbonat.