Makalah Pbl Blok 26

35
Masalah Kesehatan Masyarakat pada Puskesmas Pendahuluan Semenjak umat manusia menghuni planet bumi ini, sebenarnya mereka sudah seringkali menghadapi masalah – masalah kesehatan serta bahaya kematian yang disebabkan oleh faktor-faktor lingkungan hidup yang ada di sekeliling mereka seperti benda mati, mahkluk hidup, adat istiadat, kebiasaan dan lain – lain.Faktor-faktor yang berpengaruh pada kesehatan individu atau masyarakat terdiri dari faktor sosial ekonomi (dimensi sosial ekonomi yang terkait dengan perilaku kelompok masyarakat), faktor keturunan (genetik), faktor lingkungan, gangguan nutrisi, dan perubahan gaya hidup.Semua faktor tersebut berpengaruh pada status kesehatan individu/masyarakat.Kesehatan masyarakat adalah ilmu dan seni untuk mencegah penyakit, memperpanjang hidup, mempromosikan kesehatan dan efisiensi dengan cara mengorganisir kekuatan pada masyarakat yang sering disebut sebagai Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan atau disebut Public Health and Preventive Medicine. 1 Identifikasi Masalah Kesehatan di Masyarakat Berdasarkan skenario terdapat kasus di puskesmas kecamatan T dari hasil evaluasi sementara di sebuah puskesmas diketahui terdapat 5 penyakit utama yaitu ISPA, penyakit 1

description

26

Transcript of Makalah Pbl Blok 26

Masalah Kesehatan Masyarakat pada Puskesmas PendahuluanSemenjak umat manusia menghuni planet bumi ini, sebenarnya mereka sudah seringkali menghadapi masalah masalah kesehatan serta bahaya kematian yang disebabkan oleh faktor-faktor lingkungan hidup yang ada di sekeliling mereka seperti benda mati, mahkluk hidup, adat istiadat, kebiasaan dan lain lain.Faktor-faktor yang berpengaruh pada kesehatan individu atau masyarakat terdiri dari faktor sosial ekonomi (dimensi sosial ekonomi yang terkait dengan perilaku kelompok masyarakat), faktor keturunan (genetik), faktor lingkungan, gangguan nutrisi, dan perubahan gaya hidup.Semua faktor tersebut berpengaruh pada status kesehatan individu/masyarakat.Kesehatan masyarakat adalah ilmu dan seni untuk mencegah penyakit, memperpanjang hidup, mempromosikan kesehatan dan efisiensi dengan cara mengorganisir kekuatan pada masyarakat yang sering disebut sebagai Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan atau disebut Public Health and Preventive Medicine.1

Identifikasi Masalah Kesehatan di Masyarakat Berdasarkan skenario terdapat kasus di puskesmas kecamatan T dari hasil evaluasi sementara di sebuah puskesmas diketahui terdapat 5 penyakit utama yaitu ISPA, penyakit diare, penyakit TBC, penyakit kulit dan gizi buruk.Wilayah puskesmas ini dilalui oleh 2 sungai yang dimanfaatkan penduduk sebagai sumber air bersih, tempat mandi, mencuci, dan tempat buang air besar.Sebagian besar penduduknya menempati rumah semipermanen yang kurang sehat dan menggunakan kayu bakar sebagai bahan bakar.Jumlah posyandu diwilayah puskesmas sejumlah 5 posyandu di 5 Desa dengan jumlah kader sebanyak 20 orang. Dengan mengkaji pelaksanaan program pelayanan kesehatan masyarakat, seorang dokter yang menjadi pemimpin organisasi kesehatan akan mampu merumuskan dua jenis masalah yang ada di organisasinya yaitu masalah program dan masalah kesehatan masyarakat.Masalah program berhubungan dengan manajemen kesehatan.Masalah kesehatan adalah kejadian sakit atau penyakit yang berkembang pada sekelompok masyarakat pada waktu dan tempat tertentu.Kedua jenis masalah tersebut berbeda ruang lingkupnya tetapi keduanya saling terkait di lapangan.Setiap program kesehatan perlu dilakukan lebih dulu analisis permasalahan yang ada dan setelah itu baru dipertimbangkan mana yang harus lebih dulu dikerjakan sesuai dengan kebutuhan dan masalah yang sedang dihadapi berdasarkan skala prioritas jangka pendek, menengah dan panjang.2 Berbagai masalah kesehatan diatas akan dibahas sebagai berikut:ISPAInfeksi saluran napas atas terdiri dari: a.) Bakteri: Diplococcus pneumonia, Pneumococcus, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, dan lain-lain. b.) Virus: Influenza, adenovirus, Sitomegalovirus. c.) Jamur: Aspergillis sp, Candida albicans, Histoplasma, dan lain-lain.3Penyakit ISPA sering terjadi pada anak-anak. Episode penyakit batuk pilek pada balita di Indonesia diperkirakan 3-6 kali per tahun (rata-rata 4 kali per tahun), artinya seorang balita rata-rata mendapatkan serangan batuk pilek sebanyak 3-6 kali setahun. Dari hasil pengamatan epidemiologi dapat diketahui bahwa angka kesakitan di kota cenderung lebih besar daripada didesa. Hal ini mungkin disebabkan oleh tingkat kepadatan tempat tinggal dan pencemaran lingkungan di kota yang lebih tinggi daripada di desa. Di Negara berkembang , penyakit pneumonia merupakan 25% penyumbang kematian pada anak, terutama pada bayi berusia kurang dari dua bulan.4Beberapa wilayah di Indonesia mempunyai potensi kebakaran hutan dan telah mengalami beberapa kali kebakaran hutan terutama pada musim kemarau. Asap dari kebakaran hutan dapat menimbulkan penyakit ISPA dan memperberat kondisi seseorang yang sudah menderita pneumonia khususnya Balita. Disamping itu asap rumah tangga yang masih menggunakan kayu bakar juga menjadi salah satu faktor risiko pneumonia. Hal ini dapat diperburuk apabila ventilasi rumah kurang baik dan dapur menyatu dengan ruang keluarga atau kamar.Indonesia juga merupakan negara rawan bencana seperti banjir, gempa, gunung meletus, tsunami, dll. Kondisi bencana tersebut menyebabkan kondisi lingkungan menjadi buruk, sarana dan prasarana umum dan kesehatan terbatas. Penularan kasus ISPA akan lebih cepat apabila terjadi pengumpulan massa (penampungan pengungsi). Pada situasi bencana jumlah kasus ISPA sangat besar dan menduduki peringkat teratas.4

