TP meningitis
-
Upload
nurul-huda -
Category
Documents
-
view
66 -
download
2
description
Transcript of TP meningitis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Meningitis
2.1.1 Definisi Meningitis
Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang
mengenai piamater, arakhnoid, dan dalam derajat yang lebih ringan
mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superfisial.1
Menurut Bueno SC, meningitis adalah inflamasi selaput otak
yang meliputi otak maupun tulang belakang.4 Meningitis dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, parasit maupun proses non-infeksi
seperti inflamasi maupun neoplasma.1-4
Gambar 2.1 Lapisan meningen
3
2.1.2 Epidemiologi Meningitis
Infeksi sistem saraf pusat merupakan aspek neurologi penting di
seluruh dunia. Tingkat morbiditas dan mortalitas tergantung agen
kuman, usia anak dan keadaan umumnya, serta diagnosis dan
pengobatannya. Secara keseluruhan angka kematian untuk meningitis
bakteri berkisar 5-10% dan bervariasi sesuai dengan organisme
penyebab dan usia. Meningitis bakterial masih merupakan penyebab
utama kematian dan dampak sekuel neurologi pada anak di Negara
berkembang.3,4,11
Meningitis bakteri terdapat banyak pada anak ras hitam dan
hispanik, diperkirakan berhubungan dengan keadaan sosialekonomi
dibandingkan dengan faktor ras. Prevalensi tinggi pada anak laki-laki,
dan sering menyerang anak usia kurang dari 4 tahun dan insidensi
terbanyak pada usia 3-8 bulan.3,10
Di seluruh dunia, penyebab meningitis bakterial adalah
Haemphilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Neisseria
meningitides. Pada Negara maju, terjadi penurunan insidensi dari H.
influenzae and N. meningitides. Hal ini disebabkan semakin maraknya
penggunaan vaksin.3,4,6,10,12,13
Di Indonesia, kasus tersangka meningitis bakterialis sekitar
158/100.000 per tahun, dengan etiologi Hib 16/100.000 dan bakteri
lain 67/100.000, angka yang tinggi apabila dibandingkan dengan
negara maju.12
4
2.1.3 Etiologi Meningitis
Penyebab meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus,
parasit, proses non-infeksi seperti inflamasi maupun neoplasma. Pada
meningitis bakterial, bakteri penyebab berbeda sesuai dengan kelompok
umur.4,10
Pada neonatus penyebab terbanyak disebabkan oleh
streptococcus grup B dan kuman usus gram negatif bacillus. Kuman
ini menyebabkan meningitis onset lambat. Kuman lain seperti
Escherichia coli and kuman usus bacil gram negatif seperti
Klebsiella, Enterobacter, and Salmonella.3,4,10,14
Pada bayi dan anak di seluruh dunia, organisme penyebab
terbanyak adalah Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides,
and Haemophilus influenzae type b (Hib). Sedangkan pada usia > 5
tahun dan usia remaja penyebab utama adalah S. pneumoniae and N.
meningitides.2,4,15
Faktor risiko yang meningkatkan terjadinya meningitis bakteri
adalah sebagai berikut:4,10
Usia
Keadaan sosioekonomi rendah.
Status imunosupresif, seperti HIV-AIDS
Asplenia atau splenektomi
Defisiensi komplemen
Penetrasi trauma kepala
5
Tindakan prosedur pembedahan saraf
Kebocoran cairan serebrospinal.
Penyakit kronis
Anak dengan selulitis wajah, periorbital, sinusitis, arthritis
septik.
2.1.4 Pembagian Meningitis
Meningitis berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak
sebagai berikut:16
1. Meningitis purulenta
Radang bernanh arakhnoid dan piamater yang meliputi otak dan
medulla spinalis. Penyebabnya adalah bakteri non spesifik,
berjalan secara hematogen dari sumber infeksi (tonsillitis,
pneumonia, endokarditis,dll)
2. Meningitis serosa
Radang selaput otak arakhnoid dan piamater yang diertai cairan
otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium
tuberculosa. Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma
gondhii, ricketsia.
