Mola Putra

7/16/2019 Mola Putra

http://slidepdf.com/reader/full/mola-putra 1/31

MOLA HIDATIDOSA

PENDAHULUAN

Kejadian kehamilan pada wanita berumur 50 tahun atau lebih sangat jarang.

Apabila hal tersebut terjadi, maka kehamilan biasanya berakhir dengan suatu kehamilan

abnormal. Stanton memperkirakan kejadian abortus sekitar 80% pada wanita lebih dari 47

tahun dan meningkat 20 kali pada insidensi mola hidatidosa pada wanita lebih dari 45

tahun.1

Penyakit trofoblastik gestasional adalah sekelompok penyakit yang berasal dari

korion janin. Ini termasuk mola komplit atau parsial, tumor plasenta trofoblastik

gestasional, koriokarsinoma, dan mola invasif. Kehamilan mola secara histologis ditandai

dengan kelainan vili korionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat

bervariasi dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun

kadang-kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium. Mola hidatidosa merupakan

bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat mengalami transformasi

menjadi bentuk ganasnya yaitu koriokarsinoma.2

Insidensi PTG di UK adalah 1,54 per 1000 kelahiran hidup. Proporsi besar

kehamilan mola sebelum resolusi spontan tetapi 7-8% pasien mengalami penyakit yang

persisten dan memerlukan kemoterapi.3 Mola hidatidosa merupakan penyakit trofoblas

gestasional terbanyak. Frekuensi mola umumnya pada wanita di Asia lebih tinggi (1 per

120 kehamilan) daripada wanita di negara-negara Barat ( 1 per 2000 kehamilan). Karena

estimasi insidensi mola hidatidosa adalah 1 per 1200 kehamilan di USA, sejumlah studi

telah mendokumentasikan peningkatan risiko pada wanita usia reproduktif yang ekstrim.

Walaupun wanita muda usia 15 tahun memiliki risiko yang meningkat, namun risiko

terbesar pada wanita usia 50 tahun dan usia lebih tua. Sebagai tambahan, karena wanita-

wanita tersebut diharapkan menjadi menopause, diagnosis kehamilan mola sering

terlambat atau tertunda. Biopsi endometrium untuk mengevaluasi perdarahan

perimenopause sering menjadi prosedur pertama yang dilakukan. Karena biopsi biasanya

menunjukkan penyakit trofoblastik jika ada, kadang-kadang hanya ditemukan bekuan

darah, debris nekrotik, desidua, atau hasil patologi lainnya. Manajemen mola hidatidosa

termasuk evakuasi bedah sejalan dengan pengawasan tertutup serum level β-hCG untuk

evaluasi.4

KKS OBSTETRI & GINEKOLOGI RSUPM 2013 1



DEFINISI

Mola hidatidosa adalah plasenta dengan vili korialis yang berkembang tidak

sempurna dengan gambaran adanya pembesaran, edema dan vili vesikuler sehingga

menunjukkan berbagai ukuran trofoblas proliferative tidak normal. Mola hidatidosa terdiri

atas: mola hidatidosa komplit dan mola hidatidosa parsial; perbedaan antara keduanya

adalah berdasarkan morfologi, gambaran klinikopatologi, dan sitogenetik.5,6

Mola hidatidosa digolongkan kepada GTN (Gestational Trofoblastic neoplasma).

Tabel 1. Klasifikasi Penyakit Trofoblas Gestasional7

INSIDEN

Mola hidatidosa mempengaruhi 1-3 pada setiap 1000 kehamilan. Sekitar 10% mola

hidatidosa bertransformasi menjadi salah satu bentuk penyakit trofoblas gestasional.

Insidensi kehamilan pada wanita perimenopause sangat rendah.7 Hiroaki soma et al

menyatakan bahwa insidensi mola hidatidosa pada wanita usia diatas 45 tahun sangat

tinggi walaupun jumlah kehamilan pada usia tersebut rendah. Peningkatannya dapat

mencapai 45 kali pada pasien usia tua. Delapan dari 27 kasus usia diatas 45 tahun

berkembang kemudian menjadi keganasan. Tingkat perkembangan keganasan menjadi

koriokarsinoma atau mola invasive adalah 66% pada wanita usia 45 tahun dibandingkan

dengan 15% pada usia dibawah 44 tahun. Oleh karena itu, wanita berusia 45 tahun atau

lebih cenderung memiliki peningkatan risiko koriokarsinoma atau mola invasive. 4,4 kali

lebih tinggi.8

Yen dan MacMahon menyatakan bahwa risiko mola hidatidosa pada wanita

berumur 45 tahun atau lebih kira-kira 25 kali lebih tinggi daripada wanita yang berumur

40 tahun. Shiina dan Ichinoe melaporkan bahwa insidensi mola hidatidosa pada wanita




lebih dari 45 tahun adalah 25 kali lebih tinggi daripada wanita berumur dibawah 34 tahun.

Mereka juga menyatakan bahwa kejadian mola invasive dan koriokarsinoma setelah mola

hidatidosa meningkat secara signifikan setelah usia 35 tahun. Jequier dan Winterton

mengulas literature dunia dan ditemukan 106 kasus penyakit trofoblas pada wanita usia 50

tahun dan ditambah dengan 3 kasus dari mereka sendiri.1

Di Asia, insiden mola hidatidosa komplit tertinggi adalah di Indonesia yaitu 1 dari

77 kehamilan dan 1 dari 57 persalinan. Di Indonesia (RS Hasan Sadikin Bandung)

berturut-turut antara tahun 1971-77; 1978-83; 1988-91 adalah 16,4; 21,18 dan 10,64 per

1000 kehamilan. Insidens kehamilan mola di Asia Tenggara, Mexico dan Filipina lebih

tinggi 8 kali dibandingkan dengan wanita kulit putih di Amerika Serikat. Insidens mola

hidatidosa dengan janin hidup dinyatakan terjadi pada 1/20.000 – 1/100.000 kehamilan.

