BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang

rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti

punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi

dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa

nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang

berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya

berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri

pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu

valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan

berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan

dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh

gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan

lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok,

pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk

lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang

dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri

tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah,

disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah

lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II

SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang

perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong

dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong

anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai

sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu

sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat

selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan

nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri

membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa

baal.

Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien

tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak

terganggu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Tinggi badan : 165cm

Berat badan : 80kg

Nadi : 70x/menit, regular

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Suhu : 36,5oC

Pernapasan : 18x/menit, regular

Kesadaran : komposmentis

Kepala : normocephalic

Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk

Cor/pulmo : normal

2

Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali

atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah,

bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan

gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri

Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5,

nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan

tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri

bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri

sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai

bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan

fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang;

yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan

normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic :

Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+

Gerakan kedua bola mata : normal

Nervi 1 s/d 12 : normal

Tidak terdapat kaku kuduk

Ekstremitas atas : gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral

normal, tidak ada deformitas atau nyeri tekan

Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5, tidak ada nyeri tekan atau rasa

baal

Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4, nyeri bertambah hebat bila

dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan

diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat

Koordinasi dan keseimbangan baik

Reflex fisiologis kanan normal, APR kiri menurun

Reflex patologis -/-

3

Pemeriksaan MRI

4

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini, dilakukan hal-hal sebagai

berikut: identifikasi pasien; identifikasi keluhan utama; hipotesis; anamnesis lengkap;

pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang.

Identifikasi Pasien

Identitas pasien adalah sebagai berikut:

- Nama : Ny. Rita

- Umur : 37 tahun

- Jenis kelamin : Perempuan

Keluhan Utama

Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan

nyeri menjalar ke tungkai.

Analisis Masalah dan Hipotesis

Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. Meskipun nyeri merupakan pengalaman

subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui

ekspresi wajah, tangisan atau erangan, cara berjalan dan sebagainya. Hal ini penting untuk

mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. Berdasarkan durasinya, nyeri

dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi

atau sumber, misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit),

struktur somatik dalam, visera atau organ-organ dalam, maupun kerusakan pada sistem saraf

perifer.

5

Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang

terjadi. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering

bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. Berdasarkan letaknya, maka

dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang). Kelainan-kelainan yang dapat

menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada

penderita HNP, transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. Selain itu,

keadaan trauma atau Lumbal sacral injury, tumor (spinal tumor), spinal infarct, maupun penyakit

tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan.

Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian

tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Nyeri yang menjalar tersebut disebut

juga sebagai nyeri alih. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah

di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. Low Back Pain yang diduga dialami pasien

adalah jenis nyeri yang  terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki

terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Penjalaran tersebut diduga mengikuti

persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat

kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. Oleh

karena itu, gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan

pada sistem saraf perifer. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang

lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. Namun, kemungkinan

pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar

rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya.

Beberapa informasi tambahan, serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar

etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi.

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kapan mulai timbul nyeri ?

Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ?

Bagaimana sifat nyerinya ?

6

Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ?

Kemana nyeri itu menjalar ?

Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ?

Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ?

Adanya pasien mengalami demam ?

Apakah terdapat gangguan BAB, BAK, siklus haid ?

Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan ?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ?

Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ?

RIWAYAT KEBIASAAN

Apakah pasien sering berolahraga ?

Apakah pasien perokok ?

PEMERIKSAAN FISIK

Tinggibadan : 165cm over weight

Beratbadan : 80kg

Nadi : 70x/menit, regular : normal

Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal

Suhu : 36,5oC : normal

Pernapasan : 18x/menit, regular : normal

Kesadaran : komposmentis : normal

Kepala : normocephalic : normal

Leher : gerakan normal, tidakadanyeritekan, tidakadakakukuduk : normal

Cor/pulmo : normal

Abdomen : lemas, tidakadanyeritekan, tidakkembung,

tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal

7

Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis, adanyeritekan region lumbal bawah,

bokongdan region gluteakiri, : ggn pleksus sacralis

nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan

dan menjalar kebelakang tungkai kiri.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus

ischiadicus

Ekstremitasatas : gerakan normal, tidakada rasa nyeri : normal

Ekstremitasbawah : simetris, gaya jalankelihatan normal, kekuatan ototkiri 4;kanan 5,

( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri )

Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant

ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit, ( laseq (+)

adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah )

Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai

atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan

tungkai bawah dalam kea daan lurus. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi

otot2 regio coxae hingga tungkai bawah )

Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi.

Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang ; yang kanan normal. : normal

Refleksfisiologis KPR normal; dan APR kirimenurun, kanan normal. Reflekspatologis -/-

( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp )

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pupil bulat isokor : normal

Raflex cahaya langsung +/+ : normal

Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal

Gerak bola mata : normal

Ekstremitas atas

-Gerak bahu,siku, pergelangan tangan bawah bilateral : normal

-Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma

- status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat. Kanan & 8

kiri)

- tidak ada nyeri tekan /baal : normal

- status neurologis ekstremitas inferior

: kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan

ringan)

- nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan. Digerakan

flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung

diagnosis HNP. Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N. gluteus superior,

N.gluteus inferior, N. ischiadicus, N. cutaneus femoris posterior)

- koordinasi keseimbangan baik : normal

- reflex fisiologis kanan : normal

- reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit )

- reflex patologis -/- : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac

dan radiks kanan-kiri, juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1,

alignment kolumna lumbosakral melurus, tampak osteofit korpus vertebra L4, L5 posterior. Hal 

ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang

dalam waktu yang lama. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya

spasme otot-otot paravertebral yang lama.

9

DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri

yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin atau tertawa. Dari

pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya

kerusakan plexus sakralis, selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang

menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. Sedangkan hasil dari

pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral)

yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. Dan kelompok kami menetapkan lokasi

penonjolan terletak di L4-L5.

Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu:

“Hernia Nukleus Pulposus L4-L5”

DIAGNOSIS NEUROLOGIS

Diagnosis Topis : L4-L5

Diagnosis Patologi : Kompresi

Diagnosis Klinis : LBP, baal, lemah pada tungkai, Laseq (+), nyeri menjalar, APR kiri

menurun, nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri, sensibilitas dorsum

pedis & plantar pedis menurun.

PENATALAKSANAAN10

1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.

d. Terapi panas dingin.

e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset

f. Terapi diet untuk mengurangi BB.

g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides

h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

2. Pembedahan

Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak

dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama

seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. Laminectomy adalah suatu

tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan

biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.Laminectomy adalah memperbaiki

satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated

KOMPLIKASI

1. Nyeri tulang belakang kronik.

2. Nyeri tulang belakang permanen.

3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki.

4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih.

11

PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian,

karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu

mengkhawatirkan,dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus, HNP

dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian.

Ad Functionam : Dubia Ad Bonam

karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan, yakni dengan laminotomi

(menghilagkan sebagian lamina), maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih

ada.

Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi, jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat

badan, serta kurang berolah raga. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap

berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor

resiko terjadinya HNP.

12

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak.

Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5

columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral

dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga

membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting

karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer.3

Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra, di

lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning.

Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina

intervertebralis.2

Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus

articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus

inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu

berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen

intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian

superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior. 2

Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus

articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen

kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya

processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan

akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. 2

Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang

intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya

melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. 2

13

Gambar 1. Columna Vertebralis

Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3

PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH

14

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12

saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit

yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang

dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom

berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang,

daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari

.

Manfaat Klinik

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf

spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang

mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di daerah dermatom

mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di

sepanjang jalur saraf.

Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat

mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu . Herpes zoster

merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis, bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya

mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. Gejala biasanya

unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun, mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan

simetris, yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis.

Pembagian Dermatom Tubuh

C2  - posterior half of the skull cap

C3  - area correlating to a high turtle neck shirt

C4  - area correlating to a low-collar shirt

C6  - (radial nerve) 1st digit (thumb)

C7  - (median nerve) 2nd and 3rd digit15

C8  - (ulnar nerve) 4th and 5th digit, also the funny bone

T4  - nipples.

T5  - Inframammary fold.

T6 /T7 - xiphoid process.

T10  - umbilicus (important for early appendicitis pain)

T12  - pubic bone area.