2.1.5 Patofisiologi Meningitis
Bakteri mencapai sistem saraf pusat baik secara hematogen atau
langsung dari tempat terinfeksi. Pada neonatus, kuman patogen
didapatkan dari sekret genital ibu yang nonsteril. Pada bayi dan anak,
banyak organisme patogen meningitis berkolonisasi di traktus
6
respiratorius. Inokulasi bakteri ke sistem saraf pusat berasal dari
trauma, defek tulang tengkorak dengan bocornya cairan serebrospinal,
dsb.3,4,10,11,17
Setelah terjadi bakteremia, kuman patogen penetrasi ke blood
brain barrier untuk masuk ke ruang subarachnoid. Inflamasi yang
terus-menerus menghasilkan produk patogen seperti lipopolisakarida
dari gram negatif dan peptidoglikan dari gram positif, terjadi setelah
bakteri dihancurkan oleh respon imun host dan terapi antibiotic.
Substansi menginduksi produksi berbagai mediator inflamasi oleh
sistem saraf pusat seperti sel astrosit dan ependimal, glial dan sel
endotel. Mediatior inflamasi diantaranya tumor necrosis factor-a;
interleukin (IL)-1, IL-6, IL-8, and IL-10; makrofag, protein induksi 1
dan 2 serta mediator lainnya termasuk diantaranya oksida nitrit,
metalloproteinase-2 matriks, dan prostaglandin.4
Adanya eksudat di meningen yang semakin tebal terdistribusi di
vena serebral, sinus vena, otak, serebellum dan sulcus, fisura silvi,
sisterna basal dan saraf tulang belakang. Terjadi ventrikulitis, efusi
subdural dan kadang-kadang terjadi emfiema. Kemungkinan juga
terjadi infiltrasi produk inflamasi ke perivaskular dan membran
ependim terganggu. Sistem vaskular dan parenkim otak berubah
diakibatkan infiltrasi polimorfnuklear ke region subintima di arteri-
arteri kecil dan vena, vaskulitis, thrombosis vena kortikal, oklusi sinus
vena besar. Inflamasi pada saraf spinal dan root menghasilkan tanda-
7
tanda meningeal, inflamasi saraf cranial mengakibatkan neuropati
pada saraf optic, okulomotorius, fasial dan auditorius. Peningkatan
tekanan intrakranial akibat kematian sel (edema sitotoksik),
peningkatan permeabilitas kapiler vaskular (edema vasogenik),
peningkatan tekanan hidrostatik (edema interstisial).18
Berikut ini gambar patofisiologi meningitis bakteri
Gambar 2.2 Patofisiologi meningitis bakteri.17
8
Berdasarkan uraian dan gambar diatas maka dapat disimpulkan
bahwa patofisiologi meningitis bakteri terjadi dalam empat tahap,
yaitu:
1. Didahului oleh infeksi, baik itu infeksi traktus urinarius,
maupun yang lain
2. Invasi ke darah oleh fokus infeksi
3. Penempatan kuman patogen di meningen
4. Inflamasi meningen dan otak.
2.1.6 Gejala Klinis Meningitis Bakteri
Infeksi bakteri pada sistem saraf pusat bersifat akut (gejala
muncul cepat dalam 0 – 24 jam), subakut (gejala muncul antara 1 – 7
hari) atau kronik (gejala muncul lebih dari 1 minggu).19
Manifestasi meningitis bakteri tergantung usia pasien. Demam,
kaku kuduk, dan perubahan status mental muncul kurang dari 50%
dan tanda kernig dan brudzinski hanya 5% pada pasien dewasa.4,5,20-22
Gejala dan tanda meningitis berhubungan dengan infeksi
sistemik dan manifestasi terhadap iritasi meningen. Gejala umum
seperti demam, anoreksia, malas menyusu/makan, gejala infeksi
saluran napas atas, mialgia, athralgia, takikardi, hipotensi dan
berbagai macam gejala kulit seperti petekie, purpura dan rash macula
eritem. Gejala meningen seperti rigiditas, nyeri punggung, tanda
kernig, tanda brudzinski.18
9
Gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala,
emesis, ubun-ubun yang mencembung atau diastasis, paralisis nervus
okulomotorius dan abdusen, hipertensi disertai dengan badikardi,
apnea atau hiperventilasi, dekortikasi atau decerebrasi, stupor, koma
atau tanda-tanda herniasi.17
Kejang (fokal maupun general) terjadi 20-30% pada meningitis
akibat cerebritis, infark maupun gangguan elektrolit. Perubahan status
mental umum terjadi pada pasien meningitis akibat peningkatan
tekanan intrakranial, cerebritis atau hipotensi. Manifestasi seperti
iritabilitas, letargi, stupor, obtundation dan koma. Pasien koma
memiliki diagnosis buruk.17
Berikut ini manifestasi meningitis bakteri sesuai kelompok
umurnya:17
Gambar 2.3 Perbedaan manifestasi gejala meningitis bakteri pada bayi atau anak-anak
2.1.7 Diagnosis Meningitis Bakteri
Diagnosis meningitis bakteri dilakukan dengan analisis cairan
serebrospinal. Pungsi lumbal dan pemeriksaan cairan serebrospinal
10
merupakan diagnosis pasti dalam meningitis. Pungsi lumbal
dilakukan jika dicurigai adanya meningitis bakteri.4,3,17,20,21
Analisis cairan serebrospinal meliputi kuman gram dan kultur,
hitung leukosit dan diferensial, konsentrasi glukosa dan protein. Hasil
khas pada meningitis bakteri termasuk diantaranya pleositosis (hitung
leukosit > 1000 sel/mm3 dan didominasi oleh leukosit pmn). Pada
beberapa kasus, khususnya pada awal perjalanan penyakit hitung
leukosit normal dan limfosit.4,17,18
Trauma saat pungsi lumbal menyebabkan adanya darah ke
cairan serebrospina menyebabkan interpretasi cairan serebrospinal
lebih sulit. Kontraindikasi pungsi lumbal segera pada 1) bukti
peningkatan tekanan intrakranial (selain ubun-ubun cembung),
kelumpuhan saraf kranial okulomotorius dan abdusen disertai
penuruan kesadaran, bradikardi dengan gangguan pernafasan; 2)
gangguan kardiovaskular berat; 3) infeksi pada tempat pengambilan;
4) trombositopeni merupakan kontraindikasi relative. Jika terjadi
penundaan pungsi lumbal maka diberikan antibiotik secara empiris.4,18
Berikut ini diagnosis banding meningitis bakteri:17
11
Gambar 2.4 Diagnosis banding meningitis bakteri
Diagnosis meningitis bakteri terbagi atas:
Tabel 2.1 Perbedaan diagnosis antara meningitis definitive, probable dan possible
2.1.8 Tata Laksana Meningitis Bakteri
Managemen awal pada pasien yang dicurigai dengan meningitis
bakteri akut tergantung dengan pengenalan dini gejala sindrom
12
meningitis, evaluasi diagnostik yang cepat, terapi antibiotika dan
terapi suportif.22
Berikut algoritma managemen meningitis bakteri pada bayi dan
anak.22
Gambar 2.5 Algoritma managemen meningitis bakteri
Dikarenakan mengancam nyawa dan menyebabkan sekuele
saraf yang potensial, terapi antibiotik harus diberikan secepatnya jika
dicurigai diagnosis meningitis.4,23
Faktor-faktor yang dipertimbangkan saat pemilihan antibiotika
diantaranya aktivitas melawan kuman patogen dan kemampuannya
untuk penetrasi dan mempertahankan konsentrasi bakterisidal efektif
pada cairan serebrospinal. Secara empiris, regimen terapi dipilih
untuk semua kuman patogen. Terapi juga dimodifikasi ketika kuman
dan antimikroba yang sesuai telah diketahui.4
13
Berikut ini tabel mengenai regimen terapi antibiotika yang
digunakan pada meningitis bakteri
Tabel 2.2 Terapi antimikroba pada bakteri meningitis dengan kuman selektif22
Terapi adjuvant yang digunakan adalah obat deksametason.
