LP + LK GGK

TUGAS KOMPREHENSIF CARE

LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE)

DI INSTALASI HEMODIALISA

RSUD GAMBIRAN

KOTA KEDIRI

OLEH :

MINAN NA’AL

08110626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA

KEDIRI

2011

GAGAL GINJAL KRONIK

(CHRONIC RENAL FAILURE)

I. PENGERTIAN

Gagal ginjal kronik merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang

umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut. (Suparman, 1990: 349).

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan

lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun (Lorraine M Wilson, 1995:

812).

II. ETIOLOGI

1. Gout menyebabkan nefropati gout.

2. Diabetes Mellitus yang menyebabkan nefropati DM.

3. SLE yang menyebabkan nefropati SLE.

4. Riwayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular.

5. Riwayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular.

6. Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit

ginjal genetik).

III. PATOFISIOLOGI

Penurunan fungsi nefron

Mekanisme kompensasi dan adaptasi asimptomatik

BUN dan creatinin meningkat

Penumpukan toksin uranik

Gangguan gagal ginjal kronik simptomatik

Hematologis

Gastrointestinal

Sistem syaraf pusat Kardiovaskuler

Endokrin

Neurologis

2

Glomerulo Obstruksi Neprotik Nepritis NepritisNepritis Kronik dan Infeksi Diabetik Hypertensi Lupus

Gagal Ginjal Kronik

Pencernaan Kulit Hematologi Syaraf dan Otot Kardiovaskular Endokrin

Ggn.Metab.proteinUreum > daripada air liurCegukanGastritis

>Urokrom Gatal ekskariosisUrea Frost

AnaemiaGgn Fungsidan TrombositopeniGgn Fungsileukosit

Restless Leg sindrom.Burning Feet sindrom.Ensepalopatimetab.Miopati

HipertensiOdema

Ggn.SeksualGgn.Tolerasi glukosaGgn.Metab.lemakGgn.Metab Vit. D

Anoreksia Mual MuntahBau MulutStomatitisParotitis

Pucat. Kuning, Gatal

Eritropoitin <Defisiensi besiHemolisisKelemahan otot

Perubahan proses pikir

> Renin Angiotensi-AldosteronArterisklerosis diniGgn Elektrolit dan kohesifikasi metastatik

Pada Laki produksi testosteron dan spermatogenesis kurang.Pada WanitaGangguan Menst.,ovulasi aminorhe

Resiko cedera (Profil darah abnormal)

Penurunan Curah Jantung

Gangguan. Interigas kulit

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penurunan fungsi glomerulus

Iskemi dan infeksi nefron nefron ginjal

Angiopati sehinggaJaringan ginjal < O² dan nutrisi

Vaskularisasi jar. Ginjal <

Kerusakan jaringan dan Nefron ginjal

3

IV. KLASIFIKASI

Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GGK dapat di klasifikasikan menjadi

4, dengan pembagian sebagai berikut:

1. 100-76 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang.

2. 75-26 ml/mnt, disebut insufisiensi ginjal kronik.

3. 25-5 ml/mnt, disebut gagal ginjal kronik.

4. < 5 ml/mnt, disebut gagal ginjal terminal.

V. KOMPLIKASI

1. Hipertensi.

2. Infeksi traktus urinarius.

3. Obstruksi traktus urinarius.

4. Gangguan elektrolit.

5. Gangguan perfusi ke ginjal.

VI. GEJALA DAN TANDA

1. Hematologik

Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan

lekosit.

2. Gastrointestinal

Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva.

3. Syaraf dan otot

Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg

syndrome.

4. Kulit

Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas

garukan karena gatal.

5. Kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.

6. Endokrin

Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan

seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan

metabolisme vitamin D.

4

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi

Ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi

yang terjadi.

2. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu a/

obstruksi)

Dehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita

diharapkan tidak puasa.

3. IVP (Intra Vena Pielografi) untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter

Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan

tertentu, misalnya : usia lanjut, DM, dan Nefropati Asam Urat.

4. USG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,

kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal,

kandung kemih serta prostat.

5. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan

(vaskuler, parenkim, ekskresi ), serta sisa fungsi ginjal.

6. Pemeriksaan radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi

perikardial.

7. Pemeriksaan Radiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk

falanks jari), kalsifikasi metastasik.

8. Pemeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lung; yang terkhir ini

dianggap sebagai bendungan.

9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.

10. EKG untuk melihat kemungkinan :hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).

11. Biopsi ginjal :

5

12. Pemeriksaan Laboratorium yang umumnya dianggap menunjang,

kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal Kronik :

- Laju Endap Darah : Meninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan

hipoalbuminemia.

- Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.

- Ureum dan kreatinin : Meninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan

kreatinin lebih kurang 20 : 1. Ingat perbandingan bisa meninggi oleh karena

perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan

obstruksi saluran kemih.

Perbandingan ini berkurang : Ureum lebih kecil dari Kreatinin, pada diet

rendah protein, dan Tes Klirens Kreatinin yang menurun.

- Hiponatremi : umumnya karena kelebihan cairan.

- Hiperkalemia : biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan

menurunnya diuresis.

- Hipokalsemia dan Hiperfosfatemia : terjadi karena berkurangnya sintesis

1,24 (OH)2 vit D3 pada GGK.

- Fosfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama

Isoenzim fosfatase lindi tulang.

- Hipoalbuminemis dan Hipokolesterolemia; umumnya disebabkan gangguan

metabolisme dan diet rendah protein.

- Peninggian Gula Darah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada

gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer)

- Hipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan,

peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya

lipoprotein lipase.

- Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan pH yang

menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun,

semuanya disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.

6

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Tentukan dan tatalaksana terhadap penyebab.

2. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.

3. Diet tinggi kalori rendah protein.

4. Kendalikan hipertensi.

5. Jaga keseimbangan eletrolit.

6. Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GGK.

7. Modifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal.

8. Deteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi.

9. Persiapkan program hemodialisis.

10. Transplantasi ginjal.

7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK

I. PENGKAJIAN

1. Biodata

Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda,

dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.

2. Keluhan utama

Kencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi),

mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada

kulit.

3. Riwayat penyakit

a. Sekarang: Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis,

renjatan kardiogenik.

b. Dahulu: Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih,

payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik,

Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.

c. Keluarga: Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).

4. Tanda vital: Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi,

nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.

5. Body Systems :

a. Pernafasan (B 1 : Breathing)

Gejala : nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa

sputum, kental dan banyak,

Tanda ; takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan /

tanpa sputum.

b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angina

dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.

Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki,

telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi

ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan,

kuning.kecendrungan perdarahan.

8

c. Persyarafan (B 3 : Brain)

Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat,

tidak dapat kencing.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)

abdomen kembung, diare atau konstipasi.

Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau

anuria.

e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan

Diare

f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat

malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.

Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada

kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan

lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

6. Pola aktivitas sehari-hari

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana

hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal

kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan

yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah

dimengerti pasien.

b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada

rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan

tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme

yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien.

Gejala ; Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan

(malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut

(amonia)

9

Penggunaan diuretik.

Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi,

kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang,

rambut tipis, kuku rapuh.

c. Pola Eliminasi

Eliminasi uri :

Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat,

tidak dapat kencing.

Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut)

abdomen kembung, diare atau konstipasi.

Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau

anuria.

Eliminasi alvi : Diare.

d. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur.

e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas

menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara

maksimal.

Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,.

Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

f. Pola hubungan dan peran.

Gejala : kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran).

g. Pola sensori dan kognitif.

Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa

pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu

melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/

tidak.

h. Pola persepsi dan konsep diri.

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita

mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya

biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami

kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).

10

i. Pola seksual dan reproduksi.

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi

sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas

maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.

Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.

j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress,

perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena

ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,

kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan klien

tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.

Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada

kekuatan,

Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan

kepribadian.

k. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

7. Pemeriksan fisik :

a. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.

b. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.

c. Perut: Adanya edema anasarka (ascites).

d. Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.

e. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.

11

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL DAN

INTERVENSI

1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi

jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan

penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah

gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis

metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada

otak.

4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati

ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam

kulit.

5. Resiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan

kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva

menjadi amonia.

6. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.

7. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi

metabolik/pembatasan diet, anemia.

8. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.

9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya informasi.

11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan metabolisme protein.

12

1. Resiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak

seimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,

akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung,

Kriteria: tekanan darah sistole antara 100 – 140 dan diastole antara 70 – 90

mmHg , frekuensi nadi antara 60 - 100, nadi perifer yang kuat, capilary

refill time yang baik.

Rencana:

a. Auskultasi suara jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti

vaskuler dan keluhan dispnoe.

R/ Adanya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan

adanya renal failure.

b. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat

perubahan posisi.

R/ Hipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin

angiotensin dan aldosteron. Tetapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi

akibat dari defisit intravaskular fluid.

c. Kaji adanya keluhan nyeri dada, lokasi dan skala keparahan.

R/ Hipertensi dan Chronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya

myocardial infarct.

d. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.

R/ Kelemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah.

e. Kolaborasi dalam:

Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.

Pemeriksaan thoraks foto.

Pemberian obat-obatan anti hipertensi.

Siapkan Dialisis

13

2. Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan

penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah

gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

Tujuan : Tidak terjadi cedera

Kriteria : Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan,lab. Dalam batas normal.

Rencana:

a. Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa /

kulit pucat, dispnoe, nyeri dada.

R/ Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan

oksigensi sel.

b. Awasi tingkat kesadaran dan prilaku.

R/ Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental

dan orientasi.

c. Evaluasi respon terhadap aktivitas.

R/ Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan,

memerlukan perubahan aktivitas (istirahat).

d. Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area

mukosa.

R/ Mengalami kerapuhan kapiler.

e. Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses.

R/ Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI

track.

f. Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat

penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan.

R/ Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma.

Kolaborasi :

g. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan

dan Protrombin.

R./ Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah

Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah.

h. Pemberian transfusi.

R./ Mengatasi anemia simtomatik.

i. Pemberian obat – obatan :

Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin.

R./ Memperbaiki gejala anemi.

Cimetidin (Actal).

R./ Profilaksis menetralkan asam lambung.

14

Hemostatik (Amicar).

R./ Menghambat perdarahan.

Pelunak feses.

R./ Mengurangi perdarahan mukosa.

3. Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis

metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada

otak.

Tujuan : Meningkatkan tingkat mental.

Kriteria : Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada

gangguan kognitif.

Rencana :

a. Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan

lapang perhatian.

R./ Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan

berkembang ke perubahan kepribadian.

b. Pastikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya.

R./ Memberikan perbandingan.

c. Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan

kunjungan.

R./ Meminimalkan rangsangan lingkungan.

d. Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu.

R./ Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan.

e. Hadirkan kenyataan secara singkat dan ringkas.

R./ Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan.

f. Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek.

R./ Komunikasi akan dipahami/diingat.

g. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur.

R./ Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif.

Kolaborasi :

h. Pemberian tambahan oksigen.

R./ Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif.

i. Hindari penggunaan barbiturat/opiat.

R./ Memperburuk kekacauan.

15

4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan

status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati

ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit.

Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria : kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk

mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

Rencana :

a. Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan

kemerahan,ekskoriasi.

R/ Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus.

b. Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi.

R/ Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan

memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi.

c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa.

R/ Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada

tingkat seluler.

d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung

siku dan tumit..

R/ Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang

perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan.

e. Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih.

R/ Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah

terjadinya dikubitus.

f. Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang

menyerap keringat dan bebas keriput.

R/ Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi.

g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin.

R/ Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera.

h. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin.

R/ Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat

membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

16

5. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan

saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

Tujuan : Mempertahankan membran mukosa.

Kriteria : Mukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia

berkurang/hilang.

Rencana :

a. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya

inflamasi dan ulserasi.

R./ Deteksi untuk mencegah infeksi.

b. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan.

R./ Mencegah kekeringan mulut.

c. Berikan perawatan mulut sering cuci dengan larutan Asam asetik 25%,

berikan permen karet, permen keras antara makan.

R./ Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan

mulut yang tidak menyenangkan karena uremia.

d. Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur.

R./ Menurunkan pertumbuhan bakteri.

e. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk

pencuci mulut yang mengandung alkohol.

R./ Alkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan.

Kolaborasi :

f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan indikasi Antihistamin, Kiproheptadin.

R./ Menghilangkan gatal.

17

6. Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.

Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb.

Kriteria : Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat,

merah dan kering.

Rencana :

a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering.

R/ kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf.

b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan

yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal.

R/ penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso

dilatasi.

c. Anjurkan tidak menggaruk.

R/ Garukan merangsang pelepasan histamin.

d. Observasi tanda-tanda vital.

R/ Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan

selanjutnya.

e. Kolaborasi dalam:

Pemberian transfusi

Pemeriksaan laboratorium Hb.

18

7. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.

Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.

Kriteria : Klien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.

Klien tenang dan wajah segar.

Klien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.

Rencana :

a. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

R./ Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat

gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat

b. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.

R./ Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika

tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

c. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek

obat-obatan dan suasana ramai.

R./ Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan

dirasakan pasien.

d. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi.

R./ Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik

relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

e. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.

R./ Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat.

19


Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.

Kriteria : Klien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

Emosi stabil., pasien tenang.

Istirahat cukup.

Rencana :

a. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

R./ Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat

bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

b. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

R./ Dapat meringankan beban pikiran pasien.

c. Gunakan komunikasi terapeutik.

R./ Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien

kooperatif dalam tindakan keperawatan.

d. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk

ikut serta dalam tindakan keperawatan.

R./ Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam

melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

e. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain

selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

R./ Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang

dirasakan pasien.

f. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

R./ Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

R./ Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas

pasien.

20



Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.

Kriteria : Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan

pengetahuan yang diperoleh.

Rencana :

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik

dan Hipertensi.

R./ Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu

mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui

pasien/keluarga.

b. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

R./ Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata

dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

c. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien

dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

R./ Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak

menimbulkan kesalahpahaman.

d. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan

pasien didalamnya.

R./ Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang

dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

e. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /

memungkinkan).

R./ Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

21

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan metabolisme protein.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

Kriteria : Berat badan dan tinggi badan ideal.

Pasien mematuhi dietnya.

Mual berkurang dan muntah tidak ada.

Tekanan darah 140/90 mmHg.

Rencana :

a. Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

R./ Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga

dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

b. Identifikasi perubahan pola makan.

R./ Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

c. Berikan makanan sedikit dan sering.

R./ Meminimalkan anoreksia dan mual.

d. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

R./ Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi

yang lebih berat.

e. Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara

waktu makan.

R./ Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah.

f. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

R./ Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah

satu indikasi untuk menentukan diet).

g. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi;

Nabic, Anti emetik dan anti hipertensi.

R./ Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah

mual/muntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan

darah.

h. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah

protein, rendah garam (TKRPRG).

R./ Pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan

mencegah komplikasi.

22

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan

Edisi 2; EGC. Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan

Edisi 6; EGC. Jakarta.

Doengoes, Marylin E. (1989) Nursing Care Plans. F.A Davis Company.

Philadelphia. USA.

Haznam M. W. (1992). Kompendium Diagnostik & Terapi Ilmu Penyakit Dalam

Edisi II. Bandung.

Junadi, Purnawan. (1982). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Editor: Setiawan. EGC. Jakarta:

Price, Sylvia Anderson. (1985). Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses

Penyakit. EGC. Jakarta.

Smith, Cindy Grennberg. (1988). Nursing Care Planning Guides for Children.

