Varisella BST

57
Case Report Session Acne Vulgaris Tipe Papulopustul Derajat Sedang Oleh : Ilham Rizka Putra (1010313076) Rezi Amalia Putri (1110312003) Jasmine Nabilah (1110312045) Pembimbing : dr. Rina Gustia, Sp.KK BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL 1

description

Varisella BST

Transcript of Varisella BST

Case Report SessionAcne Vulgaris Tipe Papulopustul Derajat Sedang

Oleh :Ilham Rizka Putra (1010313076)

Rezi Amalia Putri

(1110312003)

Jasmine Nabilah

(1110312045)Pembimbing :

dr. Rina Gustia, Sp.KKBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMILPADANG2015

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Akne vulgaris adalah peradangan kronik folikel pilosebasea yang ditandai dengan gejala klinis polimorfik berupa komedo, papul, pustul, nodus dan jaringan parut baik jaringan parut yang hipotropik maupun yang hipertrofik.1 Predileksi akne vulgaris pada daerah wajah, bahu bagian atas, dada, dan punggung.2

1.2 EpidemiologiAkne vulgaris pertama kali dipublikasikan pada tahun 1931 oleh Bloch. Pada saat itu dinyatakan bahwa insiden terjadinya akne vulgaris lebih banyak pada anak perempuan dibanding anak laki-laki dengan usia sekitar 13% pada anak usia 6 tahun dan 32% pada anak usia 7 tahun. Sejak saat itu tidak ada evolusi yang signifikan mengenai usia timbulnya jerawat. Menurut studi yang berbeda dari literatur berbagai negara, usia awal rata-rata 11 tahun pada anak perempuan dan 12 tahun pada anak laki-laki.7 Karena hampir setiap orang pernah menderita penyakit ini, maka sering dianggap sebagai kelainan kulit yang timbul secara fisiologis. Kligman menyatakan bahwa tidak ada seorang pun yang sama sekali tidak pernah menderita penyakit ini. Akne pada dasarnya merupakan penyakit pada remaja, dengan 85% terjadi pada remaja dengan beberapa derajat akne. Umumnya insidens terjadi pada rentang umur 1417 tahun pada wanita, 1619 tahun pada pria dan pada masa itu lesi yang dominan adalah komedo dan papul dan jarang terlihat lesi beradang.1 Bagaimanapun, terdapat variabilitas yang besar pada usia saat onset dan resolusi, dimana 12% perempuan dan 3% laki-laki akan berlanjut secara klinis sampai usia 44 tahun. Sebagian kecil akan menjadi papul dan nodul inflamasi sampai usia dewasa akhir.9 Akne vulgaris derajat ringan biasanya terjadi pada bayi yang terjadi oleh karena stimulasi folikular oleh kelenjar androgen adrenal yang berlanjut pada periode neonatal. Akne juga biasanya bermanifestasi awal pada pubertas, dengan komedo sebagai lesi predominan pada pasien yang sangat muda. Jumlah kasus terbanyak terjadi pada periode pertengahan sampai akhir remaja, setelah itu insidennya akan menurun. Namun pada wanita dapat terus berlanjut sampai lebih dari dekade ketiga.3 Meskipun pada pria umumnya akne vulgaris lebih cepat berkurang, namun pada penelitian diketahui bahwa justru gejala akne vulgaris yang berat biasanya terjadi pada pria. Diketahui pula bahwa ras Oriental (Jepang, Cina, Korea) lebih jarang menderita akne vulgaris dibanding dengan ras Kaukasia (Eropa, Amerika), dan lebih sering terjadi nodulo-kistik pada kulit purih daripada orang kulit hitam. Dalam sebuah penelitian diketahui bahwa mereka yang bergenotip XYY mendapat akne vulgaris yang lebih berat.11.3 EtiologiAkne vulgaris dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang pasti belum diketahui secara jelas, namun terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan, antara lain : genetic/herediter, endokrin (androgen, pituitary sebotropic factor, dsb), faktor makanan, keaktifan dari kelenjar sebasea, faktor psikis, musim, infeksi bakteri (Propionibacterium acnes), kosmetika, dan bahan kimia lainnya.4,101. SebumSebum merupakan faktor utama penyebab timbulnya akne. Pada akne terjadi peningkatan sebum. Sebum yang meningkat tidak hanya terjadi pada akne, tetapi dapat juga pada penyakit parkinson dan akromegali.4 2. Bakteri

Mikroba yang terlibat dalam terbentuknya akne adalahPropionibacterium acnes, Stafilococcus epidermidis, dan Pityrosporum ovale. Dari ketiga mikroba ini yang terpenting yakniPropionibacterium acnes. Bakteri ini merupakan bakteri komensal pada kulit. Pada keadaan patologik, bakteri ini membentuk koloni pada duktus pilosebasea yang menstimulasi trigliserida untuk melepas asam lemak bebas, memproduksi substansi kemotaktik pada sel-sel inflamasi, dan menginduksi duktus epitel untuk mensekresi sitokin pro-inflamasi.4 3. Herediter

Faktor herediter sangat berpengaruh pada besar dan aktivitas glandula sebasea. Apabila kedua orang tua mempunyai parut bekas akne, kemungkinan besar anaknya akan menderita akne.4 4. HormonHormon androgen berasal dari testis, ovarium, dan kelenjar adrenal. Hormon ini menyebabkan kelenjar sebasea bertambah besar dan produksi sebum meningkat pada remaja laki-laki dan perempuan.2 Hormon androgen merupakan stimulus utama pada sekresi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada penderita akne, kelenjar sebasea berespon sangat cepat pada peningkatan kadar hormon ini di atas normal. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas 5-reductase yang lebih tinggi pada kelenjar sebasea dibanding kelenjar lain dalam tubuh.4 5. Diet

Pada beberapa pasien, akne dapat diperburuk oleh beberapa jenis makanan, seperti coklat, kacang, kopi, dan minuman ringan.26. Iklim

