DAFTAR ISI

Daftar Isi............................................................................................................................. 1

BAB I Pendahuluan ............................................................................................... 2

BAB II Laporan Kasus ........................................................................................... 3

BAB III Pembahasan ................................................................................................ 4

BAB IV Tinjauan Pustaka ...................................................................................... 12

BAB V Kesimpulan .............................................................................................. 35

Daftar Pustaka .................................................................................................................. 36

1

BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu penyebab paling sering nyeri pungung pada orang dewasa adalah herniasi nucleus pulposus (herniasi diskus). Herniasi diskus intervertebralis atau hernia nukleus pulposus sering terjadi pada pria dan wanita dewasa dengan insiden puncak pada dekade ke 4 dan ke 5. Kelainan ini banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6, C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal adalah diskus T9-T10, T10-T11, T11-T12. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.

Hernia nuklesus Pulposus yaitu keluarnya nuvkelus pulosus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsal lateral menekan saraf spinalis ehingga menimbulkan gangguan.

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

1. Aliran darah ke discus berkurang

2. Beban berat

3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleuspulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralismenekan radiks

2

BAB II

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 44 TAHUN YANG MENGELUH NYERI LEHER DAN KEDUA LENGAN KESEMUTAN DAN BAAL.

Nyonya Tini umur 44 datang ke UGD RS di Jakarta selatan dengan keluhan nyeri pada leher yang menjalar kedua sisi lengan. Nyeri yang dirasakan nyonya tini sangat hebat yang dimulai dari bahu kiri, sekitar tulang belikat, belakang leher, nyeri menjalar ke lengan kiri dan ketiga jadi sisi radialis.

3

BAB III

PEMBAHASAN

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Ny. Tini

Umur : 44 tahun

Jeniskelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Keluhanutama : Nyeri leher dan kedua lengan kesemutan dan baal

Dari anamnesis, didapatkan data :

- Nyeri lehernya sudah diketahui selama 2 tahun dan baru dirasakan bertambah

berat selama 2 bulan ini

- Akhir akhir ini, mulai merasakan nyeri sepanjang extermitas superior kanan

disertai rasa baal, kesemutan, sering menjatuhkan barang yang dipegang karena

menggenggam lemah dan rasa kesemutan

- Pernafasan kadang-kadang terganggu

- Membantah ada kesulitan berjalan atau kelemahan pada tungkainya

- Sering menggerakan leher kekanan dan kekiri dengan cepat karena merasa sering

pegal di leher

4

Riwayat penyakit sekarang

Pada riwayat penyakit sekarang pasien ini dapat ditanyakan:

- Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau extermitas?

- Adakah rasa baal kesemutan seperti ditusuk atau seperti dibakar? Dimana

tempatnya? Apakah rasa tersebut menjalar?

- Adakah bagian tubuh yang menjadi lemah atau lumpuh(tangan, lengan, kaki,

tungkai)? Bagaimana sifatnya hilang timbul, menetap atau berkurang?

Riwayat penyakit dahulu

Pada riwayat penyakit dahulu pasien ini dapat ditanyakan:

- Apakah sebelumnya pasien ada riwayat penyakit jantung?

- Apakah pasien pernah mengalami trauma di daerah cervical?

Riwayat kebiasaan

- Apakah pasien seorang pecandu alkohol?

Dari data anamnesis, dapat diinterpretasikan pasien mengalami

PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum:

Tanda Vital

1. TekananDarah140/90 Hipertensi grade 1

2. Nadi 80x/menit normal

3. Suhu 37C normal

5

Tinggi badan : 165 cm, Berat badan : 80 kg (obesitas)

Kepala : normocephalic

Leher : gerakan terbatas, pada flexi dan ekstensi menimbulkan nyeri. Pada palpasi leher bagian belakang tidak terasa nyeri

Cor/pulmo : normal

Abdomen : lemes, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidak ada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang lurus / tidak ada skoliosis

Ekstermitas tampaknya normal saja

Kulit bersih

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pupil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+

Gerakan kedua bola mata : normal

Nervi 1 s/d 12 : normal

Ekstermitas atas : gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal, tidak ada deformitas atau nyeri tekan

Status neurologic : extermitas superior kekuatan otot 5/5, khusus bilateral biceps, triceps dan interossei kekuatan 4+/5, brachioradialis dan lumbricales 5/5

Extermitas inferior kekuatan oto 5/5, koordinasi dan keseimbangan baik, reflex fisiologis -/-, sensabilitas normal, tidak ada gangguan miksis dan defekasi

6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil dari MRI

Potongan Sagital magnetic resonance imaging (MRI) scan menunjukkan tonjolan

diskus intervertebralis servikalis pada C3-C4(persarafan diafragma)dan C7-

T1(triceps, fleksor wrist, ekstensor jari, refleks tricepsC7, otot-otot intrinsik

tanganT1).

