TINJAUAN PUSTAKA

Definisi(1)

Tuberculosis merupkan penyakit infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis (sangat jarang disebabkan

oleh Mycobacterium avium). Mycobacterium tuberculosis ditemukan oleh Robert

Koch pada tahun 1882. Basil tuberculosis dapat hidup dan dapat virulen beberapa

minggu dalam keadaan kering, tetapi dalm cairan mati pada suhu 600C dalm

waktu 15-20 menit. Fraksi protein basil tuberculosis menyebabkan nekrosis

jaringan, sedangkan lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan merupakan

faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel.

Basil tuberculosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun

eksotoksin). Penularan Micobacterium tuberculosis biasanya melalui udara,

hingga sebagian fokus primer terdapat dalam paru. Selain melalui udara

penularannya dapat peroral misalnya minum susu yang mengandung basil

tuberculosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga terjadi dengan kontak

langsung misalnya melalui luka atau lecet dikulit. Tuberculosis kongenital sangat

jarang dijumpai. Selain Mycobacterium tuberculosis perlu juga dikenal golongan

Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan yang menyerupai

tuberculosis. Golongan ini disebut Mycobacterium atipic atau disebut juga

Unclassified Mycobacterium.

Runyon (1959) membagi Mycobacterium atipic menjadi 4 golongan :

1. Golongan fotokromogrn, misalnya M. kansasii yang dapat

menyebabkan penyakit didalam dan diluar paru seperti tuberculosis.

2. Golongan skotokromogen, misalnya M. scrofulacean yang dapat

menyebabkan adenitis servikalis pada anak.

3. Golongan nonfotokromogen, misalnya M. intracellulare (Battey

strains), yang dapat menyebabkan penyakit paru seperti tuberculosis.

4. Golongan rapid growers, misalnya M. fortuitum yang dapat

menyebabkan abses. M. smegmantes merupakan saprofitb pada

smegma.

Patogenesis dan patologi

Masuknya basil tuberculosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit.

Terjadi infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil serta daya tahan

tubuh manusia.

Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich (1930)

menemukan bahwa 95,93% dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus primer

didalam paru. Hal ini disebakn sebagian besar melalui udara dan mungkin juga

jaringan paru mudah terkena infeksi tuberkulosis (susceptible).

Lokalisasi fokus primer pada 2.114 kasus Ghon dan Kudlich ialah :

Paru 95,93%

usus 1,14%

kulit 0,14%

hidung 0,09%

Tonsil 0,09%

Telinga tengah 0,09%

Kelnjar parotis 0,05%

Konjungtiva 0,05%

Tidak diketahui 2,41%

Basil Tuberkulosis masuk kedalam paru melalui udara dan dengan masuknya

basil tuberculosis maka terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas yang

disebut fokus primer. Basil tuberculosis akan cepat menyebar melalui saluran

getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi

eksudasi. Fokus primer, limfangitis dan kelenjar getah bening regional yang

membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2-10 minggu

(6-8 minggu) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer

terjadi hipersensitifitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat dikeahui dari uji

tuberkulin. Waktu antar terjadinya infeksi sampai terbentuk kompleks primer

disebut masa inkubasi.

Pada anak lesi diparu dapat terjadi dimana pun, terutama diperifer dekat

pleura. lebih banyak terjadi pada lpangan bawah paru dibandingkan lapangan atas

paru, sedangkan pada dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi.

Pembesaran kelenjar regional lebih sering terjadi pada dibandingkan orang

dewasa. Pada anak penyembuhan kea rah kalsifikasi, sedangkan pada dewasa ke

arah fibrosis. Penyebaran hematogen lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil.

Tuberkulosis primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan

menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberculosis dapat

meluas dalam jaringan paru sendiri. Selain itu basil tuberculosis dapat masuk

kedalam aliran darah secara langsung atau melalui kelenjar getah bening. Basil

tuberculosis dalam aliran darah dapat mati, tetapi dapat juga berkembang terus;

hal ini tergantung pada keadaan penderita dan virulensi kuman. Melalui aliran

darah basil tuberculosis dapat mencapai alat tubuh lain seperti bagian paru lain,

selaput otak, otak, tulang, hati, ginjal dan lain-lain. Dalam alat tubuh tersebut basil

tuberculosis dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat pula tenang terlebih

dahulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit atau dapat pula tidak

pernah menimbulkan penyakit sama sekali.