Di daerah yang mempunyai empat musim, biasanya akne bertambah hebat pada musim dingin, dan dapat pula meningkat oleh paparan cahaya matahari langsung.2 7. Faktor IatrogenikKortikosteroid baik topikal maupun sistemik dapat meningkatkan keratinisasi duktus polisebasea. Androgen, gonadotropin, dan kortikotropin dapat menginduksi akne pada dewasa muda. Kontrasepsi oral dapat pula menginduksi terjadinya akne.21.4 PatogenesisPatogenesis akne vulgaris sangat kompleks, dipengaruhi banyak faktor dan kadang-kadang masih kontroversial. Ada empat hal penting yang berhubungan dengan terjadinya akne, yakni peningkatan sekresi sebum, adanya hiperkeratinisasi folikel, bakteri, dan peradangan (inflamasi).1,3,41. Peningkatan sekresi sebumFaktor pertama yang berperan dalam patogenesis akne ialah peningkatan produksi sebum oleh glandula sebacea. Pasien dengan akne akan memproduksi lebih banyak sebum dibanding yang tidak terkena akne meskipun kualitas sebum pada kedua kelompok tersebut adalah sama. Salah satu komponen dari sebum yaitu trigliserida mungkin berperan dalam patogenesis akne. Trigliserida dipecah menjadi asam lemak bebas oleh P.acnes, flora normal yang terdapat pada unit pilosebacea. Asam lemak bebas ini kemudian menyebabkan kolonisasi P.acnes, mendorong terjadinya inflamasi dan dapat menjadi komedogenik.2,3Hormon androgen juga mempengaruhi produksi sebum. Serupa dengan aktifitasnya pada keratinosit infundibuler follikular, hormon androgen berikatan dan mempengaruhi aktifitas sebosit. Orang-orang dengan akne memiliki kadar serum androgen yang lebih tinggi dibanding dengan orang yang tidak terkena akne. 5-reduktase, enzim yang bertanggung jawab untuk mengubah testosteron menjadi DHT poten memiliki aktifitas yang meningkat pada bagian tubuh yang menjadi predileksi timbulnya akne yaitu pada wajah, dada, dan punggung.2,3 Peranan estrogen dalam produksi sebum belum diketahui secara pasti. Dosis estrogen yang diperlukan untuk menurunkan produksi sebum jauh lebih besar jika dibandingkan dengan dosis yang diperlukan untuk menghambat ovulasi. Mekanisme dimana estrogen mungkin berperan dalam mengurangi akne ialah dengan secara langsung melawan efek androgen dalam glandula sebacea, menghambat produksi androgen dalam jaringan gonad melalui umpan balik negatif pelepasan hormon gonadotropin, dan meregulasi gen yang yang menekan pertumbuhan glandula sebacea atau produksi lipid.32. Keratinisasi folikelHiperproliferasi epidermis follikular menyebabkan pembentukan lesi primer akne yaitu mikrokomedo. Epitel folikel rambut paling atas, yaitu infundibulum menjadi hiperkeratosis dengan meningkatnya kohesi dari keratinosit. Kelebihan sel dan kekuatan kohesinya menyebabkan pembentukan plug pada ostium follikular. Plug ini kemudian menyebabkan konsentrasi keratin, sebum, dan bakteri terakumulasi di dalam folikel. Hal tersebut kemudian menyebabkan pelebaran folikel rambut bagian atas, yang kemudian membentuk mikrokomedo. Stimulus terhadap proliferasi keratinosit dan peningkatan daya adhesi masih belum diketahui. Namun terdapat beberapa faktor yang diduga menyebabkan hiperproliferasi keratinosit yaitu stimulasi androgen, penurunan asam linoleat, dan peningkatan aktifitas interleukin (IL)-1.3Hormon androgen dapat berperan dalam keratinosit follikular untuk menyebabkan hiperproliferasi. Dihidrotestosteron (DHT) merupakan androgen yang poten yang memegang peranan terhadap timbulnya akne. 17-hidroksisteroid dehidrogenase dan 5-reduktase merupakan enzim yang berperan untuk mengubah dehidroepiandrosteron (DHEAS) menjadi DHT. Jika dibandingkan dengan keratinosit epidermal, keratinosit follikular menunjukkan peningkatan aktifitas 17-hidroksisteroid dehidrogenase dan 5-reduktase yang pada akhirnya meningkatkan produksi DHT. DHT dapat menstimulasi proliferasi keratinosit follikular. Hal lain yang mendukung peranan androgen dalam patogenesis akne ialah bahwa pada orang dengan insensitivitas androgen komplet tidak terkena akne.2,3Proliferasi keratinosit follikular juga diatur dengan adanya asam linoleic. Asam linoleic merupakan asam lemak esensial pada kulit yang akan menurun pada orang-orang yang terkena akne. Kuantitas asam linolic akan kembali normal setelah penanganan dengan isotretinoin. Kadar asam linoleic yang tidak normal dapat menyebabkan hiperproliferasi keratinosit follikular dan memproduksi sitokin proinflamasi. Terdapat asumsi bahwa asam linoleic diproduksi dengan kuantitas yang tetap tetapi akan mengalami dilusi seiring dengan meningkatnya produksi sebum.3IL-1 juga memiliki peranan dalam hiperproliferasi keratinosit. Keratinosit follikular pada manusia menunjukkan adanya hiperproliferasi dan pembentukan mikrokomedo ketika diberikan IL-1. Antagonis reseptor IL-1 dapat menghambat pembentukan mikrokomedo.33. BakteriPropionibacterium acnes juga memiliki peranan aktif dalam proses inflamasi yang terjadi. P.acnes merupakan bakteri gram-positif, anaerobik, dan mikroaerobik yang terdapat pada folikel sebacea. Remaja dengan akne memiliki konsentrasi P.acnes yang lebih tinggi dibanding orang yang normal. Bagaimanapun tidak terdapat korelasi antara jumlah P.acnes yang terdapat pada glandula sebacea dan beratnya penyakit yang diderita.3Dinding sel P.acnes mengandung antigen yang karbohidrat yang menstimulasi perkembangan antibodi. Pasien dengna akne yang paling berat memiliki titer antibodi yang paling tinggi pula. Antibodi propionibacterium meningkatkan respon inflamasi dengan mengaktifkan komplemen, yang pada akhirnya mengawali kaskade proses pro-inflamasi. P.acnes juga memfalisitasi inflamasi dengan merangsang reaksi hipersensitifitas tipe lambat dengna memproduksi lipase, protease, hyaluronidase, dan faktor kemotaktik. Disamping itu, P.acnes tampak menstimulasi regulasi sitokin dengan berikatan dengan Toll-like receptor 2 pada monosit dan sel polimorfonuklear yang mengelilingi folikel sebacea. Setelah berikatan dengan Toll-like receptor 2, sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-8, IL-12, dan TNF- dilepaskan.34. InflamasiPada awalnya telah diduga bahwa inflamasi mengikuti proses pembentukan komedo, namun terdapat bukti baru bahwa inflamasi dermal sesungguhnya mendahului pembentukan komedo. Biopsi yang diambil pada kulit yang tidak memiliki komedo dan cenderung menjadi akne menunjukkan peningkatan inflamasi dermal dibandingkan dengan kulit normal. Biopsi kulit dari komedo yang baru terbentuk menunjukkan aktifitas inflamasi yang jauh lebih hebat.2,3Mikrokomedo akan meluas menjadi keratin, sebum, dan bakteri yang lebih terkonsentrasi. Walaupun perluasan ini akan menyebabkan distensi yang mengakibatkan ruptur dinding follikular. Ekstrusi dari keratin, sebum, dan bakteri ke dalam dermis mengakibatkan respon inflamasi yang cepat. Tipe sel yang dominan pada 24 jam pertama ruptur komedo adalah limfosit. CD4+ limfosit ditemukan di sekitar unit pilosebacea dimana sel CD8+ ditemukan pada daerah perivaskuler. Satu sampai dua hari setelah ruptur komedo, neutrofil menjadi sel yang predominan yang mengelilingi mikorkomedo.3