DiarePenyebab diare dapat dikelompokan menjadi: a.) Bakteri: E.coli, Shigella sp, Vibrio cholera, dan lain-lain. b.) Parasit: Entamoeba histolytica, Giardia lambria, Cryptosporidium. c.) Keracunan makanan. d.) Malabsorpsi (misalnya: Karbohidrat, lemak, dan protein). e.) Alergi (misalnya: makanan, susu sapi).3Sekitar lima juta anak di seluruh dunia meninggal karena diare akut. Di Indonesia, laporan yang masuk ke Departemen Kesehatan menunjukan bahwa setiap anak mengalami serangan diare sebanyak 1,6-2 kali setahun. Angka kesakitan dan kematian akibat diare mengalami penurunan dari tahun ke tahun.3Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang seperti di Indonesia, karena morbiditas dan mortalitas-nya yang masih tinggi. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan insidens naik. Pada tahun 2000 IR penyakit Diare 301/ 1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 374 /1000 penduduk, tahun 2006 naik menjadi 423 /1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000 penduduk. Kejadian Luar Biasa (KLB) diare juga masih sering terjadi, dengan CFR yang masih tinggi. Pada tahun 2008 terjadi KLB di 69 Kecamatan dengan jumlah kasus 8133 orang, kematian 239 orang (CFR 2,94%). Tahun 2009 terjadi KLB di 24 Kecamatan dengan jumlah kasus 5.756 orang, dengan kematian 100 orang (CFR 1,74%), sedangkan tahun 2010 terjadi KLB diare di 33 kecamatan dengan jumlah penderita 4204 dengan kematian 73 orang (CFR 1,74 %.).Salah satu langkah dalam pencapaian target MDGs (Goal ke-4) adalah menurunkan kematian anak menjadi 2/3 bagian dari tahun 1990 sampai pada 2015. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT),studi Mortalitas dan Riset Kesehatan Dasar dari tahun ke tahun diketahui bahwa diare masih menjadi penyebab utama kematian balita di Indonesia. Penyebab utama kematian akibat diare adalah tata laksana yang tidak tepat baik di rumah maupun di sarana kesehatan. Untuk menurunkan kematian karena diare perlu tata laksana yang cepat dan tepat.5

TuberkulosisPenyebab penyakit tuberculosis adalah bakteri Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis. Bakteri ini mempunyai sifat istimewa, yaitu dapat bertahan terhadap pencucian warna dengan asam dan alcohol, sehingga sering disebut basil tahan asam (BTA), serta tahan terhadap zat kimia dan fisik. Kuman tuberculosis juga tahan dalam keadaan kering dan dingin, bersifat dorman dan aerob.3Penyakit TBC masih merupkan salah satu masalah utama kesehatan masyarakat di Indonesia. Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi 583.000 kasus baru TBC dengan kematian karena TBC sekitar 140.000. secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TBC paru BTA positif. Diperkirakan 95% penderita TBC berada di Negara berkembang, 75% penderita TBC adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun) dan beban terbesar ada di Asia Tenggara.Di Jakarta, dari hasil penelitian tahun 2001 dapat dilihat prevalensi TBC baru BTA (+) adalah 114 per 100.000 penduduk sedangkan perkiraan suspek TBC adalah 14 per 1000 penduduk.3

Penyakit kulit Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dengan lingkungan hidup manusia oleh karena itu kulit tidak pernah luput dari bakteri yang dapat bertindak sebagai parasit yang dapat menimbulkan penyakit maupun sebagai komensal yang merupakan flora normal. Penyakit kulit sendiri ada bermacam macam namun ada beberapa penyakit yang dapat ditangani oleh puskesmas namun tidak menutup kemungkinan untuk penyakit kulit yang lain dapat ditangani tergantung pada ketersedian tenaga medis dan pengobatan di puskesmas tersebut. Penyakit kulit yang banyak didapat di puskesmas antara lain dermatitis(atopic,alergi),scabies,Tinea, Milaria(biang keringat),Panu,dll.6Tabel 1.Beberapa Penyakit Kulit pada Wilayah Kerja Puskesmas6PenyakitTanda dan GejalaPemeriksaan

Dermatitis(alergi,atopic)Gatal,ruam kulitEritem,krusta,vesikel,macula,ada riwayat pada atopi pada keluarga

SkabiesGatal pada sela jari terutama pada malam hariDisebabkan oleh Sarcoptes scabie,adanya terowongan (kunikulus)berwarna putih keabuan pada tempat predileksi

TineaPlak atau bercak berwarna kemerahan,dapat mengenai seluruh bagian tubuh, gatal,terutama saat berkeringatLesi berupa bercak/plak yang tegas, dapat terjadi area inflamasi,terdapat skuama dan hyperkeratosis, dapat mengenai kepala(tinea kapitis),seluruh tubuh ( tinea korporis),bagian pantat dan lipatan paha(tinea kruris),jari-jari kaki(tinea pedis),telapak tangan(tinea manuum) atau kuku(tinea unguim)

MilariaRuam bintik-bintik merah,gatal terutama saat keringatTerdapat ruam berupa bintik bintik merah

PanuBercak berwarna putih,gatal saat berkeringatBercak bersisik halus berwarna putih

Gizi buruk Kurang energi dan Protein (KEP) pada anak masih menjadi masalah gizi dan kesehatan masyarakat di Indonesia. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0% berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek.Keadaan ini berpengaruh kepada masih tingginyba angka kematian bayi. Menurut WHO lebih dari 50% kematian bayi dan anak terkait dengan gizi kurang dan gizi buruk, oleh karena itu masalah gizi perlu ditangani secara cepat dan tepat. Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap kasus yang ditemukan.7

