Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

61
LAPORAN KASUS KEPANITRAAN KLINIK SENIOR TUMOR MEDULA SPINALIS + PARAPARESE INFERIOR FLACCID TIPE SENTRAL + INKONTINENSIA URIN DAN ALVI Oleh: Herka Pratama Putra S. Ked (04108705032) Shahmila Serangan (04018705098) Pembimbing : Dr. H. Hasnawi, SpS(K) BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

Transcript of Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Page 1: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

TUMOR MEDULA SPINALIS + PARAPARESE INFERIOR

FLACCID TIPE SENTRAL + INKONTINENSIA URIN DAN

ALVI

Oleh:

Herka Pratama Putra S. Ked (04108705032)

Shahmila Serangan (04018705098)

Pembimbing : Dr. H. Hasnawi, SpS(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSMHPALEMBANG

2012

Page 2: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

TumorMedula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral +

Inkontinensia Urin dan Alvi

Oleh:

Herka Pratama Putra S. Ked (04108705032)

Shahmila Serangan (04018705098)

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode13

Februari – 12 Maret 2012 di Bagian NeurologiFakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, Februari 2012

Pembimbing

Dr. H.Hasnawi, SpS(K)

Page 3: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan

rahmat-Nya kepada penulis hingga dapat menyelesaikan laporan kasus ini.

Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi sebagian syarat-syarat

kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Kedokteran Saraf. Dengan

disusunnya laporan kasus ini, diharapkan bisa sedikit memberikan

gambaran Space occupying Lesion di Medula Spinalis, khususnya untuk

mengetahui cara penegakan diagnosis dan penatalaksaannya bagi dokter

umum.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. H. Hasnawi, Sp.

S (K), Selaku pembimbing penyusunan laporan kasus ini dengan

memberikan bimbingan dan nasehat dalam penyelesaian laporan kasus ini.

Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih yang tidak terhingga

kepada teman-teman, serta staf bagian saraf, dan semua pihak yang telah

membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Dengan menyadari

sepenuhnya bahwa masih banyak kelemahan yang terdapat dalam penulisan

laporan kasus ini, kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan

penulisan selanjutnya. Semoga tulisan ini bermanfaat.

Page 4: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN......................................................................... ii

KATA PENGHANTAR.................................................................................. iii

DAFTAR ISI ................................................................................................... iv

BAB I PENDAHULAUN................................................................................ 1

BAB II LAPORAN KASUS........................................................................... 2I. Identikasi............................................................................................. 2

II. Anamnesa............................................................................................. 2

III. Pemeriksaan Fisik...............................................................................

IV. Pemeriksaan Penunjang.....................................................................

V. Pemeriksaan Khusus..........................................................................

VI. Diagnosis Banding...............................................................................

VII. Diagnosa...............................................................................................

VIII. Pengobatan..........................................................................................

IX. Rencana Pemeriksaan........................................................................

X. Prognosa...............................................................................................

BAB III TINJAUAN PUSTAKA...................................................................I. Tumor Medulla Spinalis.....................................................................

II. Paraparese...........................................................................................

III. Inkontinensia Urin dan Alvi..............................................................

BAB IV KESIMPULAN.................................................................................

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................

Page 5: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

BAB I

PENDAHULUAN

Tumor medula spinalis memang merupakan salah satu penyakit yang

jarang terjadi dan karena itulah banyak masyarakat yang belum mengetahui

gejala-gejala serta bahaya dari penyakit ini. Pada umumnya, penderita yang

datang berobat ke dokter atau ke rumah sakit sudah dalam keadaan parah (stadium

lanjut) sehingga cara penanggulangannya hanya bersifat life-saving.1

Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai 15% dari

total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan perkiraan

insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita

pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga 50 tahun.

Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen thorakal dan

20% terletak di segmen lumbosakral. Sementara di Indonesia sendiri, belum ada 2,3

Tumor medula spinalis terbagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor

sekunder. Tumor primer merupakan tumor yang berasal dari medula spinalis itu

sendiri sedangkan tumor sekunder merupakan anak sebar (mestastase) dari tumor

di bagian tubuh lainnya. Tumor medula spinalis umumnya bersifat jinak (onset

biasanya gradual) dan dua pertiga pasien dioperasi antara 1-2 tahun setelah onset

gejala. Gejala pertama dari tumor medula spinocerebellar penting diketahui

karena dengan tindakan operasi sedini mungkin, dapat mencegah kecacatan.1,3

Page 6: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

BAB II

LAPORAN KASUS

I.IDENTIFIKASINama : Tn. RK

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : OKI

Agama : Islam

MRS Tanggal : 9 Desember 2011

II. ANAMNESA (Autoanamnesa)

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang

disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan

pada kedua tungkai setelah jatuh terduduk saat memindahkan motor.Penderita

mengeluh semakin lama semakin berat disertai dengan nyeri pinggang sebelah

kanan namun penderita masih bisa berjalan + 20m.Penderita merasa terdapat

benjolan di punggung kanan bawah, sebesar telur puyuh, nyeri tekan ada,

permukaan halus, konsistensi kenyal, immobile yang semakin

membesar.Penderita tidak merasa saat BAK dan BAB.

