Responsi Kolelitiasis
-
Upload
firda-rani -
Category
Education
-
view
626 -
download
18
Transcript of Responsi Kolelitiasis
RESPONSICHOLELITHIASIS
Oleh : Firda Rani F.2008.04.0.0028
Pembimbing : dr. Hertanto B., Sp. B
Identitas Pasien
• Nama : Ny. RL
• Umur : 58 tahun
• Pekerjaan : Ibu Rumah tangga• Agama : Islam• Jenis Kelamin : Perempuan• Suku Bangsa : Jawa
• Alamat : Bratang Binangun, Surabaya
• Tanggal MRS : 23 Oktober 2013
• Tanggal Periksa : 24 Oktober 2013 Pukul : 07.00 WIB
Anamnesa
• Anamnesa Khusus– Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas– Keluhan Tambahan : Mual
– Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang ke RSAL dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 tahun sebelum MRS. Nyeri dirasakan pasien pada perut kanan atas sampai ke ulu hati kadang terasa tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit, nyeri tidak menjalar ke bahu kanan. Nyeri dan mual terutama dirasakan pasien setelah makan makanan yang berlemak, nyeri berkurang bila pasien posisi berbaring. Rasa mual pasien hilang bila minum anti mual (pasien lupa nama obatnya). Satu tahun yang lalu pasien pernah merasakan nyeri yang mencengkram yang dirasakan seharian penuh pada perut kanan atasnya, nyeri tidak hilang dengan berbaring atau dengan parasetamol. Dalam 2 bulan belakangan nyeri lebih sering timbul dan tidak dapat diatasi dengan obat penghilang nyeri. Pasien mengaku tidak pernah muntah-muntah, tidak demam, tidak mengigil, tidak sakit kuning.
– Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat sakit kuning disangkal• Riwayat maag
– Riwayat Penyakit Keluarga :• Ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini
(2 kakak kandung pasien)
• Anamnesa Psikososial :– Pasien adalah seorang ibu rumah tangga– Pasien memiliki 3 orang anak
• Anamnesa Kebiasaan :– Pasien jarang olah raga– Sering makan makanan berlemak
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : 4-5-6• BB : 55 Kg• Tinggi : 157 cm• Gizi : Kesan Cukup
• Vital Sign :– Tensi : 120/80 mmHg
– Nadi : 84 x/menit
– Suhu axilla : 36 0C
– RR : 20 x/menit
• Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera Ikterik (-)• Leher : Pembesaran KGB (-)• Thoraks :
Pulmo : Inspeksi : Normochest, gerak nafas simetris
Palpasi : fremitus raba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular rh -/- Wh -/-
Cor :Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari pada MCL sinistra ICS V, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (–), gallop (–)
• Abdomen (Status lokalis) :
Inspeksi : flat, simetris
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphy’s sign (-), hepar/lien tak teraba
Perkusi : Timpani,meteorismus(-)
• Ekstremitas : oedema - - , akral hangat + +
- - + +
ResumeWanita 58 tahun datang dengan keluhan :• Nyeri perut kanan atas sering dirasakan sejak
setahun lalu dan memberat 2 bulan belakangan. Nyeri terasa sampai ke ulu hati, kadang tembus ke punggung, seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, biasanya berlangsung selama 10-30 menit.
• Selain nyeri pasien juga merasa mual terutama setelah makan makanan berlemak.
• Ada 2 saudara kandung yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.
• Pemeriksaan Fisik
Abdomen (Status lokalis) :
Palpasi : Nyeri tekan RUQ, RLQ dan epigastrik; murphy’s sign (-)
• Diagnosa Kerja
Suspek Cholelithiasis
• Diagnosa Banding
Gastritis, pankreatitis
• Planning Diagnosa
USG Abdomen
Hasil Pemeriksaan Penunjang (USG Abdomen)
Hasil USG Doppler Abdomen:Gall Bladder: besar normal; tampak batu ukuran 8 mm; dinding tak menebal ; CBD normal
Kesan: Cholelithiasis
• Diagnosa
Cholelithiasis
• Planning
1. Planning Terapi : Operatif : Cholecystectomy
2. Planning Monitoring : Keadaan umum, vital sign
3. Planning Edukasi :
Pengertian dan penjelasan tentang cholelithiasis
Faktor resiko terjadinya cholelithiasis
Penanganan, diagnosa banding dan komplikasi