FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / …rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan...

18
Page 1 of 18 FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / PERUSAHAAN OPENING ACCOUNT FORM INSTITUTION / CORPORATE DATA PERUSAHAAN / INSTITUTION DETAILS Nama Perusahaan / Institution Name : ……………………………………………. Domisili / Domicile : Lokal / Local Asing / Foreign Jenis Usaha / Type of Business : Perusahaan / Corporate Yayasan / Foundation Lembaga Keuangan / Financial Institution Asuransi / Insurance Reksa Dana / Mutual Fund Dana Pensiun / Pension Fund Perusahaan Efek / Securities Company Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………… Karakteristik / Characteristic : BUMN / BUMD / State Owned Company Swasta / Private Company Sosial / Social Patungan / Joint Venture Afiliasi / Afiliate PMA / Foreign Company Perusahaan Keluarga / Family Company Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ……………………………………… Status Perusahaan / Company Status : Terbuka (Public Listed Company) Tertutup (Private) Lembaga Negara / Instansi Pemerintah ( Government Institution ) Lembaga Internasional dengan Pemerintah sebagai anggota (International Institution with Government membership) Bidang Usaha / Line of Business : ……………………………………………. Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing /Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification No. (TIN) : ……………………………………………. Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country : ……………………………………………. Tanggal Registrasi / Registration Date : ……………………………………………. Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number : ……………………………………………. Tanggal Kadaluwarsa / Expired Date : ……………………………………………. Tanggal Pendirian Perusahaan / Date of Company Establishment : ……………………………………………. Tempat Pendirian Perusahaan / Domicile of Company Establishment : ……………………………... Negara / Country : ……………………… Nomor Anggaran Dasar Perusahaan / Article of Association : ……………………………………………. Nomor SIUP / Business Registration Certificate Number : ……………………………………………. Tanggal Kadaluarsa SIUP / Business Registration Certificate Expiry Date : ……………………………………………. FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT NUSADANA INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Nusadana Investama Indonesia CIF No. SID No.

Transcript of FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / …rekening yang tercantum dalam surat pernyataan perubahan...

Page 1 of 18

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING INSTITUSI / PERUSAHAAN

OPENING ACCOUNT FORM INSTITUTION / CORPORATE

DATA PERUSAHAAN / INSTITUTION DETAILS

Nama Perusahaan / Institution Name :

…………………………………………….

Domisili / Domicile : Lokal / Local Asing / Foreign

Jenis Usaha / Type of Business :

Perusahaan / Corporate Yayasan / Foundation Lembaga Keuangan / Financial Institution

Asuransi / Insurance Reksa Dana / Mutual Fund Dana Pensiun / Pension Fund

Perusahaan Efek / Securities Company

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………

Karakteristik / Characteristic :

BUMN / BUMD / State Owned Company

Swasta / Private Company

Sosial / Social

Patungan / Joint Venture Afiliasi / Afiliate PMA / Foreign Company

Perusahaan Keluarga / Family Company Lainnya (jelaskan) / other (specify)

: ………………………………………

Status Perusahaan / Company Status

: Terbuka (Public Listed Company) Tertutup (Private)

Lembaga Negara / Instansi Pemerintah

( Government Institution )

Lembaga Internasional dengan Pemerintah sebagai anggota (International Institution with Government membership)

Bidang Usaha / Line of Business :

…………………………………………….

Nomor NPWP / Nomor Identifikasi Pembayar Pajak Asing /Tax Registered No. / Foreign Taxpayer Identification

No. (TIN) :

…………………………………………….

Negara Penerbit Nomor Identifikasi Pembayar Pajak / TIN Issuance Country

: …………………………………………….

Tanggal Registrasi / Registration Date : …………………………………………….

Nomor Surat Keterangan Domisili (SKD) / SKD Number : …………………………………………….

Tanggal Kadaluwarsa / Expired Date : …………………………………………….

Tanggal Pendirian Perusahaan / Date of Company Establishment :

…………………………………………….

Tempat Pendirian Perusahaan / Domicile of Company Establishment :

……………………………... Negara / Country :

………………………

Nomor Anggaran Dasar Perusahaan / Article of Association : …………………………………………….

Nomor SIUP / Business Registration Certificate Number : …………………………………………….

Tanggal Kadaluarsa SIUP / Business Registration Certificate Expiry Date :

…………………………………………….

FORMULIR INI BERLAKU UNTUK SEMUA JENIS INVESTASI PADA PT NUSADANA INVESTAMA INDONESIA This account details will apply to all of your current and future investment at PT Nusadana Investama Indonesia

CIF No.

SID No.

Page 2 of 18

Alamat Perusahaan / Company Address :

……………………………………………

Kode Pos / Postal Code : …………………………………………… Provinsi / Province :

…………………………….

Negara / Country : …………………………………………… Telepon / Telephone :

…………………………….

