GASTRO-INTESTINAL TRACT

1

Perdarahan GIT

Erny

Fakultas Kedokteran FK UWKS

2012

2

Standart kompetensi

• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus perdarahan GIT pada anak

• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi perdarahan GIT 2. Mengetahui epidemiologi perdarahan GIT 3. Mengetahui tanda & gejala klinis perdarahan GIT 4. Mengetahui cara diagnosis perdarahan GIT 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis

3

Definisi

• Adanya darah yang tampak nyata pada saat muntah atau bersama feses

• Klasifikasi : 1. Perdarahan GIT atas

(esofagus, lambung, duodenum)

2. Perdarahan GIT bawah (intestine, colon, rectum, anus)

4

Juvenile polips

Diverticulum meckel

Colon Carcinoma

Chorn’s disease

GASTRO-INTESTINAL BLEEDING

5

Epidemiologi

• Insiden pasti belum dapat ditentukan

• Perdarahan GIT berat : jarang

• 10%-20% dari seluruh kasus rujukan

• ICU : 6-20% : perdarahan GIT atas

• Perdarahan rectal : 0.3%

6

Etiologi

Neonates 1 bulan-1 tahun 1-2 tahun > 2 tahun

• Anal fissures (tersering)

• bacterial enteritis • Alergi susu sapi • Intususepsi • Menelan darah ibu • ↑ sekresi asam

lambung : NSAID, steroid

• volvulus, koagulopati, NEC, Hirshprung, enterocolitis, diverticle meckel

Upper GIT : GER Helicobacter pylory NSAID/steroid Infeksi sistemik Lower GIT : Fisura ani Intususepsi Malrotasi Alergi susu sapi

Upper GIT : NSAID Penyakit sistemik Keganasan Luka bakar Trauma kepala Lower GIT : Juvenile polip Divertickle meckel

Upper GIT : Portal HT Ulcus duodenum Esofagitis Gastritis Lower GIT : Juvenile polip IBD Diare infeksi

7

Diagnosis klinis perdarahan GIT

Neonatus 1 bulan – 1 tahun > 2 tahun

• Riwayat intake susu sapi/soya

• obat : NSAIDs, heparin, tolazoline, Indomethacin

• Riwayat obat maternal : Aspirin, cephalothin, & phenobarbital (kelainan koagulasi)

• Prematuritas, distress neonatal & penggunaan ventilasi mekanik

GIT BAWAH • Nyeri perut episodik,

muntah, feses berlendir : intususepsi

• Bayi rewel + ↑frekuensi gerakan usus, diare warna terang

GIT ATAS • Obat : NSAID • luka bakar luas (curling

ulcer) • trauma kepala (cushing

ulcer) • Keganasan • Sepsis

GIT BAWAH • Nyeri (-) • Darah segar : polip

1 tahun – 2 tahun

GIT BAWAH • Perdarahan feses

minimal (Chron disease) • Perdarahan akut/kronik :

Inflammation Bowel Disease

• Diare profus disertai darah : colitis

PEMERIKSAAN FISIK • Tanda klinis shock/renjatan : HR, Tensi, capilarry refill dengan perubahan posisi tubuh • epistaxis, nasal polyps, dan erosi oropharyngeal dari bahan kaustik/lainnya • Bising usus : hiperaktif (perdarahan GIT atas) • Nyeri tekan abdomen dengan/tanpa massa : intususepsi/iskemia • Hepatomegaly, splenomegaly, jaundice : penyakit hepar dengan hipertensi portal • Inspeksi area perianal : fisura, fistula, lacerasi atau bekas trauma • Colok dubur : polip, masa atau darah segar • Inspeksi perdarahan kulit : penyakit sistemik (IBD, Henoch schonlein ) : purpura, ekimosis, petekie • Palpasi : Masa bentuk seperti sosis : intususepsi • Distensi abdomen, dehidrasi, tanda peritonitis : ganggren usus

8

Diagnosis causatif yang dipertimbangkan

• NEC

• Portal hypertension (variceal bleeding)

