KMK No. 89 ttg Formularium Program JAMKESMAS.pdf

-1-

1

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 89/MENKES/SK/II/2013

TENTANG

FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatankhususnya masyarakat miskin, telah diselenggarakanProgram Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas);

b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu ProgramJaminan Kesehatan Masyarakat perlu didukungketersediaan obat yang aman, bermanfaat dan bermutudengan harga yang terjangkau berdasarkanformularium;

c. bahwa Formularium Program Jaminan KesehatanMasyarakat yang ditetapkan dalam Keputusan MenteriKesehatan Nomor 1455/MENKES/SK/X/2010 harusdisempurnakan dan disesuaikan dengan perkembanganilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dankedokteran, pola penyakit serta program kesehatan;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c perlumenetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentangFormularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang PraktikKedokteran (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 150 Tahun TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

-2-

2

3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentangPsikotropika (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 1997 Nomor 10 Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3671);

4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentangNarkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5062);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang RumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5072);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentangPengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3781);

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan ObatNasional;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentangPekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

10. Keputusan Menteri Kesehatan NomorHK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang KewajibanMenggunakan Obat Generik di Fasilitas PelayananKesehatan Pemerintah;

11. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentangKedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, danTata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5112);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor1144/Menkes/Per/ VIII/2010 tentang Organisasi danTata Kerja Kementerian Kesehatan Republik Indonesia(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor585);

-3-

3

13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar ObatEsensial Nasional 2011;

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 Tahun 2012tentang Pedoman Pelaksanaan Program JaminanKesehatan Masyarakat (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2012 Nomor 1029);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANGFORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATANMASYARAKAT.

Kesatu : Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakatsebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.

Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatumerupakan daftar obat terpilih yang paling dibutuhkan danharus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalamrangka pelaksanaan Program Jamkesmas dan mengacukepada Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas yangditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

Ketiga : Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatuagar digunakan sebagai acuan bagi Pemerintah Pusat,Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, fasilitaspelayanan kesehatan, serta pihak lain yang terkait dalampenyediaan dan penggunaan obat dalam pelaksanaanProgram Jamkesmas.

Keempat : Dalam hal obat yang terdaftar dalam Formularium initersedia produk dengan nama generik atau nama kimianya,maka obat dimaksud harus disediakan dan digunakandalam program Jamkesmas.

Kelima : Penyediaan dan penggunaan obat sebagaimana dimaksuddalam Diktum Keempat harus mengacu pada KeputusanMenteri Kesehatan yang terkait dengan Obat Generik.

-4-

4

Keenam : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, KeputusanMenteri Kesehatan Nomor 1455/MENKES/SK/X/2010tentang Formularium Program Jaminan KesehatanMasyarakat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggalditetapkan.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 8 Februari 2013

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

1LampiranKeputusan Menteri KesehatanNomor 89/Menkes/SK/II/2013Tentang Formularium ProgramJaminan Kesehatan Masyarakat

FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT(FORMULARIUM JAMKESMAS)

A. DAFTAR OBAT UMUM

KELAS TERAPINAMA GENERIK

FORMULASI (Bentuk danKekuatan Sediaan)

1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai1.1 Analgesik NarkotikKodein tab 10 mg

tab 15 mgtab 20 mgtab 30 mg

1.2 Analgesik Non-NarkotikIbuprofen tab 200 mg

tab 400 mgsir 100 mg/5 ml

Ketoprofen tab 100 mgsup 100 mg

Ketorolak inj 10 mginj 30 mg

Meloksikam tab 7,5 mgtab 15 mg

Natrium diklofenak tab 25 mgtab 50 mg

Parasetamol tab 100 mgtab 500 mgsup 125 mgsup 240 mgsir 120 mg/5 mltts 100 mg/ml

1.3 AntipiraiAlopurinol tab 100 mg

tab 300 mgKolkisin tab 500 mcg

2KELAS TERAPINAMA GENERIK


2 Anestetik2.1 Anestetik LokalBupivakain inj p.v. 0,5%

inj 0,5% (HCl) + glukosa 8%Etil klorida semprotLidokain inj infiltr 1% (HCl)

inj infiltr 2%inj 2%inj p.v 2% (HCl)inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 %jeli 2%semprot 10%

2.2 Anestetik Umum dan OksigenHalotan ihIsofluran ihKetamin inj i.v 10 mg/ml

inj i.v. 50 mg/mlinj i.v. 100 mg/ml

Midazolam inj i.v. 1 mg/mlinj i.v. 5 mg/ml

Nitrogen oksida ih, gas dlm tabungOksigen ih, gas dlm tabungPropofol inj i.v., bolus 1%Tiopental serb inj i.v., bolus 500 mg/amp

serb inj i.v. 1000 mg/amp2.3 Prosedur Pre Operatif, Obat untuk

Atropin inj i.v./i.m./s.k. 0,25 mg/mlDiazepam tab 5 mg

inj i.v./i.m. 5 mg/mlMidazolam inj i.v. 1 mg/ml

inj i.v. 5 mg/mlMorfin inj i.m./s.k./i.v. 10 mg/ml3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis

Deksametason inj i.v./i.m. 5 mg/mlDifenhidramin inj i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl)Epinefrin (adrenalin) inj i.v./s.k./i.m. 0,1%Hidrokortison inj 100 mg/vial



Klorfeniramin tab 4 mgLoratadin tab 10 mgSetirizin tab 10 mg

tts 10 mg/ml

4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan

4.1 KhususApomorfin inj s.k. 5 mg/ml (HCl)Atropin tab 0,5 mg (sulfat)

inj 0,25 mg/ml (sulfat)Efedrin inj 50 mg/ml (HCl)Kalsium glukonat inj 100 mg/mlNalokson inj 0,02 mg/ml

inj 0,4 mg/mlNatrium bikarbonat tab 500 mgNatrium tiosulfat inj i.v 25%Neostigmin inj 0,5 mg/ml (metilsulfat)Protamin sulfat inj i.m 10 mg/ml4.2 UmumKarbon aktif tabMagnesium sulfat serb5 Antiepilepsi - AntikonvulsiDiazepam tab 2 mg

