OMA IDA.doc

Presentasi Kasus Geriatri Aditya Tesa Nugraha (406101031)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur

IDENTITAS OMA

• Nama : Oma G

• Tempat/tanggal lahir : Tomohon, 20 November 1929

• Umur : 82 tahun

• Status Perkawinan : Menikah

• Pendidikan : Perawat

• Alamat : Jl. Nusa Indah no.58 Manado

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Suku Bangsa : Minahasa

• Agama : Kristen

• Masuk STW :15 Desember 2009

AUTO ANAMNESA (20-7- 2012)

o Keluhan Utama :

Nyeri menjalar dari pinggang kanan sampai ke tumit kanan

o Keluhan Tambahan

Nyeri pada kedua lutut kanan, nyeri pada sudut mata kanan

bawah, kadang-kadang tidak bisa tidur.

o Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh nyeri menjalar dari pinggang kanan sampai ke

tumit kanan sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Awalnya nyeri

dirasakan hilang timbul. Kurang lebih 10 tahun yang lalu oma berobat ke

dokter spesialis tulang di RS Cikini, setelah difoto rontgen oleh dokter

Kepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

1


oma dinyatakan menderita HNP (Hernia Nukleus Pulposus). Setelah itu

oma mendapatkan perawatan fisioterapi dan nyeri berangsur mulai

menghilang. Sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu nyeri yang menjalar

kembali dirasakan dan nyeri dirasakan menetap. Sejak kurang lebih 1

tahun yang lalu oma merasa pegal dan kesemutan pada sekitar mata kaki

kanan yang hilang timbul.

Oma juga merasakan nyeri pada kedua lutut, kalau mau berdiri

setelah duduk lama. Nyeri dirasakan sekitar 2 menit. Oma tidak ingat

kapan nyeri lutut pertama kali mulai dirasakan. Nyeri tekan pada lutut (-),

krepitasi (-).

Sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu oma merasakan jantungnya

berdetak cepat sekali. Oma tidak pernah merasakan kelelahan dalam

melakukan aktifitas. Oma sehari-hari melakukan aktifitas dengan dibantu

walker 4 kaki serta kursi roda. Sebelumnya oma pernah merasakan sakit

dada seperti tertimpa sesuatu. Kurang lebih 1,5 tahun yang lalu oma

pernah mengeluh bengkak pada kedua kaki. Oma mendapatkan obat lasik

dan bengkak berkurang. Oma sekarang mendapatkan pengobatan

bisoprolol 1 x 5mg, cardio aspirin 1 x 100 mg, simvastatin 1 x 10 mg,

isosorbid dinitrat 3 x 10 mg.

Oma juga mengeluh luka pada kelopak mata kiri bawah yang tidak

kunjung sembuh. Luka timbul pertama kali kurang lebih 3 tahun yang lalu

sebelum operasi katarak mata kiri. Awalnya dibawah kelopak mata kiri

ada komedo dan oleh oma dicabut menggunakan tangan secara paksa

sampai ke akarnya. Setelah operasi katarak mata kiri, oma mengaku ada

luka gores di lubang bekas komedo. Nyeri (+), darah (+). Luka semakin

lama semakin bertambah besar.

Oma kadang susah tidur saat malam hari, terutama saat lupa minum

obat tidur nya. Oma hanya membolak balik kan badan diranjang,

menunggu kantuk, dan pada malam hari hampir tiap 2-3 oma selalu Kepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

2


terbangun. Saat ini oma minum obat racikan 1 kapsul yang terdiri atas

Seroquele 5 mg, CTM ¼ tab, Vit B kompleks ½ tab.

Oma juga merasa penglihatan pada mata kanan mulai menurun sejak

beberapa tahun belakangan. Oma merasa ada seperti bayangan yang

menghalangi penglihatannya.

Oma saat ini juga minum obat Allopurinol atas inisiatif sendiri karena

punya riwayat hiperuricemia. Nyeri pada jari-jari kaki (-), bengkak pada

jari kaki (-).

o Riwayat makan : Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup.

o Riwayat BAB : Lancar, sakit (-), darah (-).

o Riwayat BAK : Lancar, sakit (-), darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

o Post op. Katarak (2009)

o Post.op Appendisitis ( 1961)

o PJK (2010)

o Iscialgia lumbal (2009)

o Diabetes melitus disangkal

o Maag disangkal

o Asma disangkal

o Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Ibu dan 3 Kakak Oma punya

Hipertensi.


