1BAB I. PENDAHULUANA. Latar Belakang Masalah

Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien. Prosesperawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi kesehatan sertadapat melibatkan pelbagai jenis perawatan, departemen, dan layanan. Integrasidan koordinasi kegiatan perawatan pasien akan menghasilkan proses-prosesperawatan yang efisien, penggunaan sumber daya manusia dan lainnya yangefektif, serta kemungkinan kondisi akhir pasien yang lebih baik. Oleh karena itu,pemimpin menerapkan pelbagai sarana dan teknik untuk mengintegrasi danmengkoordinasikan perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatandiberikan oleh tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh pelbagaidepartemen, formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yangterintegrasi, manajer-manajer kasus (Frelita et al., 2011)

Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi dan koordinasiperawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan: perawat, dokter, ahli terapi,ahli gizi dan professional kesehatan lainnya mencatat pengamatan, pengobatan,hasil atau kesimpulan dari pertemuan/ diskusi tim perawatan pasien dalam catatanperkembangan yang berorientasi masalah dalam bentuk SOAP (IE) denganformulir yang sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapatmeningkatkan komunikasi antar professional kesehatan (Frelita, Situmorang, &Silitonga, 2011;Iyer Patricia and Camp Nancy, 2004).

Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasiperkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah lebihbaik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh masing-masingpraktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan sasaran perawatan yang

khas untuk masing-masing individu, objektif, dan realistis sehingga nantinyapenilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebutharus memenuhi elemen-elemen sebagai berikut:

21. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan profesionalkesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam setelah pasienmasuk sebagai pasien rawat inap.

2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing pasien danberdasarkan data penilaian awal pasien.

3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis dalambentuk perkembangan (sasaran) terukur.

4. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jikadiperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien oleh praktisi perawatankesehatan.

5. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan diverifikasioleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam catatanperkembangan.

6. Perawatan yang direncanakan tersedia.7. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditulis dalam rekam medis oleh

profesional kesehatan yang memberikan perawatan (Frelita, Situmorang &Silitonga, 2011).Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar profesi

kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi yangdimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegahkesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang,membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr et al., 2009)

Menurut panduan rekam medis disebutkan ada 3 prinsip utama dalamdokumentasi rekam medis yaitu: komprehensif dan lengkap, berpusat pada pasiendan kolaborasi serta menjamin dan menjaga kerahasiaan pasien (WHO, 2007).

Banyak kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan karenamasalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari hasil RCA salahsatu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65% sentinel event, (90%

3penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima informasipasien (JCI, 2006).

Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan adalahterus digunakannya catatan medis yang terpisah dengan catatan perawatan dancatatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuatkurang menggambarkan informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yangdirasakan pasien, bahkan banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekammedis. Untuk meningkatkan kualitas catatan medis adalah denganmengintegrasikan catatan professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yangterintegrasi (Moss, 1994).

RSUP Dr. Sardjito merupakan rumah sakit tipe A pendidikan dan rujukanuntuk DIY dan Jawa Tengah bagian selatan, memberikan pelayanan spesialis dansubspesialistik dengan 724 tempat tidur dan terbagi dalam 41 ruang rawat inap.Kondisi saat ini di RSUP Dr. Sardjito, masing-masing profesi melakukanpendokumentasian catatan perkembangan pada formulir yang terpisah, sehinggakurang efektif dalam berkomunikasi, masing-masing menulis untuk kebutuhanprofesi sendiri dan kadang-kadang tidak dibaca oleh profesi lain. Ditinjau darisegi efisiensi, dirasakan kurang efisien karena banyak formulir yang harus diisitetapi pengisiannya kurang optimal. Variasi dokumentasi di RSUP Dr Sardjitoterdiri dari dokumentasi untuk rawat jalan, UGD, Hemodialisa, Kamar Operasidan Anestesi; rawat inap terdiri dari rawat inap dewasa, anak dan VIP, Ruang highCare: Stroke, Bedah, Anak; dan Rawat Intensif: dewasa, anak, bayi dan intensifjantung. Dari beberapa jenis ruang perawatan, yang sudah menerapkandokumentasi catatan perkembangan terintegrasi adalah di area Ruang Intensifdengan menggunakan flowchart khusus.