Vejerslev menyatakan bahwa ada 113 laporan kehamilan dengan mola dan janin antara

tahun 1903-1989. Dari 87 ibu yang ingin melanjutkan kehamilannya 36 dari bayinya

selamat dengan sehat.5,6

FAKTOR RESIKO

Usia ibu

Risiko keganasan pada kehamilan mola meningkat seiring dengan usia ibu yang

lanjut. Usia ibu yang ekstrim di yakini meningkatkan resiko terjadinya mola hidatidosa.

Ibu di usia remaja dan ibu di usia 36-40 tahun memiliki resiko 2 kali lebih besar. Pasien

dengan usia lebih dari 40 tahun memiliki resiko 7 kali lebih tinggi dan hal ini sering

dijumpai pada wanita di usia 45 tahun. Salah satu penjelasan yang mungkin adalah karena

sel telur pada wanita usia tua sering terjadi fertilisasi yang abnormal.9

Berikut adalah tabel yang menggambarkan meningkatnya risiko terjadinya mola

hidatidosa pada usia yang lebih tua.10

Tabel 2. Hubungan antara Usia dengan Risiko Terjadinya Mola Hidatidosa10

Usia Risiko

< 20 tahun 1.5320-24 1.17

25-29 130-34 1.0435-39 1.33

40-44 2.6645-49 24.89>50 80.76




Riwayat persalinan

Pasien dengan riwayat kehamilan yang gagal meningkatkan resiko terjadinya penyakit

trofoblas ini, sebagai contoh pada pasien dengan riwayat abortus spontan pada kehamilan

sebelumnya memiliki resiko 2 kali lipat untuk terkena mola hidatidosa. Sudah pastidemikian juga pada pasien dengan riwayat mola hidatidosa sebelumnya, dengan resiko

kemungkinan berulang 10 kali lipat. Lebih jauh lagi, jika seorag pasien memiliki riwayat

keluarga dengan mola, juga memiliki resiko tinggi mengalami mola hidatidosa.9

Ras

Insiden kehamilan mola beragam diantara kelompok-kelompok etnis dan biasanya

tertinggi pada negara-negara Amerika Latin, Timur Tengah, dan Asia.9

Faktor lainPada beberapa kasus, telah diteliti kontrasepsi oral kombinasi ternyata memiliki hubungan

terjadinya mola hidtidosa. Palmer 1999 dan Parazzinni 2002 menambahkan bahwa lama

pengunaan jenis kontrasepsi ini juga ikut berperan. Wanita yang sedang mengunakan

kontrasepsi oral kombinasi namun terjadi kehamilan, dia memiliki resiko 4 kali untuk

terkena mola hidatidosa.9

PATOFISIOLOGI

Mola hidatidosa merupakan kehamilan abnormal dimana villi korealis mengalami

mengalami proliferasi dan edema. Mola hidatidosa terbagi atas mola komplit dan mola

parsial. Penelitian sitogenik menunjukan adanya abnormalitas dalam perkembangan kedua

jenis mola hidatidosa ini. Setelah kehamilan mola, dilaporkan risiko kehamilan mola

berulang sekitar 0,-2%, meskipun satu studi di Korea dilaporkan lebih dari 3,1% (dua dari

65 wanita yang menjadi hamil). Hal ini 10-20 kali lebih tinggi daripada risiko pada

populasi pada umumnya, dimana 0,1-0,2% tergantung pada regi berbeda. Setelah dua atau

lebih kehamilan, risiko meningkat menjadi 5-28%. 9,11




Tabel 3. Gambaran Mola Hidatidosa Komplit dan Mola Hidatidosa Parsial6

Mola Komplit

Secara klasik, mola komplit dibedakan dari mola parsial melalui kariotipenya, gambaran

histologi dan gambaran klinis. Mola komplit pada umumnya memiliki karyotipe diploid

yang lengkap dan 85% adalah 46XX, namun seluruh kromosomnya berasal dari paternal.

Disini ovum yang ”kosong” kromosom DNA-nya dibuahi oleh sperma yang haploid dan

menduplikasi kromosomnya sendiri melalui proses miosis. Walaupun pada umumnya

46XX, namun jika terjadi pembuahan oleh 2 sperma dapat menghasilkan 46XY. Secara

mikroskopik mola komplit menunjukan pembesaran, edema dari villi dan proliferasi

abnormal dari trofoblas yang menyebar diseluruh plasenta. Secara makroskopik gambaran

ini menunjukan perubahan villi korionik dalam kelompok vesikel dengan ukuran yang

berbeda. Sehingga disebut hydatifrom mole atau seikat anggur. Pada mola komplit ini

tidak dihasilkan janin atau air ketuban, yang ada hanyalah jaringan mola yang memenuhi

seluruh rongga endometrium.9,12

Mola parsial

Mola parsial adalah triploid dimana berasal dari 2 set kromosom paternal dan 1 set

kromosom maternal. Secara makroskopik tipe mola disertai dengan hasil konsepsi nromal

yaitu embrio yang biasanya mati pada usia kehamilan 8-9 minggu. Histologi menunjukan

pembengkakan villi yang sedikit dibandingkan dengan mola komplit, perubahan biasanya

bersifat lokal.




Pasien dengan mola parsial memiliki gejala dan tanda yang sama dengan abortus

inkomplit atau missed abortion. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan pervaginam

yang hilang timbul.9,12

Gambar 1 : Asal genetik dari mola hidatidosa9

Tabel 4. Gambaran Klinikopatologis Pada Penyakit Trofoblas Gestasional13




DIAGNOSIS

• Gejala & Tanda

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan

kehamilan biasa yaitu mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannyasering lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar

uterus lebih besar dari umur kehamilan.