3


ASPEK PSIKOSOSIAL

I. Riwayat Psikososial Masa Lalu

Oma terlahir di Tomohon 81 tahun yang lalu. Oma adalah anak ke-

enam dari enam bersaudara, namun sejak kecil oma ditinggal oleh

orang tuanya, ibu oma meninggal saat oma usia dua tahun dan ayah

oma meninggal saat oma usia lima tahun. Oma dan saudara-

saudaranya ( enam orang ) semua tinggal dan diasuh di panti asuhan.

Oma besar dan sekolah sampai SMP di Tomohon, Manado. Kemudian

pindah ke Jakarta dan melanjutkan sekolah keperawatan di RS Cikini

dan tinggal di asrama selama empat tahun. Oma mulai tinggal di

Jakarta pada akhir tahun 1950. Oma menikah pada tahun 1964, tidak

dikaruniai anak dan dengan suami selama 41 tahun tinggal di Jakarta.

Oma pernah keguguran sekali, pada tahun 1965. Oma pernah bekerja

di RS Cikini selama kurang lebih 8 tahun sebagai perawat dan

kemudian pada tahun 1964 pindah bekerja di RS Pertamina selama

empat tahun. Pada tahun 1992 oma pernah kembali pulang ke Manado,

dan aktif dalam kegiatan kebaktian digereja. Suami oma meninggal

pada tahun 2004, karena penyumbatan pembuluh darah di otak.

Kemudian pada tahun 2009, oma kembali ke Jakarta dan tinggal

bersama keponakan nya.

Kesimpulan : tidak ada gangguan psikososial

II. Riwayat Psikososial Masa Kini

Oma dapat berinteraksi baik dengan sesama penghuni STW juga para

petugas STW. Hubungan dengan keponakannya cukup komunikatif.


4


Biaya di STW ditanggung oleh keponakannya setiap bulan . Oma

saling menelepon dengan keponakannya ±1-2 kali dalam 1 bulan.

Kesimpulan : tidak ada gangguan psikososial

III. Spiritual

Oma beragama Kristen, oma suka membaca majalah renungan harian

dan kadang suka pergi ke kebaktian..

Kesimpulan : tak ada masalah spiritual

STATUS INTERNIS

KEADAAN UMUM

Tinggi badan : 152 cm IMT = 23,37 (normal)

Berat badan : 54 kg

Tekanan Darah : 130 / 80mm Hg

Nadi : 72 x / menit

Pernafasan : 24 x / menit

Suhu : 36,2°C

Kesan umum : Tampak sakit ringan

Usia klinik : Sesuai

Kesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONAL

Kulit : Kulit keriput pada daerah wajah tertentu, warna kulit putih,

ikterus (-), sianosis (-), kering (-)

Kepala : Bentuk normocephal, tidak teraba benjolan.

Rambut: Rambut hitam keputihan, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk normal simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor, diameter 3 mm, Kepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

5


refleks cahaya +/+,arcus senilis +/- , shadow test +/- ulkus disudut mata

kiri 2x3 cm.

Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula

tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 / T1 tenang.

Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar.

Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, telinga, hidung, mulut, leher

dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan.

Mata terdapat ulkus dangkal 2x3 cm.Shadow test OD +

THORAX

Pulmo

Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan

wheezing.

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line

sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas di ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan di ICS V midsternal line dextra

Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistraKepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

6


Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal.

EXTREMITAS

Ekstermitas superior tidak ada edema dan tidak ada deformitas . tidak

tampak edema pada kedua kaki, tidak ada deformitas.

MUSKULOSKELETAL

Tidak tampak adanya kelainan.

STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

(E=4,M=6,V=5)

2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : tungkai kanan : laseq 30°

tungkai kiri : laseq 60°

3. Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)

4. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm,

refleks cahaya kanan (+) / kiri (+)

5. Nn. Craniales : Baik

6. Sistem motorik : Baik

7. Sistem sensorik : Baik

8. Sistem otonom : Baik


7


9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik

10. Fungsi luhur : Baik

11. Refleks fisiologis : + / +

12. Refleks patologis : - / -

Kesimpulan : tidak ada kelainan, kecuali tungkai kanan laseq + 30°

DETEKSI TERHADAP DEPRESI

Setiap

saat

Sering Kadang-

kadang

Jarang Tidak

pernah

A. Seberapa sering dalam 1

bulan terakhir anda merasa

cemas dan gelisah

+

B. Seberapa sering dalam 1


tenang dan damai

+

C. Seberapa sering dalam 1


sedih

+

D. Seberapa sering dalam 1


bahagia

+

E. Seberapa sering dalam 1


rendah diri dan tidak ada yang

dapat menghibur anda

+

F. Seberapa sering dalam 1


hidup ini tidak berarti lagi

+

Jawaban seperti “ setiap saat “ atau “ sering “ mengindikasikan kecurigaan

adanya depresi (kecuali untuk pertanyaan B dan D)


8


Kesimpulan : tidak terdapat depresi

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama keponakan anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : salah 0 Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

Item Test Nilai

Max

Nilai

1. ORIENTASI 5 5


9


Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

2. Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/ kamar) ?