Analisis Masalah dengan Pendekatan Epidemiologi Ditinjau dari sudut ekologis ada tiga faktor yang dapat menimbulkan suatu kesakitan, kecacatan, ketidakmampuan dan kematian pada manusia yang disebut sebagai Trias Ekologi (Ecological Triad) atau Trias Epidemiologi (Epidemiological Triad) yaitu agen penyakit, manusia dan lingkungan.1a. Agen penyakitAgen penyakit dapat berupa benda hidup atau mati dan faktor mekanis.Agen penyakit dapat diklasifikasikan menjadi lima kelompok yaitu:1a) Agen biologis: virus, bakteri, fungi, riketsia, protozoa dan metazoan.b) Agen nutrisi: protein, lemak, karbohidrat, vitamin, mineral dan lainnya.c) Agen fisik: panas, radiasi, dingin, kelembaban, tekanan, cahaya dan kebisingan.d) Agen kimiawi: dapat bersifat endogen seperti asidosis, diabetes (hiperglikemia), uremia dan bersifat eksogen seperti zat kimia, allergen, gas, debu dan lainnya.e) Agen mekanis: gesekan, benturan, pukulan yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan pada tubuh host(pejamu).b. Manusia/Pejamu Faktor manusia sangat kompleks dalam proses terjadinya penyakit dan tergantung pada karakteristik yang dimiliki oleh masing masing individu antara lain:1a) Umurb) Jenis kelaminc) Ras: hubungan antara ras dan penyakit tergantung pada tradisi, adat istiadat dan perkembangan kebudayaan.d) Genetike) Pekerjaan: status pekerjaan mempunyai hubungan erat dengan penyakit akibat pekerjaan seperti keracunan, kecelakaan kerja, silikosis, asbestosis dan lainnya.f) Status kekebalan: reaksi tubuh terhadap penyakit tergantung pada status kekebalan yang dimiliki sebelumnya seperti kekebalan terhadap penyakit virus yang tahan lama dan seumur hidup.g) Adat istiadat: misalnya makan ikan mentah dapat menyebabkan penyakit cacing hati.h) Gaya hidup: alkohol, narkoba dan merokok.i) Psikis: Faktor kejiwaan seperti emosional,stress dapat menyebabkan terjadinya penyakit hipertensi, ulkus peptikum, depresi, insomnia dan lainnya.c. Lingkungan Lingkungan hidup manusia pada dasarnya terdiri dari dua bagian, yaitu lingkungan hidup internal berupa keadaan yang dinamis dan seimbang yang disebut hemostasis dan lingkungan hidup eksternal di luar tubuh manusia.Lingkungan hidup eksternal ini terdiri dari tiga komponen yaitu:1a) Lingkungan fisik: bersifat abiotik atau benda mati seperti air, udara, tanah, cuaca, makanan, rumah, panas, sinar, radiasi dan lain-lain.Lingkungan fisik ini berinteraksi secara konstan dengan manusia sepanjang waktu dan masa, serta memegang peran penting dalam proses terjadinya penyakit pada masyarakat, seperti kekurangan persediaan air bersih terutama pada musim kemarau dapat menimbulkan penyakit diare dimana-mana.1b) Lingkungan biologis: bersifat biotik atau benda hidup seperti tumbuh- tumbuhan, hewan, virus, bakteri, jamur, parasit, serangga dan lain lain yang dapat berfungsi sebagai agen penyakit, reservoir infeksi, vektor penyakit atau pejamu (host) intermediate.1c) Lingkungan sosial: beberapa kultur, adat istiadat, kebiasaan, kepercayaan,agama , sikap, standar dan gaya hidup, pekerjaan, kehidupan kemasyarakatan, organisasi sosial dan politik.Manusia dipengaruhi oleh lingkungan sosial melalui berbagai media seperti radio, TV, pers, seni, literatur, cerita, lagu dan sebagainya.Bila manusia tidak dapat menyesuaikan dirinya dengan lingkungan sosial, maka akan terjadi konflik kejiwaan dan menimbulkan gejala psikosomatik seperti stress, insomnia, depresi dan lainnya.1

Epidemiologi dan SurveilensDefinisi epidemiologi menurut WHO (1989) adalah ilmu yang mempelajari distribusi dan determinan dari peristiwa kesehatan dan peristiwa yang berkaitan dengan kesehatan yang menimpa sekelompok masyarakat dan menerapkan ilmu tersebut untuk memecahkan masalah-masalah kesehatan.Pengertian Surveilans (WHO) adalah proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan interpretasi data secara sistematik dan terus menerus serta penyebaran informasi kepada unit yang membutuhkan untuk dapat mengambil tindakan. Sasaran seluruh kasus / penyakit yang ada di masyarakat dengan menitikberatkan pada kasus-kasus yang potensial terjadi KLB atau wabah.Manfaat surveilans epidemiologi adalah untuk deteksi Perubahan akut dari penyakit yang terjadi dan distribusinya, identifikasi dan perhitungantrenddan pola penyakit, identifikasi kelompok risiko tinggi menurut waktu, orang dan tempat, identifikasi faktor risiko dan penyebab lainnya, deteksi perubahan pelayanan kesehatan yang terjadi, dapat memonitoring kecenderungan penyakit endemis, mempelajari riwayat alamiah penyakit dan epidemiologinya, memberikan informasi dan data dasar untuk proyeksi kebutuhan pelayanan kesehatan dimasa datang, membantu menetapkan masalah kesehatan prioritas dan prioritas sasaran program pada tahap perencanaan. Tujuan surveilans epidemiologi tersedianya data dan informasi epidemiologi sebagai dasar manajemen kesehatan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program kesehatan dan peningkatan kewaspadaan serta respon kejadian luar biasa yang cepat dan tepat secara menyeluruh.1,2,8