Gejala utamanya adalah pedarahan pervaginam (73 %). Pembesaran uterus &

preeklampsia hanya muncul pada 4-11 % dan 1-4 % kasus. Dan kista teka lutein,

hyperemesis dan hypertiroid jarang muncul. Diperkirakan sekitar 8-20 % pasien dengan

mola hidatidosa komplit berkembang menjadi keganasan trophoblastik setelah evakuasi

uterus. Biasanya keluhan perdarahan pervaginam inilah yang menyebabkan mereka datang

ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai

ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan dapat intermiten, sedikit-sedikit

atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini

umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia. Mola hidatidosa sering

disertai dengan kista lutein, baik unilateral maupun bilateral. Umumnya kista ini

menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus dimana kista

lutein baru ditemukaan pada follow up. Dengan pemeriksaan klinis insidensi kista lutein

kurang lebih 10,2% tetapi bila menggunakan USG angkanya meningkat sampai 50 %.

Kasus mola dengan kista lutein memiliki risiko 4 kali lebih besar untuk mendapat

degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus-kasus tanpa kista. 5,9,12

• Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan hCG

Kadar hCG pada mola jauh lebih tinggi daripada kehamilan biasa. Pemeriksaan

hCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk diagnosis maupun untuk pemantauan pada penderita penyakit trofoblas. Human chorionic gonadotropin adalah

hormon glikoprotein yang dihasilkan oleh plasenta yang memiliki aktivitas biologis mirip

LH. Sebagian besar hCG diproduksi di plasenta, tetapi sintesanya juga terjadi pada ginjal

janin. Pemeriksaan hCG serum secara kuantitatif pada kehamilan normal menunjukkan

kadar hCG menunjukkan kadar hCG mencapai puncaknya pada trimester pertama

kehamilan, yakni pada hari ke 60-70 kehamilan sebesar 100.000 mIU/ml. Pada mola

hidatidosa dan tumor trofoblas gestasional umumnya kadar hCG jauh lebih tinggi daripada




kadar puncak hCG pada kehamilan normal. Pada penderita penyakit trofoblas gestasional

pemeriksaan hCG serum harus dilakukan secara kuantitatif baik dengan pemeriksaan

radio immunoassay maupun enzyme immunoassay. Hasil pemeriksaan hCG melalui

pemeriksaan urin dan darah lebih tinggi daripada kehamilan normal. Uji kehamilan

kuantitatif > 100.000 mIU/mL atau kadar titer HCG yang lebih tinggi dua kali normal.9,12,14

2. Ultrasonografi

USG telah terbukti sebagai alat diagnostik yang akurat dan sensitif untuk

menegakkan diagnosa mola. Dimana mola komplit menunjukkan gambaran pola vesikuler

oleh karena pembengkakan dari chorionic villi. Vili chorionic pada trimester I mola

komplet cenderung lebih kecil dan lebih sedikit kavitasi. Akan tetapi, mayoritas dari mola

komplet pada trimester I tetap menunjukkan gambaran USG yang khas (pola Honey

comb) yaitu pola kompleks, echogenik massa intrauterine mengandung banyak ruang kista

kecil. Pada 20-50 % kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di daerah adneksa.

Massa tersebut berasal dari kista teka-lutein. Apabila jaringan mola memenuhi sebagian

kavum uteri dan sebagian berisi janin yang ukurannya relatif kecil dari umur

kehamilannya disebut mola parsialis. Umumnya janin mati pada bulan pertama, tapi ada

juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm.9,12

Gambar 2. Ultrasonografi pelvic pada mola hidatidosa komplit . dengan karakteristik pola

vesicular pada multiple echo. Lubang-lubang dalam massa plasenta dan tidak dijumpai

fetus.13

3. Histologis




Pada pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat villi yang edema

dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih

tampak villi yang normal. 13

Gambar 3. Mola hidatidosa komplit dengan villi hidropik, villi tidak memiliki

pembuluh darah, proliferasi sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas yang hiperplastik. 13

Gambar 4. Mola hidatidosa parsial dengan vili korionik berbagai bentuk maupun

ukuran, serta terdapat edem fokal, melibatkan pula stroma trofoblastik, villus aktif

serta hiperplasia trofoblastik fokal.13

Tabel 5. Histologi Penyakit Trofoblas Gestasional Pada Wanita yang Membutuhkan

Histerektomi1




PENANGANAN

Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahapan berikut ini : yaitu perbaikan

keadaan umum, pengeluaran jaringan mola, terapi profilaksis dengan sitostatika,

pemeriksaan tindak lanjut ( follow up) :5,9,11

1. Perbaiki Keadaan Umum

Dalam proses perbaikan keadaan umum dapat termasuk pemberian pemberian transfusi

darah untuk mengatasi syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit

seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.

2. Pengeluaran jaringan mola

Penanganan utama untuk mola hidatidosa adalah evakuasi jaringan mola. Kebanyakan

tidak perlu evakuasi ulang setelah evakuasi yang pertama. Tindakan ini akan mengurangi

atau mencegah proliferasi ulang dari trofoblas dan menurunkan kada HCG sampai ke

normal. Meski demikian, tetap harus dilakukan evaluasi kadar HCG secara berkala.