• Caustic ingestions

• Salmonella Infection

• Sexual Assault

• Epistaxis

9

Diagnosis banding

• Anal Fistulas and Fissures • Diaper Rash • Fever in the Neonate and Young Child • Gastrointestinal Foreign Bodies • Hemolytic Uremic Syndrome • Inflammatory Bowel Disease • Intussusception • Pediatric Dehydration • Pediatric Foreign Body Ingestion • Pediatric Gastroenteritis

10

Pemeriksaan penunjang diagnosis

Neonatus 1 bulan – 1 tahun 1 tahun – 2 tahun > 2 tahun

Upper endoskopi : erythema, perdarahan difus, erosi, ulcus mukosa gaster : stress gastritis

GIT ATAS • Foto abdomen dengan

kontras, esofagoskopi : GER

• IgG, biopsi mukosa gaster : Gastritis infeksi Helicobacter pylori

GIT BAWAH • USG abdomen

(intususepsi) : pseudo kidney sign (patognomonic)

• Foto abdomen dengan kontras : ganggren usus

GIT ATAS • Pengukuran kadar

gastrin plasma : ulcus pepticum non infeksi H pylori

• Endoskopi +biopsi : perdarahan masif

GIT BAWAH • Colonoskopi (juvenile

polip) • abdominal scanning :

diverticulum meckle (akurasi 90%)

GIT ATAS Upper endoskopi : varices, ulcer GIT BAWAH 1. Colonoskopi 2. Arteriografi 3. Endoskopi 4. Imaging abdominal :

a)Foto polos abdomen b)Foto abdomen +

kontras barium c)Doppler USG d)Barium enema

4. NGT : A. konfirmasi diagnostik

perdarahan B. Negatif palsu 16% jika

regurgitasi duodenopilorik (-)

11

Penatalaksanaan

Neonatus 1 bulan – 1 tahun 1 tahun – 2 tahun > 2 tahun

GIT ATAS • Stress gastritis : suportif :

resusitasi ↓ hipoksemia; suction nasogastric; H2 bloker

• medikamentosa gagal : bedah

• Hemorrhagic disease of the newborn (HDN): Profilaktik vit K1 BBL, FFP & PRC

GIT BAWAH NEC • non-operative :

puasa, antibiotik, total parenteral nutritional, & dekompresi nasogastrik : recovery rate 70-80%

• Operative : urgent laparotomy : indikasi :

1. Management non-operative gagal

2. sepsis progresif 3. perforasi usus 4. perdarahan persisten

GIT ATAS • acid-reducing agents, diet

lunak & prokinetic agents : Peptic esophagitis - GER

• H2 blockage, antibiotic & bismuth : Gastritis primer - infeksi H Pylorii

• Koreksi kelainan metabolik & ↓ asam lambung : gastritis sekunder - penyakit sistemik berat

GIT BAWAH • Laksative untuk

melunakkan feses : fisura ani

• Barium enema : reduksi intususepsi (90% berhasil)

• Eliminasi susu sapi : alergi susu sapi

GIT ATAS • Epineprine : ulcus

pepticum • ↓produksi asam

lambung • Pembedahan :

medikamentosa gagal

GIT BAWAH • Transfusi darah :

perdarahan masif • Pembedahan : reseksi

pada divertikulum meckel

GIT ATAS • Vasopressin, octreotide, &

beta blocker : mengontrol perdarahan varices esofagus

• Balloon tamponade SB : keberhasilan 80% mengontrol perdarahan

• Endoscopic sclerotherapy dengan sodium morrhuate : keberhasilan 90-95% mengontrol perdarahan

GIT BAWAH proctocolectomy : IBD indikasi : 1. Perdarahan

persisten/berulang 2. Anemia Metronidazole/vancomycin : diare infeksi shigella, E Coli Colonoscopy : lesi vaskuler