Analisis Sistem pada Program Kesehatan2a. Input : 6M: Man (staf), Money (Dana untuk kegiatan program), Material (logistik, obat,vaksin, alat-alat kedokteran), Metode (keterampilan, prosedur kerja, peraturan, kebijaksanaan dan sebagainya), Minute (jangka waktu pelaksanaan kegiatan program), Market(sasaran masyarakat yang akan diberikan pelayanan program/kelompok masyarakat dan persepsi.b. Process: Perencanaan (P1), pengorganisasian (P2), penggerakan dan pelaksanaan program,pengawasan dan pengendalian (P3) untuk kelancaran kegiatan (kegiatan pokok dan kegiatan terintegrasi) dari program Puskesmas (Pengobatan, Lab, KIA, KB, P2M, Usaha Peningkatan Gizi Masyarakat,Kesehatan Lingkungan, PKM). c. Output: Cakupan kegiatan program: jumlah kelompok masyarakat yang sudah diberikan pelayanan kesehatan (memerator) dibandingkan dengan jumlah kelompok masyarakat yang menjadi sasaran program (denominator).Pelayanan yang diberikan sesuai dengan program pokok Puskesmas (comprehensive health care services yaitu promotive, preventive, curative, rehabilitative and terminal stage health care).d. Effect: Perubahan pengetahuan, sikap, dan perilaku masyarakat yang diukur dengan peran serta masyarakat untuk memanfaatkan pelayanan kesehatan yang tersedia.e. Outcome ( IMPACT): Dampak program yang diukur dengan peningkatan status kesehatan masyarakat.Ada empat indikator yaitu: tingkat dan jenis morbiditas (kejadian sakit), mortalitas (tingkat kematian spesifik berdasarkan sebab penyakit tertentu).Indikator yang paling peka untuk menentukan status kesehatan masyarakat di suatu wilayah: IMR dan MMR, fertilitas ( tingkat kelahiran,tingkat kesuburan), Handicap (kecacatan).Dampak program ini tidak diukur langsung oleh pihak puskesmas, melainkan oleh Depkes RI, BKKBN, atau lembaga lain melalui survei kesehatan rumah tangga (SKRT), Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI), Surkesnas yang dilakukan setiap lima tahun sekali.

Siklus Pemecahan Masalah (Problem Solving Cycle)Suatu kegiatan atau program agar dapat memenuhi target sasaran yang ingin dicapai harus melalui tahapan, seperti terlihat pada diagram dibawah ini:2Tahapan kegiatan program kesehatan antara lain:2a. Planning (Perencanaan)Perencanaan merupakan fungsi yang terpenting karena merupakan awal dan arah dari proses manajemen posyandu secara keseluruhan.Perencanaan dimulai dengan sebuah ide atau perhatian yang khusus ditujukan untuk situasi tertentu.Perencanaan program yandu bersifat operasional karena langsung akan diimplementasikan (dilaksanakan) di lapangan.Perencanaan program yandu terdiri dari lima langkah penting yaitu:2a) Menjelaskan berbagai masalahUntuk dapat menjelaskan masalah program yandu diperlukan upaya analisis situasi.Sasaran analisis situasi adalah berbagai aspek penting pelaksanaan program yandu di di berbagai wilayah, khususnya di wilayah puskesmas.Aspek yang dinilai meliputi aspek epidemiologis masalah kesehatan, aspek demografis, aspek geografis, aspek sosial ekonomi dan aspek organisasi pelaksana program.2b) Menentukan prioritas masalahPenetapan prioritas masalah adalah sebuah keharusan karena begitu kompleksnya masalah dan terbatasnya sumber daya yang tersedia.Semua masalah yang telah diidentifikasi kemudian ditentukan priortasnya.Prioritas masalah dijadikan dasar untuk menentukan tujuan perencanaan program.Prioritas masalah secara praktis dapat ditetapkan berdasarkan pengalaman staf, jumlah dana yang tersedia, dan mudah tidaknya masalah itu dipecahkan.2c) Menetapkan tujuan dan indikator keberhasilannya Apabila prioritas program dan wilayah binaan sudah ditetapkan, langkah selanjutnya adalah menetapkan tujuan dan target masing masing program berdasarkan jumlah penduduk sasaran di suatu wilayah kelima program yandu.2d) Mengkaji hambatan dan kendalaSebelum menetapkan tolak ukur, perlu dipelajari lebih dahulu hambatan-hambatan program kesehatan yang pernah dialami atau yang diperkirakan dapat terjadi, baik yang bersumber dari masyarakat, lingkungan, puskesmas maupun sektor-sektor lainnya di tingkat kecamatan.2e) Menyusun rencana kerja operasional Dahulu rencana kerja operasional (RKO) akan memudahkan pimpinan mengetahui sumber daya yang dibutuhkan dan sebagai alat untuk pemantauan program secara menyeluruh.2b. PengorganisasianDari struktur organisasi Puskesmas dapat diketahui mekanisme pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada staf sesuai dengan tugas-tugas yang diberikan.Dalam lokakarya mini biasanya dihasilkan kesepakatan kerja sama secara tertulis di antara staf untuk menyelesaikan tugasnya masing masing.2c. Penggerakan-PelaksanaanKeberhasilan pengembangan fungsi menajemen ini sangat dipengaruhi oleh keberhasilan pimpinan Puskesmas menumbuhkan motivasi kerja staf dan semangat kerja sama antara staf dengan staf lainnya di Puskesmas (lintas program), antara staf Puskesmas dengan masyarakat, antara staf Puskesmas dengan pimpinan instansi di tingkat kecamatan (lintas sektoral).Mekanisme komunikasi yang dikembangkan oleh pimpinan Puskesmas dengan stafnya, demikian pula antara pimpinan puskesmas dengan camat dan pimpinan sektor lainnya di tingkat kecamatan, termasuk dengan aparat di tingkat desa akan sangat berpengaruhpada keberhasilan fungsi menajemen ini.2d. Pengawasan dan pengendalian (Wasdal)Tolak ukur keberhasilan program yandu sudah ditetapkan melalui RKO (Rencana Kerja Operasional) yang telah disusun.Pimpinan puskesmas dan koordiantor program yandu dapat mengevaluasi keberhasilan program dengan menggunakan RKO sebagai standar dan membandingkan hasil kegiatan program di masing masing pos yandu.Tnggung jawab pengawasan program yandu tetap berada di tangan pimpinan Puskesmas tetapi wewenang pengawasan di lapangan dilimpahkan kepada coordinator program.2e. Penilaian keberhasilan program yanduUntuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan program yandu, kajian output (cakupan) masing masing program yang dibandingkan dengan targetnya adalah salah satu cara yang dapat dipakai sebagai bahan penilaian.Cakupan program adalah hasil langsung (output) kegiatan program yandu.Cakupan setiap program dapat dihitung segera setelah pelaksanaan kegiatan program.Perhitungan cakupan ini dapat dilakukan dengan menggunakan statistik sederhana yaitu jumlah orang yang mendapatkan pelayanan dibagi dengan jumlah penduduk sasaran setiap program.2