Terdapat beberapa cara yaitu vakum kuretase atau histerektomi :6,7,9

• Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase. Untuk memperbaiki

kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan kuretase dengan

menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus

dan agar jaringan miometrium yang ditumbuhi jaringan mola ikut terbawa; kerokan perlu

dilakukan secara hati-hati karena adanya bahaya perforasi. Sebelum tindakan kuret

sebaiknya disediakan darah untuk menjaga apabila terjadi perdarahan yang banyak . Pada

wanita usia diatas 35 tahun, risiko post molar penyakit trofoblas gestasional setelah vakum

kuretase cenderung meningkat, dan dilaporkan tinggi sekitar 56% pada wanita diatas 50

tahun. 1,9,11




• Histerektomi

Pada beberapa wanita, yang telah cukup memiliki anak, evakuasi melalui

histerektomi memberikan manfaat pengobatan simultan dan sterilisasi dan cenderung

menurun terhadap risiko post molar penyakit trofoblas gestasional. Dimana dijumpairisiko post molar penyakit trofoblas gestasional sekitar 8-20% pada pasien usia tua setelah

histerektomi, dan pengamatan lanjutan dengan serum βhCG.3,15,16

Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup anak.

Alasan untuk histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor

predisposisi terjadinya keganasan. Batasan dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak

hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi bila dilakukan permeriksaan

histopatologi sudah tampak adanya tanda-tanda keganasan berupa mola

invasif/koriokarsinoma. Tujuan histerektomi ialah untuk mengurangi kemungkinan

timbulnya keganasan dan bila kemudian terjadi koriokarsinoma maka derajat skor

prognostik akan lebih rendah sehingga sitostatika yang diperlukan akan lebih sederhana

dan kurang toksis serta biayanya menjadi lebih ringan. Pada kebanyakan kasus,

histerektomi dikombinasikan dengan kemoterapi profilaktik. Meskipun kemungkinan

metastasis setelah dilakukan histerektomi menurun dari 20 % menjadi 3,5 % namun

histerektomi tidak dapat mencegah metastasis, sehingga pasien tetap memerlukan tindak

lanjut dengan penilaian kadar β hCG. Sebelum mola dikeluarkan sebaiknya dilakukan

pemeriksaan rontgen paru-paru untuk menentukan ada tidaknya metastasis di tempat

tersebut. Setelah mola dilahirkan, dapat ditemukan bahwa kedua ovarium membesar

mejadi kista teka-lutein. Kista-kista ini tumbuh karena pengaruh hormonal, nantinya akan

mengecil sendiri. Penelitian oleh Stone dan Bagshawe menemukan bahwa 15% pasien

yang dilakukan histerektomi primer memerlukan kemoterapi dibandingkan 4,3% pada

wanita dengan mola yang dievakuasi dengan vakum kuretase.15,17,18,19

Dari penelitian oleh AM Bahar dkk dijumpai bahwa histerektomi primer tidak

memperburuk prognosis penyakit trofoblas gestasional, namun hal ini tidak berarti

pengamatan lanjutan dengan serum βhCG tidak diperlukan.15

Tabel 6. Indikasi Histerektomi pada Wanita dengan Penyakit Trofoblastik Gestasional3




3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

Terapi profilaksis ini masih kontroversial, kelompok yang setuju menyatakan

perlunya pemberian terapi profilaksis pada kasus mola dengan risiko tinggi dan hal ini

merupakan kebijakan yang masih diperlukan di negara-negara yang sedang berkembang

karena sebagian besar masyarakatnya golongan sosio ekonomi rendah dan ketaatan

penderita untuk mengikuti follow up secara ketat sulit diharapkan. Goldstein berpendapat

bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan dengan

metastasis serta mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali. 5,14

Di RSHS pemberian kemoterapi profilaksis pada mola risiko tinggi dengan

pemberian kemoterapi tunggal berupa :5,14

- Methotrexate (MTX) 20 mg/hari IM dan asam folat 5mg/hari IM yang diberikan 12

jam setelah pemberian MTX, keduanya diberikan 5 hari berturut-turut

- Actinomycin D 0,5 mg/hari IV diberikan selama 5 hari berturut-turut.

Kelompok yang tidak setuju terhadap terapi profilaksis sitostatika ini menyatakan

bahwa pemberian sitostatika profilaksis dianggap memiliki efek samping obat dan dapat

terjadi resistensi bila kelak diperlukan pemberian sitostatika untuk terapi TTG. Namun

berdasarkan pengalaman di RSHS ternyata efek samping MTX pada 18 penderita yang

memperoleh MTX profilaksis hanyalah berupa stomatitis (10 %) dan rambut rontok (2 %),

sedangkan sisanya tidak menunjukkan efek samping.5,14

4. Pengamatan Lanjutan

Pengamatan lanjutan pada wanita dengan mola hidatidosa yang uterusnya

dikosongkan sangat penting karena adanya kemungkinan timbulnya tumor ganas(sekitar

20 %). Anjuran untuk semua penderita pascamola dilakukan kemoterapi untuk mencegah




timbulnya keganasan, masih belum diterima oleh semua pihak. Berkowitz dkk.

Melaporkan bahwa waktu rerata yang diperlukan untuk resolusi serum βhCG adalah 7

minggu pada pengguna kontrasepsi oral dibandingkan 7,2 minggu pada wanita yang

menggunakan metode kontrasepsi barrier.5,18,19

Menurut FIGO tahun 2000 penanganan paska evakuasi mola hidatidosa, meliputi:6

1. Pemeriksaan β hCG setiap minggu pada bulan pertama sampai tidak terdeteksi.

Dikatakan tidak terdeteksi bila dua pemeriksaan selanjutnya, interval 1 minggu tetap

tidak terdeteksi. Kemudian pemeriksaan dilanjutkan setiap dua minggu pada bulan

kedua, setiap bulan selama 6 bulan dan setiap 6 bulan selama setahun.