Baltimore. Williams & Wilkins

Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. FKUI. Jakarta.

SMF UPF Anak. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr. Soetomo.

Surabaya.

23

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa : Minan Na’al

N I M : 08110626

Ruang : Hemodialisa Rsud Gambiran.

Pengkajian diambil tanggal : 13 Mei 2011. Jam 08.00 BBWI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn Makhin No. Regester : 10160073.

Umur : 48 Tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Status Marieta : Kawin

Pekerjaan : PNS.Departemen Agama.

Pendidikan : S 1.

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Alamat : Jl. Bromo D 2 Puri Indah Kediri

Kiriman dari : -

Tanggal MRS : 6 Mei 2011.

Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD GambiranDiagnosa Medis : Gagal ginjal kronik.

Alasan Dirawat : Ingin menjalani Hemodialisa

Keluhan Utama : Pusing sejak lama karena mempunyai riwayat

Hipertensi, mual – mual terutama pada pagi hari,

Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit.

Badan lemas, tidak selera makan (anoreksi), sesak nafas

(+), batuk-batuk dengan sputum berwarna putih sejak 1

bulan yang lalu.

Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke Puskesmas

2. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi sejak 5 tahun terakhir dan dirasakan bertambah parah sejak 2

bulan terakhir. Klien mempunyai riwayat Batu Saluran Kencing sejak 3

tahun terakhir dan sebagian berhasil keluar tanpa operasi.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

24

Klien datang rujukan dari Rumah Sakit Tuban dengan Gagal Ginjal

Pusing sejak lama karena mempunyai riwayat Hipertensi, mual – mual

terutama pada pagi hari, Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah

Sakit. Badan lemas, tidak selera makan (anoreksia), sesak nafas (+),

batuk-batuk dengan sputum berwarna putih sejak 1 bulan yang lalu.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit

seperti yang diderita klien saat ini.

Ibu dari klien mempunyai riwayat Hipertensi

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup

bersih.

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai : ………………………………………………..

3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum : baik

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 36,8 0C

Nadi : 84 X/menit. Kuat dan teratur

Tekanan darah : 175/125 mmHg.

Respirasi : 20 x/menit

3) Body Systems

(1) Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur,

nafas berbau (ureum), tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak

terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar

suara nafas tambahan, dentuk dada simetris, batuk-batuk dengan

sputum berwarna putih, hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei 2011

Cardiomegali dan Congestive Pulmonum.

(2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

25

Nadi 84 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 175/125 mmHg,

Suhu 36,8 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra

sistole/murmur tidak ada. hasil foto Thorax foto tanggal 10 Mei

2011 : Cardiomegali dan Congestive Pulmonum.

(3) Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4)

Verbal : Orientasi baik (5)

Motorik : Menurut perintah (6)

Compos Mentis : Pasien sadar baik.

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning.

Hasil BOF : tanggal 10 Mei 2011

Nefrolithiasis multiple sinistra, Ureterolithiasis dextra 1/3 distal.

Hasil USG Abdoment tanggal 10 Mei 2011

Kes : Batu ginjal kiri pole tengah dengan hidronefrosis berat,

ginjal kiri kiste pole atas, ginjal kanan dengan nefritis kronis

kanan.

(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Mulut dan tenggorokan terasa kering, Abdomen normal, Peristaltik

normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare,

klien buang air besar 1 X/hari.

(6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas.

Ekstrimitas : Tidak ada kelainan

Atas : Tidak ada kelainan

Bawah : Tidak ada kelainan

Tulang Belakang : Tidak ada kelainan

Warna kulit : Tidak ada kelainan

Akral : Hangat

Turgor : Baik

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

26

Pola aktivitas sehari-hari

(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan

Terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena

kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik

sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan

perawatan yang lama.

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme

Anoreksi, mual, muntah dan rasa kering pada rongga mulut, intake

minum yang kurang.

(3) Pola Eliminasi

Jumlah urine 1400 ml/24 jam, warna urine kuning muda dengan

kejernihan : Jenih. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.

Klien buang air besar 1 X/hari.

(4) Pola tidur.dan Istirahat

Klien sedikit cemas, tetapi tidak sampai mengganggu pola tidur.

(5) Pola Aktivitas dan latihan

Merasa cepat lelah dan lemas. Klien biasanya bekerja diluar

rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil

menunggu rencana hemodialisa dan operasi.

(6) Pola Hubungan dan Peran

Kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran).

(7) Pola Sensori dan Kognitif

Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak

mengalami disorientasi.

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan klien

mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan,

banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien

mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self

27

esteem). Selain itu klien mengalami cemas karena Kurangnya

pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan

tujuan tindakan yang diprogramkan.

(9) Pola Seksual dan Reproduksi

Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan

hubungan seksual seperti biasanya.

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping

Klien merasa sedikit stress menghadapi rencana tindakan

hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan.

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien.

Personal Higiene

Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan cuci

rambut 1 X/minggu.

Ketergantungan

Klien merokok 2 pak perhari sejak + 15 tahun yang lalu, Klien selalu

minum obat analgetik (Biogesic) terutama kalau merasakan pusing yang

barat. Klien tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.

Aspek Psikologis

Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit

stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi.

