Isi Inrument Kosong

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran: …………., ………….., ……………….., ………………

…………….., …………., ………….., ……………….., ………………,

……………, …………, …………, ……………, …………*

2 Muatan lokal: .....................................................................................

3 Kegiatan pengembangan diri: …………., …………….., ……………..

…………….., …………., ………….., ……………….., ………………*

4 Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=

.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=

.....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........=

..... **

5 Pendidikan kecakapan hidup:...............................................................

6 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:..............................................................................................

7

8

9 Keterangan * Nama mata pelajaran boleh disingkat ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM 1

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan

dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

1

2

3

4

3. Proses penyusunan KTSP.

No. Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

6

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum.

No. Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

1

2

3

4

5

6

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) _____________________________________________________

b) _____________________________________________________

c) _____________________________________________________

d) _____________________________________________________

e) _____________________________________________________ f) dst. 2

No. Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

1

2

3

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

a) _____________________________________________________

b) _____________________________________________________

c) _____________________________________________________

d) _____________________________________________________

e) dst.

7. ---

8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah Jam

1 Tatap muka

2 Jumlah pembelajaran per minggu

3 Jumlah minggu efektif per tahun

9. s.d. 12. ---

13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 3

14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan

pengembangan silabus).

Jenis Dokumen No. Jenis kegiatan

yang Ada

1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan)

2 Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran

3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran

4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi

5 Menentukan jenis penilaian

6 Menentukan alokasi waktu

7 Menentukan sumber belajar

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah

Ketersediaan (*) No. Komponen kalender akademik Ada tidak

1 Jadwal awal tahun pelajaran

2 Minggu efektif

3 Pembelajaran efektif

4 Hari libur

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

4

II. STANDAR PROSES

16. Proses pengembangan silabus.

No. Cara pengembangan silabus Mata pelajaran

1 Silabus dikembangkan sendiri ................................................

2 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah ...............................................

3 Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota ...............................................

4 Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada ...............................................

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP.

No. Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

1

2 3

4

5 6

7

8 9

10 11

12

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan.

No. Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

1 2

3

4 5

6

7 8

9 10 11 12 5

19. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran

1 Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa

2 Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu

3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........

4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

20. Langkah-langkah pembelajaran.

No. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

1

2

3

4

5

21. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6

22. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

23. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

1

2

3

4

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

1

2 3 4 7

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek.

No. Mata pelajaran Iptek Kelas KKM

1

2

3

4

5

6

7

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-

masalah yang kompleks.

Jumlah siswa yang No. Jenis kegiatan mengikuti

1

2

3

4

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala

alam dan sosial

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1

2

3

4

5

6

7

8

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

Ketersediaan* Jumlah siswa yang No. Jenis Fasilitas Ada Tidak

terlibat

1 Bahan ajar.

2 Buku teks.

3 Perpustakaan.

4 Laboratorium.

5 Internet.


30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber.

Dilakukan* Jumlah siswa yang No. Kegiatan siswa Ya Tidak mengikuti

1 Mengunjungi perpustakaan

2 Mengakses internet

3 Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja

4 Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.)

5 Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.)

6 .............................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab.

No. Jenis Kegiatan siswa Kapan dilakukan Jumlah siswa yang mengikuti

1

2

3

9

32. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti

1

2

3

4

5

6

7

8

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.


1

2

3

4

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan

bertanggung jawab.

Ketersediaan* Jumlah siswa yang No. Jenis Kegiatan siswa Ada Tidak mengikuti

1 Layanan konseling.

...........................

...........................

2 Ekstrakurikuler.

...........................

...........................


10

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.


1

2

3

4

5

6

7

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif.

No. Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang mengikuti

1

2

3

4

5

6

7

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah.

No. Nama kegiatan Lingkup Ranking juara Tahun

1

2

3

4

5

6

7

11

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.

Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang No. Jenis kegiatan siswa Ada Tidak mengikuti

1 Upacara hari besar kenegaraan

2 PMR

3 Kegiatan OSIS

4 ...........................

...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”

39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan.

Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang No. Jenis kegiatan siswa Ada Tidak

mengikuti

1

2

3

4

5

6

7

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “ketersediaan dokumen”

40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat.