Gambar 1 : Patogenesis Akne: a) Hiperkeratosis primer b) Komedo c) Inflamasi papul/pustul d) Nodul 3Keempat elemen dari patogenesis akne yaitu hiperprofliferasi keratinosit follikular, seboroik, inflamasi, dan P.acnes merupakan langkah-langkah yang saling berkaitan dalam pembentukan akne.2,31.5 Gejala KlinisLesi awal akne dimulai dari sumbatan pada unit pilosebaseus yang terdiri atas folikel rambut dan kelenjar sebasea. Akibat dari sumbatan tersebut, terjadi mikrokomedo yang akan membesar menjadi komedo. Komedo merupakan lesi primer dari akne. Hal tersebut dapat dilihat sebagai papul yang datar atau sedikit meninggi. Komedo dibagi menjadi 2 macam yaitu komedo terbuka (blackhead) dan komedo tertutup (whitehead). Pada komedo terbuka terdapat pembukaan sentral yang melebar berisi keratin hitam yang diduga karena oksidasi material keratin yang terdapat pada muara folikular. Komedo tertutup biasanya berupa papul kekuningan berukuran 1 mm yang membutuhkan peregangan pada kulit untuk dapat terlihat.Makrokomedo, yang jarang terjadi, dapat mencapai ukuran 3-4 mm. Papul dan pustul biasanya berukuran 1-5 mm dan disebabkan oleh inflamasi, oleh sebab itu pasti terdapat eritema dan edema. Bentuk tersebut dapat membesar dan membentuk nodul dan bergabung membentuk plak yang terindurasi mengandung traktus sinus dan cairan serosaginosa atau pus kekuningan.6,9,10 Pasien secara umum akan memiliki lesi yang bervariasi. Pada pasien dengan kulit yang lebih terang, lesi biasanya pecah dengan makula kemerahan sampai keunguan yang memiliki umur yang lebih pendek. Pada pasien dengan warna kulit yang lebih gelap, makula hiperpigmentasi akan terlihat dan bertahan sampai beberapa bulan. Skar dari akne memiliki penampakan yang heterogen. Morofologi yang dibentuk termasuk skar yang dalam, narrow ice-pick yang terlihat kebanyakan pada dahi dan pipi, lesi canyon-type atrophic pada wajah, skar papular putih kekuningan pada badan dan dagu, skar tipe anetoderma pada badan, serta skar hipertrofik dan keloidal yang meninggi pada badan dan leher.9Predileksi akne umunmya pada wajah, leher, badan bagian atas, dan lengan atas. Pada wajah hal tersebut paling sering terjadi pada pipi, dan sebagian kecil pada hidung, dahi, dan dagu. Telinga dapat terlibat, dengan komedo yang besar pada concha, kista pada lobus, dan kadang-kadang komedo dan kista pre dan retro-aurikuler. Pada leher khususnya pada daerah nuchae, lesi kistik yang besar dapat mendominasi.9Akne umumnya muncul pada saat pubertas dan seringkali merupakan tanda awal dari produksi hormon seks yang meningkat. Ketika akne muncul pada usia 8-12 tahun, yang tampak biasanya berupak komedo yang utamanya muncul pada dahi dan pipi. Hal tersebut dapat tetap menjadi ringan dalam ekspresinya dengan papul inflamasi yang kadang-kadang terjadi. Bagaimanpun, sebagaimana kadar hormon meningkat pada usia-usia pertengahan remaja, pustul dan nodul inflamasi yang lebih berat dapat terjadi yang dapat menyebar pada tempat lainnya. Laki-laki muda cenderung memiliki kompleks yang lebih berminyak dan penyebaran penyakit yang lebih berat dibanding perempuan usia muda. Perempuan dapat mengalami perjalanan penyakit yang berat dari lesi papulopustular seminggu sebelum mensturasi. Akne juga dapat muncul pada perempuan usia 20-35 tahun yang belum mendapatkan akne pada saat remaja. Akne ini kebanyakan bermanifestasi sebagai papul, pustul, dan nodul dalam persisten yang nyeri pada daerah dagu dan leher bagian atas.91.6 KlasifikasiTidak terdapat sistem grading yang seragam dan terstandarisasi untuk beratnya akne yang diderita. Akne pada umumnya diklasifikasikan berdasarkan tipe (komedonal/papular, pustular/noduokisitk) dan/atau beratnya penyakit (ringan/sedang/sedang-berat/ berat). Lesi kulit dapat digambarkan sebagai inflamasi dan non-inflamasi.5 1.6.1 Berdasarkan Berat/Ringan penyakita. Akne ringan (Mild akne) : Komedo merupakan lesi utama. Papul dan pustul mungkin ada tetapi memiliki ukuran yang kecil serta jumlah yang sedikit (umumnya < 10).b. Akne sedang (Moderate akne): Jumlah papul dan pustul yang cukup banyak (10-40). Jumlah komedo yang cukup banyak (10-40) juga ada. Kadang-kadang disertai penyakit yang ringan pada badan.c. Akne sedang berat (Moderately severe akne): Jumlah papul dan pustul yang sangat banyak (40-100), biasanya dengan banyak komedo (40-100) dan kadang-kadang terdapat lesi nodular dalam yang besar dan terinflamasi (mencapai 5). Area yang luas biasanya melibatkan wajah, dada, dan punggung.d. Akne sangat berat (Very severe akne) : Akne nodulokistik dan akne konglobata dengan lesi yang parah; banyak lesi nodular/pustular yan besar dan nyeri bersama dengan banyak komdeon, papul, pustul, dan komedo yang lebih kecil.5