+ 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, kedua tungkai penderita tidak

dapat digerakkan, penderita sudah tidak dapat berjalan lagi. Sehari-hari hanya

berada di tempat-tidur.Gangguan sensibilitas berupa rasa kebas dan gangguan baal

mulai dirasakan dari kedua kaki hingga ke daerah perut.BAB dan BAK masih

tidak terasa.

Riwayat trauma jatuh terduduk ada. Riwayat demam tidak ada.Riwayat

batuk lama tidak ada.Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

Page 7: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus Tanda Vital

Kesadaran: Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg

Nadi: 84 x/m

Pernapasan: 16 x/m

Suhu Badan: 36,5 ºC

Berat Badan: 45 kg

Tinggi Badan: 164 cm

Pemeriksaan SistemKepala & leher : JVP 5-2 cmH2O

Thoraks :

Jantung : HR : 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, timpani,

BU (+) normal

Genitalia : Tidak diperiksa

Ekstremitas : edema (-), deformitas (-)

Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar

Perhatian : ada Kontak Psikis : ada

Status Neurologikus

KEPALA

Bentuk : brachiocephali Deformitas : tidak ada

Ukuran : normocephali Fraktur : ada

Simetris : simetris Nyeri fraktur : tidak ada

Page 8: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Hematom : tidak ada Pembuluh darah :pelebaran (-)

Tumor : tidak ada Pulsasi : tidak ada

LEHER

Sikap : lurus Deformitas : tidak ada

Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada

Kakukuduk : tidak ada Pembuluhdarah : pelebaran (-)

SYARAF-SYARAF OTAK

N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Anosmia tidak ada tidak ada

Hyposmia tidak ada tidak ada

Parosmia tidak ada tidak ada

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Anopsia tidak ada tidak ada

Hemianopsia tidak ada tidak ada

Fundus Oculi

- Papil edema tidak ada tidak ada

- Papilatrofi tidak ada tidak ada

- Perdarahan retina tidak ada tidak ada

Page 9: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri

Diplopia ada tidak ada

Celah mata tidak ada tidak ada

Ptosis tidak ada tidak ada

Sikap bola mata

- Strabismus tidak ada tidak ada

- Exophtalmus tidak ada tidak ada

- Enophtalmus tidak ada tidak ada

- Deviation conjugae tidak ada tidak ada

Gerakan bola mata

Pupil

- Bentuknya bulat bulat

- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm

- Isokor/anisokor isokor

- Midriasis/miosis tidak ada tidak ada

- Reflekscahaya

- Langsung (+) (+)

- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (-) (-)

- Argyl Robertson tidak ada tidak ada

N.Trigeminus Kanan Kiri

Motorik

- Menggigit tidakadakelainan

- Trismus tidakadakelainan

Page 10: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

- Refleks kornea tidakadakelainan

Sensorik

- Dahi tidakadakelainan

- Pipi tidakadakelainan

- Dagu tidakadakelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik

Mengerutkandahi tidak berkerut tidakadakelainan

Menutupmata lagofthalmus tidakadakelainan

Menunjukkangigi tidakadakelainan

Lipatannasolabialis tidakadakelainan

BentukMuka

- Istirahat tidakadakelainan

- Berbicara/bersiul tidakadakelainan

Sensorik

2/3 depan lidah tidakadakelainan

Otonom

- Salivasi tidakadakelainan

- Lakrimasi tidakadakelainan

- Chvostek’s sign tidak ada tidak ada

N. Statoacusticus

N. Cochlearis

Suara bisikan belum bisa dinilai

Detik arloji belum bisa dinilai

Tes Weber belum bisa dinilai

Tes Rinne belum bisa dinilai

Page 11: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

N. Vestibularis

Nistagmus tidak ada

Vertigo tidak ada

N. Glossopharingeusdan N. Vagus

Arcuspharingeus tidakadakelainan

Uvula tidakadakelainan

Gangguan menelan tidakadakelainan

Suara serak/sengau tidak ada kelainan

Denyut jantung tidak ada kelainan

Refleks

- Muntah tidakadakelainan

- Batuk tidakadakelainan

- Okulo kardiak tidakadakelainan

- Sinus karotikus tidakadakelainan

Sensorik

- 1/3 belakang lidah tidakadakelainan

N. Accessorius

Mengangkatbahu simetris

Memutarkepala tidakadakelainan

N. Hypoglossus

Mengulur lidah tidak ada kelainan

Fasikulasi tidak ada

Atrofipapil tidak ada

Disartria tidak ada

MOTORIK LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Cukup Cukup

Kekuatan 5 5

Page 12: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Tonus Normal Normal

Refleks fisiologis

- Biceps Normal Normal

- Triceps Normal Normal

- Radius Normal Normal

- Ulna Normal Normal

Refleks patologis

- Hoffman Ttromner tidak ada tidak ada

- Leri tidak ada tidak ada.