12

Prognosis

• Tergantung

1. Causa

2. Usia

3. Ketepatan & kecepatan diagnostik & tatalaksana dini

13

Diare akut dan komplikasinya

Erny

Fakultas Kedokteran FK UWKS

2012

14

Standart kompetensi

• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus diare dengan atau tanpa komplikasi pada anak

• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi diare dengan atau tanpa komplikasi 2. Mengetahui epidemiologi diare dengan atau tanpa komplikasi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis diare dengan atau tanpa

komplikasi s 4. Mengetahui cara diagnosis diare dengan atau tanpa komplikasi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis

15

Definisi

• BAB >3x/hari dengan perubahan konsistensi feses menjadi cair dengan atau tanpa lendir & darah

• Klasifikasi :

1. Diare akut : <7 hari

2. Diare berkepanjangan : 7-14 hari

3. Diare kronis : >14 hari

16

Epidemiologi

• Merupakan masalah kesehatan utama di Indonesia : penyebab morbiditas & mortalitas

• Mortalitas (dunia) : 17%

• Mortalitas (Indonesia) : 42% (Riskesdes, 2007)

• Urutan ke 2 dari 10 penyakit terbanyak di populasi

17

Etiologi Bakteri : 1. Aeromonas 2. Bacillus cereus 3. Campylobacter jejuni 4. E Coli 5. Salmonela 6. Shigella 7. Staphylococcus aureus 8. Vibrio cholerae

Virus : 1. Rotavirus 2. Cytomegalo virus 3. Astrovirus 4. Enteric adenovirus 5. Herpes simplex virus 6. Coronavirus 7. Calcivirus 8. Norwalk virus

Parasit : 1. E histolitica 2. Giardia Lamblia 3. Trichuris trichiuria 4. Strongyloides Ster 5. Blastocystic homonis 6. Balantidium coli

Negara berkembang : 1. Rotavirus 2. E Coli 3. Shigella 4. Campylobacter jejuni 5. cholera

18

Mekanisme diare

• Secara umum : 1. Gangguan proses absorbsi 2. Gangguan proses sekresi

• Menurut penyebab : 1. Gangguan absorbsi/diare osmotik 2. Malabsorpsi 3. Gangguan sekresi/diare sekretorik 4. Gangguan peristaltik 5. Diare inflamasi 6. Diare terkait imunologi

19

Mekanisme diare

Gangguan proses absorbsi Gangguan proses sekresi

Penurunan fungsi absorpsi

• Obat magnesium hidroklorida • Defisiensi sukrase-isomaltase • Defisiensi laktase • Konsumsi makanan yang tidak dicerna