Program Pokok Puskesmas

Beberapa program pokok puskesmas antara lain :2Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)Tujuan Umum: a.) Menurunkan kematian (mortality) dan kejadian sakit (morbility) di kalangan ibu. Kegiatan program ini ditujukan untuk menjaga kesehatan ibu selama kehamilan, pada saat bersalin dan saat ibu menyusui. b.) Meningkatkan derajat kesehatan anak, melalui pemantauan status gizi dan pencegahan sedini mungkin berbagai penyakit menular yang dapat dicegah dengan imunisasi dasar sehingga anak dapat tumbuh dan berkembang secara optimal.2Sasaran. Ibu hamil, ibu menyusui, dan anak-anak sampai dengan umur 5 tahun. Kelompok-kelompok masyarakat ini sasaran primer. Sasaran sekunder adalah dukun bersalin dan kader kesehatan.2Ruang lingkup kegiatan: kegiatan KIA terdiri dari kegaitan pokok dan integratif. Kegiatan integrative adalah kegiatan kegiatan program lain (misalnya kagiatan imunisasi merupakan pokok P2M) yang dilaksanakan pada program KIA karena sasaran penduduk program P2M (ibu hamil dan anak-anak) juga menjadi sasaran program KIA.a. Memeriksa kesehatan ibu hamil (ANC)b. Mengamati perkembangan dan pertumbuhan anak-anak balita, integrasi dengan program gizi.c. Memberikan nasihat tentang makanan, mencegah timbulnya masalah gizi karena kekurangan protein dan kalori dan memperkenalkan jenis makanan tambahan (vitamin dan garam yodium). Integrasi program PKM (konseling) dan gizi.d. Memberikan pelayanaan KB kepada pasangan usia subur. Integrasi program KBe. Merujuk ibu-ibu atau anak-anak yang memerlukan pengobatan. Integrasi program pengobatanf. Memberikan pertolongan persalinan dan bimbingan selama masa nifas. Integrasi dengan program perawatan kesehatan masyarakat.g. Mengadakan latihan untuk dukun bersalin dan kader kesehatan Posyandu.

Penyuluhan Kesehatan MasyarakatTujuan. Meningkatkan kesadaran penduduk akan nilai kesehatan, melalui upaya promosi kesehatan sehingga masyarakat dengan sadar mau mengubah perilakunya menjadi sehat.2Sasaran. Sasaran penyuluhan adalah kelompok-kelompok masyarakat yang berisiko tertular penyakit maupun masyarakat umum.Ruang lingkup kegiatan. Kegiatan penyuluhan dilakukan secara berkala untuk kelompok-kelompok masyarakat di wilayah kerja Puskesmas. Penyuluhan dilakukan tidak saja dengan ceramah, tetapi juga dengan menggunakan alat peraga dan media (demonstrasi / peragaan). Misalnya cara mencampur oralit yang benar, proyek percontohan (rumah sehat), pemutaran film tentang kependudukan/ KB dan kesehatan; melalui pertunjukan kesenian rakyar (wayang) dengan tema cerita tentang hidup sehat dan pemasangan / penyebaran poster/ pamphlet dan sebagainya.2Semua program memerlukan komponen penyuluhan untuk kelompok-kelompok sasaran program. Karena kegiatan PKM merupakan kegiatan yang bersifat integrative untuk semua kegiatan program Puskesmas, semua staf Puskesmas harus mampu (idealnya) melaksanakannya, baik yang sasarannya individu pasien maupun kelompok-kelompok masyarakat sasaran program.2Karena kegiatan PKM adalah kegiatan penunjang utama untuk keberhasilan semua kegiatan program puskesmas, kegiatan PKM sebaiknya dilaksanakan bekerja sama dengan kelompok-kelompok masyarakat (PKK, kelompok dasa wisma, peserta KB lestari, kelompok remaja dsb) dan pimpinan formal masyarakat (Kepala Desa, Kepala Dusun, tokoh agama dan sebagainya).2