Aspek Sosial/Interaksi

Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar

tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus

dengan dunia luar.

Aspek Spiritual

Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Islam, ajaran agama

dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif

28

mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar

rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat.

Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium :

Elektrolit tanggal 13 Mei 2011

- Natrium : 139 mmol/l (135 – 145 mmol/l)

- Kalium : 4,9 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

- Calcium : 9,3

- Fosfor : 9,8 mmol/l

Clearence-Creatinin tanggal 10 Mei 2011

- Produksi urine 24 jam : 1400 ml

- Berat badan : 74 kg.

- Tinggi badan : 172 cm.

- Creatinin Serum : 15,4 mg/dl

- Creatinin Urine : 55,22 mg/dl

- Kliren : 3,1 ml/mt.

Darah lengkap tanggal tanggal 7 Mei 2011

- Hb : 9,0 mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

- Leukosit : 10.700 (4000 – 11.000).

- Trombosit : 240.

- PCV : 0,26

Gula darah tanggal 7 Mei 2011

- Glukosa sewaktu : 114 mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Ginjal tanggal 14 Mei 2011

- Ureum/BUN : 88 mg/dl (10 – 45)

- Serum Creatinin : 18,1mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Faal Hati tanggal 7 Mei 2011

- HbsAg : Negatif

- Bilirubin Direk : 0,17 (< 0,25)

- Bilirubin Total : 0,39 (< 1,00)

- SGOT : 9 (L < 37 P < 31) U/L

- SGPT : 14 (L < 40 P < 31) U/L

29

Lemak tanggal 7 Mei 2011

- Cholesterol Total : 249 (< 200)

Gas Darah Analisa tanggal 7 Mei 2011

- PH : 7,343 (7,35 – 7,45)

- PO2 : 81,3 (80 – 100) mmHg

- PCO2 : 24,3 (35 – 45) mmHg

- HCO3 : 12,9 (22 – 26) mmol/L

- BE : -12,8 (- 2,5 - + 2,5) mmol/L

- O2 Sat : 100%

TERAPI :

- CaCO3 3 x 1. Captopril 3 x 1.

- Nabic 3 x 1. Nifedipin 3 x 1.

- Ranitidin 3 x 1. Diet TKRPRG

-

Tanda tangan mahasiswa

(Subhan)

30

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO D A T A ETIOLOGI MASALAH

O : Tekanan darah : 175/125 mmHg.hasil foto Thorax foto : Cardiomegali.S : Klien mengeluh sakit kepala yang berkepanjangan.

Gagal Ginjal Kronik

HipertensiOdema

> Renin Angiotensi-

Aldosteron

akumulasi/penumpukan urea toksin

Resiko tinggi terjadi Penurunan Curah Jantung

O : Ureum/BUN : 88 mg/dlSerum Creatinin : 18,1mg/dlBau pada mulut klien.S : Klien mengeluh mual – mual terutama pada pagi hari. Muntah (+) sejak 3 hari sebelum Masuk Rumah Sakit. Tidak selera makan (anoreksi), mulut dan tenggorokan terasa keringKlien merokok 2 pak perhari sejak + 15 tahun yang lalu

Gagal Ginjal Kronik

Pencernaan

AnoreksiaMual/muntah

Bau mulutStomatitisParotitis

perubahan urea dalam saliva menjadi amonia

penurunan saliva

Ureum > saliva

Gangguan metabolisme

protein

Resiko tinggi terjadi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

O : S : Klien mengatalakn cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan.Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan tentang hal tersebut.

Kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya.

Cemas

O : Pada klien terdapat

Prilaku dalam memecahkan masalah

Kurangnya pengetahuan tentang

31

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama.S : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik dan hipertensi.

kurang

Kurangnya pengetahuan

Kurangnya informasi

proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan

akumulasi/penumpukan urea toksin

2. Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.




5.

32

RENCANA TINDAKAN


TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penumpukan urea toksin.

Tujuan : Mempertahankan curah jantung.Kriteria :Tekanan darah sistole antara 100 – 140 dan diastole antara 70 – 90 mmHg dan frekuensi jantung antara 60 - 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

1. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

2. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi.

3. Kaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan.

4. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.Kolaborasi :5. Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN,

Serum kreatinin, Kreatinin klirens.

6. Pemeriksaan thoraks foto.

7. Pemberian obat-obatan anti hipertensi.8. Siapkan Dialisis

1. Adanya bunyi jantung S3.S4 , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi JVP. Menunjukan GGK.

2. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem Renin angiotensin

3. Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard.

4. .

5. Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung.

6. Mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak.

7. Obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah dan menurunkan tahanan vaskuler sistemik

8. Penurunan ureum toksik, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

33

2. Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Gangguan metabolisme protein.

Tujuan : Mempertahankan pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan.Kriteria :1. Klien tidak

mengalami kehilangan BB lebih lanjut.

2. Masukan makanan dan cairan meningkat

3. Pasien mematuhi dietnya.

4. Mual berkurang dan muntah tidak ada.

5. Urine tidak pekat.

6. Output urine meningkat (1500 ml/24 jam).

7. Membran mukosa lembab.

8. Mulut dan kerongkongan tidak kering.

9. Inflamasi, ulserasi tidak ada

10. Bau amonia berkurang/hilang.

1. Kaji/catat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Identifikasi perubahan pola makan.

3. Berikan makanan sedikit dan sering4. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang

telah diprogramkan.

5. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

6. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi.

7. Berikan cairan peroral sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan.

8. Anjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur.

9. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok.

10. Kolaborasi: konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi; CaCo3 Nabic dan Anti emetik.

11. Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPRG).

1. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.

2. Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

3. Meminimalkan anoreksia dan mual.4. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah

komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat.

5. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet).

6. Deteksi untuk mencegah infeksi.

7. Mencegah kekeringan mulut.

8. Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia dan menurunkan pertumbuhan bakteri.

9. Asap rokok dapat mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan rongga mulut.

10. CaCo3 untuk mengoreksi hiperkalemia. Nabic dapat mengatasi/memperbaiki asidosis dan anti emitik akan mencegah mual/muntah.

11. Tinggi Kalori diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi, Rendah Protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun. Rendah Garam dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

34


Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.Kriteria Hasil :1. Klien

mengungkapkan bahwa ia tidak cemas.

2. Ekspresi wajah rileks.

3. RR : 12 – 24 X / menit.

4. N : 60 - 100 X / menit

1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.

2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.

3. Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus.

4. Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.

5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

1. Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

2. Dapat meringankan beban pikiran pasien.

3. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

4. Penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

5. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

6. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

7. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan

Tujuan : Klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.Kriteria Hasil :1. Klien mengetahui

tentang proses

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik dan Hipertensi.

2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.

1. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga.

2. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

35

kurangnya informasi.

penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan).

3. Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

4. Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

5. Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

36

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)


TANGGAL TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)

1. Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasi/penumpukan urea toksin.

13 Mei 2011 1. Mengauskultasi bunyi jantung dan paru. Mengevaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

2. Memonitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi.

3. Mengkaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan.

4. Mengkaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.5. Mengkolaborasikan :6. Pemeriksaan laboratorium (Na, K), BUN, Serum kreatinin,

Kreatinin klirens.7. Pemeriksaan thoraks foto.

8. Pemberian obat-obatan anti hipertensi

9. Persiapan Dialisis

S :

O : 1. Tekanan darah 180/120.2. Ureum/BUN : 49 mg/dl (10 – 45)3. Serum Creatinin : 10,5 mg/dl (L : 0,9

– 1,5 P : 0,7 – 1,3)4. Uric Acid : 5,8 (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 –

5,7)5. Natrium : 137 mmol/l (135 – 145

mmol/l)6. Kalium : 3,9 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)7. Clorida : 108 ( 97 – 113 )8. Calcium : 10,39. PPT : 12,5 kontrol 11. Beda dengan

kontrol < 2 detik.10. KPPT : 37,3 kontrol 33,2. Beda dengan

kontrol < 7 detik11. .LED : 120 (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan.

37

2. Resiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan gangguan metabolisme protein.

13 Mei 2011 1. Mengkaji/mencatat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan.

2. Mengidentifikasi perubahan pola makan.3. Memberikan makanan sedikit dan sering4. Menganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah

diprogramkan.5. Menawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau

penyegar mulut diantara waktu makan6. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali.Inspeksi

rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi.

7. Memberikan cairan peroral sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan.

8. Menganjurkan oral hygiene (perawatan mulut) dengan menyikat gigi minimal 2 x / setelah makan dan saat akan tidur.

9. Menganjurkan klien untuk menghentikan kebiasaan merokok.

10. Mengkolaborasikan : konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi : CaCo3, Nabic dan Anti emetik

11. Mengkolaborasikan : konsul dengan ahli gizi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (TKRPR).

S :

O : Klien tidak mengalami kehilangan BB lebih lanjut.Masukan makanan dan cairan meningkat.Pasien mematuhi dietnya.Mual berkurang dan muntah tidak ada.Urine tidak pekat.Output urine meningkat (1500 ml/24 jam).Membran mukosa lembab.Mulut dan kerongkongan tidak kering.Inflamasi, ulserasi tidak ada.Bau amonia berkurang.A : Tujuan tercapai sebagian

P : Intervensi terus dilakukan.


13 Mei 2011 1. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.2. Memberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan

rasa cemasnya.3. Melakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan

meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele dan terus menerus

4. Memberikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang

S : O : 1. Klien mengungkapkan bahwa ia tidak

cemas.2. Ekspresi wajah rileks.3. RR : 12 – 24 X / menit.4. N : 60 - 100 X / menit.

38

tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan

5. Memberikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.

6. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian.

7. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi dihentikan

4. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

13 Mei 2011 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang Gagal Ginjal Kronik dan Hipertensi.

2. Mengkaji latar belakang pendidikan pasien.3. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan

pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.

4. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

S :

O : 1. Klien mengetahui tentang proses

penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.

2. Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

A : Tujuan Berhasil

P : Intervensi dihentikan

39

RENCANA KEPERAWATAN


TUJUAN- KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

Resiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

Tujuan : Mempertahankan curah jantung.Kriteria :Tekanan darah sistole antara 100 – 140 dan diastole antara 70 – 90 mmHg dan frekuensi jantung antara 60 - 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

9. Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

10. Monitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi.

11. Kaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan.

12. Kaji tingkat kemampuan klien beraktivitas.

Kolaborasi :13. Pemeriksaan laboratorium (Na, K),

BUN, Serum kreatinin, Kreatinin klirens.