: hipertonis intraluminal-hiperosmolaritas

Hiperosmolaritas intraluminal

Air mengalir ke intraluminal

Daya absorpsi kolon < Feses cair-diare

Enterotoksin bakteri Bahan kimia

Stimulasi : 1. Laksansia 2. garam empedu 3. asam lemak rantai panjang

↑ kadar cAMP intraseluler ↑ permeabilitas intestinal

kerusakan sel mukosa intestinal

Na, Cl influx intraluminal

20

Manifestasi klinis

↑ frekuensi BAB >3x Perubahan konsistensi feses

lendir dan darah

Gejala abdominal

nyeri perut Mual Muntah kram perut

Manifestasi sistemik

penyakit penyebab diare : 1. Enteral 2. Parenteral

21

Gejala klinis Rotavirus Shigella salmonella ETEC EIEC Kolera

Masa tunas Panas Mual muntah Nyeri perut Nyeri kepala Lama sakit

17-72 jam + Sering Tenesmus - 5-7 hari

24-48 jam ++ Jarang Tenesmus Kramp perut + >7 hari

6-72 jam ++ Sering Tenesmus Kolik perut + 3-7 hari

6-72 jam - + - - 2-3 hari

6-72 jam ++ - Tenesmus Kramp perut - bervariasi

48-72 jam - Sering Kramp perut - 3 hari

Sifat tinja Volume Frekuensi Konsistensi Bau Warna Lekosit Lain-lain

Sedang 5-10x/hari Cair Langu Kuning hijau - anoreksia

Sedikit >10x/hari Lembek ± Merah hijau + Kejang

Sedikit Sering Lembek Busuk Kehijauan + Sepsis

Banyak Sering Cair - Tdk berwarna - meteorismus

Sedikit Sering Lembek - Merah hijau - Infeksi sistemik

Banyak Terus menerus Cair Amis Air cucian beras - ±

GEJALA KHAS DIARE AKUT

22

DIAGNOSIS

Anamnesis

1. Lama 2. Frekuensi 3. Volume 4. konsistensi tinja 5. warna, bau, lendir,

darah 6. Muntah 7. BAK (jumlah,

frekuensi, warna dalam 6-8 jam terakhir)

8. Demam 9. nyeri perut 10.ISPA, OMA, campak,

BP 11.Riwayat makanan

terakhir : intoksikasi

Pemeriksaan fisik

1. BB 2. vital sign,

kesadaran 3. Abdomen : bising

usus, meteorismus

4. Tanda dehidrasi : Mata cowong, turgor kulit, UUB, mukosa

5. Tanda penyakit sistemik lainnya

Laboratorium

1. Mencari penyakit dasar 2. Menentukan akibat

dari diare terutama akibat dehidrasi

Darah

1. DL 2. SE 3. BGA 4. Glukosa 5. kultur

darah

Urine

1. UL 2. kultur

urine

Feses

makroskopis

1. Watery, mukus (-) : enterotoksin virus, protozoa, infeksi diluar GIT

2. Darah, mukus : E Histolitica, E Coli, Trichiura

3. Bau busuk : salmonela, giardiasis, cryptosporidium, strongyloides

Mikroskopis

1. Lekosit : kuman invasif/memproduksi sitotoksin : shigella, salmonella, C jejuni, EIEC,

2. Kista : amubiasis

3. Kultur feses

23

Penentuan derajat dehidrasi symptom Minimal/tanpa

dehidrasi kehilangan BB<3%

Dehidrasi ringan-sedang, kehilangan BB 3-9%

Dehidrasi berat, kehilangan BB>9%

Kesadaran HR Kualitas nadi Pernafasan Mata Air mata Mulut – lidah Turgor kulit Capilary refill Ekstremitas BAK

Baik Normal Normal Normal Normal Normal Basah Normal normal Hangat Normal

Normal, lelah, gelisah, iritable Normal-meningkat Normal-melemah Normal-cepat Sedikit cowong Berkurang Kering Kembali < 2 detik Memanjang Dingin Berkurang

Apatis, letargi, tidak sadar Takikardi, bradikardi Lemah, kecil, TTB Cepat-dalam Cowong Tidak ada Sangat kering Kembali >2 detik Memanjang minimal Dingin, mottled, sianotik Minimal

24

Program tatalaksana

Rehidrasi Medikamentosa Dietetik Edukasi

tanpa dehidrasi dehidrasi ringan-sedang

Dehidrasi berat

Terapi rehidrasi oral (TRO) ; Cairan RT: larutan GG Dosis : 10ml/kg/BAB atau 1. Usia < 1 tahun : 50-

100ml/BAB 2. Usia 1-5 tahun : 100-

200ml/BAB 3. 5-12 tahun : 200-

300ml/BAB 4. >12 tahun :

400ml/BAB

Harus MRS Cairan diberikan : 1. Peroral :

75ml/kg/3 jam 2. Pipa nasogastrik

: 20ml/kg/jam : memburuk : pasang cairan intravena

Rehidrasi parenteral : Ringer laktat : 1. Usia < 1 tahun :

30ml/kgBB/jam dilanjut 70ml/kgBB/5 jam

2. Usia > 1 tahun : 30ml/kgBB/0,5 jam dilanjut dengan 70ml/kgBB/2,5 jam

Evaluasi

ASI makanan yang mudah dicerna, bebas serat & tidak merangsang peristaltik (pedas, asam, berlemak)

Zinc : 10 hari (< 2 tahun : 50-00ml/BAB > 2 tahun : 100-200ml/BAB Antibiotika : 1. Kolera : tetracycline

