CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................

Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................

Agama : .............................................................

Pendidikan Terakhir : .............................................................

Alamat : .............................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat, sebagai PNS/Anggota TNI/Anggota

Kepolisian Negara, atau perusahaan Swasta/BUMD/BUMN/Badan usaha lainnya.

2) Tidak berstatus sebagai pengurus dan anggota Partai Politik.

3) Tidak terikat kontrak kerja pada instansi/perusahaan manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Institusi, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

..................................2018Yang menyatakan

MateraiRp.6.000,-

............................................nama terang dantandatangan