KELOMPOK 3TUTORIAL 1 BLOK 7

ANGGOTA :Frida E.A Wulandari (04091401008)Nyimas Praptini Nuraini (04091401009)Nora Budina Abdinesia R (04091401010)Khairunnisa Hendra Putri (04091401031)Winda Fatiah (04091401032)Neni Nirmala Jamin (04091401033)Putri Laksmi Karim (04091401034)Tiara Chairunisa (04091401068)Alyssa Amelia Vania Utami (04091401069)Sari Chaerunisah (04091401070)Eka Tanzila Mansur (04091401071)

SKENARIO Ny. A, 50 tahun, dibawa ke UGD RSUP Moh. Hoesin karena kulit seluruh tubuhnya melepuh. Berdasarkan anamnesis, diketahui bahwa hal tersebut terjadi setelah Ny A minum obat cotrimoxazol. Dokter mendiagnosis Ny.A menderita Sindroma Steven Johnson. Pada perawatan selanjutnya di Bangsal Penyakit Dalam, diketahui Ny. A juga menderita Diabetes Mellitus Tipe II. Sekitar 1 pekan dirawat, keadaan kulit melepuh tersebut membaik tetapi timbul beberapa karbunkel di punggung Ny. A. Pasien tersebut dikonsulkan ke Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Menurut Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin, karbunkel tersebut termasuk salah satu penyakit Skin and Soft Tissue Infection (SSTI). Beberapa karbunkel tersebut pecah dan mengeluarkan pus. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Infeksi Tropik melakukan swab pada karbunkel yang pecah tersebut dan dikirimkan ke Laboratorium Mikrobiologi Klinik. Hasil biakan dan uji kepekaan terhadap antimikroba ditemukan bakteri Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA).

KLARIFIKASI ISTILAH

Cotrimoxazol: campuran trimetoprim dan sulfametoksazolSindroma Steven Johnson: bentuk berat dari eritema multiforme, yang di samping gejala- gejala lain, terdapat keterlibatan mukosa oronasal dan arogenital, mata, dan visera; gejala konstitusional meliputi malaise, prostrasi, nyeri kepala, demam, dan artralgia.Diabetes Mellitus Tipe II: bentuk DM ringan, kadang asimtomatik. Cadangan insulin pancreas berkurang, tapi cukup untuk menghindari keton.Karbunkel: Infeksi nekrotikan pada kulit dari jaringan subkutan yang terdiri dari sekelompok bisul, biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus.Skin and Soft Tissue Infection: infeksi kulit dan jaringan

Pus: cairan hasil proses peradangan yang terbentuk dari sel- sel leukosit dan cairan encer yang dinamakan liquor puris ; nanah.Penyakit Infeksi Tropik: penyakit yang umumnya muncul di daerah tropikSwab: segumpal kapas atau absorben lain yang dilekatkan erat pada kawat atau batang, digunakan untuk memberikan obat- obatan, mengangkat sesuatu, mebngumpulkan bahan bakteriologis, dll.Anti mikroba: yang membunuh mikroorganisme- mikroorganisme atau menekan perbiakan atau pertumbuhannyaMRSA: peningkatan bakteri yang berbahaya yang resisten pada banyak antibiotic dan bertanggung jawabpada pemecahan infeksi.

IDENTIFIKASI MASALAHNy. A, 50 tahun, dibawa ke UGD RSUP Moh. Hoesin karena kulit seluruh tubuhnya melepuh setelah minum obat cotrimoxazol.Dokter mendiagnosis Ny.A menderita Sindroma Steven Johnson.Diketahui Ny. A juga menderita Diabetes Mellitus Tipe II.Sekitar 1 pekan dirawat, keadaan kulit melepuh tersebut membaik tetapi timbul beberapa karbunkel di punggung Ny. A yang termasuk salah satu penyakit Skin and Soft Tissue Infection (SSTI).Beberapa karbunkel tersebut pecah dan mengeluarkan pus.Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Penyakit Infeksi Tropik melakukan swab pada karbunkel yang pecah tersebut dan dikirimkan ke Laboratorium Mikrobiologi Klinik. Hasil biakan dan uji kepekaan terhadap antimikroba ditemukan bakteri Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA).