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : hipertensi grade 1, obesitas, neuralgia, hipestesis, neuritis perifer, pernafasan terganggu

Diagnosis topis : cervical 3.5,6

Diagnosis patologis : hernia nucleus pulposus

Diagnosis etiologi : peregangan berlebihan, degeneratif

Diagnosis banding:

Brachial Neuritis

Cancer dan Rehabilitasi

7

Cervical Myofascial Pain

Cervical Spondylosis

Cervical Sprain and Strain

Complex Regional Pain Syndromes

Fibromyalgia

Neoplastic Brachial Plexopathy

Osteoarthritis

Osteoporosis (Primary dan Secondary)

Paget Disease

Psoriatic Arthritis

Radiation-Induced Brachial Plexopathy

Rheumatoid Arthritis

Rotator Cuff Disease

Scheuermann Disease

Thoracic Outlet Syndrome

Traumatic Brachial Plexopathy

Masalah lain yang harus dipertimbangkan:

Mekanikal etiologi

> Stenosis serviks

> Zygapophyseal serviks (facet) arthropathy

Infeksi etiologi

> Discitis

> Epidural, subdural, atau abses intradural

Etiologi metabolik

> Osteomalasia

> Penyakit paratiroid

Rheumatologic etiologi

> Polimialgia reumatika (PMR)

> Ankylosing spondylitis

8

> Reiter sindrom

> Enteropathic arthritis

> Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Dish)

Komplikasi

Komplikasi gangguan tulang belakang leher mungkin termasuk yang berikut:

Intractable axial or radicular pain

Myelopathy terkait dengan kelemahan, hyperreflexia, dan neurogenik bowel /

disfungsi kandung kemih

Radiculopathy terkait dengan kelemahan ekstremitas atas dan mati rasa

1. Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D: Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia,Pa: WB Saunders; 2000: 426-9.

2. Brouwers PJ, Kottink EJ, Simon MA, Prevo RL: A cervical anterior spinal artery syndrome afterdiagnostic blockade of the right C6-nerve root. Pain 2001 Apr; 91(3): 397-9[Medline].

3. Butler D: The Sensitive Nervous System. Adelaide, Australia: Noigroup Publications; 2000: 98, 378,383-4, 394.

PENATALAKSANAAN

1. Terapi konservatif

a. -Tirah baring

Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap yang

baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada

sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas/per dengan

demikina tempat tidur harus dari papan yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis.

Tirah baring bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring

tergantung pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP

9

memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka dilakukan

latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi

fungsi-fungsi otot.

- Traksi servikal.

b. Medikamentosa

1. Symtomatik

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti-inflamasi

non-steroid (AINS) seperti piroksikan, antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat

penenang minor (diasepam, klordiasepoksid).

2. Kausal

Kolagenese.

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih

dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

2. Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil

yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik.

10

Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.

p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.

p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.

11

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Susunan Medula Spinalis

12

Medula spinalis merupakan suatu struktur lanjutan tunggal yang memanjang dari medulla oblongata, melalui foramen magnum dan terus kebawah melalui foramen magnum dan terus kebawah melalui columna vetrebralis sampai setinggi vertebra lumbalis pertama pada dewasa. Medulla spinalis terbagi menajdi 31 segmen yang menjadi tempat asal dari 31 pasang saraf spinal, yaitu:

- Cervical (8 pasang)

- Thorakal (12 pasang)

- Lumbal (5 pasang)

- Sakral (5 pasang)

- Coksigeal (1 pasang)

Persarafan segmental dan persarafan tepi otot

Plexus servicalis, C1-C5Fungsi Otot Saraf

Flexi, estensi, rotasi dan flexi leher ke lateral

Otot-otot leher profindus (termasuk m.strernokleidomastoideus dan m.trapezius)

C1-C4

Elevasi ruang iga atas, inspirasi Otot-otot skalenus C3-C5Inspirasi diagfragma Nervus Frenikus

C3, C4, C5

13

Fasikulus lateralis (C5-7) N. medianus

Mempersarafi semua otot flexor lengan bawah kecuali:

1. M. flexor carpi

ulnaris

2. M digitorun

profundus

Medulla spinalis posterior (C5-T1) N. radialisMempersarafi semua otot dorsal san sisi radialis lengan atas dan bawah

Fasikulus medial (C8-T1) N. UlnarisMempersarafi otot sisi ulnar lengan bawah (1 ½ jari sisi ulnaris)

Sistem Motorik dan Sensorik

Sistem motorik

Jalur motorikmerupakan jalur yang berasal dari korteks cerebri, turun ke medulla spinalis

(ada juga yang ke batang otak) melalui tractus descendens, dan kemudian bersinaps

dengan neuron-neuron berikutnya untuk mempersarafi otot-otot tubuh sehingga dapat

melakukan gerakan.Ada dua jenis jalur motorik yaitu jalur piramidalis dan jalur

ekstrapiramidal. Jalur yang paling terkenal adalah "jalur piramidalis", maksudnya

adalah jalur motorik ini melalui struktur pyramid pada medulla oblongata dan sebagian

besar mengalami decusatio pada perbatasan medulla oblongata dan medula spinalis.

Sistem ini sangat penting secara klinis, seperti stroke sering mempengaruhi sistem motor.

Jalur motorik primer juga disebut jalur kortikospinalis. Karena semua jalur tersebut

bernama dari awal sampai akhir, jalur ini dimulai pada korteks cerebri dan berakhir di

14

spinal. Secaralebih detail, jalur ini dimulai di gyrus precentralis yang merupakan pusat

dari pengendalian sistem motorik.