5 5

3. REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,

oma disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar

dan catat jumlah pengulangan

3 3

4. ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU

“ (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan

misalnya = 2)

5 5

5. MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

Oma disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

3 3

6. BAHASA

Oma disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,

buku)

2 2

7. Oma disuruh mengulang kata-kata: “namun”,”tanpa”,”bila”. 1 1

8. Oma disuruh melakukan perintah: “ambil kertas dengan tangan

anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai

3 3

9. Oma disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkan mata

anda”

1 1

10. Oma disuruh menulis dengan spontan 1 1


10


11. Oma disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

JUMLAH 30 30

Skor : Nilai 24 – 30 : normal

Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0 – 16 : Definite gangguan kognitif

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakkan angka – angka dalam posisi yang benar 1

Ke – 12 angka komplit 1

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1

Total nilai 4

Instruksi

Oma diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-

angkanya, lalu oma diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan

pukul tiga lewat lima menit.

Kesimpulan : Oma dapat melakukan (tidak ada kelainan).


11


NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )

Symptom Frekuensi ( F ) Keparahan ( X ) Total ( FX ) Distress

1. Delusi 0 0 0 0

2. Halusinasi 0 0 0 0

3. Agitasi 0 0 0 0

4. Depresi 0 0 0 0

5. Ansietas 0 0 0 0

6. Euforia 0 0 0 0

7. Apatis 0 0 0 0

8. Disinhibisi 0 0 0 0

9. Iritabilitas 0 0 0 0

10. Perilaku motorik yang menyimpang 0 0 0 0

11. Perilaku di malam hari 0 0 0 0

12. Gangguan makan dan selera makan 0 0 0 0

Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.

GERIATRIC DEPRESSION SCALE – 15

1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Ya 0

2. Apakah Anda meninggalkan banyak kegiatan/ minat atau kesenangan

Anda? Ya 1

3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Tidak 0

4. Apakah Anda sering merasa bosan? Tidak 0

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik tiap hari? Ya 0

6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada

Anda? Tidak 0


12


7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya

0

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya 1

9. Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak 0

10.Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat

Anda dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 0

11.Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan?

Ya 0

12.Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini?

Tidak 0

13.Apakah Anda merasa Anda penuh semangat? Ya 1

14.Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan?Tidak

0

15.Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada

Anda? Tidak 0

Total nilai : 3 tidak terdapat depresi

Score : < 5 tidak ada depresi

5-9 kemungkinan besar depresi

>10 depresi

STATUS FUNGSIONAL

A. Aktivitas kehidupan sehari – hari / Indeks Katz

1. Bathing : Memerlukan bantuan orang lain

2. Dressing : Memerlukan bantuan orang lain


13


3. Toiletting : Mandiri

4. Transfering : Memerlukan bantuan orang lain

5. Continence : Mandiri

6. Feeding : Mandiri

Interpretasi hasil :

Katz A :mandiri dalam hal makan, kontinen BAK/BAB, mengenakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Katz B : mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas

Katz C : mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas

Katz D : mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari

fungsi di atas

Katz E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu

fungsi diatas

Katz F : mandiri, kecuali mandi, bepakaian, ke toilet, berpindah dan

salah satu dari fungsi di atas

Katz G : ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Kesimpulan: Termasuk Indeks Katz D

B. Aktivitas Sehari – hari / ADL

Mandiri Memerlukan

bantuan orang lain

Bergantung pada

orang lain

Mandi +

Transfer +

Berpakaian +

Kebersihan +

Ke toilet +

Makan +

Menyiapkan makanan +

Mengatur keuangan +


14


Mengatur pengobatan +

Menggunakan telepon +

Apakah oma inkontinensia ?