tab 5 mginj i.m./i.v. 5 mg/mllar rektal 2 mg/mllar rektal 4 mg/ml

Fenitoin kaps 30 mgkaps 100 mginj 50 mg/ml

Fenobarbital tab 30 mgtab 50 mgtab 100 mginj i.m/i.v 50 mg/mlinj i.v. 100 mg/ml

Karbamazepin tab kunyah 100 mgtab 200 mgsir 100 mg/5 ml

Magnesium sulfat inj i.v. 20%inj i.v. 40%



Valproat tab 250 mgtab 500 mgsir 250 mg/5 ml

6 Antiinfeksi6.1 Antelmintik6.1.1 Antelmintik IntestinalAlbendazol tab 200 mg

tab 400 mgMebendazol tab 100 mg


Pirantel tab scored 125 mgtab scored 250 mgsusp 125 mg/5 ml

Prazikuantel tab scored 300 mgtab scored 600 mg

6.1.2 AntifilariaAlbendazol^ tab 400 mgDietilkarbamazin^ tab 50 mg

tab scored 100 mg

^Perhatian : Berpengaruh terhadap janin, tidak boleh diberikan padawanita hamil atau yang sedang merencanakan kehamilan.6.1.3 AntisistosomaPrazikuantel tab scored 600 mg6.2 Antibakteri6.2.1 Beta LaktamAmoksisilin tab 250 mg

tab scored 500 mgsir kering 125 mg/5 ml

Ampisilin serb inj i.m/i.v 250 mg/vialserb inj i.m/i.v 500 mg/vialserb inj i.v. 1000 mg/vial

Benzatin penisilin inj i.m. 1,2 juta UI/mlinj i.m. 2,4 juta UI/ml

Dikloksasilin tab scored 500 mgFenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg

tab 250 mgtab 500 mgsir kering 250 mg/5 ml

Kombinasi: tab



amoksisilin 500 mg serb inj 1 g/vialasam klavulanat 125 mg sir kering 125 mg/5 mlProkain benzilpenisilin serb inj i.m 1 juta UI/vial

serb inj i.m 3 juta UI/vialSefaleksin kaps 250 mg

kaps 500 mgSefazolin serb inj 1 g/vialSefotaksim inj 0,5 g/vial

serb inj 1 g/vialSefpodoksim proksetil tab 100 mgSeftriakson serb inj 1 g/vial6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.1 TetrasiklinDoksisiklin kaps 100 mgOksitetrasiklin inj i.m. 50 mg/ml (HCl)

inj i.m. 250 mg/3 ml (HCl)Tetrasiklin kaps 250 mg

kaps 500 mg6.2.2.2 KloramfenikolKloramfenikol kaps 250 mg

kaps 500 mgsusp 125 mg/5 mlserb inj i.v 100 mgserb inj i.v 1000 mg

6.2.2.3 Sulfa - TrimetoprimKotrimoksazol (dewasa) kombinasi : tabsulfametoksazol 400 mgtrimetoprim 80 mgKotrimoksazol (pediatrik) kombinasi : tabsulfametoksazol 100 mgtrimetoprim 20 mgKotrimoksazol susp 240 mg/5 ml6.2.2.4 MakrolidEritromisin kaps 250 mg

kaps 500 mgsir kering 200 mg/5 ml

Spiramisin tab 250 mgtab 500 mg

6.2.2.5 AminoglikosidaGentamisin inj 10 mg/ml

inj 40 mg/mlinj 80 mg/ml



6.2.2.6 KuinolonSiprofloksasin tab scored 500 mg

infus 2 %

6.2.2.7 Penggunaan KhususMetronidazol tab 250 mg

tab 500 mglar infus 5 mg/mlsup 500 mgovula 500 mg

6.3 Antiinfeksi Khusus6.3.1 AntilepraDapson tab scored 100 mgKlofazimin, micronized kaps 100 mgRifampisin kaps 300 mg

tab salut 450 mg6.3.2 AntituberkulosisEtambutol tab 250 mg

tab 500 mgIsoniazid tab 100 mg

tab 300 mgPirazinamid tab 500 mgRifampisin tab scored 300 mg

tab 450 mgStreptomisin serb inj 1000 mg

serb inj 1500 mgserb inj 5000 mg

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)Rifampisin kapl 150 mgIsoniazid tab 75 mgPirazinamid tab 400 mgEtambutol tab 275 mgkombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)Rifampisin kapl 150 mgIsoniazid tab 150 mgKombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)Rifampisin kapl 75 mgIsoniazid tab 50 mgPirazinamid tab 150 mgkombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)Rifampisin kapl 75 mgIsoniazid tab 50 mg



kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk KombipakRifampisin kapl 450 mgIsoniazid tab 300 mgPirazinamid tab 500 mgEtambutol tab 250 mg dan 500 mgkombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk KombipakRifampisin kapl 75 mgIsoniazid tab 100 mgPirazinamid tab 200 mgkombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk kombipakRifampisin kapl 75 mgIsoniazid tab 100 mg6.3.3 Antiseptik Saluran KemihMetenamin mandelat (heksaminmandelat)

tab salut enterik 500 mg

6.4 Antifungi6.4.1 Antifungi, sistemikAmfoterisin B^ inj i.v. 50 mg/10 ml^Catatan : perlu monitoring kadar kreatinin dan fungsi hatiFlukonazol kaps 50 mg

kaps 150 mginj 2 mg/ml

Griseofulvin (micronized) tab 125 mgtab scored 250 mgtab 500 mg

Ketokonazol tab 200 mgNistatin tab salut 500.000 UI/tab

susp 100.000 UI/ml6.4.2 Antifungi, topikalAntifungi, kombinasi : salepasam benzoat 6%asam salisilat 3%Mikonazol serb 2%

krim 2%Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab6.5 Antiprotozoa6.5.1 Antiamuba dan AntigiardiasisDiloksanid tab 500 mgMetronidazol tab 250 mg




lar infus 5 mg/ml6.5.2 Antimalaria6.5.2.1 Untuk PencegahanDoksisiklin kaps 100 mg

6.5.2.2 Untuk PengobatanAntimalaria kombinasi : tabsulfadoksin 500 mgpirimetamin 25 mgKombinasi (kombipak) tabartesunat tab 50 mgamodiakuin tab 200 mgArtemether inj 80 mg/mlArtesunat serb inj i.v./i.m. 60 mgKuinin tab 200 mg

tab 222 mgtab 250 mginj i.v. 25%

Primakuin tab 15 mg6.6 Antivirus6.6.1 Antiretroviral**Catatan: Antiretroviral (untuk HIV/AIDS) disediakan oleh programKemenkes6.6.2 AntihepatitisLamivudin tab 100 mg6.6.3 Anti HerpesAsiklovir tab scored 200 mg

tab scored 400 mg7 Antimigren7.1 ProfilaksisDihidroergotamin tab 2,5 mgPropranolol tab 10 mg

tab scored 40 mg7.2 Serangan AkutErgotamin tab 1 mgKombinasi : tabergotamin 1 mgkafein 50 mg