Klasifikasi

Ada beberapa klasifikasi tuberkulosis (1)

Ranke membagi tuberkulosis dalam 3 stadium yaitu:

1. Staduim pertama : komplek primer dengan penyebaran limfogen.

2. Stadium kedua : pada waktu terjadi penyebaran hematogen

3. Stadium ketiga : tuberkulosis paru menahun (cronik pulmonery

tuberculosis) (1)

Kalsifikasi lain dari TB adalah : (1)

1. Tuberculosisis primer merupan infeksi pertama dari tuberculosis.

2. Tuberculosis subprimer merupakan komplikasi tubrculosis primer.

3. Tuberculosis pascaprimer merupakan reinfeksi yang dapat terjadi endogen

dan eksigen setelah infeksi primer sembuh. (1)

Diagnosis

Gambaran klinis tuberkulosis pada manusia tergantung pada jenis organ

yang terinfeksi kuman ini. Infeksi pada paru paru (tuberkulosis paru) akan

menimbulkan gejala batuk batuk pembentukan dahak dan dapat menimbulkan

hemoptisis. Meskipun demikian tidak jarang penderita yang tidak menunjukkan

gejala atau keluhan selama bertahun tahun (asimtomatis). Namun gejala umum

sering terjadi adalah anoreksia dan penurunan berat badan, lelah dan lesu, demam

dan sering kedinginan. (5)

Anamnesa

Gejala utama pada penderita TB adalah : (4)

- Batuk berdahak lebih dari 3 minggu

- Batuk berdarah

- Sesak nafas

- Nyeri dada (4)

Gejala umum dari penyakit tb pada anak tidak khas, meliputi :(2)

- Nafsu makan kurang

- Berat badan sulit naik, menetap atau malah turun( kemungkinan masalah

gizi sebagai penyebab harus di singkirkan dulu dengan tatalaksana yang

adekuat selama minimal 1 bulan)

- Demam subfebris berkepanjangan ( etiologi demam kronikyang lain perlu

di singkirkan dahulu, seperti infeksi saluran kemih ISK tifus atau malaria)

- Pempesaran kelenjar superfisial di daerah lehar, aksila, anguinal, atau

tempat lain.

- Keluhan respiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri

dada.

- Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan

pengobatan baku atau perut membesar karena cairan atau teraba masa

dalam perut. (2)

Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ektrapulmonal,

seperti : (2)

- Benjolan di punggung (gibus), sulit membungkuk, pincang atau

pembengkakan sendi.

- Bila mengenai susunan saraf pusat (SSP) dapat terjadi gejala iritabel, leher

kaku, muntah muntah dan kesadaran menurun.

- Gambaran kelainan kulit yang khas yaitu skrofuloderma.

- Limfadenopati multipel di daerah coli, aksila, atau inguinal.

- Lesi flikten di mata. (2)

Pemeriksaan Fisik

Pada sebagian besar kasus TB, tidak di jumpai kelainan fisik yang khas

- Antropometri gizi kurang dengan grafikberat badan dan berat badan pada

posisi di daerah bawah atau di bawah p5

- Suhu subfebris dapat di temukan pada sebagian pasien (2)

Kelainan pada pemeriksaan fisik baru di jumpai jika TB mengenai organ tertentu.

(2)

- TB vertebre ; gibus, kifosis, paraparesis, atau garaplegia.

- TB koksae atau TB genue ; jalan pincang, nyeri pada pangkal paha atau

lutut

- Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) multipel, tidak nyeri tekan dan

konfluens ( saling menyatu).

- Meningitis TB kaku kuduk dan tanda rangsangan meningeal lain.

- Skrofuloderma ulkus kulit dengan skinbridge biasanya terjadi di daerah

leher axila dan inguinal.

- Konjungtifitis fliktenularis yaitu yaitu bintik putih di limbus kornea yang

sangat nyeri. (2)

Score TB pada anak (3)

Parameter 0 1 2 3 skor

Kontak dengan

pasien Tb

Tidak

jelas

Laporan

keluarga,kontak

dengan BTA

negative atau

tidak tahu,atau

BTA tidak jelas

Kontak

dengan pasien

BTA positif

Uji Tuberculin Negatif Positif (> 10

mm,atau > 5

mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan

/keadaan gizi

(dengan KMS atau

tabel )

Gizi Kurang:

BB/TB<70%

atau

BB/U<80%

Gizi buruk :

BB/TB<70 %

atau BB/U <

60%

Demam tanpa

sebab yang jelas

>2 minggu

Batuk .>3 minggu

Pembesaran

kelenjar limfe

koli,aksila,inguinal

>1cm

Jumlah >

1,tidak nyeri

Pembengkakan

tulang /sendi

panggul,lutut,falang

Ada

pembengkakan

Foto dada Normal

/tidak

jelas

Sugestif TB

Catatan :

1. Diagnosis dengan sistem scoring ditegakkan oleh dokter.

2. jika dijumpai skrofuloderma(TB pada kelenjar dan kulit ),pasien dapat

didiagnosis tuberculosis.