Gambar 2 : akne ringan

Gambar 3 : akne sedang

Gambar 4 : akne berat(a,c) dan akne konglobata(d)

1.6.2 FDA Global Grade

a. Grade 0 : Kulit yang bersih tanpa lesi inflamasi atau non-inflamasib. Grade 1 : Hampir bersih dengan lesi inflamasi atau non-inflamasic. Grade 2 : Ringan, grade 1 ditambah dengan beberapa lesi non-inflamasi dengan sangat sedikit lesi inflamasi yang ada (papul/pustul, tidak ada lesi nodular)d. Grade 3 : Sedang, grade 2 ditambah dengan banyak lesi non-inflamasi dan mungkin terdapat beberapa lesi inflamasi, tetapi tidak lebih dari satu lesi nodulare. Grade 4 : Berat, grade 3 ditambah dengan banyak lesi non-inflamasi dan inflamasi, dengan sedikit lesi nodular.51.6.3 Tipe lesi1. Jenis Acne Tak Beradang: 6Komedo tertutup dan terbuka dapat melepaskan isinya ke permukaan dan hilang dengan sendirinya. Atau dinding folikel dapat rupture dan terjadi inflamasi. Ruptur ini dapat disebabkan karena memencet atau memegang bagian kulit. Sehingga menjadi penting untuk tidak memegang bagian kulit yang berjerawat.a. Komedo tertutup (white comedo)

Gambar 5 : komedo tertutup

Ketika sebum yang terperangkap dan ada bakteri yang berada di bawah permukaan kulit , maka terbentuklah komedo tertutup ( white comedo). Komedo putih dapat terlihat sebagai bintik putih kecil, ataupun tidak dapat terlihat oleh mata telanjang. b. Komedo Terbuka (black comedo)

Gambar 6 : komedo terbuka

Komedo hitam atau terbuka dapat terbentuk apabila pori-pori terbuka sampai ke permukaan, dan sebum yang mengandung melanin teroksidasi sehingga menimbulkan warna coklat atau hitam. Komedo ini tidak dapat dibersihkan menggunakan sabun. Komedo hitam dapat muncul untuk jangka waktu yang lama karena isi komedo dialirkan secara lambat ke permukaan.2. Jenis Acne Beradang 6Lesi yang beradang kadang-kadang dapat kempes atau pecah, sehingga dapat menginflamasi ke sekitar kulit bahkan dapat mengenai folikel di sebelahnya. Lesi seperti ini disebut nodul atau kista.a. Papul

Gambar 7 : papulPapul dapat timbul bila ada kerusakan pada dinding folikel. Sel darah putih bekerja dan pori-pori tersebut menjadi terinflamasi.

b. Pustul

Gambar 8 : pustul

Beberapa hari kemudian,sel darah putih yang terdapat pada bentuk pustule, membuat jalannya sendiri untuk mencapai permukaan kulit. Hali inilah yang disebut sebagai zit atau pimple.c. Nodul

Gambar 9 : nodulKetika folikel pecah di bagian dasar, dapat menyebabkan pembengkakan yang berukuran besar dan terasa sakit bila disentuh.d. Kista

Gambar 10 : kista

Kadang-kadang reaksi inflamasi yang berat dapat menyebabkan nanah yang sangat luas menutupi lesi. 1.6 DIAGNOSIS

Diagnosis akne vulgaris dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. 2,3,5Berdasarkan anamnesis, akne vulgaris biasanya terjadi pada saat pubertas, tetapi gejala klinis yang muncul sangatlah bervariasi. Perempuan mungkin memperhatikan bentuk yang berfluktuasi berdasarkan siklus mensturasinya. Akne fulminan merupakan subtipe akne yang jarang dan terjadi pada berbagai manifestasi sistemik, termasuk demam, arthralgia, myalgia, hepatosplenomegaly, dan lesi tulang osteolitik.5Pada pemeriksaan fisik akne non-inflamasi tampak sebagai komedo terbuka dan tertutup. Lesi inflamasi dimulai dengan adanya mikrokomedo tetapi dapat berkembang menjadi papul, pustul, nodul, atau kista. Kedua tipe lesi ditemukan pada area dengan glandula sebacea yang banyak.5Tes fungsi endokrin rutin tidak diindikasikan pada sebagian besar pasien dengan akne. Pada pasien dengan akne dan terdapat bukti hiperandrogenisme, evaluasi hormonal untuk testeteron bebas, dehidroepiandrostenedion sulfat (DHEA-S), lutenizing hormone (LH), FSH dapat dilakukan. Tes mikrobiologi rutin tidak perlu pada evaluasi dan dan penanganan pasien dengan akne. Jika lesi terpusat pada peri oral dan area nasal dan tidak responsif terhadap penanganan akne konvensional, tes kultur dan sensitivitas bakteri untuk mengevaluasi follikulitis gram-negatif dapat dilakukan.5 1.7 DIAGNOSIS BANDING

Meskipun terdapat satu jenis lesi yang dominan, akne vulgaris didiagnosis dengan adanya beberapa variasi dari lesi akne (komedo, pustul, papul, dan nodul) yang terdapat pada wajah, punggung, dan dada. Diagnosis banding akne vulgaris antara lain erupsi akneiformis, rosasea, dan dermatitis perioral.2,61. Erupsi akneiformis

Erupsi akneiformis merupakan akne yang disebabkan oleh induksi obat, seperti kortikosteroid, Isoniazid, barbiturat, bromida, iodida, difenilhidantoin, dan ACTH. Klinis erupsi berupa papul di berbagai tempat tanpa komedo, timbul mendadak tanpa disertai demam.1,62. Rosasea