8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif8.1 Hormon dan AntihormonDeksametason tab 0,5 mg

tab 0,75 mginj 5 mg

Medroksi progesteron asetat tab 100 mgtab 250 mginj 200 mg/ml

Metilprednisolon tab 4 mgTestosteron kaps lunak 40 mg8.2 ImunosupresanAzatioprin tab 50 mgMetotreksat^ tab 2,5 mg^Catatan : Hanya untuk rheumatoid arthritis dan psoriasis yang tidakrespon dengan terapi standar. Karena sitotoksik, penggunaan untuk selainterapi keganasan harus dengan prosedur standar pengelolaan obatsitotoksikSiklosporin kaps lunak 25 mg

kaps 100 mginj 50 mg/ml

Sulfasalazin tab 500 mg

8.3 SitotoksikAktinomisin inj 0,5 mgAsparaginase serb inj 10.000 UI/vialBleomisin serb inj 15 mg/ampBusulfan tab salut 2 mgDakarbazin serb inj 100 mg/vial

serb inj 200 mg/vialDaktinomisin inj i.v. 0,5 mg/vialDaunorubisin serb inj 20 mg/vialDoksorubisin serb inj i.v. 10 mg/vial

serb inj i.v. 50 mg/vialDosetaksel inj 20 mg/0,5 ml

inj 80 mg/2 mlEtoposid kaps 100 mg

inj 20 mg/mlFluorourasil inj i.v. 50 mg/ml

serb inj 250 mgGemsitabin inj 200 mg

inj 1000 mgHidroksi urea kaps 500 mgIfosfamid serb inj 500 mg/vial

10



serb inj 1000 mg/vialKarboplatin inj 150 mg/15 ml

inj 450 mg/45 mlKalsium folinat (leukovorin, Ca) tab 15 mg

inj 3 mg/mlKlorambusil tab 2 mgMelfalan tab 2 mgMerkaptopurin tab 50 mgMetotreksat tab 2,5 mg

serb inj i.v./i.m./i.t. 5 mg/vialserb inj 50 mg/vial

Paklitaksel inj 6 mg/mlProkarbazin kaps 50 mgSiklofosfamid tab salut 50 mg

serb inj i.v. 200 mgserb inj i.v. 500 mgserb inj i.v. 1000 mg

Sisplatin serb inj 10 mgserb inj 50 mg

Sitarabin serb inj i.m./i.v./s.k 100 mginj 500 mg/ml

Vinblastin serb inj 10 mg/vialVinkristin serb inj i.v. 1 mg8.4 Terapi Paliatif, Obat untukMorfin tab 10 mg

inj 10 mg/ml9 AntiparkinsonAntiparkinson kombinasi : tabbenserazid 25 mglevodopa 100 mgTriheksifenidil tab 2 mg10. Darah, Obat yang Mempengaruhi10.1 AntianemiAsam folat tab 0,5 mg

tab 1 mgtab 5 mg

Besi II sulfat 7H2O tab salut 300 mgsir 150 mg/5 ml

Kombinasi : tabbesi (II) sulfat 200 mgasam folat 0,25 mgSianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg

inj 500 mcg/ml

11



10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi

Asam traneksamat tab 500 mginj 50 mg/mlinj 100 mg/ml

Fitomenadion (vitamin K1) tab salut 10 mginj i.m 2 mg/mlinj 10 mg/ml

Heparin, Na inj i.v./s.k. 5000 UI/mlProtamin sulfat inj 10 mg/mlWarfarin tab 1 mg

tab 2 mg10.3 Intoksikasi Zat BesiDeferoksamin mesilat serb inj 500 mg11 Produk Darah dan PenggantiPlasma11.2 Pengganti Plasma dan Plasma EkspanderHydroxy ethyl starch lar infus 6%

lar infus 10%Pengganti plasma kombinasi : lar infuspoligelin (ekivalen dengan 0,63 gnitrogen) 17,5 gnatrium klorida 4,25 gkalium klorida 0,19 gkalsium (terikat pada polipeptida)0,125 g12 Diagnostik**Catatan : Penggunaan bahan kontras dan agen lain untuk pemeriksaanradiologi tidak diatur dalam Formularium ini dan mengikuti ketentuansebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas13 Antiseptik dan Disinfektan13.1 AntiseptikHidrogen peroksida cairan konsentratKlorheksidin lar 5%Povidon iodin lar 7,5% dan 10%Polikresulen cairan13.2 DisinfektanEtanol 70% cairanEtakridin lar 0,1%Kalsium hipoklorit serbParaformaldehid lar 5%

12



14 Gigi dan Mulut, Obat dan Bahan untuk

14.1 Perawatan Saluran Akar, Antiseptik dan Bahan untukEugenol cairanFormokresol cairanGutta percha points 15 - 40 mm

45 - 80 mmKalsium hidroksida bubuk, pastaKlorfenol kamfer mentol (CHKM) cairanKlorheksidin lar 0,2%Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5%Pasta pengisi saluran akar pasta14.2 Antifungi OrofaringealNistatin susp 100.000 UI/ml14.3 Pencegahan Karies, Obat untukFluor tab 0,5 mg

kapl 1 mgsediaan topikal

14.4 Bahan TumpatanBahan tumpatan sementara lar, serbGlass ionomer ART (AtraumaticRestorative Treatment)

serb

larcocoa butter 5 g

Komposit resin set14.5 Preparat LainnyaAnestetik lokal gigi DOEN kombinasi :lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000

inj

Articulating paper kertas warna penanda oklusiEtil klorida semprot 0,05-0,2 mlHidrogen peroksida cairan konsentrat, btlLidokain inj 2% (HCl)

pasta 5% (HCl)semprot 15% (HCl)