ANALISIS MASALAH1.a. Apa fungsi cotrimoksazol?Kotrimoksazol merupakan kombinasi dari trimetoprim dan sulfametoksazol dengan perbandingan 1:5. Masing-masing obat bersifat bakteriostatis, tapi kombinasi kedua obat ini (kotrimoksazol) bersifat bakterisid (membunuh bakteri).Pada sintesis DNA bakteri:PABA DHFA THFA folic acid purin DNA bakteriSulfametoksazol berperan sebagai inhibitor kompetitif pada saat perubahan dari PABA menjadi DHFA.Trimetoptim berperan dalam merintangi enzim dihidrofolatreduktase yang mengubah DHFA menjadi THFA.Sebagai akibatnya pembelahan sel bakteri tidak dapat dilakukan.

b. Apa efek samping penggunaan cotrimoksazol?Reaksi efek samping yang paling banyak adalah gangguan pencernaan (mual, muntah, anorexia), reaksi dermatologi (rash atau urticaria); efek samping yang jarang dan dapat hilang dengan sendirinya terkait dengan penggunaan co-trimoxazole meliputi : reaksi dermatologi gawat dan hepatotoxicSSP : konfusi, depresi, halusinasi, kejang, peripheral neutritis, demam, ataxia, ikterus pada janin.Dermatologi : Rash, pruritus, urtikaria, fotosensitivitas; kejadian yang jarang termasuk erytema multiform, sindrom stevens-johnson, toxic epidermal necrosis, dermatitis eksfoliatif, Henoch-schonlein purpura.Gastrointestinal : Mual, muntah, anorexia, stomatitis, diare, pseudomembranous collitis, pankreatitis.Hematologi : Trombositopenia, anemia megaloblastik, granulositopenia, eosinophiia, pansitopenia, anemia aplastic, methemoglobinemia, hemolisis (dengan G6PD defisiensi), agranulositosis.Renal : interstisial nephritis, kristaluria, gagal ginjal, neprotosis, diuresis.Lain-lain: serum sicknes, angioedema, SLE (systemic lupus erytomatosus: jarang).

ANALISIS MASALAHc.Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik cotrimoksazol?Farmakokinetik:Trimetroprim-sulfametoktazol: trimetroprim biasanya diberikan per oral, tunggal atau dalam kombinasi sulfametoktazol. Sulfonamid ini dipilih karena memiliki waktu paruh yang sama. Kombinasi terakhir ini dapat juga diberikan secara intravena. Trimetroprim diabsorbsi dengan baik dari usus serta didistribusi secara luas ke seluruh tubuh dan jaringan, termasuk cairan serebrospinalis. Volum distribusi antara trimetoprim dan sulfametoksazol adalah 5:1.Farmakodinamik:cotrimoksazol.(Trimetoprim-sulfametoktazol)

d. Apa hubungan antara cotrimoksazol dan kulit yang melepuh?Kotrimoksazol (golongan sulfa) antigen reaksi hipersensitifitas tipe III dan IV aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi kerusakan jaringan kulit melepuhe. Bagaimana ciri- ciri kulit yang melepuh?- Besarnya lepuhan berfariasi, mulai dari seukuran kacang polong sampai sukuran cincin yang besar.- Lepuhan ini berisi cairan kekuningan disertai rasa gatal.- Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening di sekitar daerah yang terinfeksi.

f. Apa akibat dari kulit yang melepuh?Kulit yang melepuh sangat rentan terhadap terjadinya infeksi. Kulit yang melepuh mudah mengalami robekan hanya dengan gesekan yang sedikit saja. Apabila robekan ini terjadi maka bakteri akan mudah untuk menginfeksi pada kulit yang mengalami gesekan, luka, terbakar, dsb.

2. a. Apa yang dimaksud dengan Sindroma Steven Johnson?Steven Johnson Sindrome merupakan sindrom (kumpulan gejala) yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium (muara/lubang) dan mata dengan keadaan umum yang bervariasi dari ringan sampai berat. Adapun kelainan dapat berupa eritema (kemerahan pada kulit karena pelebaran pembuluh darah), vesikel/bula (gelembung pada kulit yang berisi cairan) dan dapat disertai dengan purpura (bercak-bercak perdarahan pada kulit/selaput lendir). Sindrom Steven Johnson, dapat berupa reaksi buruk yang sangat gawat terhadap obat. Efek samping obat ini mempengaruhi kulit, terutama selaput mukosa. Hampir semua kasus SSJ disebabkan oleh reaksi toksik terhadap obat, terutama antibiotik (mis. obat sulfa dan penisilin), antikejang (mis. fenitoin) dan obat antinyeri, termasuk yang dijual tanpa resep (mis. ibuprofen)..