Gambar 2:Pembagian gyrus precentralis (motorik) dan postcentralis (sensorik)

Gyrus precentral memiliki banyak nama: korteks motor utama, daerah Brodmann yang 4,

M1, dll.Jika mengambil bagian melalui sulkus centralis, bisa terlihat perbedaan antara

gyri pre dan postcentralis. Semua daerah korteks cerebral memiliki enam lapisan berbagai

sel, dari lapisan paling dangkal dan lapisan sel-bebas I ke lapisan dalam VI. Setiap

lapisan memiliki susunan seluler sedikit berbeda, dan ketebalan lapisan bervariasi dengan

area kortikal. Gyrus postcentralis, juga dikenal sebagai korteks somatosensori primer,

memiliki lapisan IV seluruh area kortikal, karena lapisan IV umumnya menerima

informasi sensorik. Dalam gyrus precentralis, korteks motorik tidak menerima banyak

cara input sensorik, sehingga lapisan IV adalah tidak jelas. Namun, lapisan V, yang

umumnya bertanggung jawab untuk mengirimkan informasi ke batang otak dan

seterusnya, sangat menonjol dalam korteks motor.

15

Gambar 3: perbedaan lapisan pada gyrus postcentralis dan precentralis

Saluran kortikospinalis berasal sebagai akson neuron piramidal di lapisan V (terutama)

primer korteks motor. Secara umum, semakin panjang serat akson, semakin besar

neuronnya. Dalam gyrus precentralis dapat terlihat beberapa terutama neuron besar,

terlihat bahkan pada perbesaran rendah. Neuron ini disebut sel Betz, dan pernah dianggap

satu-satunya sumber saluran kortikospinalis. Neuron piramidal, terjadi pada semua jenis

korteks - itu hanya nama morfologi untuk neuron besar yang berbentuk segitiga,

menunjuk sebuah dendrit apikal panjang menuju permukaan otak.

Setelah meninggalkan akson sel piramidal, mereka memasuki materi putih tepat di bawah

lapisan VI. Setiap gyrus di otak memiliki inti dari materi putih (substansia alba), yang

berisi semua akson masuk atau keluar gyrus tersebut. Ketika sedang mendalami otak,

semua akson bergabung membentuk jalur akson yang besar, disebutkorona radiata.

Pada bagian yang lebih dalam dari hemisfer cerebri, korona radiata masuk ke inti otak

yang lebih dalam, yaitu melewati capsula interna yangmemisahkannucleus caudatus dan

putamen.

Capsula interna adalah dua arah jalan utama, dan sangat rentan terhadap stroke. Informasi

sensorik berjalan naik dalam perjalanan dari thalamus ke korteks, dan informasi motorik

bergerak melalui perjalanan sampai ke spinal. Seperti yang dapat dilihat dalam bagian

horizontal pada awal tentu saja, kapsul internal yang memiliki ekstremitas anterior dan

posterior. Motor dan informasi somatosensori perjalanan melalui tungkai posterior.

16

Jika mengikuti bagian horizontal turun melalui otak, pada sekitar tingkat di mana otak

tengah dimulai, akan terlihat kapsula interna menyatu menjadi sebuah bundel yang ketat

untuk keluar dari belahan otak. Pada titik ini disebut akson peduncles otak, atau

"batang" dari otak besar. Peduncles membuat lantai otak tengah, dan berisi semua akson

turun pergi ke batang otak atau spinal. Peduncles, tidak seperti kapsul internal, sebagian

besar satu arah, sebagian besar akson di dalamnya sedang menuju selatan. Pada jalur

ascending, akson sensorik mengambil rute lain untuk sampai ke thalamus.

Setelah otak tengah memberikan cara untuk pons, dua hal terjadi pada peduncles. Satu,

banyak dari akson dari korteks sebenarnya menuju pons (yang "corticopontine" serat,

tentu saja), sehingga mereka menjadi off dan bersinaps. Dua, akson kortikospinalis tersisa

mendapatkan sedikit terfragmentasi di pons, sehingga mereka tidak lagi terlihat sebagai

sebuah paket yang ketat bagus. Mereka dapat dilihat sebagai kumpulan yang lebih kecil,

meskipun.

Di medula, serat datang bersama-sama lagi seperti piramida. Piramida sebenarnya

disebut sebagai landmark pada permukaan batang otak - otak manusia pada Anda dapat

dengan jelas melihat mereka sebagai dua punggung berjalan menyusuri garis tengah

ventral. Piramida menjalankan seluruh panjang medula, saluran akson besar terganggu

pada permukaan ventral.

Pada akhir caudal-sebagian besar medula, tepat di titik di mana harus mulai menyebutnya

cervical spinal cord, serat berada di persimpangan piramidalis. Cerebrum mengontrol sisi

berlawanan dari tubuh. Tempat persimpangan disebut decussation piramida, dan dapat

diidentifikasi dengan cara alur garis tengah jalan tiba-tiba dari garis tengah. Dalam setiap

bagian tunggal, sepertinya hanya satu sisi persimpangan, tapi ini adalah artefak

sectioning. Bundel besar akson bergiliran menyimpang, seperti jari-jari interlace ketika

menggenggam tangan. Ketika turun melalui decussation bagian tersebut, fisura garis

tengah akan membungkuk pertama untuk satu sisi, kemudian yang lain.