Pemberantasan Penyakit Menular (P2M)2TB Paru dengan pemberantasan penyakit menular (P2M). secara umum, penyakit menular yang masih endemis di Indonesia adalah TBC, kolera, typhus abdominalis, demam berdarah, malaria, filariasis, poliomielitis, batuk rejan, dan cacingan. Tingkat endemisitis penyakit menular sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan (fisik, sosial, ekonomi) dan perilaku masyarakatnya. Penyakit menular yang baru adalah AIDS dan SARS. Tujuan: menemukan kasus penyakit menular sedini mungkin, dan mengurangi berbagai faktor resiko lingkingan masyarakat yang memudahkan terjadinya penyebaran penyakit menular disuatu wilayah, memberikan proteksi khusus kepada kelompok masyarakat tertentu agar terhindar dari penularan penyakit (misalnya: Imunisasi). Sasaran: Ibu hamil, balita dan anak-anak sekolah untuk kegiatan imunisasi. Sasaran sekunder adalah lingkungan pemukiman masyarakat. Untuk pemberantasan penyakit menular tertentu (misalnya: penyakit kelamin), kelompok-kelompok tertentu masyarakat yang berperilaku risiko tinggi juga perlu dijadikan sasaran kegiatan P2M.Ruang lingkup kegiatan: Imunisasi. Kegiatan ini dilakukan untuk memberikan perlindungan kepada kelompok-kelompok masyarakat tertentu untuk mencegah terjadi penularan penyakit seperti TBC, tetanus, difteri, Batuk rejan, polio myelitis, campak, dan hepatitis B. imunisasi dasar dijadwalkan di Puskesmas dan mulai diberikan untuk bayi yang baru lahir (hepatitis B dan BCG diberikan langsung ditempat bersalin). Ibu hamil diberikan tetanus tixoid (TT) untuk mencegah tetanus neonatorum. Frekuensi pemberiannya di Puskesmas adalah sebagai berikut: BCG (1x), DPT (3x), polio (3-4x) dan campak (1x), hepatitis B (3x) diberikan kepada bayi umur 0-1 bulan. BCG untuk wilayah perkotaan diberikan segera setelah bayi lahir di klinik atau RS bersalin sebelum bayi di bawah pulang. Untuk imunisasi ulang (Booster), imunisasi diberikan kepada anak-anak sekolah dasar (BCG dan DT). Pelaksanaan imunisasi di puskesmas diintegrasikan kedalam program lain seperti KIA, posyandu dan UKS karena kelompok penduduk sasarannya juga menjadi sasaran program tersebut.

Upaya Peningkatan Gizi2Masalah gizi masih cukup rawan di beberapa wilayah Indonesia terutama di wilayah pemukiman kumuh di daerah perkotaan. Puskesmas harus mengatasi masalah gizi, khususnya pada kelompok ibu hamil dan balita.Tujuan: meningkatkan status gizi masyarakat melalui usaha pemantauan status gizi kelompok-kelompok masyarakat yang mempunyai resiko tinggi (ibu hamil dan balita), pemberian makanan tambahan (PMT) baik yang bersifat penyuluhan maupun pemulihan. Sasaran: ibu hamil, ibu menyusui dan anak-anak yang berumur di bawah lima tahun. Penduduk yang tinggal didareah rawan pangan perlu mendapat perhatian Puskesmas.Ruang lingkup kegiatan: Menimbang berat badan Balita untuk memantau pertumbuhan anak. Dilakukan secara rutin setiap bulan, baik di Puskesmas maupun di pos timbang/ posyandu. Indikator keberhasilan pemantauan status gizi balita digunakan SKDN yang ditulis buku KMS. S= Jumlah semua balita, K= anak yang mempunyai KMS, D= balita yang datang teratur ke tempat penimbangan, N= balita yang datang teratur dan BB naik. KMS= Kartu Menuju Sehat. Pemeriksaan HB (dan BB) pada ibu hamil secara rutin. Kunjungan Ibu hamil ke Puskesmas untuk ANC dilakukan minimal 4 kali sepanjang kehamilan. Pemberian makanan tambahan (PMT) untuk balita yang kurang gizi. PMT oenyuluhan (pemberian makanan tambahan) dilakukan melalui demonstrasi pemilihan bahan makanan yang bergizi dan cara memasaknya. PMT pemulihan dilakukan melalui pemberian makanan yang sifatnya suplementasi (vitamin A, sulfas ferrosus, susu dan sebagainya. Memberikan penyuluhan gizi kepada masyarakat. Kegiatan gizi diintegrasikan ke dalam program KIA baik digedung Puskesmas maupun di Posyandu. Pembagian vitamin A untuk bayi 2x setahun, suplemen tablet besi (sulfas ferrosus) untuk ibu hamil yang datang ke Puskesmas untuk ANC dan pemberian obat cacing untuk anak yang kurang gizi karena gangguan parasit cacing.

Usaha kesehatan lingkungan2Tujuan. Menggulangi dan menghilangkan unsur-unsur fisik pada lingkungan sehingga faktor lingkungan yang kurang sehat tidak menjadi faktor risiko timbulnya penyakit menular dimasyrakat.Sasaran. Tempat-tempat umum (seperti pasar, restoran, tempat ibdah, sumber air minum penduduk, dan pembuangan air limbah dan sebagainya). Sasaran yang diperiksa pada tempat-tempat umum selain lingkungan fisiknya (pencemaran air, pembuangan sampah dan limbah lainnya), juga para pengelolah makanan (food handler). Mereka diperiksa fesesnya (rectal swab) untuk mengetahui adanya carrier penyakit menular seperti kolera, thypus abdominalis, e-coli dan sebagainya.Ruang lingkup kegiatan: Memperbaiki sistem pembuangan kotoran manusia: 1.) Perbuatan dan penyediaan jamban keluarga (inpres jaga), 2.) Penyuluhan kesehatan lingkungan dilakukan melalui demonstrasi pembuatan jamban keluarga (kegiatan yang bersifat integratif) Menyediakan air bersih: 1.) Perlindungan terhadap sumber mata air yang digunakan penduduk. Misalnya dengan tes hygiene air, kaporitisasi sumur jika diketahui sumur tersebut tercemar E-coli dan bacil chorela. 2.) Penyuluhan melalui demonstrasi tentang pembuatan sumur. 3.) Penyediaan sumber pompa tangan (SPT dangkal dan dalam), sarana air minum lainnya. 4.) Mengadakan penyuluhan kesehatan tentang air minum sehat. 5.) Melakukan tes secara rutin pada air yang dikonsumsi masyarakat (PDAM, sumur penduduk di daerah endemik kolera. Pembuangan sampah: kegiatan ini dilaksanakan bekerja sama dengan kelompok-kelompok masyarakat. Masyarakat digerakan untuk melakukan pembuangan sampah yang baik sehingga sampah tidak lagi mencemari lingkungan pemukiman mereka. Pengawasan terhadap tempat-tempat umum. Pengawasan biasanya dilakukan di perusahaan-perusahaan penghasil limbah cair, tempat pengolahan dan penjualan makanan, tempat-tempat umum dan sanitasi perumahan. Kegiatan ini dikoordinasikan secara lintas sektoral terutama dengan cermat.