- Meyer tidak ada tidak ada

Trofik tidak ada tidak ada

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Kurang Kurang

Kekuatan 1 4

Tonus Menurun Menurun

Klonus

- Paha tidak ada tidak ada

- Kaki tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis

- K P R Menurun Menurun

- A P R Menurun Menurun

Refleks patologis

- Babinsky tidak ada tidak ada

- Chaddock tidak ada tidak ada

- Oppenheim tidak ada tidak ada

- Gordon tidak ada tidak ada

- Schaeffer tidak ada tidak ada

- Rossolimo tidak ada tidak ada

- Mendel Bechterew tidak ada tidak ada

Page 13: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Refleks Kulit Perut

- Atas : tidakadakelainan

- Tengah : tidakadakelainan

- Bawah : tidakadakelainan

- Reflekscremaster : tidakadakelainan

- Trofik : tidakadakelainan

SENSORIK

Belum bisa dinilai

FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Inkontinensia Urin

Defekasi : Inkontinensia Alvi

Ereksi : tidakadakelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : belum bisa dinilai

Lordosis : belum bisa dinilai

Gibbus : belum bisa dinilai

Deformitas : belum bisa dinilai

Tumor : belum bisa dinilai

Page 14: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Meningocele : belum bisa dinilai

Hematoma : belum bisa dinilai

Nyeri ketok : belum bisa dinilai

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk : tidak ada

Kerniq : tidak ada

Lasseque : tidak ada

Brudzinsky

- Neck : tidak ada

- Cheek :tidak ada

- Symphisis :tidak ada

- Leg I :tidak ada

- Leg II :tidak ada

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait KeseimbangandanKoordinasi

Ataxia : belum bisa dinilai Romberg : belum bisa dinilai

Hemiplegic : belum bisa dinilai Dysmetri : belum bisa dinilai

Scissor : belum bisa dinilai - jari-jari : belum bisa dinilai

Propulsion : belum bisa dinilai - jarihidung : belum bisa dinilai

Histeric : belum bisa dinilai - tumit-tumit : belum bisa dinilai

Limping : belum bisa dinilai Rebound phenomen : belum bisa dinilai

Steppage :belum bisa dinilai Dysdiadochokinesis : belum bisa dinilai

Astasia-Abasia: belum bisa dinilai Trunk Ataxia : belum bisa dinilai

Limb Ataxia : belum bisa dinilai

GERAKAN ABNORMAL

Tremor : tidak ada

Chorea : tidak ada

Athetosis : tidak ada

Page 15: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Ballismus : tidak ada

Dystoni : tidak ada

Myocloni : tidak ada

FUNGSI LUHUR

Afasiamotorik : tidak ada

Afasiasensorik: tidak ada

Apraksia : tidak ada

Agrafia : tidak ada

Alexia : tidak ada

Afasia nominal : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi (21 Februari 2012)

1) Hemoglobin : 11,7g/dl ( N: 12-16 g/dl )

2) Hematokrit : 36 vol% ( N: 37-43 vol% )

3) Eritrosit. : 4.100.000 ( N: 4,5-5,5 juta)

4) Trombosit : 398.000 / mm3 ( N: 200000-500000/ mm³ )

5) Leukosit : 7400/ mm3 ( N: 5000-10000/ mm³ )

6) Diff. Count :

- Basofil : 0 (N: 0-1)

- Eosinofil: 2 (N: 1-3)

- Batang : 0 (N: 2-6)

- Segmen : 72 (N: 50-70)

- Limfosit : 23 (N: 20-40)

- Monosit : 3 (N: 2-8)

Kimia Klinik:

1) BSS : 142 mg/dl

2) Ureum : 26 mg/dl (N: 15-39 mg/dl)

Page 16: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

3) Creatinin : 0,9 mg/dl (N: 0,9-1,3 mg/dl)

4) Calsium : 2,26 mmol/l (N: 6,0-7,8 g/dl)

5) Natrium : 139 mmol/l (N: 135-155)

6) Kalium : 4,0 mmol/l (N: 3,5-5,5)

7) CK-MB : 20

8) CK-NAK : 44

9) Trigliseride : 125 mg/dl

10) SGOT : 18

11) SGPT : 15

12) HDL-Kol : 44 mg/dl

13) LDL-Kol : 76 mg/dl

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto thoraks PA : Radiologis tidak tampak kelainan ThoraxRontgen V.Thoracal AP/Lat : Tampak lesi litik pada corpus v.thoracal 12Ct-Scan Lumbar : Distruksi dari procesus spinous L3 dan

massa setinggi procesus spinous L3

dengan infiltrasi ke spinal cordMRI Lumbar :

Page 17: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak bisa berjalan yang

disebabkan kelemahan pada kedua tungkai yang terjadi secara perlahan-lahan.