b. Apa gejala dan tanda dari Sindroma Steven Johnson?Gejala klinis yang khas yakni adanya Trias kelainan (3 kelainan) yakni, 1. Kelainan Kulit Kelainan pada kulit berupa : eritema, vesikel, bula bahkan purpura. 2. Kelainan Selaput Lendir pada Orifisium Kelainan selaput lendir yang paling sering adalah di mukosa (lapisan tipis) mulut (100%), kemudian di alat genital (50%) sedangkan di lubang hidung atau anus jarang (8% dan 5%). Kelainan ini dapat berupa vesikel ataupun bula yang cepat sekali memecah sehingga terjadi erosi (kerusakan kulit yang dangkal) dan ekskoriasi (lecet/kerusakan kulit yang dalam) dan krusta yang hitam. 3. Kelainan pada Mata Kelainan pada mata merupakan 80% di antara semua kasus. Dimana yang paling sering adalah konjungtivitis (radang pada konjungtiva)

c. Apa patogenesis dari Sindroma Steven Johnson?Patogenesis dari sindrom steven johnson ini terkait dengan hipersensitivitas tipe III ( reaksi kompleks imun ) yang di sebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat ( delayed-type hypersensitivitas reactions type IV ) . Obat jenis sulfa adalah antigen jika masuk ke dalam tubuh, berupa hapten akan berikatan dengan karier merangsang respon imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar . kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi. Gejala klinik berupa eritema, papel, vesikel, atau bula secara simetris pada hampir seluruh tubuh.Pada kasus ini SSJ disebabkan karena NY. A alergi terhadap obat kotrimoksazol yang tergolong sulfonamida. Pada kasus SSJ, obat akan menempel di sel sasaran sebagai hapten yang kemudian akan merangsang sistem imun spesifik (sel T CD4 dan CD8). Sel sasaran pada SSJ adalah keratinosit di epidermis kulit. Akibatnya terjadilah destruksi keratinosit yang menimbulkan bulla (lepuhan kulit).

d. Bagaimana penanganan terhadap penderita Sindroma Steven Johnson?Pengobatan umum:Menjauhkan faktor pencetus SSJMengembalikan keseimbangan sairan dan elektrolit tubuh penderita, karena umumnya penderita dehidrasiPengobatan khusus berupa pengobatan sistemik yakni dengan pemberian obat golongan kortikosteroid dosis tinggi seperti obat prednisone, dan deksametason. Pengobatan topical (luar/untuk kulit) yakni untuk bula dan vesikel yang memecah diberi bedak salisil 2%, kelainan yang basah dikompres dengan asam salisil 1%, kelainan pada mulut dikompres asam borat 3% dan konjungtivitis (radang konjungtiva) diberi salep mata yang mengandung kortikosteroid ataupun antibiotic.Jika lesi/lepuhan tidak menyeluruh : tablet kortikosteroid Prednison dengan dosis 30-40 mg sehariJika lesi/lepuhan menyeluruh: pemberian kortikosteroid

e. Bagaimana pertahanan tubuh penderita Sindroma Steven Johnson?Penderita SSJ mengalami kulit yang melepuh, terpisahnya epidermis dari dermisnya, akan meningkatkan resiko terkena infeksi

f. Apakah ada hubungan antara konsumsi cotrimoksazol dengan Sindroma Steven Johnson?Konsumsi cotrimoksazol (golongan sulfa) reaksi hepersensitifitas tipe III dan IV lesi jaringan kulit dengan target keratinosit Sindroma Steven Johnson

3.a. Apa yang dimaksud dengan DM tipe II?Diabetes mellitus tipe 2 (non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM) merupakan tipe diabetes mellitus yang terjadi bukan disebabkan oleh rasio insulin di dalam sirkulasi darah, melainkan merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel , gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia. Pada NIDDM ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan hormon resistin yang tinggi,peningkatan laju metabolisme glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati, penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada hati. NIDDM juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi, dan sindrom resistansi insulin.

b. Apa patofisilogi DM tipe II?DM tipe 2 terjadi akibat gangguan sekresi insulin pada sel dan ketidakmampuan jaringan perifer berespon terhadap insulin (resistensi insulin). Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

c. Apakah ada hubungan pemakaian cotrimoksazol dengan DM tipe II? Ada, kortimoksazol digunakan sebagai obat untuk DM tipe II meskipun hanya memiliki sedikit efek.4. a. Apa penyebab timbulnya karbunkel?Furunkel atau karbunkel biasanya terbentuk ketika satu atau beberapa folikel rambut terinfeksi oleh bakteri stafilokokus (Stafilokokus aureus). Bakteri ini, yang merupakan flora normal pada kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran hidung. 1% populasi membawa MRSA (methicillin resistant staphylococcus aureus). MRSA merupakan strain dari S.aureus yang resisten terhadap antibiotik betalaktam, termasuk methicillin, penisilin, amoksisilin, oxacilllin dan nafcillin sehingga sering menyebabkan infeksi karbunkel.