Rosasea adalah penyakit kronik yang etiologinya belum diketahui secara pasti, dengan karakteristik adanya eritema pada sentral wajah dan leher. Penyakit ini terdiri atas dua komponen klinik, yakni perubahan vaskuler yang terdiri atas eritema intermiten dan persisten serta erupsi akneiform yang terdiri atas papul berukuran kecil dan papulopustul dengan ukuran (2-3mm), pustul biasanya dengan ukuran ( 30 tahun) dengan kontraindikasi relatif terhadap pil kontrasepsi yang mengandung estrogen, salah satu terapi pilihan adalah dengan penggunaan spironolakton. Dosis efektif yang diberikan antara 100-200 mg. 3,15Anti androgen hormone dapat diberikan pada pasien perempuan dengan target pilosabaseus unit dan menghambat produksi serum 12.5-65%. Jika keputusan untuk hormonal terapi telah dibuat, ada berbagi macam pilihan disekitar androgen reseptor blocker dan inhibitors of androgen synthesis pada ovarium dan glandula adrenal.33. Terapi TopikalPenggunaan obat-obatan sebagai terapi topikal merupakan satu cara yang banyak dipilih dalam mengatasi penyakit akne vulgaris. Tujuan diberikan terapi ini adalah untuk mengurangi jumlah akne yang telah ada, mencegah terbentuknya spot yang baru, mempercepat penyembunhan lesi dan mencegah terbentuknya scar (bekas jerawat). Terapi topikal diberikan untuk beberapa bulan atau tahun, tergantung dari tingkat keparahan akne. Obat-obatan topikal tidak hanya dioleskan pada daerah yang terkena jerawat, tetapi juga pada daerah disekitarnya.6,16 Ada berbagai macam obat-obatan yang dipakai secara topikal, yaitu:a. Sulfur / sodium sulfocetamide / resorcinol Produk yang mengandung sulfur, sodium sulfocetamide dan resorcinol merupaka salah satu terapi topikal yang sering digunakan pada acne. Sulfonamid dan resorcinol diduga memiliki reaksi antibakterial dengan menghambat para-aminobenzoic acid (PABA) yang penting untuk pertumbuhan bakteri. Sulfur juga bekerja dengan menghambat free fatty acid dan memiliki peran sebagai keratolitik. Sulfur ini sering dikombinasikan dengan sodium sulfocetamide untuk menyamarkan sifat sulfur yang berbau. Diberikan dalam sediaan resorcinol 2% dikombinasikan dengan sulfur 5%. 3b. Asam salisilatMerupakan -asam hidroksi bersifat larut lemak yang efek utamanya adalah keratolitik, meningkatkan konsentrasi dari substansi lain, selain itu juga mempunyai efek bakteriostatik dan bakteriosidal. 3,7,16. Bekerja sebagai komedolitik namun fungsinya lebih lemah dibandingkan retinoid. Selain itu, asam salisilat juga dapat menimbulkan eksfoliasi pada stratum korneum dengan menurunkan kohesi pada keratinosit. Diberikan dalam sediaan 0.5 2%.3c. Asam azelaikAsam azelaik merupakan asam dikarbosiklik yang mempunyai efek sebagai antimikrobal, komedolitik dan bekerja sebagai inhibitor kompetitif pada tirosin serta dapat menurunkan hiperpigmentasi pada postinflamasi. Asam azelaik aman digunakan pada ibu hamil dan tersedia dalam bentuk krim 20% dan gel 15%.3

d. Benzoil peroksidaBenzoil peroksida merupakan salah satu obat topikal yang sering digunakan pada dermatologis untuk terapi acne serta dijual secara bebas. Benzoil peroksida adalah antimikrobal kuat yang bekerja dengan menurunkan populasi bakteri tersebut dan menghidrolisis trigliserida. Tersedia dalam bentuk krim, gel, lotion, sabun cuci muka dan . dengan pemberian secara topikal yang dioleskan pada kulit memiliki efektivitas yang lebih baik, namun dapat menimbulkan efek samping berupa kulit kering dan iritasi.3 e. Retinoid topical.

Retinoid memiliki kemampuan untuk berikatan dan mengaktifkan asam retinoid reseptor yang akan bekerja komedolitik dan antiinflamasi.3Mekanisme kerja dari retinoid topical:

Mengeluarkan komedo yang telah matur. Menghambat pembentukan dan jumlah dari mikrokomedo. Menghambat reaksi inflamasi. Menekan perkembangan mikrokomedo baru yang penting untuk maintenance terapi.16f. Tretinoin

Tretinoin merupakan retinoid pertama yang diperkenalkan oleh Stuttgen dan Beer. Mengurangi komedo secara signifikan dan juga lesi peradangan akne. Hal ini ditunjukkan pada percobaan untuk 12 minggu menurunkan 32-81% untuk non-inflamnatory lesi dan 17-71% untuk inflammatory lesi. Tretinoin tersedian dalam galanic formulation: cream 0.025%, 0.1%, gel 0.01%, 0.025%) dan dalam solution (0.05%). Formula topical gel ini mengandung polyoprepolymer-2, tretinoin prenetration.14,16g. AdapaleneAdapalene adalah generasi ketiga dari retinoid tersedia dalam gel, cream, atau solution dalam konsentrasi 0.1%. Dalam survey yang melibatkan 1000 pasien ditunjukkan bahwa adapalen 0.1% gel mempunya efikasi yang sama dengan tretinoin 0.025%. 3,16h. TazaroteneTazarotene merupakan retinoid sintetik yang berkerja dengan menghambat RAR- reseptor sehingga memiliki efek sebagai komedolitik yang lebih baik. Disamping untuk psoriasis, tazarotene juga digunakan sebagai terapi untuk akne, dengan sediaan 0.025 dan 0.1% gel atau cream. 16 efek iritan pada tazarotene juga dapat dihindari dengan pemakaian jangka pendek. Cara pemakaiannya dengan mengaplikasikan ke wajah dam didiamkan selama 5 menit lalu dilanjutkan dengan mencuci wajah. 3