Paper points 15 - 40 mm45 - 80 mm

Pasta devitalisasi (non arsen) pastaSpons gelatin cubicles 1x1x1 cmSurgical ginggival pack pasta15 DiuretikAmilorid tab 2,5 mg

tab 5 mg

13



Furosemid tab 40 mginj i.v./i.m. 10 mg/ml

Hidroklorotiazid tab 12,5 mgtab 25 mg

Manitol lar infus 20%Spironolakton tab 25 mg

tab 100 mg16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik16.1 Hormon antidiuretikDesmopresin tab 0,1 mg

tab 0,2 mgVasopresin inj i.m./s.k. 20 UI/ml16.2 Anti hormon prolaktinBromokriptin tab 2,5 mg16.3 Antidiabetes16.3.1 Antidiabetes, OralGlibenklamid tab 2,5 mg

tab 5 mgGlipizid tab 5 mgMetformin tab 500 mg

tab 850 mg16.3.2 Antidiabetes, ParenteralInsulin intermediate inj 40 UI/ml

inj 100 UI/mlInsulin reguler inj 40 UI/ml

inj 100 UI/ml16.4 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas16.4.1 AndrogenTestosteron inj 250 mg/ml16.4.2 EstrogenEstrogen terkonjugasi tab 0,3 mg

tab 0,625 mgEtinilestradiol tab 0,05 mg

tab 0,5 mg16.4.3 ProgestogenHidroksi progesteron inj 125 mg/mlMedroksi progesteron asetat tab 5 mg

tab 10 mgNoretisteron tab 5 mg16.4.4 Kontrasepsi16.4.4.1 Kontrasepsi OralDesogestrel tab 75 mcg

14



Kombinasi : tabdesogestrel 150 mcgetinilestradiol 30 mcgKombinasi : tabetinilestradiol 30 mcglevonorgestrel 150 mcgLinestrenol tab 0,5 mg16.4.4.2 Kontrasepsi ParenteralMedroksi progesteron asetat inj depot 150 mgKombinasi : inj depot 25 mg + 5 mgMedroksi progesteron asetatEstradiol sipionat16.4.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)Copper T set/buah16.4.4.4 Kontrasepsi ImplanEtonogestrel implan 68 mgLevonorgestrel implan 75 mg

implan 36 mg16.4.5 Lain-lainKlomifen sitrat tab 50 mg16.5 Hormon Tiroid dan AntitiroidLevotiroksin tab 25 mcg

tab 100 mcgLugol larPropiltiourasil tab scored 100 mg16.6 KortikosteroidDeksametason tab 0,5 mg

inj 5 mg/mlHidrokortison tab 10 mg

serb inj 100 mg/vialMetilprednisolon tab 4 mg

tab 16 mgPrednisolon kapl 5 mgPrednison tab 5 mgTriamsinolon inj 10 mg/ml17 Kardiovaskuler, Obat17.1 AntianginaAmlodipin tab 5 mgAtenolol tab 50 mgDiltiazem HCl tab 30 mgIsosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg

inj i.v.10 mg

15



Nitrogliserin tab sublingual 0,5 mgPropranolol tab 10 mg (HCl)

tab 40 mg (HCl)17.2 AntiaritmiaAmiodaron tab 200 mg

inj 50 mg/mlDigoksin tab 0,0625 mg

tab 0,1 mgtab 0,25 mginj 0,25 mg/ml

Disopiramid kaps 100 mgEpinefrin (adrenalin) inj 0,1%Lidokain inj i.v. 2%

inj i.v.100 mgPropranolol tab 10 mg

tab 40 mg (HCl)inj i.v 1 mg/ml (HCl)

Verapamil tab 40 mgtab 80 mginj 2,5 mg/ml

17.3 AntihipertensiAtenolol tab 50 mg

tab 100 mgBisoprolol tab 5 mgDiltiazem tab 30 mgHidroklorotiazid tab 25 mgIrbesartan tab 150 mg

tab 300 mgKaptopril tab scored 12,5 mg

tab scored 25 mgtab 50 mg

Klonidin tab 0,15 mginj i.v. 0,15 mg/ml ( HCl)

Lisinopril tab 5 mgtab 10 mgtab 20 mg

Metildopa tab salut 250 mgNatrium nitroprusid serb inj 50 mg/vialNifedipin kaps 10 mg17.4 Antiagregasi PlateletAsam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg17.5 TrombolitikStreptokinase inj 750.000 UI/vial

16



serb inj 1,5 juta UI/vial17.6 Gagal Jantung, ObatBisoprolol tab 5 mgDigoksin tab 0,0625 mg

tab 0,1 mgtab 0,25 mginj 0,25 mg/ml

Furosemid tab 40 mginj i.v./i.m. 10 mg/ml

Isosorbid dinitrat inj 10 mg/10 mlKaptopril tab scored 12,5 mg

tab scored 25 mgtab 50 mg

Spironolakton tab 25 mg17.7 Syok Kardiogenik dan Sepsis, Obat untukDobutamin inj 25 mg/ml

inj 50 mg/mlDopamin inj 40 mg/mlEfedrin inj 50 mg/mlEpinefrin (adrenalin) inj i.v. 0,1 %Norepinefrin inj 1 mg/ml17.8 AntihiperlipidemiaGemfibrozil tab 300 mg

tab 600 mgSimvastatin tab scored 10 mg

tab 20 mg18 Kulit, Obat Topikal untuk18.1 AntiakneAsam retinoat sediaan topikalLotio kumerfeldi cairan18.2 AntibakteriAntibakteri, kombinasi : salepbasitrasin 500 UI/gpolimiksin B 10.000 UI/gAsam fusidat krim 2 %Perak sulfadiazin krim 1%18.3 AntifungiAntifungi, kombinasi : salepasam benzoat 6%asam salisilat 3%Ketokonazol sampo 2%