12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari atau eritromycin 12,5mg/kgBB/4xsehari selama 3 hari

2. Shigella disentri : ceftriaxone 50-100mg/kgBB/1x/im/iv selama 5 hari

3. Amubiasis : metronidazole 10mg/kgBB/3x/5-10 hari

4. Giardiasis : metronidazole 5mg/kgBB/3x/5 hari

Obat anti diare : tidak dianjurkan pada anak

25

Komplikasi

• Gangguan elektrolit : 1. Hipernatremia : Na plasma >150mmol/L 2. Hiponatremia : Na plasma <130mmol/L 3. Hiperkalemia : K plasma >5 mEq/L 4. Hipokalemia : K plasma < 3,5mEq/L

• Diare berkepanjangan • Diare kronik :

1. Sindroma pasca enteritis 2. Diare intractable

• Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik

26

Prognosis

• Tergantung :

1. Status gizi anak : gizi buruk : jelek

2. Status dehidrasi

3. Penyakit dasar yang menyebabkan diare

4. Kecepatan dan ketepatan upaya rehidrasi

27

Gastroesophageal reflux

Erny

Fakultas Kedokteran FK UWKS

2012

28

Standart kompetensi

• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus GFR pada anak

• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi GFR 2. Mengetahui epidemiologi GFR 3. Mengetahui tanda & gejala klinis GFR 4. Mengetahui cara diagnosis GFR 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis

29

Definisi

• Gastroesophageal reflux : Imaturitas fungsi sphincter esofagus distal, relaksasi sphincter &

menyebabkan reflux dari gaster ke esofagus

• Merupakan fenomena fisiologis : 1. jika tidak ada faktor predesposisi, tumbuh kembang normal &

tidak memerlukan terapi 2. Terjadi pada usia usia 0-1 tahun : 60-70% bayi mengalami emesis

1x/24 jam pada usia 3-4 bulan • Fenomena patologis : Jika terjadi komplikasi :

1. Gagal tumbuh 2. Erosi esofagus 3. Striktur esofagus 4. Penyakit respirasi kronis 30

31

Faktor risiko

Faktor anatomis

Sudut HIS (esofagus & gaster) datar

Hiatal henia

lokasi sphinchter esofagus distal di thorax

↑ tekanan thorax : reflux gastroesofages

Obat

Diazepam Theophilin metilxantin

↓ tonus sphinchter

makanan

Pola makan >> malam hari Posisi

Macam Asam Lemak Gangguan

motilitas

pengosongan Lambung >>

Transient lower esophageal spinchter relaxation

Kelainan neurologis

Gangguan fungsi

CP, DS

32

Epidemiologi

• Bayi : angka kejadian ↑, usia puncak 1-4 bulan

• 85% bayi : muntah selama minggu I post natal & 60-70% manifestasi klinis GER (+) pada usia 3-4 bulan

• Usia 6 bulan (60%) : Gejala membaik tanpa terapi : dengan posisi tubuh & mulai makan padat

• 90% membaik sempurna pada usia 8-10 bulan

33

Diagnosis

• Bayi tampak rewel/iritabilitas • Gejala GIT :

1. Nafsu makan menurun 2. Muntah 3. Regurgitasi 4. Kerusakan gigi 5. halitosis 6. Nyeri perut dan/nyeri dada

• Gejala respirasi : 1. Apnea & ataubradikardia 2. Wheezing 3. Stridor 4. Pneumonitis rekuren 5. Nyeri tenggorokan 6. Batuk kronis 7. Laringitis 8. Rasa terbakar di dada

• Akibat GER : BB menurun atau gagal tumbuh

Pemeriksaan fisik Anamnesa

Tidak spesifik

Penunjang diagnosis

• Manometri : menilai motilitas esofagus & fungsi spinchter esofagus distal

• Esofagogastroduodenoscopy : indikasi pada kegagalan terapi medikamentosa : visualisasi mukosa & mengambil spesimen histopatologi