i. Isotretinoin

Isotretinoin tersedia dalam sediaan gel, mempunyai efikasi yang sama dengan tretinoin, mereduksi komedo antara 48-78% dan inflammatory lesi antar 24 dan 55% setelah 12 minggu pengobatan.16j. Antibiotik TopikalKegunaan paling penting dan mendasar dari antibiotik topical adalah rendah iritasi, tapi kerugiannya adalah menambah obat-obat yang resisten terhadap P.acnes dan S. Aureus.Untuk mengatasi masalah ini, klindamisin dan eritromisin ditingkatkan konsentrasinya dari 1 menjadi 4% dan formulasi baru dengan zinc atau kombinasi produk denganBPOs atau retinoid. 3,7,16Antibiotika topikal banyak digunakan sebagai terapi akne. Mekanisme kerja antibiotik topikal yang utama adalah sebagai antimikroba. Hal ini telah terbukti pada efek klindamisin 1% dalam mengurangi jumlah P.acnes baik dipermukaan atau dalam saluran kelenjar sebasea. Lebih efektif diberikan pada pustul dan lesi papulopustular yang kecil. Eritromisin 3% dengan kombinasi benzoil peroksida 5% tersedia dalam bentuk gel. Thomas dkk melakukan penelitian dengan membandingkan eritromisin 1,5% dengan klindamisin 1% mendapatkan hasil yang sama-sama efektif, duapertiga pasien mendapatkan respon yang sangat baik dalam waktu 12 minggu, tetapi penggunaan eritromisin secara tunggal tidak direkomendasikan karena dapat menyebabkan resistensi. Penggunaan eritromisin atau klindamisin kombinasi dengan benzoil peroksida lebih direkomendasikan. 3,7,16Keefektifan antibiotik topikal pada akne terbatas karena mekanisme kerja dalam mengeliminasi bakteri membutuhkan jangka waktu yang panjang. Bakteri dapat timbul di mana-mana dan tidak secara langsung menyebabkan akne. Pada keadaan di mana kelenjar sebasea memproduksi sebum berlebihan, pori-pori kulit juga akan lebih mudah terbuka sehingga banyak bakteri yang akan masuk dan berkembang. Adanya sel kulit mati juga bisa memperburuk keadaan. Bila kelenjar sebasea tidak memproduksi sebum berlebihan, maka bakteri tidak mudah masuk ke dalam kulit. Dengan kata lain, jumlah produksi sebum menjadi masalah utama dalam akne. Antibiotik topikal kerjanya terbatas, karena tidak mengatasi masalah dalam jumlah produksi sebum. 3,7,16k. Anti-androgenSejak diketahui bahwa akne merupakan salah satu penyakit yang berhubungan dengan aktivitas hormon androgen, beberapa dermatologis dan industri farmakologi mengembangkan anti androgen topikal sebagai salah satu terapi akne yang tidak mempunyai efek sistemik. Studi yang dikembangkan adalah tentang penggunaan topikal dari 17-propylmesterolone, akan tetapi preparat ini belum tersedia secara komersial. 3,7,16Logaritme dalam penatalaksaan akne berdasarkan klasifikasinya :

Akne derajat ringan dapat diberikan antibiotik topikal seperti klindamisin dan eritromisin. Dapat diberikan juga benzoil peroksida topikal berupa gel (2%, 5%, 10%) dan topikal retinoid gel/krim/cair yang diberikan secara bertahap dari 0,01% ke 0,025% hingga 0,05%.

Akne derajat sedang dapat diberikan oral antibiotik. Antibiotik yang paling efektif adalah minosiklin yang diberikan sebesar 50-100mg/hari atau dapat juga diberikan doksisiklin 50-100mg 2 kali dalam 1 hari, bila lesi akne sudah berkurang dapat diturunkan dosisnya secara bertahap 50mg/hari. dapat juga diberikan isoretinoin oral untuk mencegah terjadinya skar.

Akne derajat berat diberikan obat topikal dan dikombinasikan dengan obat sistemik berupa isoretinoid oral yang diindikasikan pada akne jenis kistik atau konglobata.19

Gambar 12 : alogaritme penatalaksanaan akne vulgaris

4. Terapi FisikSelain terapi topikal dan terapi oral, terdapat beberapa terapi tambahan dengan menggunakan alat ataupun agen fisik, diantaranya adalah:a. Ekstraksi komedoPengangkatan komedo dengan menekan daerah sekitar lesi dengan menggunakan alat ekstraktor dapat berguna dalam mengatasi akne. Secara teori, pengangkatan closed comedos dapat mencegah pembentukan lesi inflamasi. Dibutuhkan keterampilan dan kesabaran untuk mendapatkan hasil yang lebih baik.10,16b. Kortikosteroid IntralesiAkne cysts dapat diterapi dengan triamsinolon intralesi atau krioterapi. Nodul-nodul yang mengalami inflamasi menunjukkan perubahan yang baik Dalam kurun waktu 48 jam setelah disuntikkan dengan steroid. Dosis yang biasa digunakan adalah 2,5 mg/ml triamsinolon asetonid dan menggunakan syringe 1ml. Jumlah total obat yang diinjeksikan pada lesi berkisar antara 0,025 sampai 0,1 ml dan penyuntikan harus ditengah lesi. Penyuntikan yang terlalu dalam atau terlalu superfisial akan menyebabkan atrofi.7,16Injeksi glukokortikoid dapat menurunkan secara drastic ukuran dari lesi nodular.Injeksi 0.05-0.25 ml perlesi dari triamcinolone acetat dengan suspensi (2.5-10mg/ml) direkomendasikan sebagai anti inflamasi. Terapi jenis ini sangat bermanfaat dibandingkan terapi lain untuk akne tipe nodular. Akan tetapi harus diulang dalam 2-3 minggu. Manfaat utamanya adalah menghilangkan lesi nodular tanpa insisi sehingga mengurangi pembentukan scar.17c. Liquid NitrogenCara lain untuk terapi akne cysts adalah dengan mengaplikasikan nitrogen cair selama 20 detik, aplikasi kedua diberikan 2 menit berikutnya. Terapi ini bekerja dengan mendinginkan dinding fibrotik dari akne cysts sehingga akan terjadi kerusakan pada dinding tersebut. 16d. FototerapiRadiasi UV mempunyai efek untuk menghambat inflamasi dengan menghambat aksi dari sitokin. Radiasi UVA dn UVB sebaiknya diberikan secara bersama-sama untuk meningkatkan hasil yang ingin dicapai. Fototerapi dapat diberikan dua kali seminggu. Radiasi ultraviolet alami (UVR) yang didapat dari paparan matahari, 60% dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada akne, tetapi sekarang terapi ini tidak dianjurkan lagi karena penetrasi UVB kurang baik pada folikel dermal dan bila digunakan dosis yang lebih besar dapat menyebabkan sunburn dan memicu terjadinya acne lebih lanjut. 3,16,17e. Chemical peeling

Chemical peeling pertama kali digunakan pada bangsa Mesir yang menggunakan susu asam untuk mandi (asam laktat) dan berbagai bahan kimia seperti garam dan alabaster. Chemical peeling ditujukan untuk menimbulkan penipisan terkontol pada sebagian ketebalan kulit, merusak sejumlah tertentu dari epidermis dan dermis bagian atas sehingga memunculkan pertumbuhan kulit baru dengan karakteristik yang lebih baik dari sebelumnya. Respon penyembuhan dari peeling adalah berupa hilangnya keratosis, regenerasi epidermal akibat migrasi epitel dari struktur adneksa dan penggantian jaringan ikat baru. Aplikasi yang biasa digunakan dalam terapi akne adalah asam glikolat. Asam ini memiliki efek antiinflamasi, antioksidan dan bersifat keratolitik. Asam ini bekerja menipiskan stratum korneum, menimbulkan epidermolisis, dan juga memberikan perbaikan kulit serta restorasi kulit menjadi tampak normal kembali dengan cepat.

