FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018

A. INFORMASI PRIBADI SISWAa. NISN : ______________________________________________________________b. NIK (lihat di Kartu Keluarga) : ______________________________________________________________c. Nama Calon Peserta Didik (Lengkap) :

______________________________________________________________d. Tempat/Tanggal Lahir : ____________________, Tgl.______ bulan_____________

Tahun ______e. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan )**f. Hobi : Olahraga Kesenian Membaca

Menulis Travelling Lainnyag. Cita-cita : PNS TNI/Polri Guru Dokter

Politikus Wiraswasta Seni Lainnya

h. Anak Ke : ________ Jumlah Kakak ________ Jumlah Adik __________i. Tempat tinggal siswa (setelah masuk MTs) :

______________________________________________________________j. Masuk kelas : VII / VIII / IX)**

B. INFORMASI SEKOLAH ASALk. Jenis Sekolah : SD/MI/Paket A )** Status : Negeri / Swasta )**l. Kab/Kota sekolah asal (SD/MI) : _______________________ Nama SD/MI :

______________________m. No. Peserta Ujian Nasional (SD/MI) : ______________________________________________________________

C. INFORMASI ORANG TUA n. No kartu Keluarga (KK) :

______________________________________________________________Jenis Informasi AYAH IBU

o. NIK / No. e-KTP : :p. Nama Lengkap : :q. Pendidikan Terakhir : :r. Pekerjaan : :

s. Penghasilan rata-rata Ayah/Ibu per bulan : Rp. ____________________t. Alamat : Kp. : ____________________ RT/RW : ____________ / _____________

Provinsi : ____________________ Kab/Kota : ___________________________ Kecamatan : ____________________ Ds/Kel. : ___________________________ Kode Pos : ____________________ Telp/HP : ___________________________

D. INFORMASI TAMBAHANu. Nomor KIP/KPS/PKH (bagi yang memiliki) : ______________________________________________________v. Prestasi yang pernah diraih : ______________________________________________________________

Tasikmalaya …………………… 20…. Menyetujui, Calon Peserta Didik, Orang Tua/Wali

YAYASAN BAHRUL ULUM KH. BUSTHOMIMADRASAH TSANAWIYAH BAHRUL ULUM

Status: TERAKREDITASI “A” BAN S/M No: 02.00/169b/BAP-SM/SK/VII/2014Jl. Kel. Awipari, Awipari, Cibeureum Kota Tasikmalaya 46196 Telp. (0265) 2355398

Jawa Baratemail: mts_bahrul_ulum@yahoo.com

______________________ ______________________Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

**Coret yang tidak perlu