• Histologi : tanda peptic esofagitis : hiperplasi sel basal, papila meluas & eosinofil mukosa (>20/hpf : indikasi alergi esofagitis)

• Imaging : 1. Upper GI series : evaluasi anatomi GIT atas &

waktu pengosongan lambung 2. Gastric scintiscan : menilai waktu

pengosongan lambung & reveal reflux 3. Esofagografi : menilai integritas peristaltik

esofagus • Intraesofageal pH probe monitoring : kriteria

standar menilai kuantitas GER

34

Gejala respirasi pada GER

Tr respirasi proksimal & esofagus

Reseptor

Air Asam Distensi abdominal

↑ tahanan jalan nafas

penyakit Tr Respirasi reaktif

Aktivasi

Mikroaspirasi asam lambung

inflamasi tr respirasi bronkospasme

Larynx

inflamasi laryngeal

Laryngitis

35

Diagnosis banding

• Antral web

• Intestinal motility disorder

• Irritable bowel syndrome

• Peptic ulcer disease

• Tracheoesofageal fistula

36

Komplikasi

• Striktur :

1. Terjadi pada mid-esofagus - distal esofagus

2. Gejala : Disfagia saat diberi makanan padat

Muntah berisi makanan yang belum dicerna

3. Terapi : operasi

4. Evaluasi : barium esophagrafi : evaluasi lokasi striktur

37

• Barrett esofagus :

1. Komplikasi GERD

2. Meningkatkan risiko terjadi adenocarcinoma

3. Terapi : operasi

38

Program tatalaksana

Medikamentosa Pembedahan Dietetik Edukasi

• Antasida : 1. proteksi mukosa terhadap

aktivitas proteolitik pepsin, ↓ asam lambung

2. aluminium hidroksida, magnesium hidroksida

• Histamine H2 antagonis : 1. ↓ ∑ asam lambung dalam

reflux 2. cimetidine, ranitidine

• Proton pump inhibitor : 1. supresi asam lambung : 2. omeprazole

2 minggu evaluasi ↑ BB episode muntah

Komplikasi (+)

• Makan sedikit tetapi sering

• sereal • Menghindari

makanan asam, coklat, mint

Posisi ½ duduk setelah makan/minum

39

Step-up & step-down terapi (North American Society for Pediatric Gastroenterology)

• Step-up terapy :

Progresi terapi dietetik menjadi terapi medikamentosa H2 -receptor blockade (ranitidine, nizatidine) hingga proton pump inhibitors (omeprazole, lansoprazole)

• Step-down :

Dimulai dengan penggunaan PPI selama 2 minggu & dievaluasi manifestasi klinis jika membaik, dosis diturunkan dan dihentikan

40

41

Prognosis

• Selama masa bayi : prognosis baik • 80% : resolusi pada usia 18 bulan • Gejala menetap s/d 18 bulan : kronik GER : risiko

jangka panjang ↑ • GER refrakter / komplikasi (+) (striktur, aspirasi,

penyakit respirasi) : indikasi tindakan operatif (fundoplication)

• Prognosis operasi : baik • GER + kelainan neurologis : terapi medikamentosa

tidak menunjukkan hasil yang bermakna : risiko komplikasi ↑

42

Erny

Fakultas Kedokteran FK UWKS

2012

SINDROMA MALABSORPSI

43

Standart kompetensi

• Setelah mengikuti kuliah ini mahasiswa mampu mendiagnosis dan melakukan tatalaksana secara paripurna pada kasus malabsorpsi pada anak

• Subkompetensi : 1. Mengetahui definisi malabsorpsi 2. Mengetahui epidemiologi malabsorpsi 3. Mengetahui tanda & gejala klinis malabsorpsi 4. Mengetahui cara diagnosis malabsorpsi 5. Menentukan pemeriksaan penunjang diagnosis 6. Menentukan program tatalaksana 7. Menentukan prognosis

44

Definisi • Sindroma malabsorpsi : kumpulan

gejala yang terdiri dari beberapa kelainan klinis yang menyebabkan :