3. Berat badan dinilai pada saat pasien datang.

4. Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi sesuai baku puskesmas.

5. Foto dada bukan alat diagnostic utama pada tb.

6. Semua anak dengan reaksi BCG(reaksi lokal timbul < 7 hari setelah

7. penyuntikan)harus dievaluasi dengan sistem scoring TB anak.

8. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6 (skor maksimal 13 )

9. Pasien usia balita yang mendapat skor > 5,dirujuk ke RS untuk evaluasi

lebih lanjut.(3)

Pemeriksaan penunjang

Uji tuberkulin

Uji tuberkulin dengan cara mantoux yatu penyuntikan 0,1 ml

tuberkulin PPD secara intra kutan di bagian volar lengan dengan arah

suntikan memanjang lengan (longitudinal). Reaksi di ukur 48 – 72 jam

sentelah penyuntikan. Indurasi tranversal di ukur dan di laporak dalam mm

berapapun ukurannya. Termasuk cantumkan 0 mm jika tidak ada indurasi

sama sekali. Indurasi 10 mm ke atas di nyatakan positif. Indurasi <5 mm

di nyatakan negatif, sedangkan indurasi 5 -9 mm meragukan dan perlu di

ulangdengan jarak waktu minimal 2 minggu. (2)

- Uji tuberkulin positif mununjukkan adanya adanya infeksi TB dan

kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak. Reaksi uji tuberkulin positif

biasanya bertahan lama hingga bertahun tahun walau pasiennya sudah

sembuh, sehingga uj tuberkulin tidak di gunakan untuk memantau

pengobatan TB. (2)

Gambar1. Sebelah kanan menunjukkan hasil positif

Foto thorax

Foto thorax antero-posterior (AP) dan lateral kanan. Gambaran

radiologis yang sugestif TB di antaranya; pembesaran kelenjar hilus atau

paratrakeal, konsodilasi segmen/ lobus paru, milier, kavitas, efusi pluera,

atelektasis atau kalsifikasi. (2)

Pemeriksaan mikrobiologi

Pemeriksaan Mikrobiologi dari bahan bilasan lambung atau

sputum, untuk mencari basiltahan asam (BTA) pada pemeriksaan langsung

dan mikrobakterium tuberkulosis dari biakan. Hasil biakan positif

merupakan diagnosisi pasti TB. Hasil BTA ata biakan negatif tidak

menyingkirkan diagnosi TB. (2)

Pemeriksaan patologi

Pemeriksaan patologi di lakukan dari biops kelenjar, kulit atau

jaringan lain yang di curigai TB. (2)

Pemeriksaan serologi

Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan lain lain

nilai diagnostignya tidak lebih unggul dari pada uji tuberkulin sehingga

tidak di anjurkan. Sampai saat ini samua pemeriksaan diagnostik TB

hanya mendeteksi adana TB, tapi tidak dapat membedakan ada tidaknya

penyakit TB. (2)

Funduskopi

Funduskopi perlu di lakukan pada TB milier dan meningitis TB. (2)

Pungsi Lumbal

Pungsi lumbal harus di lakukan pada TB milier untuk mengetahui ada

tidaknya meningis TB. (2)

Pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan darah tepi, laju endap darah, urin dan feses rutin, sebagai

pelengkap data namun tidak berperan penting dalam diagnostik TB. (2)

Foto tulang dan pungsu pluera di lakukan atas indikasi. (2)

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Terapi TB terdiri dar dua fase, yaitu :

- Fase intensif 3-5 OAT selama 2 bulan awal

- Fase intensif dengan paduan 2 OAT (INH-rifampisin) hingga 6-12 bulan.

Pada anak, obat TBC diberikan secara harian (daily) baik pada fase

intensif maupun fase lanjutan.

o TB paru: INH,rifampisin dan pirazinamid selama 2 bulan fase

intensif,dilanjutkan INH dan rifampisin hingga genap 6 bulan

terapi (2HRZ-4HR).

o TB paru berat (milierr,destroyed lung) dan TB ekstra paru : 4-5

OAT selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan dengan INH dan

rifampisin hingga genap 9-12 bulan terapi.

o TB kelenjar siperfisial: terapinya sama dengan TB paru.

o TB milier dab efusi pleura Tb diberikan prednison 1-2

mg/kgBB/hari selama 2 minggu, kemudian dosisi diturunkan

bertahap ( tappering off) selama 2 minggu,sehinggga total waktu

pemberian 1 bulan.(2)

Kelompok risiko tinggi memerlukan medikamentosa profilaksis.