17



Mikonazol serb 2%krim 2%

18.4 Antiinflamasi dan AntipruritikBetametason salep 0,1%

krim 0,1%Hidrokortison krim 1%

krim 2,5%Kalamin lotioMometason furoat krim 0,1%18.5 Antiskabies dan AntipedikulosisPermetrin krim 5 %Salep 2-4, kombinasi : salepasam salisilat 2%belerang endap 4%18.6 KaustikPerak nitrat lar 20%18.7 Keratolitik dan KeratoplastikAsam salisilat salep 2%

salep 5%salep 10%

Coal tar lar 5 %Podofilin tingtur 25 %Urea krim 10 %18.8 Lain-LainAsam salisilat lar 0,1%Bedak salisil serb 2%Levertran salep 10%Liquor carbonis detergens susp 2%

susp 5%Liquor faberi cairan19 Larutan Dialisis PeritonealDialisa peritoneal lar infusHemodialisa lar20 Larutan Elektrolit, Nutrisi danLain-Lain20.1 OralGaram oralit, kombinasi : serb untuk 200 ml airnatrium klorida 0,52 gkalium klorida 0,30 gtrinatrium sitrat dihidrat 0,58 gglukosa anhidrat 2,70 gKalium klorida tab siap larut 300 mg

tab 600 mg

18



Natrium bikarbonat tab 500 mg20.2 ParenteralDarrow glukosa ana (DG ana) lar infusDarrow glukosa half strength lar infusGlukosa (dekstrosa) lar infus 5%

lar infus 10%lar infus 40%

Kalium klorida inj 7,45%Kalsium glukonat inj i.v. 10%Larutan nutrisi I^, mengandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 4 %natrium klorida 0,18 %Larutan nutrisi II^, mengandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 5 %natrium klorida 0,225 %Larutan nutrisi III^, mengandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 5 %natrium klorida 0,45 %Larutan nutrisi IV^, mengandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 5 %natrium klorida 0,9 %Larutan nutrisi V^, megandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 10 %natrium klorida 0,225 %Larutan nutrisi VI^, mengandung : lar infusglukosa (dekstrosa) 10 %natrium klorida 0,18 %Larutan nutrisi VII^, mengandung :asam amino 5%

lar infus

Larutan nutrisi VIII^, mengandung :asam amino 10%

lar infus

Larutan nutrisi IX^, mengandung : lar infusasam amino 5%sorbitol 5 %Larutan nutrisi X^, mengandung :karbohidrat 20%

lar infus

^Catatan : Larutan nutrisi dengan kombinasi yang mengandung komponentersebut di atas atau yang setara dapat digunakan.Maltosa lar infus 10%Manitol lar infus 20%Natrium bikarbonat inj i.v. 8,4%

inj 1,4% isotonik

19



Natrium klorida lar infus 0,9%lar infus 3%inj 15%lar 0,9%

Ringer laktat lar infus20.3 Lain-LainAir untuk injeksi cairanAir untuk irigasi cairan21 Mata, Obat untukManitol lar infus 20%21.1 Anestetik LokalBupivakain inj 0,5%Tetrakain tts mata 0,5%21.2 AntimikrobaAmfoterisin B salep mata 1%

salep mata 3%Gentamisin salep mata 0,3%

tts mata 0,3%Idoksuridin tts mata 0,1%

salep mata 0,5%Kloramfenikol tts mata 0,5%

tts mata 1%salep mata 1%

Oksitetrasiklin salep mata 1%Natamisin tts mata 5%Sulfasetamid salep mata 1%

tts mata 0,5%tts mata 1%tts mata 3%tts mata 15%

21.3 AntiinflamasiBetametason tts mata 0,1%21.4 MidriatikAtropin tts mata 0,5%

tts mata 1%Homatropin tts mata 2%Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml21.5 Miotik dan AntiglaukomaAsetazolamid tab 250 mg

serb inj i.m/i.v. 500 mg/vialPilokarpin tts mata 2%

20



tts mata 4%Timolol tts mata 0,25%

tts mata 0,5%21.6 Lain-LainKarboksimetilselulosa tts mataNatrium fluoresein tts mata 2%Natrium kromoglikat tts mata 2%22 OksitosikMetilergometrin tab salut 0,125 mg

inj 0,200 mg/mlOksitosin inj 10 UI/ml23 Psikofarmaka23.1 Antiansietas dan AntiinsomniaAlprazolam tab 0,25 mg

tab 0,5 mgtab 1 mg

Diazepam tab 2 mgtab 5 mginj i.m 5 mg/ml

Lorazepam* tab 0,5 mgtab 1 mgtab 2 mg

23.2 Antidepresi dan AntimaniaAmitriptilin tab salut 25 mgFluoksetin tab 10 mg

tab 20 mgImipramin HCl tab 25 mgSertralin tab 50 mg23.3 Antiobsesif KompulsifKlomipramin tab 25 mg23.4 AntipsikosisFlufenazin tab 2,5 mg

inj i.m. 25 mg/mlHaloperidol tab 0,5 mg

tab 1,5 mgtab 2 mgtab 5 mgtts 2 mg/mlinj i.m. 2 mg/mlinj i.m. 5 mg/mlinj 50 mg/ml

Klorpromazin tab salut 25 mg

21



tab salut 100 mginj i.m. 5 mg/mlinj i.m. 25 mg/ml

Risperidon tab 1 mgtab 2 mgtab 3 mg

Trifluoperazin tab 5 mg

23.5 ADHD, Obat untukMetilfenidat tab regular release 10 mg

tab extended release 20 mg23.6 Gangguan Bipolar, Obat untukAsam Valproat tab 250 mg

tab 500 mg23.7 Program Ketergantungan, Obat untuk*

-*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes

24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi NeuromuskulerNeostigmin inj 0,5 mg/ml24.2 Miastenia Gravis, Obat untukNeostigmin inj 0,5 mg/mlPiridostigmin tab 60 mg25 Saluran Cerna, Obat untuk25.1 Antasida dan AntiulkusAntasida, kombinasi : tab kunyah

aluminium hidroksida 200 mg suspmagnesium hidroksida 200 mg

Omeprazol kaps 20 mginj 40 mg/10 ml

Ranitidin tab 150 mginj 25 mg/2 mlinj 50 mg/2 ml

Sukralfat tab 500 mgsusp 500 mg/5 ml

25.2 AntiemetikDeksametason inj 5 mg/mlDimenhidrinat tab 50 mgDomperidon tab 10 mg

sir 5 mg/5 ml

22



tts 5 mg/mlKlorpromazin tab salut 25 mg

inj i.m 5 mg/mlinj i.m. 25 mg/ml

Metoklopramid tab 5 mgtab 10 mginj 5 mg/ml

25.3 AntihemoroidAntihemoroid, kombinasi: supbismut subgalat 150 mgheksaklorofen 2,5 mglidokain 10 mgseng oksida 120 mgsup ad 2 g25.4 AntispasmodikAtropin tab 0,5 mg

inj i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/mlinj i.m./i.v./s.k. 1 mg/ml