1. Diare kronis 2. Distensi abdominal 3. Gagal tumbuh

• Klasifikasi : 1. Sindroma malabsorpsi kongenital 2. Sindroma malabsorpsi dapatan

• Dampak : satu/lebih tahapan hidrolisis instinal & transport nutrisi

45

Epidemiologi

• Prevalensi Sindroma malabsorpsi kongenital :

1. Celiac disease (1%)

2. Cystic fibrosis

• Sindroma malabsorpsi dapatan :

1. Alergi susu sapi & alergi susu soya (3%) (bayi & anak)

2. Enteritis akut (rotavirus) : intoleransi lactose transien

3. Sindroma malabsorpsi sekunder : Penyakit hati, pankreas dan intestinal

• Mortality/Morbidity

1. Morbiditas : malnutrisi berat dengan komplikasi penyakit sistemik

2. Mortalitas : relatif rendah

46

Patofisiologi malabsorpsi

Karbohidrat

zat tepung (kanji)

sukrosa laktosa

Saliva, amilase pankreatik

Maltose Maltotriose residu tinggi polimer glukose

glucose

glucose & galactose

glucose Enterosit Brush-border

SGLT-1

NaKATPase

fructose SGLT-1 NaKATPase

perbedaan gradien konsentrasi (difusi)

NaKATPase

Lactase

sucr

ase-

iso

mal

tase

Penyakit kongenital : 1. Cistic fibrosis 2. Swachman-diamond syndrome Penyakit dapatan sekunder : celiacdisease

glucoamylase

47

Metabolisme Protein

Lambung pH<4 Pepsinogen

Pepsin

Peptida

Hidrolisis

Duodenum

pancreatic proteases

Peptida BM kecil 70%

asam amino Bebas 30%

Peptidase

enterosit

sistim transport khusus

sel epitel

translokasi

Usus halus

• Post natal-periode neonatus : sistem pengangkutan peptida kecil lebih aktif dari sistem pengangkutan asam amino

• Penyakit kongenital pencernaan protein :

1. kistik fibrosis 2. Shwachman-Diamond

syndrome 3. enterokinase deficiency

• Penyakit dapatan pencernaan

protein &/absorpsi non-spesifik : kerusakan absorpsi permukaan intestinal

1. enteritis virus luas 2. enteropati alergi protein 3. celiac disease

48

Metabolisme Lemak

Trigliserida

Lipase hidrolisis parsial

pH asam lambung <<

lumen duodenojejunal

lipase-colipase complex

Konsentrasi adekwat garam empedu terkonjugasi

micelles

• Enzym lipase-colipase complex berkembang bertahap : bayi kapasitas rendah mengabsorbsi lemak (steatorhea fisiologis)

• sekresi garam empedu tidak adekwat pada usia bayi

• Penyakit kongenital (cystic fibrosis and Shwachman-Diamond syndrome : defisiensi lipase & colipase

• Penyakit dapatan (sekunder terutama dari oenyakit hati & traktus bilier/pankreatitis kronis)

49

Sindroma malabsorpsi

Karbohidrat Lemak Protein

1. Insufisiensi panpreatik 2. Kerusakan brush border

disakaridase 3. Pasca infeksi GIT : kerusakan vili &

mikrovili : Reduksi transien enzym lactase

4. Defisiensi sucrase & isomaltase : congenital enzym defisiensi

5. Overgrowth normal flora pada usus halus : mengganggu metab karbohidrat intraluminal

1. Insufisiensi pankreatic eksokrine : pankreatitis, kanker pankreas, kolestasis, penyakit intestinal luas

2. Gangguan produksi/sekresi empedu : penyakit hati, cholestasis

1. Defisiensi enzym pancreatic eksokrin : kistik fibrosis

2. Defisiensi enterokinase kongenital : chron’s disease, celiac disease 50

Diagnosis Gejala GIT : • Distensi abdominal (gas minimal) – nyeri perut

hebat : 1. disertai diare cair, nyeri perut +/-, iritasi kulit

perianal : malabsorpsi karbohidrat 2. Nyeri perut berulang : celiac disease • Muntah : 1. Mual periodik, distensi abdomen & nyeri

abdomen + diare : infeksi giardiasis 2. Muntah + nyeri abdomen sedang-berat + Bloody

stool : malabsorpsi protein / IBD • Diare kronik/kambuhan • Nafsu makan jelek : kistik fibrosis & gas abdominal