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami kelemahan

pada kedua tungkai setelah jatuh terduduk saat memindahkan motor.Penderita

mengeluh semakin lama semakin berat disertai dengan nyeri pinggang sebelah

kanan namun penderita masih bisa berjalan + 20m.Penderita merasa terdapat

benjolan di punggung kanan bawah, sebesar……nyeri tekan, permukaan halus,

konsistensi kenyal, immobile yang semakin membesar.Penderita tidak merasa saat

BAK dan BAB.

+ 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, kedua tungkai penderita tidak

dapat digerakkan, penderita sudah tidak dapat berjalan lagi. Sehari-hari hanya

berada di tempat-tidur.Gangguan sensibilitas berupa rasa kebas dan gangguan baal

mulai dirasakan dari kedua kaki hingga ke daerah perut.BAB dan BAK masih

tidak terasa.

Riwayat trauma jatuh terduduk ada. Riwayat demam tidak ada.Riwayat

batuk lama tidak ada.Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada.

Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

Status Generalis

Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)

Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg

Pernapasan: 16 x/m

Nadi: 84 x/m

Suhu Badan: 36.5ºC

Page 18: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Status Neurologikus

Nn. Craniales

N. III : Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+

Gerakan bola mata: Kanan Kiri

Fungsi Motorik

Lengan kanan Lengan kiri Tungkai kanan Tungkai kiri

Gerakan cukup cukup kurang kurang

Kekuatan 5 5 1 4

Tonus normal normal normal normal

Klonus tidak ada tidak ada

Refleks fisiologis normal normal menurun menurun

Refleks patologis tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

Fungsi Sensorik : Hipestesia mulai ujung jari kaki sampai dengan lipatan

paha.

Fungsi Luhur : Tak ada kelainan

Fungsi Vegetatif :Inkontinensia Urine et alvi (+)

GRM : Tidak ada

Gerakan Abnormal : Tidak ada

Gait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai

Page 19: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosa Banding Etiologi

1. Kontusio medullae Pada penderita ditemukan

gejala:

Gejala: Riwayat Trauma

Kelemahan bersifat akut dan

permanen

Riwayat trauma (+)

Kelemahan bersifat akut dan

permanen

Jadi kemungkinan kontusio medullae belum dapat disingkirkan.

2. Myelitis Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Riwayat Demam

Kaku kuduk dan tubuh bagian

belakang nyeri

Kelainan motorik asimetris

Riwayat demam (-)

Tidak terdapat kaku kuduk dan

tubuh bagian belakang nyeri

Paraparese inferior flaksid (asimetris)

Jadi kemungkinan myelitis dapat disingkirkan.

3. Subdural Hematom spinalis Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Riwayat Trauma

Kelemahan bersifat kronik progresif

Riwayat trauma (+)

Kelemahan bersifat akut dan

permanen

Jadi kemungkinan subdural hematom spinalis belum dapat disingkirkan.

Page 20: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

VII. DIAGNOSA

Diagnosis Klinik : Paraparese Inferior flaccid + Hipestesia mulai

ujung jari kaki sampai dengan lipatan paha +

Inkontinensia Urine et alvi

Diagnosa Topik : Lesi transversal parsial Medulla spinalis setinggi

segmen L3-4

Diagnosa Etiologi : Tumor Medula Spinallis

VIII. PENGOBATAN

IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m

Vit B1 B6 B12 3 x 1 tab

Na didofenac 2 x 50mg

Diet TKTP

Fisioterapi

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

Konsul Bedah Saraf

X. PROGNOSA

Quo ad Vitam : bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam

BAB III

Page 21: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI

Tumor medula spinalisadalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada

daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas tumor primer

dan sekunder. Tumor primer adalah tumor yang jinak yang berasal dari

tulang ,serabut saraf, selaput otak dan jaringan otak dan tumor yang ganas yang

berasal dari jaringan saraf dan sel muda seperti Kordoma. Tumor sekunder

merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut ,

pelvis dan tumor payudara.1

3.2 EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia. jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui

secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika Serikat mencapai

15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada susunan saraf pusat dengan

perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah

penderita pria hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga

50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal, 55% di segmen

thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral.2,3

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma,

astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering didapatkan pada

orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan jarang terjadi pada usia

anak-anak. Insidensi ependidoma kira-kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga

dari ependydoma muncul pada daerah lumbosakral.6

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat

tumbuh pada medula spinalis.Tumor ini dapat muncul pada semua umur, tetapi

yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan tumor

spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar 90% dari

tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada

remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen servikal

dan servikotorakal.Tumor ini jarang ditemukan pada segmen torakal, lumbosakral

Page 22: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

atau pada conus medularis.Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang

tumbuh lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular

medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan

von Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan

mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.4,5

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan

meningioma.Schwanoma merupakan jenis yang tersering (53,7%) dengan

insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada usia 40-60 tahun dan

tersering pada daerah lumbal.Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada

kelompok intradural-ekstramedullar tumor.Meningioma menempati kira-kira 25%

dari semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada

segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada

foramen magnum.4,5

3.3 KLASIFIKASI

Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat dibagi

menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer dapat bersifat jinak

maupun ganas, sementara tumor sekunder selalu bersifat ganas karena merupakan

metastasis dari proses keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru,

payudara, kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer

yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma, dan kordoma,

sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma, glioma, dan ependimoma.1