2. Alat yang digunakan mempunyai sensitifitas ≤ 2 MIU/mL dan harus dapat mengukur

semua molekul hCG.

3. Pasien diberikan kontrasepsi yang dapat diandalkan, dianjurkan pil kontrasepsi. Pasien

boleh hamil setelah 6 bulan bila kadar hCG cepat menurun. Tetapi bila kadar hCG

menurun lambat, maka kehamilan harus ditunda lebih lama lagi.

Pada penderita mola risiko rendah follow up (pengamatan lanjutan) dilakukan 2 minggu

pasca evakuasi dan pada mola risiko tinggi dimulai 2 minggu setelah mendapat

kemoterapi profilaksis. Pada pengamatan lanjutan yang perlu dilakukan : 5

• Mulai minggu ke 2 sampai minggu ke 12 pascaevakuasi penderita dianjurkan untuk

melakukan follow up setiap 2 minggu. Pemeriksaan yang dilakukan ialah :

1. Pemeriksaan β hCG dengan cara RIA/IRMA atau EIA

2. Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan :

- Besar dan involusi uterus

- Ada tidaknya perdarahan (per vaginam dan atau hemaptoe)

- Ada tidaknya tanda-tanda metastasis (vagina, paru-paru, dll)

Pada kasus yang tidak menjadi ganas kadar hCG cepat turun menjadi negatif dan tetap

negatif nantinya. Pada awal pascamola dapat dilakukan tes kehamilan biasa, akan tetapi

setelah tes hamil biasa menjadi negatif, maka perlu dilakukan pemeriksaan radio-

immunoassay β hCG dalam serum. Pemeriksaan yang peka ini dapat menemukan hormon

dalam kuantitas rendah. Follow up dilakukan dengan pola yang sama sampai minggu ke-

12 pascaevakuasi jaringan mola dan bila pada minggu ke-12 kadar β hCG ≤ 5mIU/ml

dilanjutkan dengan tahapan dibawah ini.

Periode paling kritis adalah 4-6 minggu pasca evakuasi. Meskipun kadar hCG biasanya

normal kembali dalam dalam 1-2 minggu pasca evakuasi, kadar hCG harus normal antara




8 minggu pasca evakuasi. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk kadar hCG normal

pertama kali setelah evakuasi adalah 9 minggu.5

Namun apabila terdapat pertumbuhan jaringan trofoblas baru yang diketahui

dengan tanda klinis dan terdapat peningkatan β hCG yang ditetapkan dengan kriteria

Mozisuki dkk yakni : 5

- Kadar β hCG ≥ 1000 mIu/ml pada minggu ke-4



Maka penderita dikelola sebagai tumor trofoblas gestasional. Pemeriksaan CT scan juga

dianjurkan bila dicurigai terdapat tanda metastasis ke otak. Setelah periode pemantauan

selesai, kehamilan diperbolehkan. Setelah mencapai kadar hCG yang tak terdeteksi, risiko

relaps mola hidatidosa sangat rendah dan mencapai nol. Indikasi memulai terapi selama

periode pemantau adalah : 5

a. Peningkatan titer hCG selama 2 minggu berturut-turut atau kadar yang konstan

selama 3 minggu berturut-turut

b. Peningkatan titer hCG pada minggu 15 setelah evakuasi

c. Penigkatan titer hCG setelah mencapai level normal

d. Perdarahan pasca evakuasi

Adanya peningkatan titer hCG menandakan adanya proliferasi trofoblast yang

kemungkinan besar maligna terkecuali wanita tersebut mengalami kehamilanPenderita

dianggap sembuh bila sampai dengan follow up 12 bulan tidak ada tanda pertumbuhan

baru jaringan trofoblas atau bila penderita ternyata sudah hamil normal lagi kurang dari

12 bulan setelah evakuasi mola. Adanya kehamilan normal dibuktikan dengan

pemeriksaan, termasuk USG. Pengertian sembuh tidak berarti bahwa tidak mungkin

terjadi TTG di masa mendatang karena sifat sel trofoblas dorman. 5

Di bawah ini adalah gambaran penurunan HCG setelah evakuasi :




Gambar 5. Nilai rata-rata dari 95 % confidence limit yang menggambarkan kurva regresi

normal gonadotropin korionik subunit β pasca mola.6

Beberapa hal yang diperhatian setelah evakuasi mola :

Indikasi untuk kemoterapi:5,17

kenaikan kadar HCG setelah 6 bulan evakuasi

kadar HCG menetap dalam 3 kali pemeriksaan

kadar HCG > 20.000 IU/L atau lebih 4minggu setelah evakuasi

kenaikan HCG pada 2 kali pemeriksaan

adanya metastase di paru, vulva dan vagina, meski kadar HCG turun

perdarahan pervaginal masiv atau perdarahan intra peritoneal

secara histologi terbukti koriokarsinoma

metastase di otak, hati, saluran cerna dan paru dengan ukuran > 2cm.

Ho Yuen dan Burch menemukan tidak ada peningkatan kebutuhan kemoterapi pada pasien

yang menggunakan pil kontrasepsi oral dosis rendah, tetapi mereka menemukan bahwa

kebutuhan kemoterapi yang tinggi pada wanita yang menggunakan pil kontrasepsi oraldosis tinggi.18

FIGO juga membuat sistem skoring untuk membagi mola hidatidosa dalam resiko rendah

atau resiko tinggi :

Tabel 7. Sistem Skoring untuk Prognostik Faktor WHO diadaptasi dari FIGO11




Keterangan :

Nilai < 6 = Resiko rendah

Nilai > 7 = resiko tinggi

Regimen kemoterapi yang diberikan dikelompokkan atas dua regimen kemoterapi yaitu

kemoterapi pada kelompok penyakit trofoblas resiko rendah dan kelompok resiko tinggi.