Kelengkapan dan ketepatan dokumentasi rekam medis di RSUP Dr. Sardjitodirasa masih belum baik. Hasil wawancara dengan petugas sub komite ForensikMedik pada tanggal 17 Oktober 2012, yang mempunyai tugas menyiapkan alatbukti hukum dan permintaan surat keterangan medis didapatkan data 142 rekam

4medis dari 142 rekam medis yang memerlukan surat keterangan medis selama 10bulan mulai bulan Januari sampai Oktober 2012 semuanya tidak lengkap/ tidaksesuai standar.

Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yangmewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama.Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar profesi,pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi menulis padadokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi, menurunkan angkakejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua bertujuan untukmeningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada peningkatan mutupelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011; Iyer Patricia & Camp Nancy,2004)

Untuk memulai pelaksanaan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr Sardjitodiawali oleh tim standar Care of Patients JCI mengajukan usulan format rekammedis terintegrasi pasien rawat inap sesuai pada lampiran tabel 11 halaman 80.

Pelaksanaan catatan dokumentasi terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito sudahdimulai sejak 3 September 2012, oleh karena itu perlu dilakukan suatu evaluasiterhadap pelaksanaan dokumentasi terintegrasi tersebut dari berbagai profesisesuai petunjuk teknis yang ada dan persepsi profesi terhadap dokumentasiterintegrasi.

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang, maka permasalahan dalam penelitian iniadalah: Bagaimanakah keberhasilan pelaksanaan pendokumentasian rekam medisterintegrasi untuk mengatasi ketidaklengkapan dokumen rekam medis di Instalasirawat inap RSUP Dr. Sardjito?

5C. Tujuan PenelitianTujuan penelitian ini adalah:Tujuan umum: mengetahui keberhasilan pelaksanaan rekam medis terintegrasiuntuk mengatasi ketidaklengkapan rekam medis rawat inap RSUP Dr. SardjitoYogyakarta.

Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah untuk :1. Mengetahui kelengkapan dan komprehensif pengisian rekam medis,

kegiatan yang berpusat pasien dan kolaborasi antar profesi kesehatanserta kerahasiaan dokumentasi rekam medis setelah implementasi rekammedis terintegrasi.

2. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap manfaatimplementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito.

3. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap adanyahambatan dalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr.Sardjito.

4. Mengidentifikasi persepsi dokter/ perawat/ ahli gizi terhadap dukungandalam implementasi rekam medis terintegrasi di RSUP Dr. Sardjito.

D. Manfaat Penelitian

Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian implementasi rekam medisterintegrasi ini bermanfaat untuk:1. Mengatasi ketidaklengkapan rekam medis.2. Mengetahui faktor penghambat/ pendukung dalam pelaksanaan sehingga

dapat menjadi pembelajaran jika diimplementasikan di tempat lain3. Manfaat praktis yang dirasakan pasien, petugas kesehatan dan rumah sakit

a. Pasien lebih diperhatikan sehingga pelayanan menjadi lebih optimalb. Catatan perkembangan pasien lebih mudah dilihat dari satu formulir dapat

mencakup tindakan berbagai profesi kesehatan.c. Menghindari adanya data ganda.