No. Silabus mata pelajaran Memuat

1

2

3

4

5

6 7 12

41. ---

42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global.

Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang No. Nama kegiatan Ada Tidak mengikuti

1

2

3

4

5


43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.


1

2

3

4

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 44. ---

45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.


1

2

3

4

5

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 13

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun.

Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang No. Nama kegiatan Ada Tidak

mengikuti

1

2

3

4

5


47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis.


1

2

3

4


48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.

No. Mata pelajaran Nilai KKM Tahun

1 Bahasa Inggris

2 Bahasa Indonesia

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan

perkembangannya.

Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang No. Nama kegiatan Ada Tidak

mengikuti

1

2

3 4 Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 14

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke

jenjang pendidikan tinggi.

Jumlah siswa yang No. Nama kegiatan mengikuti

1

2

3

4

15

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.

Jumlah guru: .......... orang.

Kualifikasi:

Jumlah dan status guru

GT* /PNS GTT** /Guru bantu No Tingkat pendidikan Jumlah

L P L P

1 S3/S2

2 S1

3 D4

4 D3/Sarjana muda

5 D2

6 D1

7 = SMA sederajat

Jumlah

Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau

swasta)

16

52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.

Jumlah guru dengan latar Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai belakang pendidikan yang

dengan mata pelajaran yang TIDAK sesuai dengan mata No. Guru mata Jumlah diampu pelajaran yang diampu pelajaran

D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud

1 Matematika

2 Bahasa Indonesia

3 Bahasa Inggris

4 Pendidikan Agama

5 Seni Budaya

6 PKn

7 Konseling

8 Lainnya: ...............

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

53. s.d. 70. ---

17

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

71. s.d. 83. ---

84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

Kondisi (*) No. Jenis Jumlah Baik Rusak

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)

2 Buku panduan pendidik

3 Buku pengayaan

4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb).

5 Lainnya: .....................................

Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium biologi ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.

Kondisi (*) No. Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak

Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa

3 Meja demonstrasi 1 buah/lab

4 Meja persiapan 1 buah/lab

5 Lemari alat 1 buah/lab

6 Lemari bahan 1 buah/lab

7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan

Peralatan Pendidikan

Alat peraga:

8 Model kerangka manusia 1 buah/lab

9 Model tubuh manusia 1 buah/lab

10 Preparat mitosis 6 buah/lab

11 Preparat meiosis 6 buah/lab

12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab 13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab 14 Gambar kromosom 1 set/lab 15 Gambar DNA 1 set/lab 18

Kondisi (*) Jenis Rasio Jumlah Baik Rusak No.

16 Gambar RNA 1 set/lab

17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab dari berbagai divisi

19 Gambar contoh-contoh hewan 1 set/lab dari berbagai filum

20 Gambar/model sistem 1 buah/lab pencernaan manusia

21 Gambar/model sistem 1 buah/lab pernapasan manusia

22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab darah manusia

23 Gambar/model sistem 1 buah/lab pengeluaran manusia

24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab manusia

25 Gambar/model sistem syaraf 1 buah/lab manusia

26 Gambar sistem pencernaan 1 set/lab burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

27 Gambar sistem pernapasan 1 set/lab burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

28 Gambar sistem peredaran darah 1 set/lab burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

29 Gambar sistem pengeluaran 1 set/lab burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

30 Gambar sistem reproduksi 1 set/lab burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

31 Gambar sistem syaraf burung, 1 set/lab reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah

32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab

33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab

34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab

35 Perangkat pemeliharan 2 set/lab mikroskop

36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)

37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50)

38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10)

39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10)

40 Gelas kimia 10 buah/lab 41 Corong 10 buah /lab 42 Pipet ukur 6 buah/lab 43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 19


44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab

45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab

46 Erlenmeyer 10 buah /lab

47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100)

48 Lumpang dan alu 6 buah/lab

49 Gelas ukur 6 buah/lab

50 Stop watch 6 buah/lab

51 Kaki tiga 6 buah/lab

52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab dan pendek)