Regimen kemoterapi pada penyakit trofoblas gestasional resiko rendah :9,12

Obat Dosis terapi SiklusMethotrexate 1 mg/kgBB (maksimal 70

mg)/im atau iv; hari ke

14 hari




1,3,5,7Dan

Asam folat 0,1 mg/kgBB/im atau iv;

hari 2,4,6,8

Methotrexate 0,4 mg/kgBB/im atau ivsetiap 5 hari

14 hari

Methotrexate 30-50 mg/m2/im 7 hari

Dactinomycin 10µg/kgBB (maksimal 0,5

mg) iv; setiap 5 hari

14 hari

Dactinomycin 1,25 mg/m2; iv dosis tunggal 14 hari

Regimen kemoterapi pada penyakit trofoblas gestasional resiko berat atau pada pasien

yang tidak respon dengan kemoterapi metotrexate : 9,12(EMA/CO)

Regimen terapi DosisMinggu I

Hari 1 Etoposide 100mg/m2/iv/selama 30 menitMethotrexate 100 mg/m2/iv/bolus

Methotrexate c 200 mg/m2/iv selama 12 jam per

drips

Actinomycin-D 0,5 mg iv bolusHari 2 Etoposide 100 mg/m2/iv/selama 30 menit

Asam folat 15 mg iv/im/6 jam sampai 4 kali

pemberian24 jam setelah pemberian

methorexate dimulaiActinomycin-D 0,5 mg iv bolus

minggu IIHari 8 Siklophospamid 600 mg/m2/iv/selama 30 menit

Vinkrinstin 1 mg/m2 (sampai 2 mg) ; iv bolus

PROGNOSIS

Kematian pada mola hidatidosa disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia,

payah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju kematian karena mola hampir tidak ada

lagi, tetapi di negara berkembang masih cukup tinggi yakni berkisar antara 2,2 dan 5,7 %.

Sebagian besar dari pasien mola akan sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan,

tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita keganasan yakni koriokarsinoma.

Persentase keganasan yang dilaporkan berkisar antara 5,56 %. Kecenderungan terjadinya

tumor trofoblas meningkat sebesar 40 % jika terdapat satu dari gejala dibawah ini : 5,14

- Kadar hCG preevakuasi 100.000 mIU/ml

- Besar uterus >20 minggu




- Kista teka lutein dengan diameter > 6 cm

Sedangkan yang tidak memiliki salah satu tanda diatas yang hanya memiliki risiko

sebesar 4 %. Ekspresi Human telomerase reverse transcriptase (hTERT) pada uterus yang

mengalami mola komplit dinyatakan sebagai marker penyakit yang persisten Terjadinya

proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, tetapi yang

paling banyak dalam 6 bulan. Kemampuan reproduksi pascamola , tidak banyak berbeda

dari kehamilan lainnya. 5,14

Prognosa memburuk dijumpai pada:14,20

1. Masa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang

2. βhCG yang tinggi

3. Pengobatan tidak sempurna

4. Adanya anak sebar pada otak dan hepar

5. Daya tahan tubuh penderita

6. Diagnosa terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambat diberikan.

Setelah ditemukannya kemoterapi kasus-kasus PTG resiko rendah & dapat bertahan untuk

hidup lebih lama, sedangkan kasus resiko tinggi hanya 30-50% dapat bertahan lebih

lama.14,20

DAFTAR PUSTAKA

1) Tsukamoto N, Iwasaka T, kashimura Y, et al. Gestational Trophoblastic Disease in

Women Aged 50 or More. Gynecologic Oncology. 1985;20:53-61.

2) Ash Monga. Gynaecology By Ten Teachers. Hodder Arnold;18th Edition:2006;

United Kingdom; 99-101.

3) Pisal N, North C, Tidy J, Hancock B. Role of Hysterectomy in Management of

gestational Trophoblastic Disease. Gynecologic Oncology. 2002;87:190-2.




4) Davidson SA, Gottesfeld J, La Rosa FG. Case Report Molar Pregnancy in A 60-

year-old Woman. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1997;56:53-5.

5) Rauf S, Riu DS, Sunarno I. Penyakit Trofoblas Gestasional. Dalam: Ilmu

Kandungan, PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, Edisi 3 (1),

2011:208-17.

6) Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, et al. Gestational

Trophoblastic Disease. In: Seils A, Edmonson KG, Davis K, editors. Williams

Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill;2005:273-84.

7) Sebire NJ, Seckl MJ. Gestational Trophoblastic Disease: Current Management of

Hydatidiform Mole. BMJ. 2008;337:453-8.

8) Soma H, Takayama M, Saito T, et al. Management of Hydatidiform Mole in

Women over 45 Years Old. Asia-Oceania Journal of Obstetrics and Gynecology.

1983;9(4):393-98.

9) Scorge OJ, et al,. Gestational Trophoblastic Disease. In : Williams Gynecology.

Mc Grawhill Medical. 2008:755-57.

10) Stenchever, Morton A, et al. Comprehensive Gynecology. 4th Edition. Mosby,Inc,

2002.

11) Tse KY, Ngan HYS. Gestational Trophoblastic Disease. Best Practice & Research

Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2012;26:357–70.

12) Edmons K,Trophoblast disease, in : Dewhurt's text book of Obstetrics &

Gynaecology. Blackwell Publishing.7th Edition:2007:117-9

13) Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical

presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of

hydatidiform mole.. Am J Obstet Gynecol.2010:531-39.

14) Bratakoesoema, Dinan S. Penyakit Trofoblas Gestasional. M. Farid Aziz,

Andrijono and Abdul Bari Saifuddin. Onkologi Ginekologi. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2006.