Deksametason telah diketahui memiliki efek berupa menurunkan
proses inflamasi, mengurangi edema serebri, menurunkan tekanan
intrakranial, dan mengurangi kerusakan otak. Dosis yang
direkomendasikan yaitu berkisar 0,6 – 0,8 mg/kg perhari dibagi 2 atau
3 dosis untuk 2 hari hingga 1 mg/kg dibagi dalam 4 dosis untuk 2 – 4
hari. Terapi adjuvant lain seperti obat antiinflamasi dan yang lainnya
seperti protein neutralizing lipopolisakarid, antibodi antisitokin.4
Terapi suportif dengan cara mempertahankan perfusi cerebral
dan managemen peningkatan tekanan intrakranial penting untuk
14
mencegah komplikasi meningitis bakteri yang mengancam hidup.
Mempertahankan tekanan darah dengan obat vasokontriksi seperti
dopamine atau dobutamin. Retriksi cairan disarankan hanya pada
pasien yang tanpa dehidrasi dan bukti adanya sekresi hormon
antidiuretik tidak sesuai.4
Tindakan yang dilakukan untuk mengurangi tekanan
intrakranial yaitu pemberian antipiretik, menghindari prosedur
berbahaya seperti intubasi dan suction, naikkan kepala hingga 30º,
pemberian manitol, terapi barbiturate dosis tinggi. Untuk mengontrol
dan mencegah kejang dapat diberikan obat antikejang seperti
benzodiazepine, fenitoin, dan fenobarbital.4
2.1.9 Komplikasi Meningitis Bakteri
Angka kematian meningitis bakteri pada anak-anak berkisar 4 –
10 %. Komplikasi yang sering terjadi berupa syok, kejang, efusi
subdural, abses serebri. Hidrosefalus, perdarahan dan infark
merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat thrombosis.4
2.2 Malnutrisi Energi Protein
2.2.1 Batasan
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh
rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari
sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).7
2.2.2 Klasifikasi
15
Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan
dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan
menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS
(lampiran 1)
KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS
terletak pada pita warna kuning
KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS
terletak di Bawah Garis Merah (BGM).
.KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60%
baku median WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah
KEP berat/Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk
menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan Tabel BB/U Baku
Median WHO-NCHS (lampiran 1)
Sedangkan klasifikasi KEP dibagi:
1. KEP ringan bila berat badan menurut
Umur (BB/U) 70 – 80%
Tinggi badan (BB/TB) 80 – 90%
Berdasarkan baku median WHO - NCHS
2. KEP sedang bila BB/U 60 – 70%; BB/TB 70 – 80%
3. KEP berat (gizi buruk) bila BB/U < 60%; BB/TB < 70%
Secara klinis KEP berat ada 3 tipe
1. Marasmus; BB < 60% tidak disertai dengan edema
2. Kwashiorkor; BB 60 – 80% disertai dengan edema
16
3. Marasmik – kwashiorkor; BB < 60% disertai edema
2.2.3 Gejala Klinis
Gejala klinis dibagi berdasarkan tipenya, yaitu:
1. Kwashiorkor
Edema seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki
Wajah membulat dan sembab
Pandangan mata sayu
Rambut tipis kemerahan
Warna rambut jagung
Apatis dan rewel
Pembesaran hati
Otot – otot mengecil
Adanya “crazy pavement dermatosis”
Sering disertai penyakit infeksi, anemia dan diare
2. Marasmus
Tampak sangat kurus hingga tulang terbungkus kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng / rewel
Baggy pants
Perut cekung
Iga gambang
Sering disertai dengan penyakit infeksi dan diare
3. Marasmus – Kwashiorkor
17
Gejala campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan
marasmus.
2.2.4 Diagnosis
1. Klinik
Anamnesis : mengenai makanan, tumbuh kembang,
penyakit yang diderita
Pemeriksaan fisik : tanda – tanda KEP
2. Laboratorium
Hb, albumin, serum ferritin, LED, GSD, elektrolit dan feses
lengkap
3. Antropometrik
BB/U; BB/TB – PB; TB/U
LLA/U; LK/U; LLA/TB
2.2.5 Tata Laksana
Ada 5 aspek penting yang perlu diperhatikan :
A. Prinsip dasar pengobatan yang perlu diperhatikan
B. Pengobatan penyakit penyerta
C. Kegagalan pengobatan
D. Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas
E. Tindakan pada kegawatan
Tabel 2.3 Bagan dan jadwal pengobatan KEP berat :7
18
19