Pengobatan2Program pengobatan di Puskesmas merupakan bentuk pelayanan dasar yang bersifat kuratif. Masyarakat cenderung memanfaatkan pelayanan Puskesmas hanya untuk mendapat pelayanan pengobatan.Tujuan.memberikan pengobatan dan perawatan kepada masyarakat, khusus untuk Puskesmas perawatan.Sasaran. Masyarakat diwilayah kerja yang mengunjungi Puskesmas untuk mencari pengobatan. Ruang lingkup kegiatan:a. Menegakkan diagnosis, memberikan pengobatan untuk penderita yang berobat jalan atau pelayanan rawat inap khusus untuk Puskesmas yang mempunyai tempat tidur. b. Mengirim (merujuk) penderita ke pusat-pusat rujukan medis sesuai dengan jenis penyakit yang tidak mampu ditangani oleh Puskrsmasc. Menyelenggarakan Puskesmas keliling untuk menjangkau wilayah kerja Puskesmas yang belum mempunyai Puskesmas pembantu atau wilayah pemukiman penduduk yang masih sulit sarana transportasi.Program Penanggulangan Puskesmas untuk Berbagai Penyakit

ISPA Tabel 2. Kegiatan Puskesmas pada Penyakit ISPA6,9-11Medis/Teknis Administrasi KIE

Pemeriksaan Tatalaksana penderita ISPA ringan dan sedang Kotrimoksasol tab 480 mg, sirup kotrimoksasol 240mg/5ml,sirup kering Amoksisilin 125 mg/5ml, tablet paracetamol 500 mg,sirup paracetamol 120mg / 5mmlPencacatan penderitaPencacatan penggunaan obatRegister harian pneumoniaPenyuluhan kelompok/peroranganPelatihan kader Poster , leaflet, lembar balik, Kit advokasi dan Kit pemberdayaan masyarakat.

Penyakit Diare

Tabel 3. Kegiatan Puskesmas pada Penyakit Diare6,9,10MEDISTEKNISADMINISTRASIKIE

Pemeriksaan Tatalaksana penderita yang efektif, upaya rehidrasi oral,ASI, antibiotic sesuai Rujukan medis Pemberian Oralit dan atau cairan Rumah Tangga-Pencatatan penderita-Siswa kewaspadaan dini- Pengelolaan suplai oralit- Pojok oralit- Pojok Oralit- Penyuluhan kelompok dan perorangan- Pembinaan kader

TB paru3Untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan menyeluruh, puskesmas menjalankan beberapa program pokok, salah satunya adalah program pemberantasan penyakit menular (P2M) seperti program penanggulangan TB paru yang dilakukan dengan strategi DOTS dan penyuluhan Kesehatan.a. Strategi DOTS (Directly Observed Tretment Shortcourse)Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan penderita, prioritas diberikan kepada penderita TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan penularan TB dan dengan demikian menurunkan insidens TB di masyarakat. Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen yaitu:a) Komitmen politik dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana.b) Penemuan penderita dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik.c) Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).d) Jaminan tersedianya OAT jangka pendek secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu dengan mutu jaminan.e) Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadap hasil pengobatan penderita dan kinerja program secara keseluruhanb. Pengawasan Minum Obat (PMO)Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh PMO.Persyaratan untuk menjadi PMO yaitu seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui. Baik oleh petugas kesehatan maupun penderita, selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita. Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita, bersedia membantu penderita dengan sukarela dan bersedia dilatih atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita. Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, PKK, atau anggota keluarga. Seorang PMO mempunyai tugas untuk mengawasi penderita TB agar memakan obat secara teratur sampai selesai pengobatan, memberi dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur, mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan, memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan, dan tugas deorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban penderita mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan.Petugas kesehatan harus memberikan informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada penderita dan keluarga bahwa TB disebabkan oleh kuman bukan penyakit keturunan atau kutukan. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur, cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya, cara pemberian pengobatan penderita (tahap intensif dan lanjut), pentingnya pengawasan supaya penderita berobat secara teratur, kemungkinan terjadinya efek samping obat.

Penyakit Kulit Tabel 4. Kegiatan Puskesmas pada Penyakit Kulit6MEDIS/TEKNISADMINISTRASIKIE

Pemeriksaan Tatalaksana sesuai dengan penyakitnya

Pencatatan penderita Pencatatan penggunaan obat

Penyuluhan kelompok/perorangan Poster, Lefleat, Lembar Balik, Kit Advokasi dan Kit,Pemberdayan Masyarakat

Gizi Buruk

Gambar 1. Pemeriksaan Gizi Buruk7Tabel 5. Kegiatan Puskesmas pada Penyakit Gizi Buruk7MEDIS/TEKNISADMINISTRASIKIE

Pemeriksaan Pemeriksaan antropometri Pemeriksaan klinis Pemberian konseling Pemberi paket obat dan makanan unutk pemulihan gizi Pencatatan data gizi anak di kartu atau di catatan medis Pengukuran antropometri Melakukan skrining dan pendampingan bersama kader

Penyuluhan kelompok/perorangan Poster, melakukan penyuluhuan PHBS,advokasi, sosialisasi di musyawarah masyarakat desa,Makanan untuk Pemulihan Gizi ,diberikan setelah pemberian ASI bagi bayi yang masih mendapat ASI, diberikan sebelum pemberian makanankeluarga bagi anak yang sudah mendapatmakanan utama