15) Bahar AM, El-Ashnehi MS, Senthilselvan A. Hydatidiform Mole In The Elderly:

Hysterectomy or Evacuation?. Int.J.Gynecol.Obstet. 1989;29:233-38.




16) Soma H, Takayama M, Saito T, et al. Management of Hydatidiform Mole in

Women over 45 Years Old. Asia-Oceania Journal of Obstetrics and Gynecology.

1983;9(4):393-98.

17) Soper JT. Role of Surgery And Radiation Therapy In The Management of

Gestational Trophoblastic Disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics

and Gynecology. 2003;17(6):943-57.

18) Goedhals J, Botha MC, Theron M, Beukes CA. Complete Hydatidiform Mole in A

57-year-old woman A Case Report. SAJOG. 2010;16(1):1-2.

19) Sivanesaratnam V. Management of Gestational Trophoblastic Disease in

Developing Countries. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and

Gynaecology. 2003;17(6):925–42.

20) Soekimin. Penyakit trofoblas ganas. Fakultas Kedokteran USU. 2005.

STATUS ORANG SAKIT

Anamnese Pribadi

Nama : Ny.SP

No. MR : 86-95-61

Umur : 26 tahun

Agama : Protestan




Alamat : Jl. Pelita II Gg.GKPI Medan

Suku : Batak

Tgl masuk : 25 Januari 2013

Pukul : 12.50 WIB

Ny. D, 26 tahun, G2P1A0, Batak, Kristen Protestan, Ibu Rumah Tangga, Menikah 1 kali,

datang ke RSUPM tanggal 25 Januari 2013 dengan:

Keluhan utama : keluar darah dari kemaluan

Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 1 bulan ini. Darah berwarna merah segar,

volume 2-3 x ganti doek/hari disertai riwayat mulas sesekali

Riwayat perut membesar (+) sejak ± 1 bulan ini. Riwayat mual (+),

muntah (+). Riwayat keluar jaringan seperti mata ikan (-). Riwayat

trauma (-). Riwayat keputihan (-). Riwayat penurunan nafsu makan

(-) , riwayat penurunan berat badan (-), BAB(+ )normal, BAK (+)

normal.

RPT : -

RPO : tidak jelas

Status GPA : G2P1A0

HPHT : 30/12/2012

TTP : 6/10/2013

ANC : Bidan 4x

Riwayat persalinan :

1. ♀, Aterm, klinik, bidan, PSP, 4000 gr,1 thn 9 bln, sehat.

2. Hamil ini

A. Pemeriksaan Umum

Status Presens

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 130/90 mmHg Ikterus : (-)

Nadi : 90 x/menit Cyanosis : (-)

Pernafasan : 22 x/menit Dyspneu : (-)

Suhu : 36,80

C Oedem : (-)




Status Lokalisata

Kepala : Mata : konjungtiva inferior pucat kanan/kiri: (-)/(-), sklera ikterik(-)

Leher : Pembesaran Kelenjar tiroid (-), Pembesaran KBG (-)

Thorax : pulmo : vesikuler (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Suara jantung I-II reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Status Ostetrikus :

Abdomen : Membesar simetris

TFU : 2 jari diatas pusat

Ballotement : gerak (-), DJJ (-)

Status Ginekologi

Inspekulo : Portio erosi (+),F/A (-), lividae (+), darah (+)

VT : Cervix sacral, tertutup

Uterus > BB, lembek, mobile, permukaan tidak rata, nyeri (-)

P/A kanan / kiri: dalam batas normal

CD: tidak menonjol, nyeri goyang serviks (-)

Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium tanggal 25 Januari 2013:

Hb : 10 gr/dl

Ht : 38 %

L : 12.100/mm3

Tr : 309.000 /mm3

Urin rutin: dalam batas normal

Plano test :(+)




Hasil USG TAS tanggal 25 Januari 2013:

• Tampak gambaran honey comb appearence tidak terukur caliper di dalam cavum uteri

• cairan bebas (-)

•

fetal echo (-)Kesimpulan : Mola hidatidosa komplit

Diagnosa Sementara : Mola Hidatidosa Komplit

Terapi:

- IVFD RL 20 gtt/i

Rencana :

Darah lengkap

Periksa βHCG, T3/T4,TSH

Cek HST

Foto thorak dan EKG

Evakuasi mola setelah perbaiki KU

Follow Up Tanggal 26 Januari 201 3 :

KU : Perdarahan dari kemaluan (-)

Status Presens:

Sensorium : CM Anemis : (-)




TD : 130/80 mmHg Ikterik : (-)

HR : 80 x/i dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i sianosis : (-)

T : 36,9 oC edema : (-)

Status lokalisata:

Status Lokalisata

Kepala : Mata : konjungtiva inferior pucat kanan/kiri: (-)/(-), sklera ikterik(-)

Leher : Pembesaran Kelenjar tiroid (-), Pembesaran KBG (-)

Thorax : pulmo : vesikuler (+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor : Suara jantung I-II reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Status Ostetrikus :

Abdomen : Membesar simetris

TFU : 2 jari diatas pusat

Ballotement : gerak (-), DJJ (-)

Dx: Mola Hidatidosa Komplit

Terapi:

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Transamin 1 amp/8 jam

- SF 2 x 1 tab

- B.comp 3 x 1 tab

-

Hasil Laboratorium tanggal 26 Januari 2013:

Darah rutin :

Hb: 10 gr/dl

Ht : 36,4 %

L : 10.000 / mm3

Tr : 155.000 /mm3

HST

PT : 13,6 detik ( 13,9 detik )

TT : 12,6 detik ( 12,6 detik )

aPTT : 30,1 detik (30,2 detik )




