Portofolio perdarahan uterus disfungsional

53
Oleh : dr. Aditya Prabawa Program Internsip Dokter Indonesia RSUD Bengkulu Tengah Puskesmas Pekik Nyaring Bengkulu 2013

Transcript of Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Page 1: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Oleh :

dr. Aditya Prabawa

Program Internsip Dokter Indonesia

RSUD Bengkulu Tengah – Puskesmas PekikNyaring

Bengkulu 2013

Page 2: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

√ LAPORAN KASUS

√ FORMAT PORTOFOLIO

√ TINJAUAN PUSTAKA

Page 3: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

IDENTITASNama : Ny.N

Jenis Kelamin: Wanita

Umur : 39 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Sukarami

Tgl. Masuk RS:

25 Juni 2013 pukul 08.30 WIB

Page 4: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

ANAMNESIS

Autoanamnesis, 25 Juni 2013 pukul 08.30 WIB

Keluhan Utama◦ Menstruasi dalam jumlah banyak sejak 5 hariSMRS

Keluhan tambahan◦ Sakit kepala, lemas

Page 5: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

FebruariMaret

Durasi haid 9 hari , jumlah 6-8 pembalut

Flek 2 hari

April Mei

Juni

IGD RSUD Benteng

- Haid dengan jumlah darah 6-8 pembalut sehari sejak 5 hari- Sakit kepala- Pucat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDurasi haid8 hari, jumlah 8 pembalut

Haid (-)

Page 6: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Riwayat menstruasiMenarche umur 14 thn,

lama 4 hari, siklus tidak teratur ( 24-30 )4x ganti pembalutDysmenorrea (+)

Riwayat penyakit dahulu Flek paru (-) Darah tinggi (-) Kencing manis (-) Alergi (-) Keputihan (-) Penyakit organ kandungan

(-)

Riwayat penyakit keluarga

Kakek Menderita darah tinggi(+)

Tidak ada anggota keluargayang mengalami keluhanserupa

Page 7: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

√ Riwayat pernikahan : 1 kali, 1999

√ Riwayat kehamilan dan persalinanPasien belum pernah hamil ( Nulipara )

Page 8: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Riwayat kontrasepsi

Tidak pernah

menggunakan

kontrasepsi jenis apapun

Riwayat pengobatan

Pil KB (-)

Pengencer darah ( - )

OAT ( - )

Riwayat kebiasaan

Alkohol (-),

rokok (-),

Page 9: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

PEMERIKSAAN FISIK (1)

Status Generalis

Keadaan umum :Tampak sakit sedang

Kesadaran :Compos mentis (15 )

Tanda Vital :

TD : 120/80 mmHg, lengan kanan,

berbaring

N : 88 x/menit, reguler, volume

adekuat, equal kanan dan kiri

RR : 20x/m, reguler

S : 36.7 0C ( aksiler )

BB : 55 kg

TB : 160 cm

25/06/2013 pk.08.45

Page 10: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 11: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

STATUS GINEKOLOGI

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan regio hipogastrika dan iliaka kanan, hepar dan lien dalam batas normal

Perkusi : nyeri ketok (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia:

Inspeksi : Vulva vagina tenang, rambut mons pubis normal, hiperemis (-)

Inspekulo : Rugae vagina (+), hiperemis (-), polip (-), flour albus (-)Portio bulat, licin, hiperemis (-), polip(-), darah (-), OUE tertutup

VT : Pembukaan (-), nyeri goyang portio (-), massa adneksa (-), nyeri tekan (-), parametrium lemas.

Page 12: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Laboratorium ( 25 Juni 2013 pkl.09.00 )

Hb : 10,3 gr/dL

Ht : 33 %

Leukosit : 5500/mm3

Trom : 343.000/ mm3

GDS : 180 mg/dL

Urinalisis : makroskopis dan mikroskopis dalambatas normal

Tes kehamilan : β-HCG (-)

Page 13: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

♀ 39 tahun

> Haid jumlah banyak

sejak 5 hari

Perdarahan pervaginam,

warna: merah hitam,

jumlah: 6-8

pembalut

Sakit kepala, lemas, nyeri

perut25 Juni 201308.30

Februari :

Menometrorrhagia

Maret :

Menometrorrhagia

April : perdarahan

bercak

Mei : Amenorrhea

Mengeluhperdarahan banyakdari kemaluan

RSUD

Kakek HipertensiMenarche 14 tahun, siklus tidak teraturInfertilitas 14 tahunKontrasepsi (-)

Riwayat leukorrhea (-)Hipertensi (-)DM (-)Penyakit ginekologi (-)Pengobatan (-)

Page 14: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Status generalis

KU/Kes : TSS/CM

TD: 120/80 mmHg

N: 88 x/menit

RR : 20x/m

S: 36,70C

Mata: conjungtiva anemis +/+

Status Ginekologi Abdomen : nyeri tekan regio

hipogastrika dan illiakadekstra

Genitalia eksterna : Dalambatas normal

LAB Hb : 10, 3 gr/dL

Page 15: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

1. Suspek Perdarahan Uterus Disfungsional

2. Infertilitas primer

Page 16: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Diagnosis Banding

HiperplasiaEndometrium

Karsinomaendometrium

Mioma uteri submukosum

Adenomiosis

Endometriosis

Displasiaserviks

Servisitis

Polipserviks

Karsinomaserviks

Trombositopenia

Defisiensifaktor

pembekuan

Page 17: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

IVFD Ringer Lactat 30 tetes/menit

Injeksi Asam traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.

Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Norethisterone acetat 1 x 5 mg peroral

( selama 14 hari kemudian stop 14 hari, ulangi selama 3 bulan)

Farmabion 1 x 1 tablet peroral

Klomifene sitrate 1 x 50 mg ( dimulai dari harike-5 siklus haid selama 5 hari )

Page 18: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari

Bedrest total

Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi

Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :

Ultrasonografi 3D TA/TV,

Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),

Pap smear, IVA,

fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),

fungsi hati ( SGOT,SGPT ),

fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),

prolaktin,

DHEAs.

Page 19: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Penatalaksanaan infertilitas pada prinsipnyamenunggu kondisi pasien stabil ( rawat jalan ) kemudian mencari penyebab baik dari faktor istrimaupun suami.

Page 20: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Saran pemeriksaan yang dilakukan :

Istri :

1. Hormon reproduksi ( FSH, LH, Estrogen pada hari ke 3 s/d 7 dan Progesteron, Prolactin pada hari ke-22)

2. Hidrotubasi, histerosalpingografi.

Suami :

Analisis sperma lengkap ( jumlah sperma/mL, bentuk, gerakan, persentase sperma hidup serta pencairan air mani )

Jika tidak ditemukan kelainan dan dengan pengobataninduksi ovulasi tidak berhasil, maka pasangandisarankan untuk teknik reproduksi berbantu ( TRB )

Page 21: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

Page 22: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

FOLLOW UP ( 26/06/2013 PKL. 08.30 )

S : Darah haid berkurang, 5 pembalut,

nyeri perut berkurang

O: KU / Kes : baik / CM

TD : 110/70

N :84x/m

RR : 20x/m

S : 36o C

Status generalis

Mata : conjungtiva anemis +/+

Thorax:

Cor: S1-S2 reguler Gallop (-)

Murmur (-)

Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-

Wheezing -/-

Abdomen : nyeri tekan (+)

Status ginekologi

Darah pada pembalut (+)

A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus

disfungsional

- Infertilitas primer

P :

Observasi Tanda vital

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam

i.v.

Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)

Farmabion 1 x 1 tablet per oral

Klomifene sitrate 1 x 50 mg

Bed rest

Diet TKTP

Page 23: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

FOLLOW UP ( 27/06/2013 PKL. 08.15 ) S : perdarahan berkurang (2-3 pembalut)

O: KU / Kes : baik / CM

TD : 110/70

N :76x/m

RR : 20x/m

S : 36o C

Status generalis

Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight

anemis )

Thorax:

Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)

Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-

Wheezing -/-

Abdomen : nyeri tekan (+)

Status ginekologi

Darah pada pembalut (+)

Konsul dr. Deddy Fitri, Sp.OG ( 10.30 ) :

dilakukan Ultrasonografi 2-D

Hasil USG : Uterus antefleksi, ukuran 6,6 cm,

bentuk normal, tebal dinding endometrium 8

mm, kedua ovarium normal, cairan bebas

minimal.

A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus

disfungsional

- Infertilitas primer

P :

Observasi Tanda vital

IVFD RL 20 tpm

Injeksi Asam Traneksamat 1 gram / 8 jam i.v.

Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)

Farmabion 1 x 1 tablet per oral

Klomifene sitrate 1 x 50 mg

Bed rest

Diet TKTP

Page 24: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 25: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

FOLLOW UP ( 28/06/2013 PKL. 08.15 ) S : perdarahan berkurang (1-2 pembalut)

O: KU / Kes : baik / CM

TD : 110/80

N :80x/m

RR : 20x/m

S : 36o C

Status generalis

Mata : conjungtiva anemis +/+ ( slight

anemis )

Thorax:

Cor: S1-S2 reguler Gallop (-) Murmur(-)

Pulmo: SN vesikuler Ronchi -/-

Wheezing -/-

Abdomen : nyeri tekan (+)

Status ginekologi

Darah pada pembalut (+)

Hb : 11 gr/dL

A : - Anemia e.c. susp. Perdarahan uterus

disfungsional perbaikan klinis

- Infertilitas primer

P :