Puskesmas dari Segi MasyarakatSalah satu fungsi umum dari puskesmas yaitu meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam hal ini masalah kesehatan. Dalam hal ini Direktorat Bina Peran Serta Masyarakat Depkes RI membentuk sebuah kader yang adalah warga masyarakat setempat yng dipilih dan ditinjau oleh masyarakat dan dapat bekerja secara sukarela. Tujuan pembentukan kader dalam rangka menyukseskan pembangunan nasional, khususnya dibidang kesehatan, bentuk pelayanan kesehatan diarahkan pda prinsip bahwa masyarakt bukanlah sebagai objek tetapi merupakn subjek pembangunan itu sendiri. Kegiatan kegiatan pokok yang perlu diketahui oleh dokter, kader, dan semua pihak dalam rangka melaksanakan kegiatan baik yang menyangkut di dalam maupun diluar salah satunya adalah posyandu. Dalam hal iniyang dilakukan kader di posyandu adalah melakukan pendaftaran, menimbang bayi dan balita serta mencatat hasil penimbangan, memberikan penyuluhan, memberi dan membantu pelayanan. Selain itu kegiatan kader diluar posyandu adalah mengajakn ibu ibu untuk datang pada hari kegiatan posyandu.9,11

Tingkat Pencegahan Penyakit Ada tiga tingkatan pencegahan di bidang pelayanan kedokteran (medical services) sesuai dengan tingkat perkembangan patologi penyakit ( tingkat patogenesis penyakit).1a. Pencegahan primer (primary prevention)Dua kegiatan utama pencegahan primer terdiri dari promosi kesehatan dan perlindungan spesifik baik untuk perorangan maupun lingkungannya (Health promotion and specific protection). Masalah kesehatan yang perlu dicegah bukan hanya penyakit infeksi ( penyakit menular) saja, tetapi juga penyakit non infeksi (masalah kesehatan yang tidak menular) seperti kecelakaan, kesehatan jiwa, kesehatan kerja, dan sebagainya.Penerapan pencegahan primer pada program kesehatan masyarakat dilakukan melalui program Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM), program pemberantasan penyakit menular(P2M) seperti imunisasi dan pemberantasan vektor, program Kesehatan Lingkungan ( menjaga agar lingkungan hidup manusia tidak merugikan hidup manusia atau tidak memungkinkan berkembangnya vektor dan penyebab penyakit seperti bakteri, jamur, virus).1b. Pencegahan sekunder (secondary prevention)Langkah langkah tingkatan pencegahan sekunder terdiri dari penemuan kasus secara dini dan pengobatan tepat (Early Diagnosis and Prompt Treatment).Pencegaha sekunder dilakukan dari fase patogenesis (masa inkubasi penyakit) yaitu mulai dari penyebab penyakit masuk ke dalam tubuh manusia atau pada saat stress dimulai khusus untuk penyakit non infeksi sampai dengan timbulnya gejala penyakit atau gangguan kesehatan.Penerapan pencegahan sekunder pada program kesehatan dilakukan melalui program P2M (kegiatan surveilan-active and passive casedetection), program gizi melalui penimbangan anak balita dan PMT,program KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) melalui ANC (Ante Natal Care) yaitu deteksi dini untuk mengetahui faktor resiko (gangguan dan kelainan) pada kehamilan, program UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) yaitu deteksi dini gangguan kesehatan fisik, kesehatan gigi,mata,dan sebagainya pada anak-anak usia sekolah.1c. Pencegahan Tertier (Tertiary prevention)Pencegahan tertier dilaksanakan melalui program rehabilitasi untuk mengurangi ketidakmampuan seorang penderita dan meningkatkan efisiensinya hidupnya.Penerapannya di lapangan dilakukan melalui program PNH (public healthnursing atau perawatan kesehatan masyarakat) yaitu perawatan penderita penyakit kronis di luar pusat-pusat pelayanan kesehatan (biasanya dilakukan di rumah penderita). Prinsip pencegahan adalah mencegah agar individu atau kelompok masyarakat tidak jatuh sakit, diringankan gejala penyakitnya atau akibat/komplikasi penyakitnya, dan ditingkatkan fungsi tubuhnya setelah peawatan.1

Kesimpulan Penyakit ISPA, penyakit diare, penyakit TBC, penyakit kulit dan gizi buruk dipengaruhi oleh host, agent dan environment. Penyakit diatas merupakan penyakit yang sering ditemukan di puskesmas. Dan dari beberapa penyakit tersebut sering menimbulkan kematian, oleh sebab itu untuk menghindari peningkatan angka mortalitas dan morbiditas maka Puskesmas mengadakan beberapa program pokok yang diharapkan dapat menurunkan angka tersebut serendah-rendahnya. Dan diharapkan juga program tersebut dapat di jalankan oleh petugas Puskesmas dan di sampaikan ke warga agar mereka dapat mengetahui penyebab dari suatu penyakit atau mencegah suatu penyakit dan mendapat pengobatan sedini mungkin.

Daftar Pustaka1. Chandra B. Ilmu kedokteran pencegahan dan komunitas.Jakarta:EGC;2009.h 1,9-12.2. Muninjaya AAG. Manajemen kesehatan. Edisi ke-2.Jakarta: EGC;2004.h 9-10,144-179.3. Widoyono.Penyakit tropis epidemiologi,penularan,pencegahan dan pemberantasannya.Jakarta:Erlangga;2008.h 13,145-55

4. Pedoman pengendalian infeksi saluran pernapasan akut.Diunduh dari pppl.depkes.go.id,30 Juni 2014.5. Situasi diare di Indonesia.Diunduh dari www.depkes.go.id,30 Juni 20146. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Pedoman dan pengobatan dasar di puskesmas berdasarkan gejala.Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2001.h.31-3,45-62,77-81.7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Pedoman pelayanan anak gizi buruk.Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2011.h.1-11.8. Gibney M, Margetts B,Kearney J, Lenore A. Gizi kesehatan masyarakat. Ed 1. Jakarta: EGC, 2008. Hal 29.9. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Pedoman lokakarya mini pusat kesehatan masyarakat.Jakarta:Departemen Kesehatan RI;1993.h.81-4.10. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Kerja Puskesmas Jilid 2. Jakarta: Bakti Husada;1991. Hal G 28 30, G 62 5& 69 70.11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Pedoman pengendalian ISPA.Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2011.h 5-9.12. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.Pedoman manajemen puskesmas.Jakarta:Departemen Kesehatan RI;2002.h6-8.

2