Karena setiap melintasi serat individu, piramida tidak hanya bertukar tempat. Sebaliknya

setiap akson melintasi mengambil tinggal di materi putih lateral dari corda spinalis. Pada

17

saat decussation berakhir, serat kortikospinalis berada di lokasi yang baru, sekarang

disebut saluran kortikospinalis lateral.

Dari posisi ini mereka masuk ke dalam materi abu-abu dari medulla spinalis pada tingkat

target mereka. Setelah di cornu anteriorneuron bersinaps baik pada interneuron (paling

umum) atau langsung pada a-motor neuron.

Serat ini juga menyelam ke dalam cornu anterior pada tingkat yang tepat, dan mereka

cenderung untuk mempersarafi otot-otot trunkus. Gerakan jari normal dan tap dancing

adalah domain eksklusif dari saluran kortikospinalis lateral, tapi push-up dan hula-

hooping lebih mengandalkan saluran kortikospinalis anterior.

Berikut ini adalah diagram meringkas dua jalur utama dari sistem motorik volunter:

Gambar 4: dua jalur utama sistem motorik volunter

18

Dalam korteks motor, tubuh dipetakan di seluruh tingkat gyrus tersebut. Pengendalian

kaki terletak di dekat garis tengah di bagian atas gyrus, sedangkan sisi lateral gyrus

kontrol tangan dan wajah. Karena bagian tubuh yang menyebar begitu luas di korteks,

stroke kortikal jarang cukup besar untuk mempengaruhi suatu setengah seluruh tubuh.

Sebaliknya, tangan atau wajah, yang mengambil daerah yang paling kortikal,

preferentially terpengaruh. Stroke dalam kapsul internal cerita yang berbeda. Serat yang

dibundel bersama-sama begitu dekat bahwa stroke kecil dapat pada kenyataannya sisi

yang melumpuhkan seluruh tubuh - ini disebut hemiplegia (kelumpuhan setengah) atau

hemiparesis (setengah-kelemahan). Jika stroke terjadi di batang otak, yang

mempengaruhi piramida, hemiparesis akan sering disertai dengan gejala lain atau "tanda-

tanda lingkungan", batang otak adalah tempat yang sangat ramai.

Meskipun korteks terutama berkaitan dengan sisi (berlawanan) kontralateral tubuh,

beberapa kelompok otot mendapatkan persarafan dari kedua belahan otak. Ini inervasi

bilateral yang melindungi kelompok otot dalam kasus stroke. Sebagian besar otot-otot di

dalam bagasi yang bilateral dipersarafi, sehingga bahkan pasien hemiplegia dapat

menahan torsos mereka tegak. Untuk beberapa alasan, dahi juga menerima persarafan

bilateral, yang bisa menjadi petunjuk kunci dalam menentukan apakah kelumpuhan

wajah pasien adalah karena otak stroke atau cedera saraf perifer. Pada pasien stroke otak,

hanya setengah bagian bawah wajah (di satu sisi) akan terpengaruh. Pada pasien dengan

Bell palsy (peradangan sementara nervus facialis), seluruh sisi wajah akan terpengaruh.

Sistem Sensorik

Sistem somatosensori mencakup beberapa jenis sensasi dari tubuh - sentuhan ringan,

nyeri, tekanan, temperatur, dan rasa posisi sendi dan otot (juga disebut proprioception).

Namun, modalitas ini dikelompokkan ke dalam tiga jalur yang berbeda di corda spinalis

dan memiliki target yang berbeda di otak. Modalitas pertama disebut sentuhan

diskriminatif, yang mencakup sentuhan, tekanan, dan persepsi getaran, dan

memungkinkan kita untuk "membaca" surat dibangkitkan dengan ujung jari kita, atau

menggambarkan bentuk dan tekstur dari sebuah objek tanpa melihatnya. Pengelompokan

19

kedua adalah rasa sakit dan suhu, yang hanya apa yang terdengar seperti, dan juga

termasuk sensasi gatal dan menggelitik. Modalitas ketiga disebut proprioceptiof dan

termasuk reseptor untuk apa yang terjadi di bawah permukaan tubuh: peregangan otot,

posisi sendi, ketegangan tendon, dll modalitas ini terutama target otak kecil, yang

membutuhkan menit-demi menit umpan balik tentang apa yang otot lakukan .

Modalitas ini berbeda dalam reseptor mereka, jalur, dan target, dan juga di tingkat

persimpangan. Setiap sistem sensorik pergi ke korteks serebral akan menyeberang di

beberapa titik, karena korteks serebral beroperasi pada dasar (sisi berlawanan)

kontralateral. Sistem sentuh diskriminatif menyimpang tinggi - di medula. Sistem nyeri

menyimpang rendah – dicorda spinalis. Sistem proprioseptif akan otak kecil, yang

bekerja ipsilaterally (sisi yang sama). Oleh karena itu sistem ini tidak menyeberang.

Sebagai pengenalan sistem somatosensori, kita akan mulai dengan melihat secara rinci

pada sistem touch diskriminatif. Sistem yang dilakukan di corda spinalis meliputi seluruh

tubuh dari leher ke bawah, informasidari muka dibawa oleh saraf kranial. Secara

keseluruhan, jalur terlihat seperti ini:

20

Gambar 5: jalur sensorik

Sensasi masuk ke perifer melalui akson sensorik. Semua neuron sensorik memiliki tubuh

sel mereka duduk di luar corda spinalis dalam rumpun yang disebut ganglion akar

dorsal. Ada satu ganglion itu untuk setiap saraf spinal. Neuron sensorik yang unik karena

tidak seperti kebanyakan neuron, sinyal tidak melewati sel tubuh. Sebaliknya sel tubuh

duduk ke satu sisi, tanpa dendrit, dan sinyal melewati langsung dari proses akson distal

ke proksimal proses.