Pada pasien akne digunakan larutan asam glikolat 70% dengan lama sekitar 2-8 menit. Jumlah dan frekuensi aplikasi tergantung dari intensitas respon klinis, rata-rata sekitar 6 kali aplikasi. Perbaikan paling cepat ditunjukkan pada kasus akne komedo dan papulopustuler. Peeling asam glikolat juga menunjukkan hasil yang signifikan berupa perbaikan skar superfisial post akne nodular kistik dengan peeling 8-10 kali.f. Vaksinasi

Vaksinasi yang diberikan berupa P.acnes yang inaktif, yang mana akan membentuk imunitas protektif terhadap P.acnes sehingga dapat mencegah pertumbuhan dari bakteri tersebut. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Nakatsuji et al, tahun 2008, dilakukan injeksi pada telinga tikus, didapatkan adanya penurunan reaksi inflamasi dan tidak terdapat lesi acne. Namun terapi ini masih dalam masa penelitian. 5. Diet

Beberapa artikel menyarankan pengaturan diet untuk penderita akne vulgaris. Implikasi dari penelitian tentang diet coklat, susu, dan makanan berlemak dan hubungannya dengan akne masih diteliti. Hingga saat ini belum ada evidence base yang mendukung bahwa eliminasi makanan akan berdampak pada akne, akan tetapi beberapa pasien akan mengalami kemunculan akne setelah mengkonsumsi makanan tersebut. 76. Pencegahan Menghindari terjadinya peningktan jumlah sebum dan perubahan isi sebum dengan cara diet rendah lemak dan karbohidrat, melakukan perawatan kulit untuk membersihkan permukaan kulit dan kotoran yang berperan pada etiopatogenesis akne vulgaris.

Menghindari terjadinya faktor pemicu terjadinya akne, misalnya hidup teratur dan sehat, cukup istirahat, olahraga sesuai kondisi tubuh, hindari stres. Lebih baik penggunaan kosmetika secukupnya, baik banyaknya maupun lamanya. Menjauhi terpacunya kelenjar minyak misalnya minuman keras, pedas, rokok, lingkungan yang tidak sehat dan sebagainya. Hindari polusi debu, pemencetan lesi yang tidak lege artis yang dapat memperberat erupsi yang telah terjadi.

Memberikan informasi yang cukup pada penderita mengenai penyebab penyakit, pencegahan dan cara maupun lama pengobatannya, serta prognosisnya. Hal ini penting agar penderita tidak underestimate atau overestimate terhadap usaha penatalaksanaan yang dilakukan yang akan membuatnya putus asa atau kecewa.

1.9 PROGNOSIS

Onset dari akne vulgaris sangat bervariasi, dimulai dari 6 hingga 8 tahun dan kemudian tidak timbul lagi hingga umur 20 atau lebih.Kejadian akne ini biasanya diikuti oleh remisi yang terjadi secara spontan. Walaupun rata-rata pasien akan mengalami penyembuhan pada usia awal 20an tapi ada juga yang masih menderita akne hingga decade ketiga sampai decade keempat.3Akne pada wanita biasanya berfluktuasi berkaitan dengan siklus haid dan biasanya bermunculan sesaat sebelum menstruasi.Kemunculan akne ini tidak seharusnya berhubungan dengan perubahan aktivitas glandula sabaseus, dimana tidak terjadi peningkatan produksi sebum pada fase luteal dalam siklus menstruasi.3Pada umumnya prognosis dari akne ini cukup menyenangkan, pengobatan sebaiknya dimulai pada awal onset munculnya akne dan cukup agresif untuk menghindari sekuele yang bersifat permanen.3Pada kebanyakan kasus, akne biasanya sembh secara spontan ketika melewati usia remaja dan memasuki usia 20an. Alasan untuk hal ini masih belum diketahui secara jelas, tidak ada penurunan secara bersama-sama pada produksi sebum ataupun perubahan komposisi lemak.18BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama: Nn. R

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 17 Tahun

Alamat: Batipuh Panjang

Agama: Islam

Suku: Minang

Masuk RS: 8 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan: 8 Juni 2015

No. MR: 91.60.43

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Jerawat pada wajah yang semakin banyak sejak 1 bulan yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Timbul sedikit jerawat pada wajah dan sembuh sendiri sejak 3 tahun yang lalu

1,5 bulan yang lalu dirawat karena kecelakaan lalu lintas

Cuci muka 3x sehari, menggunakan sabun cuci muka namun jerawat muncul dan semakin banyak

Sering makan gorengan dan jerawat semakin bertambah banyak bila makan gorengan

Tidak ada riwayat bergadang

Sehari-hari menggunakan bedak tabur dan tidak menggunakan alas bedak atau tabir surya

Pasien mengkonsumsi obat sebanyak 5 macam (untuk saraf), putih 2x sehari, kuning 2xsehari, pink 1xsehari, putih besar 3xsehari, putih panjang 2xsehari (namun pasien tidak ingat nama obat). Jerawat tetap muncul dan bertambah banyak. Obat diminum selama 2 mingguRIWAYAT PENYAKIT DAHULU Jerawat muncul sejak 3 tahun yang lalu, pasien tidak pernah mengobati jerawat, biasanya sembuh sendiriRIWAYAT PENGOBATAN

Pasien menggunakan bedak tabur untuk mengurangi merah pada kulitRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang berjerawatRIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

Berangkat sekolah menggunakan motor jam 07.00-14.30 tanpa menggunakan tabir surya dan masker penutup wajah Mencuci muka selama ini 3x sehari

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS

Keadaan Umum

: Tampak sehat

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Suhu

: 370CTekanan Darah

: 110/70

Mata

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIKUS

Lokasi: wajahDistribusi: TerlokalisirBentuk: Tidak khasSusunan: Tidak khasBatas: Tidak tegasUkuran: Milier - plakatEfloresensi : papul eritem dan pustule di atas makula hiperpigmentasi disertai komedo putih dan komedo hitam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak Dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

Acne vulgaris tipe papulopustul derajat sedang

DIAGNOSIS BANDING

Erupsi Akneiformis

Akne Venenata

Rosasea

Dermatitis perioral

PENATALAKSANAAN

Umum

:

Diet rendah lemak dan karbohidrat Melakukan perawatan kulit untuk membersihkan permukaan kulit dari kotoran Menghindari factor pemicu terjadinya akne, seperti hidup teratur dan sehat, cukup istirahat, olahraga sesuai kondisi tubuh, hindari stress Menghindari polusi debu dengan menggunakan masker atau penutup wajah ketika mengendarai motor ke sekolah Menghindari pemencetan lesiKhusus

Sistemik: Doxiciclyn 2x100 mgTopikal

: Retinoid acid 0,025% gel 2x sehari Benzoilperoxida 5% + Clindamycin 1,2% 2x5 hari (pagi-siang hari)PROGNOSIS

Quo ad sanam

: bonamQuo ad vitam

: bonamQuo ad kosmetikum: bonamQuo ad fungsionam: bonam

BAB IIIDISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 17 tahun datang ke poliklinik RSUP. Dr. M. Djamil tanggal 8 Juni 2015 dengan diagnosis kerja Akne vulgaris tipe papulopustul derajat sedang. Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis diketahui bahwa keluhan muncul selama pasien dirawat akibat kecelakaan lalu lintas 1,5 bulan yang lalu. Jerawat mulai muncul pada wajah dan bertambah banyak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mulai berjerawat sedikit di wajah pada 3 tahun yang lalu tapi biasanya sembuh sendiri tanpa pengobatan. Jerawat dirasakan nyeri dan gatal. Pasien sering makan gorengan dan jerawat bertambah banyak setelah makan gorengan. Pasien mempunyai kebiasaan mencuci muka sebanyak 3 kali sehari dengan menggunakan sabun cuci muka namun jerawat tetap muncul dan bertambah banyak. Pasien tidak mempunyai kebiasaan bergadang. Sehari-hari pasien hanya menggunakan bedak tabur dan tidak menggunakan alas bedak maupun tabir surya. Sekarang pasien hanya menggunakan bedak tabur untuk mengurangi kemerahan pada kulit wajah karena jerawat. Tidak ada riwayat jerawat pada anggota keluarga. Pasien berangkat sekolah dengan mengendarai motor pada jam 07.00 dan 14.30 tanpa menggunakan tabir surya dan masker wajah. Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada status dermatologikus ditemukan papul dan pustul di atas makula hiperpigmentasi disertai komedo hitam dan komedo putih pada sebagian besar kulit wajah dengan bentuk dan susunan yang tidak khas, batas tidak tegas dan ukuran milier hingga plakat.

Terapi umum yang diberikan yaitu edukasi untuk diet rendah lemak dan karbohidrat, melalukan perawatan kulit untuk membersihkan permukaan kulit dari kotoran, menghindari faktor pemicu terjadinya akne dengan hidur teratur dan sehat, cukup istirahat, olahraga sesuai kondisi tubuh, serta menghindari stres, menghindari polusi debu dengan menggunakan masker atau penutup wajah ketika mengendarai motor ke sekolah dan untuk tidak memencet lesi untuk menghindari pembentukan scar acne. Terapi khusus sistemik yang diberikan yaitu antibiotik Doksisikln 2x100mg sehari, sedangkan terapi topikal diberikan gel asam retinoid 0,025% untuk dioleskan pada lesi 1x sehari pada malam hari dan salep Benzoilperoxida 5% + Klindamisin 1,2% sebanyak 2x sehari dalam 5 hari pada pagi dan siang. DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Ed ke-6. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.p253-63.2. Boxton PK. ABC of Dermatology. 4th ed. London:BMJ Group;2003. p:47-9.

3. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM, Strauss JS. Acne Vulgaris and Acneiform Eruptions. In: Wolff K, Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, Leffell D, eds. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p: 690-703.

4. Hunter John, Savin John, Dahl Mark. Clinical Dermatology. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Science,Inc.;2002. p:148-156.

5. Anonim. Acne Vulgaris. Cited on 02 June 2011. Available from: http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/basics/classification.html6. Batra, Sonia. Acne. In: Ardnt KA, Hs JT, eds. Manual of Dermatology Therapeutics. 7th ed. Massachusetts:Lippincot Williams and Wilkins; 2007. P:4-18

7. Dreno B, Poli F. Epidemiology of Acne. Dermatology, Acne Symposium at the World Congres of Dermatology Paris July 2002. p:7-9. 2003

8. Webster, Guy. Overview of the Patogenesis of Acne. In: Webster GF, Rawlings AV, eds. Acne and its Therapy. London:Informa Healthcare;2007. p:1-5

9. James WD, Berger TG, Elston DM. Acne. In : James W, Berger T, Elston DM, eds. Andrews disease of the skin Clinical Dermatology. 10th ed. Canada : El Sevier; 2000. p: 231-44.10. Kartowigno, HS. Sepuluh Besar Kelompok Penyakit Kulit. Ed ke-2. Palembang : Unsri Press;2012. p : 121-129. 11. Truter I. Evidence-based Pharmacy Practice : Acne Vulgaris.SA Pharmaceutical Journal. 2009;04;1219.12. Sheen, Barbara. Diseases and Disorders Acne. Framington Hills: Lucent Books;2005. p:10-20.

13. Schalock PC. Rosaceae and perioral (periorificial) dermatitis. In: Manual of Dermatology Therapeutics 7th ed. Massachusetts:Lippincot Williams and Wilkins; 2007. P:175-180

14. Boothroyd, Steve. Topical therapy and formulation priciples. In: Webster GF, Rawlings AV, eds. Acne and its Therapy. London:Informa Healthcare;2007. p:253-256

15. Gupta AK, Swan JE. Perioral dermatitis. In: Wiiliams H, Bigbi Mc, Diepgen T, Herxheimer H, Nalgi L, Rzany B. Evidence-Based Dermatology. London:BMJ Books;2003. p:125-131.

16. Zouboulis, Christos C. Update and Future of Systemic Acne Treatment. Dermatology, Acne Symposium at the World Congres of Drematology Paris July 2002. p:37-42. 2003

17. Strauss JS, et al. Guidelines of Care for Acne Vulgaris Management. American Journal of Dermatology;2007;56:651-63.18. Garner SE. Acne vulgaris. In: Wiiliams H, Bigbi Mc, Diepgen T, Herxheimer H, Nalgi L, Rzany B. Evidence-Based Dermatology. London:BMJ Books;2003. p:87-98.

19. Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 7th ed. New York: Mc Graw Hill. 2013;p :2-17.

38