Lampiran : 10

CONTOH : CATATAN STUDI KASUS

Nomor:_________________________________ Sekolah/Kelas:_____________/_______

I. Identitas :1. Nama Murid :______________________________________2. Tempat tanggal lahir :______________________________________3. Bahasa daerah :______________________________________4. Agama :______________________________________5. Nama Ayah/wali :______________________________________6. Pekerjaan Ayah/ wali :______________________________________7. Alamat Rumah :______________________________________

II. Kasus (masalah) Data Dari Anak (auto anamnesis)

Data dari pihak lain (Aloanamnesis)

1. Masalah kejasmanian/kesehatan

2. DST.

III. Diagnosa

IV. Prognosis

_______________tgl_________

Mengetahui, Guru/Wali kelas/KonselorKepala Sekolah

(_________________) (________________)