14. Pemeriksaan thoraks foto.

15. Pemberian obat-obatan anti hipertensi 16. Siapkan Dialisis

9. Adanya bunyi jantung S3.S4 , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi JVP. Menunjukan GGK.

10. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem Renin angiotensin

11. Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard.

12. .

13. Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung.

14. Mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak.

15. Menurunkan tahanan vaskuler sistemik16. Penurunan ureum toksik, memperbaiki

ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihancairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

Resiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal) berhubungan dengan penekanan, produksi/sekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel Darah Merah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

Tujuan : cedera tidak terjadi Kriteria :Tidak mengalami tanda-tanda perdarahan, lab. dalam batas normal.

a. Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa / kulit pucat, dispnoe, nyeri dada.

b. Awasi tingkat kesadaran dan prilaku.

c. Evaluasi respon terhadap aktivitas.

d. Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa.

e. Awasi haematemesis atau sekresi GI / darah feses.

f. Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan.

Kolaborasi:g. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Lengkap, Thrombosit, Faktor Pembekuan dan Protrombin.

h. Pemberian transfusii. Pemberian obat – obatan :

Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin.Cimetidin (Actal).Hemostatik (Amicar).Pelunak feses.

b. Dapat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel.

c. Anemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi.

d. Anemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas (istirahat).

e. Mengalami kerapuhan kapiler.

f. Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan GI track.

g. Menurunkan resiko perdarahan / pembentukan hematoma.

h. Uremia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel Darah Merah. Pada gagal ginjal kronik, Hb, hematokrit biasanya rendah.

i. Mengatasi anemia simtomatik.

Memperbaiki gejala anemi.Profilaksis menetralkan asam lambung.Menghambat perdarahan.Mengurangi perdarahan mukosa.

41

Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

Tujuan : Meningkatkan tingkat mental.Kriteria ;Klien mengenal tempat, orang, waktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif.

a. Kaji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian.

b. Pastikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya.

c. Berikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan TV. Radio dan kunjungan.

d. Orientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan waktu.

e. Hadirkan kenyataan secara singkat, dan ringkas.

f. Komunikasikan informasi dalam kalimat pendek.

g. Tingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur.

Kolaborasi :h. Pemberian tambahan oksigen.

i. Hindari penggunaan barbiturat/opiat.

a. Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan Kekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian.

b. Memberikan perbandingan.

c. Meminimalkan rangsangan lingkungan.

d. Memberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan.

e. Meningkatkan penolakan terhadap kenyataan.

f. Komunikasi akan dipahami/diingat.

g. Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif.

h. Perbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif.

i. Memperburuk kekacauan.

42

Resiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit.

Tujuan :Mempertahankan keutuhan kulit.Kriteria :kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

a. Inspeksi kulit terhadap Perubahan Warna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi.

b. Kaji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya excoriasi.

c. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa.

d. Ganti posisi tiap 2 jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit.

e. Jaga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih.

f. Anjurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput.

g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin.

h. Kolaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin.

a. Menandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus.

b. Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitus/ infeksi.

c. Deteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler.

d. Mengurangi/ menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangi/menurunkan iskemia jaringan.

e. Kulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus.

f. Mencegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi.

g. Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera.

h. Mencegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

43

Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea, dalam saliva menjadi amonia.

Tujuan : Mempertahankan membran mukosa.Kriteria :Mukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurang/hilang.

a. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi.

b. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam abatas yang ditentukan.

c. Berikan perawatan mulut sering cuci dengan larutan Asam asetik 25%, berikan permen karet, permen keras antara makan.

d. Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur.

e. Anjurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol.

Kolaborasi :f. Pemberian obat-obatan sesuai dengan

indikasi Antihistamin, Kiproheptadin.

a. Deteksi untuk mencegah infeksi.

b. Mencegah kekeringan mulut.

c. Perawatan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia.

d. Menurunkan pertumbuhan bakteri.

e. Alkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan.

f. Menghilangkan gatal.

Anemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin.

Tujuan : Terjadi peningkatan kadar Hb.Kriteria : Kadar Hb dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering.

a. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering.

b. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal.

c. Anjurkan tidak menggaruk.

d. Observasi tanda-tanda vital.Kolaborasi dalam:e. Pemberian transfusif. Pemeriksaan laboratorium Hb.

a. Kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf.

b. Penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi.

c. Garukan merangsang pelepasan histamin.

d. Deteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan selanjutnya.

44

DIAGNOSA KEP. TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1. Perubahan kelebihan cairan b/d gagal ginjal dgn kelebihan air

Perubahan kelebihan cairan tidakterjadiKriteria :Menunjukan haluaran urine tepat BJ.urine normalBB stabilTanda vital normalEdema tidak ada

Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.Awasi bj. Urine

Timbang BB. Tiap hari dengan alat yang sama.Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.