6d. Petugas merasa lebih ringan dalam melakukan pencatatan dokumentasikarena tidak menulis berulang-ulang tentang hal yang sama di berbagaiformulir yang berbeda.

e. Efisiensi jenis formulir dokumentasi rekam medis sehingga anggaranbiaya untuk pengadaan formulir bisa ditekan

E. Keaslian Penelitian

Peneliti telah melakukan penelusuran terhadap penelitian serupa, ternyatamasih sangatlah terbatas penelitian mengenai rekam medis terintegrasi di rumahsakit. Penelitian serupa belum pernah dilakukan di Indonesia.Penelitian sebelumnya yang berkaitan dengan penelitian ini antara lain adalah:

7Tabel 1. Keaslian Penelitian

Judul Tujuan Lokasi Peneliti Hasil Persamaan PerbedaanEvaluasiImplementasiRekam Medisdi InstalasiRawat InapRumah SakitPKUMuhammadiyahYogyakarta

Mengidentifikasikarakteristik rekammedisMengidentifikasimanfaat dan hambatandalam implementasirekam medisMengevaluaiimplementasi rekammedis menurutdimensi teknologi,SDM RS, danorganisasi di instalasirawat inap.

RS PKUMuh.Yogyakarta

(Mikrajab,2011)

Delapan respondenmenyatakan kontenrekam medis tidak sesuaikebutuhan, 10 respondenmenyatakan SDM RSkurang mengetahuikomponen, 7 repondenmasih resisten terhadapsistem dan 5 respondenmenyatakan pola kerja diRS tidak mendukungpeningkatan kinerja dibidang teknologiinformasi kesehatan

Menelitievaluasirekammedis danlokasipenelitianstudi kasusdi RS

Evaluasiimplementasirekam medisterintegrasi,subyekpenelitiandokter,perawat danahli gizi

Pengaruhpengetahuandan motivasiperawatterhadapmotivasiperawatterhadapkelengkapandokumentasiasuhankeperawatan

Menganalisispengaruh pengetahuandan motivasiperawat terhadapkelengkapan pengisiandokumentasi asuhankeperawatan padarekam medis di ruangrawat inap RumahSakit Haji Medan.Jenis penelitian surveiexplanatory. Populasi

RumahSakitHajiMedan

(Nelfiyanti,2009)

Variabel pengetahuandan motivasi perawatberpengaruh signifikanterhadap kelengkapanpengisian dokumentasiasuhankeperawatan pada rekammedis (p0,05). Kelengkapan

Penelitiandokumentasi diRumahsakit,sampelperawat

Evaluasiimplementasirekam medisterintegrasi,subyekpenelitianyaitu dokter,perawat danahli giziMetodepenelitianstudi kasus

8di ruangrawat inaprumah sakitHaji Medan.

dalam penelitianseluruh perawat diruang rawat inap.Datadiperoleh denganwawancaradan observasi tentangkelengkapan pengisandokumentasi asuhankeperawatan padarekam medis,dianalisis denganregresi berganda=0.05.

pengisian dokumentasiasuhan keperawatan padarekam medis (30,4%)kategori cukup lengkap.Variabel gajimemberikan pengaruhyang paling dominanterhadap kelengkapandokumentasi asuhankeperawatan.

eksplanatory.

Perbaikanmutu rekammedismelaluipenerapanprosedur dantambahanpengetahuandi rawat inapRSDKabupatenBekasi

Untuk melihatpengaruh intervensipenggunaan SOPrekam medis,pelatihan, pemantauanterhadap mutu rekammedis di RSDKabupaten Bekasi

RSDkabupatenBekasi

(Rahayu,2009)

Dengan intervensisosialisasi penerapanSOP dan penambahanpengetahuan dapatmeningkatkanpengetahuan, sikap danmutu rekam medis SDM(dokter) secara signifikan(p

974Integratedpatientrecords:another movetowardsquality forpatients

KeeleUniversity

An adequatelysummarised patientrecord on paper isa prerequisite for thesuccessful transfer ofinformation."problemoriented patient record."Above all, sharing ofrecords of the progressof care and of thepatient's response areself evident in improvingthe quality of that care.The goal of seamlesscare,2' with diversedisciplines focusing onoptimum, efficient, andeffective health caredelivery to each andevery patient implies aseamless patient record

tetapi belumdilakukanpenelitiansecara rinci

rekam medisWHO