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi dua

kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana tumor intradural itu

sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular dan ekstramedular. Macam-macam

tumor medula spinalis berdasarkan lokasinya dapat dilihat pada Tabel 1.

Page 23: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Gambar 2.1 (A) Tumor intradural-intramedular, (B) Tumor intradural-

ekstramedular, dan (C) Tumor Ekstradural

Sumber: http://www.draryan.com/Portals/0/spinal%20cord%20tumors.jpg

Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran Histologisnya

Ekstra dural Intradural ekstramedular Intradural intramedular

Chondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Sarcoma

Vertebral hemangioma

Ependymoma, tipe myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

3.4 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Page 24: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum diketahui

secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan hingga saat ini masih dalam

tahap penelitian adalah virus, kelainan genetik, dan bahan-bahan kimia yang

bersifat karsinogenik. Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel-

sel kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah yang

kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada jaringan medula

spinalis yang normal dan membentuk jaringan tumor baru di daerah tersebut.7

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi

kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi tersebut.Riwayat

genetik kemungkinan besar sangat berperan dalam peningkatan insiden pada

anggota keluarga (syndromic group) misal pada neurofibromatosis.Astrositoma

dan neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan

neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan NF2 memiliki kelainan

pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien

dengan Von Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya,yang merupakan abnormalitas

dari kromosom 3.6

3.5 MANISFESTASI KLINIS

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi

dalam tiga tahapan3, yaitu:

Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang lama

Sindroma Brown Sequard

Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler,

nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler

merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis spinalis

dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor spinal sifat

Page 25: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri radikuler, 24%

nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas3. Nyeri radikuler dicurigai

disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:

Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus

piramidalis

Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP

seperti C5-7, L3-4, L5 dan S1

Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah

tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular jarang

menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri radikulernya

biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.3

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga

diawali dengan gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,

papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor

neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,

yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal,

dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian

hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer.5

Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor

di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian tubuh

yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor. Contohnya, pada

tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri

yang menyebar ke dada depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat

batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada segmen cervical

dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan hingga ke lengan, sedangkan

tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri

punggung atau nyeri pada tungkai.7

Berdasarkan lokasi tumor, gejala yang muncul adalah seperti yang terihat

dalam Tabel 2 di bawah ini.

Page 26: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

Lokasi Tanda dan Gejala

Foramen

Magnum

Gejalanya aneh, tidak lazim, membingungkan, dan tumbuh lambat

sehingga sulit menentukan diagnosis. Gejala awal dan tersering

adalah nyeri servikalis posterior yang disertai dengan hiperestesia

dalam dermatom vertebra servikalis kedua (C2). Setiap aktivitas

yang meningkatkan TIK (misal ; batuk, mengedan, mengangkat

barang, atau bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala tambahan

adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan dengan pasien

yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang kancing.

Perluasan tumor menyebabkan kuadriplegia spastik dan hilangnya

sensasi secara bermakna. Gejala-gejala lainnya adalah pusing,

disartria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan

muntah, serta atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

Temuan neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup

hiperrefleksia, rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi N.IX

hingga N.XI, dan kelemahan ekstremitas.

Servikal Menimbulkan tanda-tanda sensorik dan motorik mirip lesi

radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin juga

menyerang tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian

atas (misal, diatas C4) diduga disebabkan oleh kompresi suplai

darah ke kornu anterior melalui arteria spinalis anterior. Pada

umumnya terdapat kelemahan dan atrofi gelang bahu dan lengan.

Tumor servikalis yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat

menyebabkan hilangnya refleks tendon ekstremitas atas (biseps,

brakioradialis, triseps). Defisit sensorik membentang sepanjang

tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada kompresi C6,

melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan lesi C7

menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.

Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang timbul perlahan pada

Page 27: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

ekstremitas bagian bawah dan kemudian mengalami parestesia.

Pasien dapat mengeluh nyeri dan perasaan terjepit dan tertekan

pada dada dan abdomen, yang mungkin dikacaukan dengan nyeri

akibat gangguan intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi torakal

bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda Beevor

(umbilikus menonjol apabila penderita pada posisi telentang

mengangkat kepala melawan suatu tahanan) dapat menghilang.

Lumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul pada kasus tumor yang

melibatkan daerah lumbal dan sakral karena dekatnya letak

segmen lumbal bagian bawah, segmen sakral, dan radiks saraf

desendens dari tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.

Kompresi medula spinalis lumbal bagian atas tidak mempengaruhi

refleks perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan

mungkin menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas

tungkai bawah. Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks

pergelangan kaki dan tanda Babinski bilateral. Nyeri umumnya

dialihkan keselangkangan. Lesi yang melibatkan lumbal bagian

bawah dan segmen-segmen sakral bagian atas menyebabkan

kelemahan dan atrofi otot-otot perineum, betis dan kaki, serta

kehilangan refleks pergelangan kaki. Hilangnya sensasi daerah

perianal dan genitalia yang disertai gangguan kontrol usus dan

kandung kemih merupakan tanda khas lesi yang mengenai daerah

sakral bagian bawah.

Kauda

Ekuina

Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tnda-

tanda khas lainnya adalah nyeri tumpul pada sakrum atau

perineum, yang kadang-kadang menjalar ke tungkai. Paralisis

flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf yang terkena dan

terkadang asimetris.

3.5.1 Tumor Ekstradural

Page 28: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan kompresi

pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis. Nyeri radikuler dapat

merupakan gejala awal pada 30% penderita tetapi kemudian setelah beberapa hari,

minggu/bulan diikuti dengan gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks,

yang mulanya hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin

menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama, walaupun terdapat

gejala yang berhubungan dengan tumor primer. Nyeri pada tumor metastase ini

dapat terjadi spontan, dan sering bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae,

nyeri demikian lebih dikenal dengan nyeri vertebrae.

a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural5

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis

keganasan terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon,

tiroid, melanoma, limfoma, atau sarkoma.

Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi

metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,

sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah

lumbosakral.

Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level

torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1

cm).

Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang

tajam dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada

penekanan atau palpasi.

3.5.2 Tumor Intradural-Ekstramedular3

Page 29: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik

progresif. Kejadiannya ± 70% dari tumor intradural, dan jenis yang terbanyak

adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada wanita.

a. Neurinoma (Schwannoma)

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Berasal dari radiks dorsalis

Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular

2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada

satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun, sedangkan

gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis

39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

± 80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia

pertengahan

Pertumbuhan lambat

Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering dengan

gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri radikuler

biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain lebih pendek

3.5.3 Tumor Intradural-Intramedular3,6

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti rasa

terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan rangsangan ringan

seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).

a. Ependimoma

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

Page 30: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

Wanita lebih dominan

Nyeri terlokalisir di tulang belakang

Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

Menunjukkan gejala kronis

Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

Prevalensi pria sama dengan wanita

Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

Nyeri bertambah saat malam hari

Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma

Memiliki karakter sebagai berikut:

Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak

pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

Penurunan sensasi kolumna posterior

Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

3.6 Diagnosis7

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor medula

spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan penunjang seperti di

bawah ini.

a. Laboratorium

Page 31: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan

xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam

mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor

medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat berubah

menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan paralisis yang

komplit.

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal.

Kemungkinan ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung

hantu” pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur

kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan

osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan biasanya

Ca payudara.

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor,

bahkan terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor.

Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya edema,

perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan juga dapat

membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat progresifitas

tumor.

d. MRI

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan

yang mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan

gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas

dibandingkan dengan CT-scan.

3.7 Diagnosis Banding6

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders

Mechanical Back Pain

Brown-Sequard Syndrome

Page 32: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Infeksi Medula Spinalis

Cauda Equina Syndrome

3.8 Inkontinensia Urin dan Alvi

I.Definisi

Inkontinensia urin menurut International Continence

Society didefinisikan sebagai keluarnya urin secara

involunter yang menimbulkan masalah sosial dan hygiene

serta secara objektif tampak nyata

II. Klasifikasi

Inkontinensia urin diklasifikasikan kepada 3 tipe yaitu Transient

Incontinence, True Incontinence / Established Incontinence

dan Inkontinensia fungsional.

a. Transient Incontinence12,13,15,17

Inkontinensia transien sering terjadi pada usila.Jenis

inkontinesia ini mencakup sepertiga kejadian inkontinensia

pada masyarakat dan lebih dari setengah pasien

inkontinensia yang menjalani rawat inap.Penyebabnya

sering disingkat menjadi DIAPPERS (tabel 1.1).