Ekstrak beladon tab 10 mgHiosina butilbromida tab 10 mg

inj 20 mg/ml25.5 Diare, Obat untukAtapulgit tabGaram oralit I, kombinasi : serb untuk 200 ml airNaCl 0,7 gKCl 0,3 gtrinatrium sitrat dihidrat 0,58 gglukosa anhidrat 4 g25.6 KatartikBisakodil tab 5 mg

tab 10 mgsup 5 mgsup 10 mg

Gliserin tts 10 mg/mltts 100 mg/ml

Laktulosa sir 3,335 g/5 ml25.8 Sterilisasi Usus, Obat untukNeomisin kaps 500 mg

26 Saluran Napas, Obat untuk26.1 AntiasmaAminofilin tab scored 200 mg

tab 150 mg

23



inj 24 mg/mlBudesonid ih/nebulizer 100 mcg/dosis

ih/nebulizer 200 mcg/dosisDeksametason tab 0,5 mg

inj i.v 5 mg/mlEfedrin tab 25 mgEpinefrin (adrenalin) inj 0,1%Metilprednisolon tab 4 mg

inj 125 mg/vialSalbutamol tab 2 mg

tab 4 mginj 50 mcg/mllar ih 0,5 %ih/aerosol 100 mcg/dosislar respirator untuk nebulizer 2,5mg/2,5 ml NaCl

Teofilin tab 125 mgtab 150 mgtab 250 gtab 300 mgserb 1000 mg

Terbutalin inj s.k./i.v. 0,5 mg/ml26.2 AntitusifDekstrometorfan tab 15 mg

sir 10 mg/5 mlKodein tab 10 mg26.3 EkspektoranGliseril guaiakolat tab 100 mg

sir 25 mg/5 mlObat batuk hitam (OBH) cairan26.4 Penyakit Paru Obstruksi Kronis, Obat untukIpratropium bromida ih 20 mcg/semprot

nebulizer 0,025%kombinasi: lar ihipratropium bromida 0,5 mgsalbutamol 2,5 mg27 Sistem Imun, Obat yang Mempengaruhi

27.1 Serum dan ImunoglobulinHuman tetanus imunoglobulin inj i.m. 250 UI

inj i.m 500 UISerum anti bisa ular : inj i.m./i.v.ABU I (khusus ular dari luar Papua)

24



ABU II (khusus ular dari Papua)Serum antidifteri (A.D.S) inj i.m. 10.000 UI/vial

inj i.m. 20.000 UI/vialSerum antirabies inj 100 UI/ml

inj 200 UI/mlSerum antitetanus (A.T.S) untuk pencegahan :

inj i.m 1500 UI/ampUntuk pengobatan :

inj i.m /i.v 10.000 UI/vialinj i.m /i.v 20.000 UI/vial

Tetanus Toxoid inj27.2 Vaksin*-*Catatan : Disediakan oleh programKemenkes

28 Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Obat untukHidrogen peroksida cairan konsentratKarbogliserin tts telinga 10 %Kloral hidrat larutanLidokain cairan semprot 10%Oksimetazolin tts hidung 0,025%

tts hidung 0,050%Ofloksasin tts telinga 3%29 Vitamin dan MineralAsam askorbat (vitamin C) tab 50 mg

tab 100 mgtab 250 mg

Besi (II) sulfat 7 H2O tab salut 300 mgCalsitriol kaps lunak 0,25 mcg

kaps lunak 0,5 mcgFero fumarat kaps lunak 300 mgIodium kaps lunak 200 mgKalsium glukonat inj 100 mg/mlKalsium karbonat tab 500 mgKalsium laktat (kalk) tab 500 mgKombinasi : tab salutbesi (II) sulfat 7 H2O 200 mgasam folat 0,25 mgNikotinamid tab 5 mg

tab 20 mgtab 100 mg

25



Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mgtab 25 mginj 100 mg/ml

Retinol kaps lunak 100.000 UIkaps lunak 200.000 UI

Sianokobalamin tab 50 mcginj 500 mcg/ml, amp 1 ml

Tiamin (vitamin B1) tab 50 mginj 100 mg/ml, amp 1 ml

Vitamin B kompleks tab

26

B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS


FORMULASI (Bentuk danKekuatan Sediaan) RESTRIKSI

1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai1.1 Analgesik NarkotikFentanil inj i.m/i.v 0,05 mg/ml Hanya untuk tindakan pre

medikasi operasi danmanajemen pada pasienkanker di atas usia 16tahun yang tidak respondengan opioid

Morfin tab 10 mg Hanya digunakan untuknyeri karena kankerstadium terminal ataunyeri berat yang tidakrespon dengan terapianalgesik standar

tab SR 10 mgtab SR 15 mgtab SR 30 mginj i.m/s.k/i.v 10 mg/ml

Petidin inj i.m/s.k/i.v lambat 50mg/ml

Hanya digunakan untuknyeri pasca operasi yangtidak respon dengananalgesik standar

Sufentanil inj i.v., epidural 5 mcg/ml Hanya untuk tindakan premedikasi anestesi

2 Anestetik2.2 Anestetik Umum dan OksigenEnfluran btl 250 ml Hanya untuk anestetik

umum pada pasien yangtidak ada kelainan fungsiginjal atau riwayat kejang

4 Antidot dan Obat Lain untuk KeracunanKalsium folinat(leukovorin, Ca)

tab 1 mg Hanya digunakan padapasien yang mendapatkanterapi 5-fluorourasiltab 15 mg

inj 3 mg/mlinj 50 mg/ml

5 Antiepilepsi - AntikonvulsiGabapentin kaps 100 mg Post herpetic neuralgia dan

neuropatik pada diabeteskaps 300 mg6 Antiinfeksi6.2 Antibakteri6.2.1 Beta LaktamMeropenem inj 500 mg Hanya untuk terapi definitif

27



inj 1000 mg infeksi yang disebabkanoleh ESBL yang sudahterbukti resisten terhadapantibiotik lain

Sefadroksil kaps 250 mg Hanya untuk pasien rawatinap yang sebelumnyamendapatkan antibiotikparenteral

kaps 500 mgsir kering 125 mg/5 ml

Seftazidim inj 1 g Hanya untuk terapi definitifinfeksi yang disebabkanoleh Pseudomonasaeruginosa

Sefuroksim serb inj 750 mg/vial Hanya untuk profilaksisbedah abdomen dan infeksiberat yang disebabkan olehbakteri gram negatif.