b. Mengapa karbunkel pada Ny.A timbul setelah 1 pekan dirawat, saat kondisi kulit melepuh membaik?hal ini berkaitan dengan masa inkubasi bakteri S.aureus yang memiliki masa inkubasi sekitar 5-7 hari. Jadi setelah 1 pekan dirawat karbunkel baru timbul dan berisi pus sesuai dengan masa inkubasi bakteri S.aureus. c. Mengapa karbunkel timbul hanya di punggung, sedangkan kulit melepuh di seluruh tubuh?Dalam kasus ini, Ny. A dirawat di RS punggung banyak bergesakan dengan tempat tidur luka terbuka bakteri MRSA masuk karbunkel d. Apa yang dimaksud dengan SSTI?Infeksi kulit dan jaringan lunak yang biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus (S. aureus) dan Streptococcus pyogenes dan juga dapat ditimbulkan oleh virus.

e. Apa saja penyakit yang termasuk golongan SSTI?-Impetigo-Ektima-Folikulitis-Furunkel -Karbunkel-Erisipelas-Selulitis f. Apakah ada hubungan timbulnya karbunkel dengan Sindroma Steven Johnson?Sindroma Steven Johnson bukanlah penyebab utama timbulnya karbunkel, namun luka yang terjadi akibat Sindroma Steven Johnson mempermudah masuknya bakteri MRSA ke dalam tubuh pasien.

g. Apakah ada hubungan timbulnya karbunkel dengan DM tipe II?Karbunkel adalah infeksi oleh S.aureus . karbunkel terbentuk bila satu atau beberapa folikel rambut terinfeksi oleh S.aureus. Diabetes merupakan faktor resiko terkena karbunkel, hal ini disebabkan karena pada diabetes terjadi gangguan fungsi leukosit sehingga membuat tubuh sulit melawan infeksi. Penderita diabetes akan lebih rentan terkena infeksi dan diperparah dengan sistem imun yang menurun akibat diabetes.

5.a. Bagaimana proses pembentukan pus?Bila neutrofil dan makrofag menelan sejumlah besar bakteri dan jaringan nekrotik, pada dasarnya semua netrofil dan sebagian besar makrofag akhirnya akan mati. Sesudah beberapa hari, di dalam jaringan yang meradang akan terbentuk rongga yang mengandung berbagai bagian jaringan nekrotik, neutrofil mati, makrofag mati, dan cairan jaringan. Cairan seperti itu biasanya disebut pus. Setelah proses infeksi dapat ditekan, sel-sel mati dan jaringan nekrotik yang terdapat dalam pus secara bertahap akan mengalami autolisis dalam waktu beberapa hari, dan kemudian produk akhrinya akan diabsorbsi ke dalam jaringan sekitar dan cairan limfe hingga sebagian besar tanda kerusakan jaringan telah hilang.

b. Apakah setiap karbunkel mengandung pus?Iya, Setiapa karbunkel mengandung pus. c. Apa akibat keluarnya pus terhadap daerah karbunkel yang pecah?Pus yang keluar dari daerah karbunkel yang pecah merupakan salah satu factor penularan bakteri MRSA. Apabila pecahnya karbunkel hanya dibiarkan tanpa ada tindakan pembersihan, pus akan menyebar ke daerah lain yang belum terinfeksi, atau bahkan menular pada orang lain lewat benda- benda yang terkontaminasi.d. Bagaimana penanganan terhadap karbunkel yang pecah dan keluarnya pus?Penanganan terhadap karbunkel yang pecah dan keluarnya pus adalah dengan memberikan cairan antiseptik speperti rivanol, untuk mencegah infeksi lebih lanjut.