Ujung proksimal akson memasuki setengah dorsal corda spinalis, dan segera menuju ke

otak. Akson ini disebut serabut aferen primer, karena mereka adalah akson yang sama

yang membawa sinyal ke kabelnya. (Secara umum, berarti aferen menuju otak, dan

sarana eferen jauh dari itu.) Akson naik dalam materi putih dorsal corda spinalis.

21

Pada medula, serabut aferen primer akhirnya bersinaps. Neuron menerima sinaps yang

sekarang disebut serabut aferen sekunder. Aferen sekunder segera menyimpang, dan

membentuk saluran baru di sisi lain dari batang otak.

Saluran dari serabut aferen sekunder ini akan naik sampai ke thalamus, yang merupakan

clearing house untuk semua hal yang mau masuk ke dalam korteks. Setelah di talamus,

mereka akan sinaps, dan neuron ketiga dan terakhir akan pergi ke korteks serebral,yang

merupakan target akhir.

Lokasi jalur di corda spinalis memiliki beberapa nama. Karena saluran berada di sisi

dorsal kabel, mereka kadang-kadang disebut kolom dorsal. Pada manusia (tegak),

punggung kita sebut "posterior", sehingga mereka juga disebut kolom posterior.Jika kita

melihat bagian tali leher rahim (di bawah) kolom posterior sebenarnya dapat dibagi

menjadi dua saluran terpisah. Saluran garis tengah yang tinggi dan kurus, dan diberi

nama fasciculus gracile (gracile berarti ramping, dan fasciculus berarti koleksi akson).

Saluran luar lebih berbentuk baji, dan diberi nama fasciculus cuneate (cuneate berarti

berbentuk baji).

Fasciculus gracile yang membawa semua informasi dari bagian bawah tubuh (kaki dan

batang), sedangkan fasciculus cuneate yang membawa informasi dari bagian atas (lengan

dan batang). Hal ini menjelaskan mengapa kita hanya akan melihat fasciculus cuneate di

bagian dada dan leher rahim, meskipun fasciculus gracile mulai turun di kabel sakral. Di

medula, sinapsis saluran masing-masing di dalam inti sel dengan nama yang sama.

Fasciculus gracile akson sinaps dalam inti gracile, dan sinaps cuneate akson dalam inti

cuneate.

Para aferen sekunder meninggalkan inti ini dan segera menyimpang, berbaris di medula

ventral. Saluran baru yang mereka bentuk adalah disebut lemniscus medial ("garis

tengah pita"), dan akan naik semua jalan melalui batang otak. Berikut adalah bagaimana

tampak di medula atas:

Di pons, lemniscus medial mulai meratakan keluar sebagai inti pontine memperbesar

bawahnya. Pada saat kita sampai ke otak tengah, yang lemniscus medial adalah

22

mendapatkan cara mendorong lateral dan dorsal, yang akan membuat posisi tersebut

masuk ke talamus.

Setelah di thalamus, aferen sinaps sekunder di dalam inti sel thalamic disebut nukleus

posterior ventrolateral (VPL). Para aferen talamokortikal (dari thalamus ke korteks)

perjalanan ke atas melalui kapsul internal untuk mendapatkan korteks somatosensori

primer, akhir jalur tersebut.

Somatosensori korteks primer terletak di gyrus pasca-pusat, yang merupakan lipatan

korteks hanya posterior ke sulkus centralis.4

Gambar 6: somatosensory cortex dan central sulcus

Berikut adalah seluruh jalur dalam bentuk skema:

23

NYERI

24

Definisi Pengalaman sensorik dan emosional yan tidak menyenangkan akibat kerusakanjaringan, baik actual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Jenis-jenis Nyeri :

Nyeri Nociceptik : a. Nyeri Somatik b. Referred Pain

c. Nyeri Viseral

Nyeri Neuropatik : a. Perifer b. Sentral

Nyeri Psikogenik

Nyeri Idiopatik

Klasifikasi Nyeri :

1. Menurut waktu : nyeri akut dan kronik2. menurut patofisiologi :

a. Nyeri fisiologikb. Nyeri klinis :

Nyeri nosiseptif Nyeri neuropatik :

- perifer- sentral

Nyeri psikogenik / idiopatik

Tolong copy in Pdf wenny page 8

YUNELDI ANWAR Bagian Neurologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik Medan

NYERI SERVIKAL

Nyeri leher atau dikenal juga sebagai nyeri servikal, nyeri tengkuk atau cervical

syndrome merupakan keluhan yang sering di jumpai di praktik klinik. Tiap tahun 16,6%

populasi dewasa mengeluh rasa tidak enak di leher, bahkan 0,6% berlanjut menjadi nyeri

leher yang berat. Incidence nyeri leher meningkat dengan bertambahnya usia. Lebih

sering mengenai pria daripada Wanita dengan perbandingan 1,67:1. Meskipun dapat

25

sebagai akibat adanya proses patologis pada jaringan lunak, namun lebih sering akibat

kondisi yang berhubungan dengan cervical spine. Sumber nyeri leher yang berhubungan

dengan cervical spine antara lain cervical spondylosis, radiculapathy atau kompresi pada

radix saraf, myelopathy atau kompresi pada medulla spinalis cervical, cedera, iritasi pada

otot-otot paraspinal.