L1  - inguinal ligament

L4  - includes the knee caps

S2 /S3 - genitalia 

16

sumber :  http://en.wikipedia.org 

PEMERIKSAAN MRI

MRI THORAKAL – MRI LUMBAL

17

Pengertian MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial, sagital dan koronal

Tujuan Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis, canalis spinais, radiks, conus medularis, discus dan foramen intervertebralis, facet joint, ligamentum, tulang dan jaringan lunak paravertebrae.Kebijakan .Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter.

IndikasiKontraindikasi Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan

kontras media dan alergi kontras.Prosedur Persiapan Persiapan pemeriksaan umum :

1. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan.

2. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi.

3. Semua bahan logam, kartu kreedit, kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan.

4. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu.

5. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan

Persiapan pemeriksaan khusus :1. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung, protese dengan kandungan logam, operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam.  

2. Kehamilan dalam trimester I.

3. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI.

4. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin.

Teknik. Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan..

Teknik pengambilan foto.

18

a.       Tripilot.b.  T2 sagital tebal irisan 4,5 mm dengan interslice 0,5 mm.c.       T1 sagitald.  T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0,5

mm.e.       T1 multi axial.f.         Myelo coronal.g.       Myelo sagital .h.       T1 axiall, sagital dan koronal dengan kontras pada kasus

tumor ataupun abses paravertebrae.Prosedur TindakanPenilaian        Dilakukan oleh dokter spesialis radiology.

Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien.

Lama Tindakan Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien.

Komplikasi Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media. 

WewenangUnit Yang MengerjakanDokumen Terkait        Surat pengantar dari dokter / klinisi

       Surat persetujuan tindakan

A. Ischialgia dan Low Back Pain

Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat

perangsangan nervus ischiadicus. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla

spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV, V, dan Sacral I. Rangsangan ini disebabkan

oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan

kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias

sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Mahar Mardjono

dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah

lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas, bagian

lateral tungkai bawah, serta bagian lateral kaki. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus

terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering

menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif berjalan, sendi yang

19

banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul, sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi

pada daerah tersebut. Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi

energi dapat berjalan lancar, namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Pembengkakan juga

disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). Karena musculus piriformis dan

musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. Nervus ischiadicus

merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan

pada otot yang dipersarafinya. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot

(hipotoni atau bahkan atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga mengandung

serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Bagian distalnya bercabang

dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah

dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan permukaan

tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP), artritis

sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer nervus ischiadicus.

Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis

vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Keadaan tersebut

disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu

mengangkat barang berat, jatuh terpelanting, atau ayunan kepala (whip lash). HNP lebih sering terjadi

pada daerah lumbal bawah daripada cervical. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1, serta korpus

lumbalis terbawah. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Karena itu radiks dorsalis dapat

tertekan dari samping, dari medial atau posterior. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara

nyeri radikuler, paraesthesia, atau hipesthesia radikuler. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih

utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Jika penekanan sudah menimbulkan

pembengkakan radiks dorsalis, bahkan kerusakan struktural yang lebih berat, maka gejala yang timbul

adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler.

20

Diagnosa Banding

Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. Pada umumnya

ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. Sakit pinggang sering

dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Jika sebab dari

ischialgia itu arthritis sakroiliaka, maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah

ditemukan, seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. Akibat lesi pada

komponen nervus ischiadicus, berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan

kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus

dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nyeri dan paraesthesia

/ hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus.

Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Pada lesi di pangkal

nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Karena nervus

tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus, maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan

somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua

yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior.

Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok,

membungkuk, maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Tonus otot diatur

oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. Dari spindle ini keluar saraf-

saraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. Daro kornu motoris

berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi

lemas atau flaksid.

Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Bila

traktus piramidalis mengalami kerusakan, hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan

terjadilah kekakuan otot. Pada otot tungkai, otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Pada

21

kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. Pada tungkai bawah, otot

fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor, sehingga pada gangguan traktus piramidalis , kaki tertekuk

kearah telapak kaki. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang

khas pada penderita ischialgia.

Dengan mekanisme pathologi yang sama, gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain,

hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. Gejala tersebut adalah

rasa kaku, nyeri, dan gangguan gerak pada daerah panggul. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada

low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV, V, dan Sakral I.