Tabel 1.1 Penyebab-penyebab inkontinensia transien

(reversibel)

Delirium / confusional state

Infection –urinary (symptomatic)

Atrophic urethritis / vaginitis

Page 33: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Pharmaceuticals

Psychological

Excessive urine output (cardiac, DM)

Restricted mobility

Stool impaction

Diadaptasi dari After Du Beau, Resnick, N.M : Evaluation of

the causes and severity of geriatricincontinence. Urol Clin

Nort Am 1991; 18(2):243-256

b.True Incontinence / Established Incontinence

Jika kebocoran menetap setelah penyebab inkontinensia

transien dihilangkan, perlu dipertimbangkan penyebab

inkontinensia yang berasal dari traktus urinarius bagian

bawah.13,15,16

True incontinence dapat diklasifikasikan menjadi :

i. Stress incontinence15,17,18

Genuine stress incontinence (GSI) terjadi saat tekanan

intravesikal melebihi tekanan maksimum uretra tanpa

disertai aktivitas detrusor yang menyertai peningkatan

tekanan intra abdominal. Peningkatan tekanan intra

abdominal biasanya terjadi saat batuk, bersin, tertawa dan

aktivitas fisik tertentu (contoh : mengedan). GSI dapat

terjadi karena penurunan leher kandung kemih dan uretra

bagian proksimal, hilangnya tahanan uretra atau keduanya

(paling sering).

Page 34: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Tekanan uretra yang rendah didefinisikan sebagai suatu

kondisi dimana tekanan uretra maksimum kurang dari

20cmH2O atau Valsava leak pressure kurang dari 60cm

H2O.

ii. Overflow incontinence1,2,15

Terjadi karena kandung kemih mengalami distensi secara

berlebihan hingga ke titik dimana tekanan intravesikal

melebihi tahanan uretra (tahanan outlet), tetapi tanpa

disertai dengan adanya aktivitas detrusor atau relaksasi

outlet.

Kondisi ini bisa terjadi karena dua hal :

1. Obstruksi outlet kandung kemih contoh Benign Prostat

Hyperplasia pada pria, stenosis uretra pada wanita,

kontraktur leher kandung kemih, pasca operasi anti

inkontinen seperti pubovaginal sling atau bladder neck

suspension.

2. Kandung kemih atoni seperti pada diabetic

autoneuropathy, spinal cord trauma, herniated lumbar

disc, peripheral neuropathy.

iii. Urge incontinence15,17,18

Tipe inkontinensia ini ditandai dengan adanya keinginan

berkemih yang kuat secara mendadak tetapi disertai

dengan ketidakmampuan untuk menghambat reflex

miksi, sehingga pasien tidak mampu mencapai toilet

pada waktunya.

Page 35: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

Riwayat kondisi ini khas dengan adanya gejala

overactive bladder (frekuensi, urgensi) serta faktor-

faktor presipitasi yang dapat diidentifikasi, seperti cuaca

dingin, situasi yang menekan, suara air mengalir.

Urge incontinence dapat disebabkan oleh karena

detrusor myopathy, neuropathy atau kombinasi dari

keduanya. Bila penyebabnya tidak diketahui maka

disebutdengan idiopathic urge incontinence.

iv. Reflex incontinence15

Hilangnya inhibisi sentral dari jaras aferen atau eferen

antara otak dan sacralspinal cord.Kondisi ini terjadi

sebagai akibat kelainan neurologis susunan

syarafpusat.Merupakan suatu bentuk inkontinensia

dengan keluarnya urin (kontraksidetrusor involunter)

tanpa suatu bentuk peringatan atau rasa penuh (sensasi

urgensi).

Biasanya terjadi pada pasien stroke, Parkinson, tumor

otak, SCI atau multiple sclerosis.Adanya relaksasi uretra

yang tidak tepat atau beberapa bentuk abnormalitas

sfingter diduga merupakan penyebab terjadinya hal ini.

v. Mixed Incontinence18

Merupakan inkontinensia urin kombinasi antara stress

dan urge incontinence. Pada kondisi ini outlet kandung

kemih lemah dan detrusor bersifat overactive. Jadi

pasien akan mengeluhkan adanya keluarnya urin saat

terjadi peningkatan tekanan intra abdominal disertai

Page 36: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

dengan keinginan kuat untuk berkemih. Penyebab yang

paling sering adalah kombinasi hipermobilitas uretra

dan intabilitas detrusor.Salah satu contoh klasik

keadaan ini tampak pada pasien meningomyelocele

disertai dengan leher kandung kemih yang inkompeten

dan detrusor hyperreflexic.

vi. Total incontinence15

Kondisi ini terjadi pada dua situasi :

1. Saat terdapat abnormalitas kongenital traktus

urinarius bagian bawah, contoh insersi ureter ektopik

dibawah sfingter eksternal. Pasien mengeluhkan adanya

dribbling urin secara terus menerus.

2. Pasca operasi (lebih sering) contoh vagino-vesical

fistula, pasca TURP, pasca prostactetomy radikal.

Terjadi kebocoran terus menerus dan kandung kemih

tidak lagi mampu untuk melakukan fungsi

penyimpanan.