Nyeri servikal merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan seseorang datang

berobat ke fasilitas kesehatan . Di populasi didapatkan sekitar 34 % pernah mengalami

nyeri servikal dan hampir 14 % mengalami nyeri tersebut lebih dari 6 bulan . Pada

populasi usia di atas 50 tahun, sekitar 10 % mengalami nyeri servikal, lebih sedikit

dibanding populasi yang mengalami nyeri pinggang bawah .

Nyeri servikal dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti : proses infeksi, perubahan

degeneratif, trauma, tumor dan kelainan sistemik . Salah satu penyebab nyeri servikal

adalah radikulopati. Berbagai keadaan yang menyebabkan perubahan struktur anatomi

tulang leher dapat menimbulkan keluhan radikulopati. Ciri khas radikulopati servikal

adalah rasa nyeri radikuler pada leher dan bahu yang menyebar ke lengan, yang akan

bertambah pada perubahan posisi leher dan dapat diikuti terbatasnya gerakan leher dan

rasa sakit pada penekanan tulang dan kadang-kadang disertai parestesi pada lengan .

Namun seringkali pula gejala nyeri radikuler tersebut tidak terlokalisasi baik sesuai

dermatomal. Hal ini dikarenakan adanya tumpang tindih daerah persarafan .

Dalam praktek klinik sangat penting untuk membedakan 2 gejala utama , yaitu : 1. Nyeri

servikal tanpa adanya nyeri radikuler dan defisit neurologis, 2. Nyeri servikal yang diikuti

dengan nyeri radikuler dan defisit neurologis. Untuk gejala utama yang kedua sangatlah

besar kemungkinan ditemukan adanya kelainan organik di servikal. Pada nyeri servikal

tanpa adanya nyeri radikuler atau defisit neurologis kadang tidak jelas adanya

keterlibatan radiks servikal dan tidak jelas batasan kriteria diagnostik yang akan

dilakukan. Mengingat gejala tersebut juga dapat merupakan gejala awal proses organik

atau dapat pula akibat nyeri radikuler yang tidak terlokalisasi dengan baik. Dari data

diketahui pula 80 sampai 100 % pasien radikulopati menunjukkan adanya nyeri servikal

dan lengan tanpa adanya kelumpuhan maupun parestesi .

26

PENYEBAB NYERI SERVIKAL

Struktur ini bila terkena proses penyakit dapat menimbulkan rasa nyeri termasuk di

antaranya adalah otot, ligamentum, facet joint, periosteum, jaringan fibrous, discus

intervertebralis, osteofit. Penyakit yang mendasarinya (underlying disease) antara lain :

rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica, metastasis tumor ke

tulang, diffuse idiopahtic skeletal hyperostosis, ankylosing spondylitis, reactive cervical

strain, osteoporosis, diabetes mellitus, alergi. infeksi oleh virus atau bakteri, stress

psikologis, kebiasaan tidur yang jelek.

 Selain itu dapat pula berhubungan dengan salah sikap : hiperekstensi pada usia

lanjut, trauma akut : whiplash injury akibat tabrakan mobil, olahraga kontak badan.

trauma menahun : tukang cat plafon, overuse / penyalahgunaan : menoleh terlalu lama

saat memundurkan mobil.

Beberapa kondisi yang berhubungan dengan nyeri servikal :

1. Degeneratif arthritis

Merupakan salah satu kondisi yang sangat sering mengenai leher pada orang setelah

umur pertengahan dan menimbulkan rasa nyeri, dikenal juga sebagai CERVICAL

SPONDYLOSIS. Termasuk di antaranya adalah OA pada facet joint, degenerasi

discus intervertenralis. Keluhan yang sangat sering diungkapkan pada kondisi ini

adalah kaku kuduk (neck stiffness) atau rasa nyeri, yang timbul akibat kapsul sendi

yang mengandung serabut saraf sangat sensitif terhadap peregangan atau distorsi,

selain itu ligamentum dan tendon di leher sensitif juga terhadap regangan dan torsi

oleh gerakan yang keras atau overuse leher atau bagian atas punggung, juga osteofit

dapat menekan akar saraf atau medulla spinalis.

Radiologis tampak perubahan discus intervertebralis, pembentukan

osteofitparavertebral dan facet joint serta perubahan arcus laminalis posterior.Osteofit

yang terbentuk seringkali menonjol ke dalam foramen intervertebrale dan

mengadakan iritasi atau menekan akar saraf. Ekstensi servikal dapat meningkatkan

intensitas rasa nyeri. Perubahan-perubahan ini sering tampak di antrara VC5 dan

VTh1, yang menyebabkan timbulnya gejala kaku (stiffness) pada cervical spine

27

bawah dan tidak jarang menimbulkan hipermobilitas kompensatorik cervical spine

atas.

2. Cervical radiculopathy

Merupakan nyeri neurogenik. Nyeri terasa tajam dengan intensitas tinggi atau terasa

panas seperti terbakar. Pasien mengatakan seperti terkena setrom listrik yang

menjalar ke lengan sesuai dengan dermatom akar saraf.