53 Klem universal 10 buah/lab

54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab

55 Pembakar spiritus 6 buah/lab

56 Kasa 6 buah/lab

57 Aquarium 1 buah/lab

58 Neraca 1 buah/lab

59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab

60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab

61 Termometer 10 buah/lab

62 Potometer 6 buah/lab

63 Respirometer 6 buah/lab

64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab

65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab

66 Higrometer putar 2 buah/lab

67 Kuadrat 6 buah/lab

68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan

Media Pendidikan

69 Papan tulis 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia

di laboratorium

Ketersedian (*) No. Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun) Rasio Jumlah Cukup Tidak

70 Asam sulfat 500 ml/lab

71 HCL 500 cc/lab

72 Acetokarmin 10 gram/lab

73 Eosin 25 gram/lab

74 Etanol 2500 ml/lab

75 Glukosa 500 gram/lab

76 Indikator universal 4 rol/lab 77 Iodium 500 gram/lab 78 KOH 500 gram/lab 79 MnSO4 500 gram/lab 20

Ketersedian (*) Bahan Habis PakaiNo. (kebutuhan Rasio Jumlah per tahun) Cukup Tidak

80 NaOH 500 gram/lab

81 Vaseline 500 gram/lab

82 Kertas saring 6 pak/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

Kondisi (*) No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah Baik Rusak

83 Kotak kontak 9 buah/lab

84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab

85 Peralatan P3K 1 buah/lab

86 Tempat sampah 1 buah/lab

87 Jam dinding 1 buah/lab

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:

a. rasio laboratorium fisika ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium fisika ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.


Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/7 siswa





7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.


Bahan dan Alat Ukur Dasar:

8 Mistar 6 buah/lab

9 Rolmeter 6 buah/lab

10 Jangka sorong 6 buah/lab

11 Mikrometer 6 buah/lab

12 Kubus massa sama 6 set/lab

13 Silinder massa sama 6 set/lab 14 Plat 6 set/lab 15 Beban bercelah 10 buah/lab 16 Neraca 1 buah/lab 21


17 Pegas 6 buah/lab

18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab

19 Gelas ukur 6 buah/lab

20 Stopwatch 6 buah/lab


22 Gelas Beaker 6 buah/lab

23 Garputala 6 buah/lab

24 Multimeter AC/DC 10 kilo 6 buah/lab ohm/volt

25 Kotak potensiometer 6 buah/lab

26 Osiloskop 1 set/lab

27 Generator frekuensi 6 buah/lab

28 Pengeras suara 6 buah/lab

29 Kabel penghubung 1 set/lab

30 Komponen elektronika 1 set/lab

31 Catu daya 6 buah/lab

32 Transformator 6 buah/lab

33 Magnet U 6 buah/lab

Alat Percobaan:

34 Percobaan Atwood atau 6 set/lab Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik

35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab

36 Percobaan Ayunan Sederhana 6 set/lab atau Percobaan Getaran pada Pegas

37 Percobaan Hooke 6 set/lab

38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab

39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab

40 Percobaan Optik 6 set/lab

41 Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab Percobaan Sonometer

42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab


Media Pendidikan


Perlengkapan Lain




48 Tempat sampah 1 buah/lab 49 Jam dinding 1 buah/lab Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium 22

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ............ m2 /siswa,

b. luas laboratorium kimia ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.


Perabot

1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru

2 Meja kerja 1 buah/siswa





7 Lemari asam 1 buah/lab

8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.


9 Botol zat 24 buah/lab

10 Pipet tetes 100 buah/lab

11 Batang pengaduk diameter 5 masing-masing 25 mm dan 10 mm buah/lab

12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12 ml buah/lab

13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, masing-masing 3 2000 ml buah/lab