Urin : tidak Alvi : tidak

C. Indeks ADL Barthel

Fungsi Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB

0

1

2

Incontinence

Kadang-kadang incontinence

Continence teratur

2. Mengontrol BAK

0

1

2

Incontinence

Kadang-kadang incontinence

Continence teratur

3. Membersihkan diri

( lap muka, sisir rambut,

sikat gigi )

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toiletting

0

1

2

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas,

tetapi beberapa aktivitas masih dapat

dikerjakan sendiri

Mandiri

5. Makan

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

6. Berpindah tempat dari kursi

ke tempat tidur

0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu pertolongan untuk bisa duduk

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

7. Mobilisasi / berjalan

0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri

8. Berpakaian 0

1


Sebagian dibantu


15


2 Mandiri

9. Naik turun tangga

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. Mandi0

1


Mandiri

Total Nilai 11 Ketergantungan sedang

Nilai ADL :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

D. Indeks Barthel yang dimodifikasi

1. Makan : 10

2. Minum : 10

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya : 5

4. Personal toilet : 5

5. Keluar masuk toilet : 5

6. Mandi : 5

7. Jalan di permukaan datar : 5

8. Naik turun tangga : 0

9. Mengenakan pakaian : 5

10. Kontrol Bowel (BAB ) : 10


16


11. Kontrol Bladder ( BAK ) : 10

12. OR / latihan : 10

13. Rekreasi : 10

Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 90 ( Ketergantungan

sebagian )

Penilaian : 130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil tanggal 05/03/12

Pemeriksaan Nilai Nilai acuan

Kimia Darah

Glukosa puasa 100 mg/dl 70-110 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 127 mg/dl < 160 mg/dl

INR 1,08 2-4

Lemak

Cholesterol Total 191 mg/dl< 200 mg/dl

Trigliserida 130 mg/dl <150 mg/dl

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

69,8 mg/dl

103 mg/dl35-45 mg/dl<100 mg/dl

Asam Urat 3,8 mg/dl2,3- 6,1mg/d



Hematologi


17


LED 43 mm/jam <15mm/jam

Hb 12,7g/dl 12-16g/dl

HT 38% 36-48%

Eritosit 4,2jt/ul 4-5,5jt/ul

Leukosit 6.700 ul 4.000-11.000ul

Trombosit 171.000ul 150.000-400.000ul

Hitung Jenis

Basofil 0% 0-1%

Eosinofil 0% 1-6%

Batang 0% 2-6%

Segmen 63% 50-70%

Limfosit 37% 20-40%

Monosit 0% 2-8%

INR 1,01 2-4

Lemak

Cholesterol Total 230mg/dl< 200 mg/dl

Trigliserida 128 mg/dl<150 mg/dl

Cholesterol HDL

Cholesterol LDL

74,7mg/dl

122mg/dl35-45 mg/dl<100 mg/dl

Asam Urat 6,2mg/dl2,3- 6,1mg/d

Albumin 4,2 mg/dl3,8- 5,1 mg/dl

Ureum 30 mg/dl10-50 mg/dl

Kreatinin 1,0 mg/dl0,5-0,9 mg/dl



INR 0,96 2-4

Glukosa puasa99mg/dl 70-110 mg/dl

Glukosa 2 jam PP 147mg/dl <160 mg/dl Kepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

18


Cholesterol total213mg/dl < 200 mg/dl

Trigliserid280mg/dl <150 mg/dl

Cholesterol HDL50mg/dl 35- 45mg/dl

Cholesterol LDL111mg/dl <100 mg/dl

Asam urat3,6mg/dl 2,3-6,1mg/dl

Albumin3,8 mg/dl 3,8- 6,1 mg/ dl

Ureum27 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin0,8 mg/ dl 0,5- 0,9 mg/dl

Pemeriksaan radiologis

03-12-2009 , Ro Thorax kesan :Kardiomegali

23-11-2009, Ro Lumbo-sacral kesan: Spondilolitesis L4-5 dan

Osteoporotik umum

RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 82 tahun dengan

keluhan utama nyeri menjalar dari pinggang kanan hingga ke tumit kanan

sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Awalnya nyeri hilang timbul tapi

kini menetap. Nyeri juga dirasakan pada kedua lutut sudah sejak lama.

Nyeri dirasakan sewaktu dari posisi duduk ke berdiri selama 2 menit.

Sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu oma merasakan jantungnya berdetak

cepat sekali. Oma tidak pernah merasakan kelelahan dalam melakukan

aktifitas. Oma sehari-hari melakukan aktifitas dengan dibantu walker 4

kaki serta kursi roda. Kurang lebih 1,5 tahun yang lalu oma pernah

mengeluh bengkak pada kedua kaki. Oma mendapatkan obat lasik dan

bengkak berkurang. Oma sekarang mendapatkan pengobatan bisoprolol 1


19


x 5mg, cardio aspirin 1 x 100 mg, simvastatin 1 x 10 mg, isosorbid

dinitrat 3 x 10 mg.