6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.5 AminoglikosidaAmikasin sulfat inj 250 mg/2 ml Hanya digunakan untuk

infeksi oleh bakteri gramnegatif yang resistenterhadap gentamisin

inj 500 mg/2 ml

6.2.2.6 KuinolonLevofloksasin tab 500 mg Hanya sebagai lanjutan

levofloksasin intravenalar infus 5 mg/ml6.2.2.8 Lain-lainVankomisin serb inj 500 mg/vial Hanya untuk infeksi berat

yang disebabkan olehMRSA

6.6 Antivirus6.6.2 AntihepatitisInterferon alfa inj 18 mIU Hanya untuk penderita

hepatitis C, multiplesklerosis, dan transplantasihati

Pegylated Interferon alfa inj 135 mcg Hanya untuk penderitahepatitis C dan multiplesklerosis

inj 180 mcg

Ribavirin tab 200 mg Hanya digunakan untukhepatitis C bersamadengan interferon alfa

28



8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif8.1 Hormon dan AntihormonBikalutamid tab 50 mg Untuk kanker prostat,

diberikan bersamaGoserelin asetat, minimal 7hari maks 1 tahun jika PSAmembaik

tab 150 mg

Eksemestan tab 25 mg Untuk kanker payudarapost menopause, ERdan/atau PR positif

Goserelin asetat inj 3,6 mg Untuk kanker prostat,harus diberikan bersamadengan bikalutamid tablet

inj 10,8 mg

Leuprorelin asetat inj depot 1,88 mg Hanya digunakan untukendometriosis, adenomiosisatau myoma uteri

inj depot 3,75 mginj depot 11,25 mg

Tamoksifen tab 20 mg Untuk kanker payudarapre dan post menopause,ER dan/atau PR positif

8.2 ImunosupresanKlorokuin tab 150 mg Tidak untuk malaria.

Hanya untuk rheumatoidarthritis dan lupuseritematosus

tab 250 mg

8.3 SitotoksikDinatrium klodronat infus kons 60 mg/ml Hanya digunakan pada

kanker lanjut yangbermetastase ke tulang

Fludarabin tab 10 mg Hanya untuk BCLL atauAMLinj 50 mg

Imatinib mesilat tab 100 mg Hanya digunakan untuk:1. CML: BCR ABL +,Philadelphia kromosom +2. GIST: CD117 +

Irinotecan inj 40 mg Hanya digunakan untuk CaColon dan rectummetastatic. Harus diberikanbersama dengan 5 FU

inj 100 mg

Kapesitabin tab 500 mg Hanya digunakan untukkanker kolorektal danmetastatik breast cancer

Mesna inj 100 mg/ml Hanya diberikan untukterapi yang menggunakanifosfamid

inj 200 mg/ml

29



Mitomisin C (crystallin) inj 2 mg Hanya digunakan untukkasus yang tidak bisadiatasi dengan obat primer

inj 10 mg

Oksaliplatin inj 50 mg Hanya digunakan untukkanker kolorektalmetastase dan ajuvantstadium III

inj 100 mg

Rituksimab inj 10 mg/ml Hanya digunakan untukLimfoma Non Hodgins CD20+

Temozolamide kaps 20 mg Hanya untuk myoblastomaatau adeno ca.kaps 100 mg

Trastuzumab inj 440 mg/20 ml Hanya untuk kankerpayudara dengan Cerb2 :3+ atau FISH/CISH+

Gefitinib tab 250 mg Adeno Ca dengan EGFR+Lapatinib tab 250 mg Hanya untuk Cerb2 : 3+

atau FISH/CISH+, HER2 +yang tidak respon denganTrastuzumab , second lineuntuk metastase otak

8.4 Terapi Paliatif, Obat untukMorfin 20 mg Hanya diberikan

maksimum 7 hari untuksatu kali peresepan denganpengawasan dokter

10 Darah, Obat yang Mempengaruhi10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhifaktor koagulasi II 14-35 UI, faktor koagulasiVII 7-20 UI, faktorkoagulasi IX 25 UI,faktor koagulasi X 14-35 UI

vial 250 UI/ml, 500 UI/ml Hanya digunakan untukperdarahan akibatoverdosis warfarin

10.3 Intoksikasi Zat Besi

Deferasiroks tab eff 125 mg Hanya untuk intoksikasibesi dan keadaan kelebihanbesi karena transfusi darahberulang

tab eff 250 mgtab eff 500 mg

Deferipron tab 500 mg Hanya untuk intoksikasibesi dan keadaan kelebihanbesi karena transfusi darah

sir 500 mg/5 ml

30



berulangEpoetin inj 2.000 UI/ml Hanya untuk pasien gagal

ginjal, atas persetujuansubspesialis

inj 3.000 UI/mlinj 10.000 UI/ml

10.4 HematopoetikFilgrastim inj 300 mcg/ml hanya digunakan untuk

neutropenia akibatkemoterapi

11 Produk Darah dan Pengganti Plasma11.1 Produk DarahFaktor VIIa(rekombinan)

serb inj 1 mg/vial + pelarutuntuk injeksi

Hanya diberikan untukpenderita hemophiliadengan inhibitor ataupenderita dengan hemofiliakongenital yang memilikirespon anamnestik tinggiterhadap pemberian faktorVIII atau faktor IX,penderita dengan defisiensifaktor VII, penderitahemofilia didapat (acquired)dan penderita glanzmannthrombastenia

Faktor VIII (konsentrat) serb inj 250 UI/vial +pelarut 10 ml

Hanya digunakan untukpenderita dengan defisiensifaktor VIIIinj 500 UI

Faktor IX kompleks serb inj 500 UI/vial +pelarut 10 ml

Hanya digunakan untukpenderita dengan defisiensifaktor IXserb inj 1000 UI/vial +

pelarut 25 ml16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik16.6 KortikosteroidMetilprednisolon inj 125 mg/vial Hanya untuk lupus nefritis

dan lupus neuropsikiatriinj 500 mg/vial hanya digunakan untuk

kasus spesialistik,digunakan dalam wakturelatif singkat

17 Kardiovaskuler, Obat17.3 AntihipertensiNimodipin tab 30 mg Hanya untuk Subarachnoid

Hemoragilar infus 0,2 mg/mlTerazosin HCl tab 1 mg Hanya untuk Benign

31



tab 2 mg Prostate Hypertrophy (BPH)17.4 Antiagregasi Platelet

Klopidogrel tab 75 mg Hanya digunakan untukpemasangan sten jantung

20 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain20.1 OralKalsium polistirenasulfonat

ktg 5 g Khusus pasien dengangagal ginjal kronik yangmenjalani hemodialisa

20.2 ParenteralHuman albumin lar infus 20% dan 25% Hanya digunakan untuk

pasien dengan kadaralbumin kurang dari 2,5yang disertai denganudema

Kadar tinggi dari asamamino rantai cabang

lar Hanya digunakan untukpasien hepaticencephalopaty

Lipid emulsion lar infus 20% kebutuhan maksimal perhari untuk dewasa 250 cc

21 Mata, Obat untuk21.2 AntimikrobaLevofloksasin tts mata 0,5% hanya digunakan untuk

operasi intrakular,keratitis, operasi katarakdan infeksi berat

21.3 AntiinflamasiPrednisolon tts mata 1% Hanya untuk kasus

transplantasi kornea atauinfeksi berat (uveitis ataupanuveitis)