βhCG : 871.154 mIU/ml

T3 : 2,11 µg /ml (0,79-1,49 ng/ml)

T4: 13,5 µg/ml (4,5-12 ng/ml)

TSH : 0,18 UIU/ml (0,47-4,64 UIU/ml)

KGD adrandom : 70 mg/dl

Hasil Foto Thoraks tanggal 26 Januari 2013:

Kesan: Cord an pulmo dalam batas normal

Hasil EKG tanggal 26 Januari 2013:

Sinus ritmis, normoEKG




Laporan kuretase a/i Mola hidatidosa

- Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus terpasang

- Dengan posisi litotomi, dilakukan pengosongan kandung kemih dan dilakukan

tindakan asepsis pada daerah vulva dan vagina

- Di bawah GA-TIVA, dipasang spekulum sims bawah dan atas lalu dipasang

tenakulum pada portio posisi jam 11 dan spekulum sims atas dilepas- Dilakukan businasi dengan busi Hegar no 8-13

- Dilakukan sondase uterus → panjang uterus 15 cm

- Dilakukan evakuasi jaringan mola dengan aspirasi vacum pada cavum uteri, lalu

dilanjutkan dengan sendok kuret tumpul pada cavum uteri secara sistematis searah

jarum jam

- Keluar jaringan menyerupai mata ikan ± 700 gr, darah dan stoll cell ± 1000 cc

- Evaluasi perdarahan → terkontrol- Dilakukan pembersihan vagina dengan kassa betadine, tenakulum dan spekulum sims

bawah dilepas

- KU ibu post kuretase : stabil

Instruksi : - Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan

- Cek Hb 2 jam post kuretase

- Jaringan mole di periksakan ke patologi anatomi

Terapi :

- Bed rest

- IVFD RL + oksitosin 10-10-10 IU → 20 gtt/i

- Inj transamin 1 amp/8 jam (24 jam)

- Inj ketorolac 1 amp/8 jam

- Inj viccilin 1 gr/8 jam




Hasil Laboratorium tanggal 26 -0 1 -201 3 ( 2 jam Post kuret ):

- Hb : 9,6 gr/dl

- Ht : 27,9 %

- Leukosit : 9700/ mm3

- Trombosit : 132.000 / mm3



Status Presens:





T : 36,9oC edema : (-)

Status lokalisata:

Status Obstetrikus :

TFU : 3 jari bawah pusat

Kontraksi : (+) kuat

Perdarahan : (-)




Dx: Post kuret a/i molahidatidosa komplit + H1

Th/ : - IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Transamin 1amp/ 8jam

- SF 2 x 1 tab

- B.comp 3 x 1 tab



Status Presens:





T : 37,0oC edema : (-)

Status lokalisata:

Status Obstetrikus :

TFU : 1 jari diatas simpisis

Kontraksi : (+) kuat

Perdarahan : (-)

Dx: Post kuret a/ i Mola hidatidosa komplit + H 2

Th/ :

- Amoxicillin 3 x 500 mg

- As.mefenamat 3 x 1 tab

- SF 2 x 1 tab




- B.comp 3 x 1 tab

R/

- Periksa jaringan mole di Patologi Anatomi

- PBJ kontrol ke poli ginekologi tanggal 1 februari 2013

ANALISA KASUS

Telah dilaporkan suatu kasus Ny.SP, 26 tahun, G2P1A0, datang ke IGD RSUPM dengan

Keluhan utama Perdarahan dari kemaluan. Hal ini dialami os sejak ± 1 bulan ini, darah

berwarna merah segar, volume 2-3 kali ganti doek/hari, Mual (+), Muntah (+), riwayat

terlambat haid dialami oleh os sejak 30 desember 2012. Dari anamnesis ini dapat

dipastikan os hamil dan mengalami masalah dalam kehamilannya. Perdarahan yangdialami os tanpa adanya riwayat keluar jaringan seperti mata ikan. Jika perdarahan disertai

keluar jaringan seperti mata ikan merupakan diagnosis pasti suatu mola hidatidosa.

Apalagi dijumpai adanya riwayat mual dan muntah yang hebat yang sering terjadi pada

kasus-kasus mola hidatidosa.

Dari pemeriksaan fisik status present dijumpai TD 130/90 mmHg dengan nadi 90 x/i

dengan abdomen membesar simetris dan TFU 2 jari atas pusat tidak sesuai dengan usia

kehamilan , tanpa adanya gerakan dan denyut jantung janin, sehingga kehamilan ini harus

kita curigai suatu mola hidatidosa. Pada kehamilan mola uterus membesar lebih cepat dari

biasanya. Ukuran uterus melebihi usia gestasi. Pembesaran uterus secara cepat ini

dihubungkan dengan peningkatan kadar HCG akibat dari pertumbuhan trofoblas. Hal ini

juga menjelaskan mengenai mual dan muntah yang hebat pada mola hidatidosa.

Dari pemeriksaan ginekologis didapatkan adanya tanda-tanda kehamilan dengan lividae

(+), uterus membesar yang melebihi usia kehamilan seharusnya. Dari pemeriksaan USG




dijumpai gambaran uterus yang membesar dengan gambaran honey comb appearance/

snow storm dalam cavum uteri yang merupakan suatu gambaran yang khas pada mola

hidatidosa. Janin tidak dijumpai pada USG, sehingga ini merupakan suatu mola hidatidosa

yang komplit. Pada USG ke dua ovarium dbn, ini menunjukkan tidak dijumpainya kista

teka lutein.

Permasalahan:

Apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat?

Apakah faktor risiko yang paling penting pada pasien ini yang dapat mempengaruhi

prognosis penyakitnya?


Mola Putra

Documents

Transcript of Mola Putra