Oma juga mengeluh luka pada kelopak mata kiri bawah yang tidak

kunjung sembuh. Awalnya dibawah kelopak mata kiri ada komedo dan

oleh oma dicabut menggunakan tangan secara paksa sampai ke akarnya.

Nyeri (+), darah (+). Luka semakin lama semakin bertambah besar.

Oma kadang susah tidur saat malam hari dan hampir tiap 2-3 oma

selalu terbangun. Saat ini oma minum obat racikan 1 kapsul yang terdiri

atas Seroquele 5 mg, CTM ¼ tab, Vit B kompleks ½ tab.

Oma juga merasa penglihatan pada mata kanan mulai menurun sejak

beberapa tahun belakangan. Oma merasa ada seperti bayangan yang

menghalangi penglihatannya.

- Keadaan umum: Baik, Compos Mentis.

Tekanan darah : 130 / 80 mm Hg

Nadi : 72 x / menit

Pernapasan : 24 x / menit

Suhu : 36,2 ºC

Pemeriksaan internis

Thorax : Pulmo dalam batas normal , cardiomegali

Abdomen : nyeri tekan epigastrium -

Ekstremitas : Edema pada kedua kaki

Status neurologis : laseq tungkai kanan + 30°

Status mental

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh

CDT : Tidak ada kelainan

MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif

NPI : Tidak ada gangguan neuro-psikiatri

GDS : Tidak terdapat depresi Kepaniteraan GeriatriFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA PembangunanPeriode 25 Juni 2012 – 28 Juli 2012

20


Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari – hari: Termasuk kategori Katz D

Indeks ADL Barthel : skor 11 ( Ketergantungan

sedang)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 90 (Ketergantungan

sebagian)

Aspek sosial

Tidak ada masalah psikososial masa lalu.

- Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorioum ( 20 – 06 – 2011 )

Terdapat peningkatan kadar cholesterol total 230mg/dl ( <200 mg/dl),

cholesterol LDL 122mg/dl(<100mg/dl), LED 43 mg/dl ( < 15 mg/dl ),

Asam urat 6,2 (2,3- 6,1)

03-12-2009 , Ro Thorax kesan : Kardiomegali

23-11-2009, Ro Lumbo-sacral kesan: Spondilolitesis L4-5 dan

Osteoporotik umum

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : Ischialgia lumbalis e.c Spondilolistesis DD/ HNP

Diagnosa tambahan :

Pre hipertensi terkontrol

Susp. Osteoartritis genu bilateral

Penyakit Jantung Koroner

Susp. Melanoma maligna

Insomnia non organik

Katarak imatur OD


21


PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

CT-scan atau MRI untuk melihat diskus intervertebralis

Pemeriksaan laboratorium darah secara berkala

Pemeriksaan tekanan darah secara rutin

EKG, Coronary angiography

Ro genu dextra sinistra

Biopsi PA untuk ulkus di mata

RENCANA PENGELOLAAN

Terapi Non Farmakologi :

o Anjuran untuk tidur diatas ranjang yang keras atau papan

o Fisioterapi dan memakai korset

o Minum obat antihipertensi secara teratur

o Minum obat yang menurunkan kolesterol secara teratur

o Kurangi makan makanan yang asin-asin dan berlemak

o Olahraga secara teratur

o Terapi akupuntur

Terapi Farmakologi

Simvastatin 1x1 tab 10mg

Indikasi : Hiperkolesterol

CardioAspirin senin, rabu, jumat 1x1 tab 10 mg

Indikasi Anti trombosis

Bisoprolol 1x1 tab 5mg

Indikasi : Hipertensi


22


Racikan kapsul tidur ( seroquel 5 mg, CTM ¼ tab, vit B kompleks

½ tab) 1x1 kapsul

Indikasi : Insomnia

Isosorbid dinitrate 3x1 tab 5 mg

Indikasi : profilaksis angina pektoris

Catarlent eye drop 3 x 2 tetes OD (Per 15 ml : CaCl2 anhidrat

0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075

gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg)

Indikasi : katarak imatur

Tramadol 1 x 25 mg ,Salep piroxicam

Indikasi : Osteoartritis lutut

PROGNOSIS

1. Ischialgia lumbal :

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia

2. Susp. Osteoartritis genu bilateral

Ad vitam : bonam



3. Penyakit Jantung Koroner

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

4. Susp. Melanoma maligna

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia


23



5. Insomnia non-organik

Ad vitam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

6. Pre hipertensi terkontrol

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam


24

OMA IDA.doc

Documents

Transcript of OMA IDA.doc