6.a. Bagaimana proses swab pada karbunkel yang pecah?Swab yakni berupa kapas yang bebnetuk bulat yang di gunakan untuk mebersihkan pus yang keluar dari pecahan karbunkel, kadang di gunakan untuk membersihkan sisa-sisa lesi dengan menggunakan revanol.b. Bagaimana proses pembiakan dan uji kepekaan terhadap anti mikroba?Biakan:Stafilokokus mudah berkembang pada sebagian besar medium bakteriologik dalam lingkungan aerobik atau mikro aerofilik. Organisme ini paling cepat berkembang pada suhu 37 C tetapi suhu terbaik untuk menghasilkan pigmen adalah suhu ruangan (20-25 C).Bila S aureus resisten terhadap nafsilin di ingkubasi pada agar darah pada suhu 37 C, satu dari 107organisme menunjukan resisitensinya. Bila diingkubasi pada agar yang mengandung natrium clorida 2-5% pada suhu 30 C satu dari 103 organisme tersebut resisiten terhadap nafisilinUji laboratorium diagnostik : -Spesimen, Sediaan apus, Biakan, Uji katalase,Uji koagulase,Uji sensitivitas, uji serologi dan penentuan tipe

c. Bagaimana ciri- ciri dari bakteri MRSA?-Gram-positif -kelas Bakteri kokus-fermentasi glukosa menghasilkan asam laktat terutama -katalase positif -koagulase positif -flora normal manusia yang ditemukan pada lubang hidung, kulit dan selaput lendir -patogen manusia, menyebabkan berbagai infeksi supuratif, serta keracunan makanan dan sindrom syok toksikdiameter 0,5 1,5 msusunan bergerombol seperti anggur, tidak memiliki kapsul, nonmotil, katalase positif

d. Bagaimana system pertahanan tubuh terhadap bakteri MRSA?

e. Bagaimana bakteri MRSA menginfeksi tubuh?MRSA bisa terdapat di kulit atau di hidung setiap orang yang tidak memilikigejala atau tanda khusus. Cara penularan bakteri ini yaitu :- Dengan menyentuh permukaan kulit orang terkolonisasi MRSA- Melalui udara (napas), batuk atau bersin- Menyentuh permukaan yang terkontaminasi (seperti gagang telepon, door handle)- Jika terjadi luka atau goresanSetelah MRSA masuk ke tubuh melalui cara-cara penyebarannya, bakteri ini akan menginvasi tubuh dengan masuk ke sirkulasi yang akan mengaktifkan sistem imun ubuh terhadap mikroba, bakteri khususnya. Jika sistem imun tubuh tidak dapat menghancurkan bakteri ini, maka resiko terjadinya infeksi membesar.

f. Bagaimana manifestasi yang timbul saat kita terinfeksi bakteri MRSAKeluhannya nyeri dengan nodus eritematosa berbentuk kerucut, di tengahnya terdapat pustul. Kemudian melunak menjadi abses berisi pus dan jaringan nekrotik, lalu memecah. Tempat predileksi ialah yang banyakl mengalami friksi, misalnya aksila, bokong, tengkuk atau leher

g. Bagaimana penanganan terhadap infeksi baklteri MRSA?jika hanya beberapa buah, cukup dengan antibiotik tipikal. Jika banyak diberikan antibiotik tipikal dan sistemikuntuk furunkel dini dapat diberikan kompres air hangat dan antibiotik, misalnya eritromisin, atau sefalosforin per oral dengan dosis 1-2 g/hari bergantung pada beratnya penyakit. Bila mengalami sufurasi maka furunkel diinsisicari dan hilangkan faktor predisposisi (kalau berulang-ulang furunkulosis atau karbunkel), misalnya diabetes melitus

h. Bagaimana cara pengiriman specimen dalam mikrobiologi?Cara pengiriman spesimen: Baik spesimen yang dikirim dalam pot maupun wadah harus disertai dengan data/keterangan, baik mengenai kriteria spesimen maupun pasien. Ada 2 data yang harus disertakan, yaitu:1. Data 1: Pot/wadah dilabel dengan menempelkan label pada dinding luar pot. Proses direct labelling yang berisi data: nama, umur, jenis kelamin, jenis spesimen, jenis tes yangdiminta dan tanggal pengambilan. 2. Data 2: Formulir/kertas/buku yang berisi data keterangan klinis: dokter yang mengirim, riwayat anamnesis, riwayat pemberian antibiotik terakhir(minimal 3 hari harus dihentikan sebelum pengambilan spesimen), waktu pengambilan spesimen, dan keterangan lebih lanjut mengenai biodata pasien.

HIPOTESISNy. A, 50 tahun, menderita Sindroma Steven Johnson karena penggunaan kotrimoksazol dan DM tipe II yang ia derita, sehingga menyebabkan rentan terkena penyakit SSTI.

KERANGKA KONSEP

TERIMA KASIH

**