3.2.3 Inkontinensia fungsional 1,2

Inkontinensia fungsional terutama terjadi pada usila dan

dipengaruhi oleh faktor lingkungan, mobilitas, deksteritas

manual, faktor medis serta motivasi sehingga seseorang

mengalami gangguan saat ingin berkemih. Faktor-faktor ini

penting untuk diingat, karena perbaikan kecil faktor

tersebut akan menyebabkan membaiknya inkontinensia

dan status fungsional. Kenyataannya, setelah dokter

mengesampingkan penyebab inkontinensia yang bersifat

Page 37: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

sementara dan lesi yang serius pada traktus urinarius,

perhatian pada faktor-faktor ini sering diperlukan untuk

pemeriksaan selanjutnya. Terapi fisik dengan memperbaiki

kelainan mobilitas dan penyesuaian lingkungan dapat

memperbaiki fungsi berkemih dengan cukup baik

3.8 Penatalaksanaan10

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi

secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post

operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan agresif

secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi dapat diterapi

dengan terapi radiasi post operasi.1

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus,

mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).

b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik

Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya

dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi

bertulang; analgesik untuk nyeri.

Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-

4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas

dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi

dengan komplikasi yang lebih sedikit.

Page 38: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

c.Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan

derajatblok dan kecepatan deteriorasi

bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat:

penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi,

teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV

setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama

radiasi, selama 2 minggu.

bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan

deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama

perawatan sesuai toleransi.

d. Radiasi

Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang

tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.

e. Pembedahan

Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya

dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop

digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis.

Indikasi pembedahan:

Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi

bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat

terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan

sebagai metastase.

Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).

Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam,

kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya

Page 39: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal

atau melanoma.

Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.

3.9 Komplikasi6,8

Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain:

Paraplegia

Quadriplegia

Infeksi saluran kemih

Kerusakan jaringan lunak

Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:

Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi

pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang

belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.

Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat

terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan

hidrosefalus.

3.10 Prognosis

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif mempunyai

prognosis yang buruk terhadap terapi.Pembedahan radikal mungkin dilakukan

pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat menyembuhkan atau setidaknya

pasien dapat terkontrol dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah

pembedahan sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis semakin

buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).8

Page 40: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

BAB 3

KESIMPULAN

Tumor medula spinalisadalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada

daerah cervical pertama hingga sacral. Tumor medula spinalis dapat dibagi

menjadi tiga kelompok, berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama,

kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput menings spinal,

Page 41: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor ekstradural.Selanjutnya,

tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang

tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu sendiri (tumor intramedular) serta

tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid (ekstramedular).

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga diawali

dengan gejala TTIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan muntah,

papiledema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan. Tumor-tumor

neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein ke dalam likuor,

yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen subarakhnoid spinal,

dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa yang menerangkan kejadian

hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma intraspinal primer. Gejala umum

akibat adanya kompresi, antara lain nyeri, perubahan sensori dan gangguan

motorik.

Cairan spinal, Computed Tomographic (CT) myelography, dan MRI

spinalis merupakan tes yang paling sering digunakan dalam mengevaluasi pasien

dengan lesi pada medula spinalis. MRI merupakan modalitas pencitraan primer

untuk penyebaran ke medula, reduksi ruang CSF disekitar tumor. Cairan spinal

(CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan Santokhrom, dan kadang-

kadang ditemukan sel keganasan. Dalam mengambil dan memperoleh cairan

spinal dari pasien dengan tumor medula spinalis harus berhati-hati karena blok

sebagian dapat berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan

paralisis yang komplit.

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular maupun

ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal.

Page 42: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

DAFTAR PUSTAKA

1. Hakim, A.A. 2006. Permasalahan serta Penanggulangan Tumor Otak dan

Sumsum Tulang Belakang. Medan: Universitas Sumatera Utara

2. Huff, J.S. 2010. Spinal Cord Neoplasma. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/779872-print. [1 April 2011].

Page 43: Tumor Medula Spinalis + Paraparese Inferior Flaccid Tipe Sentral + Inkontinensia Urin Dan Alvi

3. Japardi, Iskandar. 2002. Radikulopati Thorakalis. [serial online].

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1994/1/bedah-iskandar

%20japardi43.pdf. [1 April 2011].

4. American Cancer Society. 2009. Brain and Spinal Cord Tumor in Adults.

[serial online]. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/

webcontent/003088-pdf. [4 April 2011].

5. Mumenthaler, M. and Mattle, H. 2006. Fundamental of Neurology. New

York: Thieme. Page 146-147.

6. Harrop, D.S. and Sharan, A.D. 2009. Spinal Cord Tumors - Management

of Intradural Intramedullary Neoplasms. [serial online].

http://emedicine.medscape.com/article/249306-print. [1 April 2011].

7. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. 2005. Brain and

Spinal Cord Tumors - Hope Through Research. [serial online].

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainands

pinaltumors.htm. [1 April 2011].

8. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: PT. Gramedia

Pustaka Utama