Observasi Tanda vital

IVFD RL 20 tpm

Asam Traneksamat 3 x 500 mg per oral

Asam mefenamat 3 x 500 mg per oral

Norethisterone acetat 1 x 5 mg( hari ke -2)

Farmabion 1 x 1 tablet per oral

Klomifene sitrate 1 x 50 mg

Bed rest

Diet TKTP

Pasien rencana rawat jalan

Page 26: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

√ LAPORAN KASUS

√ FORMAT PORTOFOLIO

√ TINJAUAN PUSTAKA

Page 27: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

FORMAT PORTOFOLIO

SUBJEKTIF

OBJEKTIF

DIAGNOSIS

PENGOBATAN

Page 28: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

SUBJEKTIF

Haid jumlah banyak (5 hari)

Siklus tidak teratur ( 4 bulan )

Belum hamil ( 14 tahun )

Nyeri perut kanan bawah

Page 29: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 30: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 10.3 gr/dL

GDS : 180 mg/dL

HCG : (-)

USG 2D normal

Page 31: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

DIAGNOSIS

Suspek perdarahan uterus disfungsional

Infertilitas

Page 32: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

PENGOBATAN

IVFD Ringer Laktat

Inj Asam traneksamat

Asam Mefenamat

Progestin

Farmabion

Klomifen sitrate

Page 33: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Diet Tinggi kalori tinggi protein 1500 Kkalori/hari

Bedrest total

Konsultasi ke dokter spesialis Obstetri Ginekologi

Saran pemeriksaan lebih lanjut meliputi :

• Ultrasonografi 3D TA/TV,

• Hemostasis ( BT, CT, PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer),

• Pap smear, IVA,

• fungsi tiroid ( TSH, T3, T4),

• fungsi hati ( SGOT,SGPT ),

• fungsi ginjal ( ureum, kreatinin ),

• prolaktin,

• DHEAs.

Page 34: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Analisis penyebab dari faktor suami dan istri

Pengaturan waktu senggama

Induksi ovulasi

Tehnik reproduksi berbantu

Page 35: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

√ LAPORAN KASUS

√ FORMAT PORTOFOLIO

√ TINJAUAN PUSTAKA

Page 36: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 37: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpakelainan pada saluran reproduksi, penyakit medistertentu atau kehamilan.

Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per ekslusionam.

Page 39: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 40: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 41: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 42: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 43: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 44: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 45: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 46: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 47: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 48: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 49: Portofolio perdarahan uterus disfungsional
Page 51: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

1. Hendarto H. Gangguan Haid/ Perdarahan Uterus Abnormal. Dalam : Baziad A. Ilmu Kandungan edisi ketiga. P.T.Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.2011. Hal 162-185.

2. Wiknjosastro, Hanifa. Fisiologi Haid. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.1999.hal 45-51.

3. Gill G. Dysfunctional Uterine bleeding. available at www.emedicine.com. Accessed at May 8, 2013.

4. Badziad, A. Perdarahan uterus disfungsional. Endokrinologi Ginekologi edisi kedua. Media Aesculapius FKUI. Jakarta 2003.

5. Huanv I, Gibson N. Endocrine Disorders. In : Berek, J. Berek and Novak’s Gynecology 14th Ed. Williams and Wilkins. California. 2004. P.1070-79.

6. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of heavy menstrual bleeding ; 2007.

7. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The initial management of menorrhagia ; 1999.

8. Behera M, Elia G, Price, T, Queenan J. Dysfunctional uterine bleeding. eMedicine. June 2006.

9. Vilos G, Lefebvre G, Allaire C, Fortier M, Gilliland B, Jeffrey J, Murdock W, Fredericton. Guidelines for the management of abnormal uterine bleeding. J Soc Obstet Gynecol Can, 2001 ; 106 : 1 – 6.

10. Munro M. Dysfunctional uterine bleeding. Curr Op in Obstet Gynecol 2001 ; 13 : 475 – 89.

11. Ely J, Kennedy C, Clark E, Browdler C. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006 ; 19 : 590 – 602.

Page 52: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

12. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. J Am Fam Physician 2002 ; 65 : 2073 – 80.

13. Albers J, Hull S, Wesley R. Abnormal uterine bleeding. J Am Fam Physician 2004 ; 69 : 1915 – 26.

14. The Royal College of Obstetricians and Gynecologist. The management of menorrhagia in secondary care ; 1999.

15. Walden M. Primary care management of dysfunctional uterine bleeding. JAAPA 2006 ; 19 : 32 – 39.

16. Slap G. Menstrual disorders in adolescence. Best Pract Res 2003 ; 17 : 75 – 92.

17. Irvine G. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Best PractRes 1999 ; 13 : 189 – 202.

18. Strickland J, Wall J. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet GynecolClin N Am 2003 ; 30

Page 53: Portofolio perdarahan uterus disfungsional

TERIMA KASIH