14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab

15 Labu takar volume 50 ml, 100 masing-masing 50, ml, dan 100 ml 50, dan 3 buah/lab

16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30 buah/lab

17 Pipet seukuran volume 10 ml, masing-masing 30 25 ml dan 50 ml buah/lab

18 Corong diameter 5 cm dan 10 masing-masing 30 cm dan 3 buah/lab

19 Mortar diameter 7 cm dan 15 masing-masing 6 cm dan 1 buah/lab

20 Botol semprot 15 buah/lab

21 Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3

buah/ lab

22 Buret + klem 10 buah/lab

23 Statif dan klem 10 buah/lab

24 Kaca arloji 10 buah/lab 25 Corong pisah 10 buah/lab 26 Alat destilasi 2 set/lab 27 Neraca 2 set/lab 23


28 pH meter 2 set/lab

29 Centrifuge 1 buah/lab

30 Barometer 1 buah/lab


32 Multimeter AC/DC, 10 kilo 6 buah/lab ohm/volt

33 Pembakar spiritus 8 buah/lab

34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab

35 Stopwatch 6 buah/lab

36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab

37 Tabung reaksi 100 buah/lab

38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab

39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab

40 Tabung centrifuge 8 buah/lab

41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab

42 Model molekul 6 set/lab


Media Pendidikan


Perlengkapan Lain



47 Pengaman kecelakaan kimiawi 1 set/lab (seperti shower, masker khusus)




Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

Ketersediaan (*) No. Bahan habis pakai: Jumlah Cukup Tidak

51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia

Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium 24

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium komputer........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.


1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja 1 buah/2 siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru

6 Printer 1 unit/lab

7 Scanner 1 unit/lab

8 Titik akses internet 1 titik/lab

9 LAN Sesuai banyak komputer

10 Stabilizer Sesuai banyak komputer

11 Modul praktek 1 set/komputer


13 Kotak kontak Sesuai banyak komputer



Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa,

b. luas laboratorium bahasa ........... m2,

c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.


1 Kursi siswa 1 buah/siswa

2 Meja siswa 1 buah/siswa

3 Kursi guru 1 buah/guru

4 Meja guru 1 buah/guru

5 Lemari 1 buah/lab

6 Perangkat multimedia 1 set/lab



9 Tempat sampah 1 buah/ruang 10 Jam dinding 1 buah/lab Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium 90. s.d. 100. --- 25

VI. STANDAR PENGELOLAAN 101. ---

102. ---

103. Tujuan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________

e) ____________________________________________________________

f) ____________________________________________________________

g) ____________________________________________________________

104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........

sampai tahun ........

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

Tahun ........... / ...........

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah/madrasah

4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah/madrasah

7 Kode etik sekolah/madrasah

8 Biaya operasional sekolah/madrasah

Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 26

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

1

2

3

4

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ____________________________________________________________

b) ____________________________________________________________

c) ____________________________________________________________

d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ 27

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:

a) _____________________________________________________________

b) _____________________________________________________________

c) _____________________________________________________________

d) _____________________________________________________________

e) _____________________________________________________________

Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1 KTSP

2 Kalender pendidikan

3 Program pembelajaran

4 Penilaian hasil belajar siswa

5 Peraturan akademik

Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas

2 Penentuan sistem penghargaan

3 Pengembangan profesi

4 Promosi dan penempatan

5 Mutasi

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 28

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang

dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________

c) ___________________________________________________________

d) ___________________________________________________________

e) ___________________________________________________________

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.

a) ___________________________________________________________

b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 29

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak

1 Pemantauan

2 Supervisi

3 Evaluasi

4 Pelaporan

5 Tindak lanjut

Keterangan: Isila h tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

6

7

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

1

2

3 4 5 30

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.

No. Nama Bidang

1 Akademik.

2 Sarana dan prasarana.

3 Kesiswaan.

.........................

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan

dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

1

2

3

4

5

31

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah).

Kurun waktu 200.... 200.... 200....

PENDAPATAN Rupiah rupiah rupiah

1 Anggaran pemerintah

APBN

APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota

Sumber anggaran pemerintah lainnya

2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP)

Biaya pendaftaran

Sumbangan orangtua siswa

Sumber dana masyarakat lainnya

3 Donasi

Yayasan Hibah (block grant)