Disebabkan oleh adanya kompresi satu atau lebih akar saraf, 70 – 90% akibat

penyempitan foramen intervertebralis, sisanya akibat kompresi oleh HNP, 0,1%

radiculopathy akibat spinal stenosis kongenital. Foramen intervertebrale menyempit

akibat membesarnya osteofit paravetebral dan facet joint. Bila ukuran lubang foramen

perlahan-lahan mengecil, hanya butuh strain cervical yang ringan saja sudah dapat

membangkitkan gejala radikuler berapa nyeri atau rasa kebas, yang menjalar dari

lateral leher, turun menuju bahu, lengan dan pergelangan tangan. Tergantung akar

saraf mana yang mengalami kompresi, tangan sisi radial atau ulnar juga dapat

merasakan. Biasanya gejala berlangsung singkat dan dapat muncul pada posisi

tertentu. Banyak pasien merasakan peredaan keluhan bila tangan yang terkena

diletakkan di belakang kepala (the arm abduction sign).

Gejala yang timbul akibat iritasi atau kompresi pada akar saraf akan berbeda-beda

sesuai dengan akar saraf mana yang terkena :

VC1 & VC2 : menimbulkan nyeri kepala oksipital. Nyeri terasa tumpul dan difus.

Nyeri dapat sangat hebat sampai kepala dipegang dengan dua tangan, hal ini

disebabkan goyangan kepala sedikit saja akan menambah rasa nyeri.

VC3 : terasa tebal / kesemutan di pipi posterior dan daerah temporal.

VC4   : nyeri meliputi tengah sevikal ke bahu, spina scapula, tengah  deltoid dan 

clavicula.

VC3 & VC4 : nyeri terasa tumpul dan dalam, merujuk ke bahu. Rasa nyeri

bertambah karena gerakan spinal atau perubahan cairan serebrospinal sewaktu

batuk atau bersin.

VC5: nyeri servikal yang berasal dari iritasi akar saraf VC5 hanya 5%

VC5 - VTh1 : dapat melibatkan traktus piramidal.

28

VC6 - VC8 : paling sering terjadi dan umumnya dicetuskan oleh keadaan tertentu

berdasarkan adanya spondilosis. Rasa nyeri dapat merujuk ks dada depan dan

disangka nyeri akibat adanya iskemia miokard.

3.  Cervical disk herniation (HNP cervical)

Biasanya ditemukan pada usia muda. Herniasi terjadi akibat adanya kelainan diskus

intervertebralis, nucleus pulposus yang berupa material gelatinous yang ada di bagian

dalam mengalami prolaps melalui lapisan annulus fibrosus yang serupa ligamentum

yang ada di luarnya. Protrusi ini dapat menekan akar saraf dan menimbulkan

inflamasi (melibatkan interleukin dan substance P) yang mendasari terjadinya

radiculopathy. Herniasi terjadi melalui lesi yang timbul pada annulus posterior di

samping kanan dan kiri ligamentum longitudinale posterior. Herniasi ke anterior dan

lateral jarang terjadi. Penyebab HNP umumnya karena trauma. Kelainan bawaan

annulus jarang ditemukan.

Rasa nyeri terasa tumpul dan dalam atau ngilu.dirujuk ke scapula medial, bahu atas /

belakang, bagian posterior lengan bawah, siku, hingga pergelangan tangan. Fleksi

servekal ke depan menambah rasa nyeri. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral

tergantung lokasi dan luasanya protrusi. Sebagian besar HNP cervical timbul di antara

VC5 dan VTh1, akar saraf VC7 yang paling sering terkena. Khas ditemukan

kelemahan otot triceps dan penurunan atau hilangnya refleks disertai nyeri pada sisi

medial lengan bawah, serta rasa kebas pada dua jari sisi ulnar.

Pada beberapa kasus, gejala radikuler dapat disertai rasa berat pada kedua tungkai,

kesulitan berjalan melalui garis lurus (barefoot heel-to-toe walking), gangguan fine

motor skills (memasang kancing baju, memanipulasi benda-benda kecil), Lhermitte

phenomenon (fleksi – ekstensi leher diikuti timbulnya rasa nyeri tajam seperti

tersengat listrik turun melalui spinal menuju ke lengan dan tungkai). Dapat pula

ditemukan penurunan tonus otot-otot tungkai, hiperrefleksi, clonus pergelangan kaki

dan refleks patologis (Hoffmann sign dan Babinsky sign), gejala-gejala ini mirip

dengan gejala-gejala akibat adanya spinal stenosis yang disertai myelopathy.

29

Tabel Temuan klinik pada HNP sesuai dengan letaknya

Level HNP Temuan klinik

VC 5 – 6 Nyeri : puncak bahu; otot trapezius, dengan

radiasi ke bagian anterior lengan atas; sisi

radial lengan bawah; ibu jari tangan.

Gangguan sensorik : area yang sama di atas.

Kelemahan : fleksi lengan bawah

Refleks : menurun atau hilangnya refleks

biceps dan supinator

VC 6 – 7 Nyeri : scapula; area pectoral, medial axilla,

dengan radiasi ke posterolateral lengan atas;

dorsal siku dan lengan bawah; jari telunjuk

dan jari tengah (atau seluruh jari-jari).