- Profilaksis primer untuk mencegah tertular/infeksi pada kelompok yang

mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa dengan uji BTA positif.

- Profilaksis sekunder untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok

yang telah terinfeksi TB tapi belum sakit TB. (2)

Konsep dasar profilaksis primer dan skunder berbeda, namun obat dan dosis

yang digunakan sama yaitu INH 5-10 mg/kgBB/hari. Profilaksis primer diberikan

selama kontak masih ada,minimal selama 3 bulan. Pada akhir 3 bulan dilakukan

uji tuberkulin ulang. Jika hasilnya negatif,dan kontak tidak ada,profilaksis

dihentikan. Jika terjadi konversi tuberkulin menjadi positif, dievaluasi apakah

hanya terinfeksi atau sudah sakit TB. Jika hanya infeksi profilaksis primer

dilanjutkan sebagai profilaksis sekunder. Profilaksis sekunder diberikan selama 6-

12 bulan yang merupakan waktu risiko tertinggi terjadinya sakit TB pada pasien

yang barui terinfeksi TB. (2)

Dosis Obat

INH : 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300mg/hari.

Rifampisin : 10-20 mg/kgBB/ hari, dosis maksimal 600 mg/hari.

Pirazinamid : 15-30 mg/kgBB/ hari,dosis maksimal 2000/hari.

Etambutol : 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1250/hari.

Streptomisin : 15-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000/hari.

Efek samping OAT :

Bedah

- TB paru berat dengan destroyed lung untuk lobektomi atau pneumektomi

- TB tulang seperti spondilitis TB,koksitis TB,atau gonitis Tb

- Tindakan bedah dapat dilakukan setelah terapi OAT selama minimal 2

bulan, kecuali jika terjadi kompresi medula spinalis atau ada abses

pravertebrata tindakan bedah perlu lebih awal.(2)

Suportif

Asupan gizi yang adekuat sangat penting untuk keberhasilan terapi TB. Jika

ada penyakit lain juga poerlu mendapat tatalaksana memadai. (2)

Pemantauan

- Terapi

Respon klinis

Respons yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan

awal. Nafsu makan yang membaik, berat badan yang meningkat dengan

cepat,hilangnya keluhan demam, batuk lama, tidak mudah sakit lagi.

Respons yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif).

Setelah itu perbaikan klinis tidak lagi sedramatis fase intensif. (2)

Evaluasi radiologis

Dilakukan paada akhir pengobatan,kecuali jika ada perburukan

klinis. Jika gambaran radiologis juga memburuk, evaluasi kepatuhan

minum obat, dan kemungkinan kuman TB resisten obat. Terapi TB

dimulai lagi dari awal dengan paduan 4 OAT. (2)

Tumbuh Kembang

Pertumbuhan pasien akan mengalami perbaikan nyata. Data berat badan

dicatat tiap bulan dan dimasukkan dalam grafik tumbuh untuk memantau pola

tumbuh pasien selama menjalani terapi. Walau berat badan belum mencapai

ideal,namun pola grafiknya sudah menaik dan memasuki “pita” di atasnya,sudah

dinilai sebagai respons yang baik. (2)

TB anak umumnya tidak menular,sehingga pasien TB anak tidak perlu

dikucilkan, agar tidak mengganggu aspek kembang dan kewajiban pasien. (2)

KIE untuk orangtua pasien

- Pengobatan TB berlangsung lama,minimal 6 bulan, tidak boleh terputus,

dan harus kontrol teratur tiap bulan. (2)

- Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata,

keringat,ludah) berwarna merah. (2)

- Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu I

jam sebelum makan/minum susu, atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk

rifampisin harus diminum dalam keadaan perut kosong. (2)

- Bila timbul keluhan kuning pada mata,mual dan muntah, segera periksa ke

dokter walau belum waktunya. (2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. 2007. Ilmu kesehatan anak buku

kuliah 2. Info medika. Jakarta

2. Antonius H. Pudjiadi. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. Tahun 2009

3. WHO. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Pedoman WHO. Tahun

2009

4. Widoyo. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan Dan

Pemberantasan. Erlangga. Tahun 2008

5. Prof. Dr. Soedarto. Sinopsis Kedokteran Tropis. Airlangga Universitas Press.

Tahun 2007