Sumber donasi lainnya

4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi

Sumber pendapatan lainnya

TOTAL PENDAPATAN

PENGELUARAN

1 Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru

Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan

Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

Kegiatan pembelajaran

Kegiatan kesiswaan

Alat tulis sekolah/madrasah

Bahan habis pakai Alat habis pakai

Kegiatan rapat

Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya 32

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah

Investasi untuk program sekolah/madrasah

Lainnya

3 Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN

122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

1

2

3

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Gaji dan tunjangan guru

2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika

3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

4 Kegiatan pembelajaran

5 Kegiatan kesiswaan

6 Alat tulis sekolah/madrasah

7 Bahan habis pakai

8 Alat habis pakai

9 Kegiatan rapat

10 Transport dan perjalanan dinas

11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

12 Daya dan jasa

13 Kegiatan operasional tidak langsung

14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya

33

124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),

3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Jumlah total

Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU), 34

3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL),

5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK),

7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS

126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah (dalam rupiah)

1 Kegiatan pembelajaran

2 Kegiatan kesiswaan

3 Alat tulis sekolah/madrasah

4 Bahan habis pakai

5 Alat habis pakai

6 Kegiatan rapat

7 Transport dan perjalanan dinas

8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian

9 Daya dan jasa

10 Kegiatan operasional tidak langsung

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan).

Tanpa keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jumlah total

137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).

Dengan keringanan biaya pendidikan

No. Tingkat Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

1 Kelas X 2 Kelas XI 3 Kelas XII Jumlah total 35

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

Biaya pendaftaran ulang siswa

No. Kelas Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)

1 X

2 XI

3 XII

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan,

pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan

Besar pengurangan/ Jumlah

No. Tingkat Jumlah siswa pembebasan (dalam rupiah) biaya/siswa

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total

Pemberian bea siswa

No. Tingkat Jumlah siswa Besar bea Jumlah (dalam siswa/siswa rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total

Bentuk bantuan lainnya

Jumlah (dalam No. Tingkat Jumlah siswa Besar bantuan

lainnya/siswa rupiah)

1 Kelas X

2 Kelas XI

3 Kelas XII

Jml total

36

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

1

2

3

4

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

1

2

3

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.

Tercantum dalam RKA-S/M No. Biaya personal yang dikeluarkan siswa Ya Tidak

1

2

3

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”

143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikan No. Kepemilikan 200... 200... 200... 200...

1 Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...”

144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.

Tahun kepemilikan No. Dilaksanakan 200... 200... 200... 200...

1 Pembukuan biaya operasional. Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan. 37

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

Tahun pembuatan No. Dilaksanakan 200... 200... 200... 200...

1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban “200...”, jika dilaksanakan

38

VIII. STANDAR PENILAIAN 146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

Cara sosialisasi yang No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

147. Silabus mata pelajaran.

Kelengkapan silabus * No. Silabus mata pelajaran Kompetensi Teknik

dasar (KD) penilaian

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”

39

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

Instrumen dan pedoman No. Nama guru Mata pelajaran yang

diampu penilaian yang telah dibuat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

149. Teknik penilaian.

Teknik penilaian yang digunakan* No. Nama Guru Mata

pelajaran Tes Pengamatan penugasan lainnya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan”

150. Pengolahan hasil penilaian.

Bentuk dari bukti pengolahan hasil No. Nama guru Mata pelajaran penilaian

1

2

3

4

5

6 7 8 9 40

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

Jumlah hasil pekerjaan siswa yang No. Nama guru Mata

pelajaran dikembalikan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

Keterangan program remedial dan No. Nama guru Mata pelajaran pengayaan yang dilakukan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru

selesai).

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan.

2 Guru yang belum melaporkan.

Jumlah

41

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester

(yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah

1 Guru yang sudah melaporkan

2 Guru yang belum melaporkan

Jumlah

155. KKM mata pelajaran.

No. Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.

No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

1

2

157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat

1 Penentuan kriteria kenaikan kelas

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.

No. Acara Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran

42

159. Penentuan kelulusan siswa.

Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan

1

2

3

4

5

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag. .

No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

1

162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.

Jumlah tidak Hasil putusan No. Acara Tgl rapat Jml yang hadir hadir rapat

1 Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

1

164. Pe nerbitan dan pe nye rahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

1

43

165. Penerimaan siswa baru.

No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

1

2.

3

4.

5.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD.

BAMBANG SUDIBYO

Salinan sesuai dengan aslinya. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I, Simul, S.H. NIP. 131769444

44

Isi Inrument Kosong

Documents

Transcript of Isi Inrument Kosong