Gangguan sensorik : area sama di atas.

Kelemahan : ekstensi lengan bawah,

kadang-kadang pergelangan tangan.

Refleks : menurun atau hilangnya refleks

triceps.

VC7 – VTh1 (saraf ke 8) Nyeri : sisi medial lengan bawah.

Gangguan sensorik : medial lengan bawah

dan sisi ulnar tangan.

Kelemahan : otot-otot intrinsic tangan.

4. Myelopathy

Menimbulkan nyeri mielogenik. Rasa nyeri terasa seperti gelombang shock merujuk

ke bagian bawah spinal, adakalanya merujuk ke keempat ekstremitas. Myelopathy

timbul akibat adanya HNP dan servikal spondylosis yang menekan medulla spinalis.

30

Myelopathy pada umumnya berkembang lambat dan gejala memburuk secara

perlahan-lahan. Namun pada beberapa kasus dapat berkembang progresif cepat.

Tanpa pembedahan, dua per tiga akan memburuk, secara bertahap akan terjadi

gangguan BAB dan BAK, pasien akan hidup di atas kursi roda akibat gangguan

koordinasi, kelemahan dan sering jatuh. Adanya HNP, osteofit, sklerosis dan

hipertrofi kapsul, jaringan lunak dan ligamentum flavum dapat menyempitkan kanalis

servikalis, hal ini dapat menekan medulla spinalis secara langsung atau menekan

arteri spinalis anterior dan posterior dengan akibat timbul mielopati.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

DEFINISI

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar

menonjol untuk kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang

robek.

HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan

nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral

ETIOLOGI

1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra.

2.Spinal stenosis.

3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll.

4.Pembentukan osteophyte.

5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus

hingga annulus.

31

TANDA DAN GEJALA

1.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.

2.Nyeri tulang belakang

3.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas

4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.

Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang

mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika

spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan

nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat

protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini

diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat,

mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah

baring.

PATOFISIOLOGI

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus,

kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut

menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan

herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada

umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil

ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis)

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1.

arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah

lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka

32

herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein

yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat,

menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.

Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak

langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi

nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan

melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

HNP servikal

HNP servikal umumnya terjadi pada usi decade 3 dan 4. Lokasi yang sering mengalami

HNP adalah area parasentral unilateral, diaman apada area tersebut annulus fibrosus

adalah yang terlemah serta ligamennya tipis.

Gejala Klinis dan Diagnosis

Gejala klinis yang ditimbulkan dari HNP servikal dapat berupa gejala radikulopati,

mielopatia, atau kombinasi keduanya. Pada area servikal, HNP sering terjadi pada C5-C6

dan C6-C7. Herniasi lateral diskus C5-C6 menyebabkan penekanan pada radiks C6 yang

akan menimbulkan parestesia serta baal pada daerah distribusi persarafannya. Selain itu,

biasanya juga didapatkan kelemahan otot biseps dan penurunan reflex biseps. Herniasi

diskus C6-C7 menunjukkan iritasi radiks C7 dan menampilkan gejala hiperalgesia serta

parestesia jari tengah. Selain itu juga bisa didapatkan penurunan reflex triceps.

Terapi

Pada tahap awal dan ringan, pasien dengan HNP servikal dapat diberikan terapi

konservatif berupa istirahat tirah baring, pembatasan mengangkat beban berat,

pemanasan dan pemijatan leher, obat analgetik, steroid, relaksan otot(jika disertai kejang

otot berlebihan),serta traksi servikal.

33

Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf.Ed IV.Hernia nucleus pulposus, spondilosis, dan OPLL.

p437-438. Jakarta: PT Gramedia, 2010.

Radiks Nyeri dijalarkan dari

leher ke:

Kelemahan

otot

Gangguan

sensibilitas

Refleks

tendon

C5 Bahu bagian bawah

dan lengan atas

bagian lateral

Supraspinatus

Deltoideus

Infraspinatus

Biceps

Permukaan

ventral lengan

atas dan

bawah

Tidak ada

gangguan

sensibilitas

pada jari-jari

Refleks

biceps tidak

terganggu

atau menurun

C6 Bagian lateral

(radial) lengan

bawah

Biceps

Brachioradialis

Permukaan

ibu jari dan

tepi radial

dari lengan

Refleks

biceps,

menurun /

menghilang

C7 Bagian dorsal lengan

bawah

Triceps Permukaan

jari telunjuk,

jari tangan

dan dorsum

manus

Refleks

triceps

menurun atau

menghilang

C8 Bagian medial

(ulnar) lengan bawah

Otot-otot

tangan:

interossei

Jari

kelingking

dan jari manis

Refleks

biceps dan

triceps tidak

terganggu

BAB V

KESIMPULAN

34

Pada kasus ini, Ny. Tini mengalami herniasi nucleus pulposus. Penanganan yang tepat

membawa prognosis yang baik pada pasien ini. Dibutuhkan juga kerjasama pasien dan

keluarganya untuk mengikuti terapi konserfatif yang dianjurkan oleh dokter, dan

mengurangi kebiasaan yang padat memperburuk keadaan. Bila terapi konservatif ini

gagal maka tindakan selanjutnya adalah dengan operasi.

DAFTAR PUSTAKA

35