B. Teori Nyeri

Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri,

misalnya tusukan jarum pada kulit, sayatan pada kulit, kulit terbakar, membeku karena dingin atau

tersiram air keras. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang

dapat menjadi rangsang protopatik, seperti acetylcholine, 5-hydroxytryptamin,

histamine, bradikinin, dan berbagai polipeptida. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat

menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang, tetapi berbagai keadaan

dapat merubah kesabaran akan nyeri.

Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan, namun yang sangat sering dianut adalah

teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. Pada hakekatnya teori tersebut

memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya

harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf

Pusat. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang

merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. Impuls yang menyimpangkan

22

perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. Sebaliknya impuls emosi

mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya

berbagai macam keanehan, misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang

bernyala.

Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi.

Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall.

Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Impuls yang menghambat dan

memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. Dengan demikian nyeri bergantung pada

proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut:

1. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat

perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion

saraf sensorik perifer serta saraf otak. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia, dan

nyeri akibat proses infeksi.

2. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai

organ dalam, yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini

disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas, dengan banyak

lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. 10

3. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh, bersifat difus dan menjemukan

(pegal, penat). Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Misal abses

pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan, atau nyeri apendisitis dapat dirasakan

pada daerah epigastrium. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuron-

neuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. Nyeri visceral yang timbul

karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus, seperti usus, kandung

empedu, dan ureter sangat tajam dan kuat. Nyeri ini disebut kolik

23

4. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang: nyeri timbul akibat

perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral, seperti misalnya isi kepala,

otot skeletal serta jaringan penunjang. Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam, dan dapat

dirasakan sebagai penat, pegal yang tajam dan kuat, tetapi lokasinya difus.

Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang

sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah

impuls protopatik.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

I. PENGERTIAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan

nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda

equina.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus

hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).

II. ANATOMI FISIOLOGI

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar

otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai

setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan)

yang terdiri atas :

1.8 pasang saraf cervical.

2.15 pasang saraf thorakal.

3.5 pasang saraf lumbal

4.5 pasang saraf sacral

5.1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea

24

(badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga

membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai

tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan,

sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum

longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus

intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua

vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan

annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh

lempengan tulang rawan yang tipis.

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini

mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga

berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

III. ETIOLOGI

1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.Spinal stenosis.

3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.Pembentukan osteophyte.

5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan

berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.

IV. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala :

1.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2.Nyeri tulang belakang

3.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas

4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami

25

herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena

oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu

rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui

adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan

intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme

otot), akan berkurang jika tirah baring.

V. PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air

diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan

mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus

melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling

besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil

(Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249).

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah

herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal

miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus

antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein

yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,

menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung

pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus

(HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan

anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboraturium

-Daerah rutin

-Cairan cerebrospimal

2.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi

26

3.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.

4.MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.

5.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum

pembedahan

6.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.

7.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi

8.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.

V. KOMPLIKASI

1.RU

2.Infeksi luka

3.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.

VI. PENATALAKSANAAN MDI

1.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

a.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras

b.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.

c.Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik.

d.Terapi panas dingin.

e.Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset

f.Terapi diet untuk mengurangi BB.

g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides

h.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).

2.Pembedahan

1.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak

dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama

seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

2.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina

tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

3. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996).

27

4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated

28

BAB V

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan

piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks

atau cauda equine

Tanda dan gejala :

1. Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2. Nyeri tulang belakang

3. Kelemahan satu atau lebih  ekstremitas

4. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang

mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis

yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut, mati rasa,

kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah

nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan

intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme

otot), akan berkurang jika tirah baring.

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus,

kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut

menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi

nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Sebagian besar dari

HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling

sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu

berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

29

BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).In

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/

2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. In http : //www. inna-

ppni.or.id/index.php?name=News&file =article&sid=130

3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,

Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.

4. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. In http://mukipartono.com/mengenalnyeri

pinggang-hnp/

5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi

6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus

Pulposus. In http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medik-

pada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/

7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri

Pinggang Bawah. In :http://www.kalbe.co.id

8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta:

PT Dian Rakyat.

9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : PT

Dian Rakyat.

30