21.5 Miotik dan AntiglaukomaBetaksolol tts mata 0,5% Hanya digunakan pada

penderita asma23 Psikofarmaka23.4 AntipsikosisOlanzapin inj 10 mg/vial Diperlukan hanya untuk

serangan schizophrenicacute yang tdk respondengan terapi lini pertama,tidak boleh digunakan

32



untuk pemakaian jangkapanjang

Klozapin tab 25 mg Hanya untuk pengobatanpsikosis yang sudahresisten terhadapantipsikotik lain

tab 50 mgtab 100 mg Sebaiknya dilakukan cek

leukosit secara berkala(hati-hati agranulositosis)

23.6 Gangguan Bipolar, Obat untuk

Litium karbonat tab 200 mg Disarankan melakukanmonitoring fungsi ginjaltab 400 mg

24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase24.1 Penghambat dan Pemacu TransmisiNeuromuskuler

Hanya untuk tindakananestesi dan pasien ICUyang memerlukan karenamenggunakan ventilator

Atrakurium inj 25 mg/2,5 mlinj 50 mg/5 ml

Rokuronium inj i.v. 10 mg/mlSuksinilkolin inj i.v./i.m. 50 mg/ml

serb inj i.v./i.m. 100mg/vialinj 200 mg/10 ml

Vekuronium serb inj 4 mgserb inj 10 mg

25 Saluran Cerna, Obat untuk25.2 AntiemetikOndansetron tab 4 mg Khusus untuk pasca

kemoterapi dan radioterapiyang tidak respon terhadapmetoklopramid

tab 8 mg

inj 4 mg/2 ml Khusus untuk emesis beratpasca kemoterapi danradioterapi yang tidakrespon terhadap antiemetikoral

inj 8 mg/2 ml

33



25.5 Diare, Obat untukZinc tab dispersible 20 mg Hanya sebagai tambahan

pada pemberian oralituntuk balita diare

sir 20 mg/5 ml

25.6 KatartikNatrium fosfat lar oral 45 ml hanya digunakan pada

tindakan colonoscopy25.7 Antiinflamasi, Obat untukSulfasalazin tab 500 mg26 Saluran Napas, Obat untuk26.5 Lain-lainBeractant inj 25 mg/ml Hanya untuk kasus IRDS

dan di RS yg punyaNICU/PICU

29 Vitamin dan MineralErgokalsiferol (vitaminD3)

kaps 50.000 UI Hanya untuk pasien pascahemodialisis

susp 10.000 UI/mlFitomenadion (vitaminK1)

inj 10 mg/ml, amp Hanya untuk gangguanperdarahan karenadefisiensi vitamin K

Iron dekstran kompleks inj30 Lain-lainHuman hepatitis Bimunoglobulin

2,17 UI/ml/0,5 ml Hanya diberikan pada bayibaru lahir dari ibu yangterbukti menderitahepatitis B

Kalium sitrat kap 500 mg Hanya untuk pasien yangmenjalani hemodialisis

Kalsium asetat kap 500 mg Hanya untuk pasien yangmenjalani hemodialisis

34

C. KETERANGAN

1. Bentuk SediaanBentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obattersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tabletsalut enterik, injeksi intravena dan sebagainya.

2. Kekuatan SediaanKekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi.Formularium Jamkesmas 2012 tidak mencantumkan nama garam atauesternya.

3. KemasanKemasan adalah wadah terkecil yang berhubungan langsung denganobat. Formularium Jamkesmas 2012 tidak mencantumkan kemasandan besar kemasan kecuali obat tertentu yang memerlukanpencantumannya.

4. Besar KemasanBesar kemasan adalah jumlah satuan sediaan atau kemasan terkecildalam satu kemasan standar, misalnya kotak 100 vial.

5. Penulisan informasi pada kolom restriksi dimaksudkan untuk obat-obatdengan pemakaian sebagai berikut :a. diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek

samping.b. pembatasan indikasi.c. terbatas untuk kasus-kasus tertentu.d. diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis.e. diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat.f. diperlukan cara atau perlakuan khusus.g. diperlukan fasilitas tertentu.h. dikombinasikan dengan obat lain.i. untuk daerah-daerah tertentu (daerah endemis).j. pemakaian sesuai program di bidang kesehatan.

35

6. Singkatanamp : ampulbtl : botolFDC : Fixed Dose Combinationg : gramih : inhalasiinfus kons : infus konsentratinj : injeksiinj i.m. : injeksi intramuskularinj i.t. : injeksi intratekalinj i.v. : injeksi intravenainj infltr : injeksi infiltrasiinj p.v. : injeksi paravertebralinj s.k. : injeksi subkutankapl : kapletkaps : kapsulkaps lunak : kapsul lunakKDT : Kombinasi Dosis Tetapktg : kantonglar : larutanlar rektal : larutan rektallar infus : larutan infuslar ih : larutan inhalasimcg : microgrammg : miligramml : mililitermm : milimeterserb : serbukserb inj : serbuk injeksisir : sirupsir kering : sirup keringsup : supositoriasusp : suspensitab : tablettab eff : tablet effervescenttab kunyah : tablet kunyahtab salut : tablet salut

36

tab salut enterik : tablet salut enteriktab scored : tablet dengan tanda belahtab extended release : tablet extended releasetab regular release : tablet regular releasetab SR : tablet sustained releasetab sublingual : tablet sublingualtab vaginal : tablet vaginaltts : tetestts hidung : tetes hidungtts mata : tetes matatts telinga : tetes telingaUI :Unit Internasional

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

KMK No. 89 ttg Formularium Program JAMKESMAS.pdf

Documents

Transcript of KMK No. 89 ttg Formularium Program JAMKESMAS.pdf