Kaji kulit, wajah area edema evaluasi derajat edemaAuskulstasi paru dan bunyi jantung

Kolaborasi ;Perbaiki penyebab : contohnya memperbaiki ferfusi ginjalAwasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Na, K, Hb/Ht, Foto thoraxBatasi cairan sesuai dengan Indikasi

Berikan obat sesuai dengan indikasi:Diuretik,antihipertensi.

Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan penggantian cairan.Mengukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin.Pengawasan status cairan tubuh

Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan.Mudah terjadinya edema dan mengetahui akumulasi cairanDeteksi dini terjadinya oedema paru

Mengembalikan ke fungsi normal.

Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal

Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang tak tampak..Untuk melebarkan lumen tubulerdari debris, meningkatkan vol. Urine adekuat, antihipertensi untuk mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal

2. Resiko tinggi tehadap penurunan curah jantung b/d

TujuanPenurunan curah jantung tidak terjadi, denga kriteria :

Awasi TD dan frekuensi jantungObservasi EKG

Deteksi dini terhadap kelebihan cairanRespon terhadap berlanjutnya gagal

45

kelebihan cairan Mempertahankan curah jantung,TD. Dan denyut jantung normalNadi ferifer kuat: sama dengan waktu pengisisn kapiler

Auskultasi bunyi jantung.Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku.

Selidiki kram otot, kesemutan pada jari dan kejang otot.

Pertahankan tirah baring dan dorong istirahat adekuatKolaborasi :Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.Berikan tambahan oksigenBerikan obat sesuai dengan indikasi : Inotropik(digoksin)

Nabic

ginjalDeteksi dini untuk persiapan dialisisDeteksi dini terhadap vasokontriksi atau anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal ginjalIndikator hipokalemia yang dpt. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung.Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung

Deteksi dini perubahan elektrolit darahMemaksimalkan sediaan oksigen.Memperbaiki curah jantungMengatasi Hipokalemia dan memperbaiki iritabilitas jantung.Memperbaiki asidosis

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria ;Mempertahankan/meningktkan Berat badan,Bebas oedema.

Kaji/catat pemasukan diet

Berikan makanan sedikit dan seringTawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makanTimbang berat badan setiap hari

Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.

Berikan tinggi kalori, rendah protein, rendah garam.

Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dari kebutuhan diet.Meminimalkan anoreksia dan mualMenghindari membran mukosa mulut kering dan pecah

Deteksi dini perpindahan keseimbangan cairanMenentukan kalori individu, dan kebutuhan nutrisiKalori diperlukan untuk memenuhi kebut. Energi, rendah protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun.

46

Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks Anti emetik

Mengatasi anemia, memperbaiki kadar normal serum , memudahkan absorbsi kalsium, diperlukan koenzim, pada pertumbuhan sel..

4. Kelelahan b/d penurunan produksien energi metabolik/pembatasan diet, anaemia

Tujuan :Kelelahan berkurang/hilangdengan kriteria :Berpartisipasi pada aktivitas yang diberikan

Evaluasi laporan kelelahan Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.Identifikasi faktor stress yang dapat memperberatRencanakan periode istirtahat adekuatBerikan bantuan dalam aktivitas sehari-hariTingkatkan partisipasi sesuai dengan kemampuanKolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan Elekrolit

Menentukan derajat dan efek ketidakmampuan.Membantu memilihkan intervensiMengatasi penyebab

Mencegah kelelahan berlebihanMemberikan keamanan pada pasienMembatasi frustasi..

Ketidakseimbangan mengganggu fungsi neuromuskuler

5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.

Tujuan :Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria ;Intake dan out put seimbangTurgor kulit baik.Membran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.

Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akuratPerhatikan tanda dan gejala dehidrasi

Berikan cairan yang diizinkan/program pengobatan

Kontrol suhu lingkungan

Membantu memperkirakan kebutuhan cairanKehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemikFase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.Menurunkan diaforesis..

6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.

Tujuan :Resiko infeksi tidak terjadi, dengan kriteria ;tidak mengalami tanda-tanda infeksi

Patuhi prosedur perawatan/tingkatkan cuci tangan yang baik.Hindari prosedur invasif

Berikan perawatan kateter rutindan

Menurunkan resiko infeksi silang

Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuh

47

tingkatkan perawatan perianalDorong nafas dalam batuk dan pengubahan posisi sering.

Menurunkan resiko ISK asenden

Mencegah atelektasis, menurunkan resiko infeksi paru.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.

Klien dan keluraga dapat memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan kriteria:Menunjukan perubahan prilaku, dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan

Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui.Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode akut berlalu.

Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan

Kaji ulang rencana diet

Dorong pasien dan keluarga untuk mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaranDiskusikan pembatasan aktivitasDiskusikan penggunaan obat

Tekankan perlunya perawatan, pemeriksaan lab.Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan BB, oedema, letargi, perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.

Memberikan dasar pengetahuan

Pasien mungkin mengalami defek sisa yang bersifat sementaraSebagai informasi tambahan dalam mengambil keputusanNutrisi adekuat perlu untuk proses penyembuhanPerubahan dapat menunjukan gangguan fungsi ginjal

Tindakan penghematan energi.Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien.Menghindari kekambuhan/komplikasiUpaya dalam mencegah komplikasi.

48

LP + LK GGK

Documents

Transcript of LP + LK GGK