>>

• Karakteristik feses : 1. bercampur bahan makanan 2. berair : intoleransi karbihidrat 3. Pucat, membubur + bau busuk : malabsorpsi lemak (steatorrhea) : giardiasis, enterokinase

defisiensi, disfungsi hepatic & pancreatic 4. berdarah : malabsorpsi protein/giardiasis • Gejala lain : • Gejala sistemik : lemah, mudah lelah & gagal tumbuh (malabsorpsi karbohidrat, lemak/protein ) • Anemia makrositik : malabsorpsi asam folat & B12

Pemeriksaan fisik : 1. Tanpa gejala GIT : gagal tumbuh,

malnutrisi, BB sulit naik, pubertas terlambat

2. Tanda malnutrisi : otot lembek, atrofis, atrofi lidah, pembesaran hati/limpa

3. Dehidrasi 4. Tanda peningkatan aktivitas peristaltik :

Borborygmi 5. Feses banyak + diaper rash atau eksim

(protein)

51

Pemeriksaan penunjang diagnosis

Laboratorium : Analisis feses : 1. Bercampur makanan : malabsorpsi

karbohidrat 2. asam : pH<5,5 : malabsorpsi karbohidrat 3. Asam empedu 4. Jumlah lemak feses & jumlah lemak

makanan diukur selama 3 hari ; normal absorpsi lemak >95%; 60-80% : malabsorpsi sedang, <50% malabsorpsi berat

5. Jumlah Serum protein (a1-antitripsin) : malabsorpsi lemak

6. Ovum & parasit : giardia spesies

1. Hapusan darah tepi : anemia megaloblastik 2. Total serum protein & kadar albumin rendah 3. Fat-soluble vitamin level : malabsorpsi lemak 4. Lipid profile : LDL, kolesterol 5. CRP : IBD 6. IgG, IgA : enteropati

Urinalisis : 1. Kadar gula meningkat :

malabsorpsi glukose-galactose : kongenital malfungsi SGLT-1

2. Kadar 4-hydroxyphenylacetic : sindroma overgrowth bacteria

Imaging : upper GT radiografi : 1. Dinding usus menebal 2. Peningkatan jumlah cairan di

jejuni loop

1. Substance tolerance test 2. Mucosal biopsy

52

Diagnosis banding

• Congenital Microvillus Atrophy • Constitutional Growth Delay • Crohn Disease • Cystic Fibrosis • Diarrhea • Failure to Thrive • Gastroenteritis • Giardiasis • Growth Failure • Irritable Bowel Syndrome • Lactose Intolerance

53

Program tatalaksana

• Medical care :

1. Dietetik : Tergantung macam substansi intoleransi

2. Antibiotika : metronidazole

3. Cholestiramine : malabsorpsi asam empedu

4. Imunosupresan : enteropati

• Surgical care : Transplantasi organ pada kondisi terminal penyakit hati

54

Prognosis

• Atrofi mukosa (GE infeksi, enteropati, malnutrisi) : reduksi permukaan intestinal 80%

• Dengan perbaikan penyebab : 1. pemulihan terjadi secara cepat (4-6 hari) 2. Lambat 3. >2 bulan : villi permukaan 63% normal kembali tetapi

permukaan mikrovili hanya 38% kembali normal • Beberapa sindroma malabsorpsi bersifat transien : hanya

memerlukan perubahan dietetik • Sebagian besar penyakit penyebab malabsorpsi sekunder

bersifat progresif & menyebabkan komplikasi sistemik & bersifat fatal

55

Terima kasih semoga bermanfaat

Team IKA FK UWKS

56