Faksimili / Facsimile : …………………………………………… Email :

…………………………….

Pengiriman Laporan / Statement Type

: Fisik / Hard Copy

Elektronik / e-Statement Email : …………………………………………….

INFORMASI PEMILIK MANFAAT / BENEFICIAL OWNER

Pemilik Manfaat /

Beneficial Owner

:

……………………………………………

Hubungan dengan Institusi / Relationship to Institution :

……………………………………………

PEJABAT BERWENANG / AUTHORIZED PERSON

1

Nama Depan / First Name : ……………………………………………

Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

Jabatan / Position : ……………………………………………

Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

……………………………………………

No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

2

Nama Depan/ First Name : ……………………………………………

Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

Jabatan / Position : ……………………………………………

Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

……………………………………………

No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

Tujuan Investasi / Investment Objectives :

Untuk kenaikan harga / Price Appreciation Investasi / Investment

Spekulasi / Speculation Mendapatkan Penghasilan / Income

Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : ……………………………………………………………

Page 3 of 18

3

Nama Depan / First Name : ……………………………………………

Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

Jabatan / Position : ……………………………………………

Identitas/Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

……………………………………………

No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

4

Nama Depan / First Name : ……………………………………………

Nama Tengah / Middle Name : ……………………………………………

Nama Belakang / Last Name : ……………………………………………

Jabatan / Position : ……………………………………………

Identitas / Identity : KTP Passport Tgl Kadaluwarsa / ID Expiration Date :

……………………………………………

No. Identitas / Identity No : ……………………………………………

INFORMASI LAPORAN KEUANGAN / FINANCIAL STATEMENT

Sumber Dana / Source of Funds :

Hasil Usaha / Business Profit

Dana Pensiun / Pension Funds

Bunga Simpanan / Interest Income

Hasil Investasi / Result of Investment

Lainnya (jelaskan) / Other (specify) : …………………………

Pendapatan Pertahun / Income / Year :

≤ Rp. 1 Miliar / thn

≤ Rp. 1 Bio / year

> Rp. 1 Miliar – 5 Million / thn > Rp. 1Bio – 5 Bio / year

> Rp. 5 Miliar – 10 Miliar / thn > Rp. 5 Bio – 10 Bio / year

> Rp. 10 Miliar – 50 Miliar / thn

> Rp. 10 Bio – 50 Bio / year

> Rp. 50 Miliar / thn

> Rp. 50 Bio / year

ASET / ASSET

Tahun Pertama / First Year :

≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn

> Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

> Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

Tahun Kedua / Second Year :

≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn > Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn > Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

Tahun Ketiga / Third Year :

≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn > Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

> Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

Page 4 of 18

LABA OPERASI / OPERATING PROFIT

Tahun Pertama / First Year

:

≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn

> Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

> Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

Tahun Kedua / Second Year :

≤ Rp100 miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn

> Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

> Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

Tahun Ketiga / Third Year

:

≤ Rp.100 Miliar / thn ≤ Rp.100 bio / year

> Rp.100 Miliar – 500 Miliar / thn

> Rp.100 bio – 500 bio / year

> Rp.500 Miliar – 1 Triliun / thn

> Rp.500 bio – 1 Trilion / year

≥ Rp. 1 Triliun – 5 Triliun / thn ≥ Rp. 1 Trilion – 5 Trilion / year

≥ Rp. 5 Triliun / thn ≥ Rp. 5 Trilion / year

INSTRUKSI PEMBAYARAN / PAYMENT INSTRUCTIONS

UNTUK PERLINDUNGAN INVESTASI, TRANSFER HANYA AKAN DITUJUKAN KE REKENING YANG TERTERA DI BAWAH INI ATAU KE REKENING YANG TERCANTUM DALAM SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN REKENING BANK YANG DITUNJUK (JIKA ADA) : TO PREVENT ANY FRAUDULENT ACTS, TRANSFERS WILL ONLY BE MADE TO THE ACCOUNT LISTED BELOW OR TO THE ACCOUNT STATED IN THE STATEMENT CHANGE OF DESIGNATED BANK ACCOUNTS (IF ANY):

PILIHAN PERTAMA / PRIMARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : …………………………………………… Kode BI / BI Code : …………….

Cabang / Branch : ……………………………………………

Nomor Rekening / Account No. : …………………………………………… Negara / Country :

…………….

Nama Pemilik / Account Name : ……………………………………………

Mata Uang / Currency

: …………….

PILIHAN KEDUA / SUPPLEMENTARY BANK ACCOUNT

Nama Bank / Name of Bank : …………………………………………… Kode BI / BI Code :

…………….

Cabang / Branch : ……………………………………………

Nomor Rekening / Account No. : …………………………………………… Negara / Country :

…………….

Nama Pemilik / Account Name : ……………………………………………

Mata Uang / Currency :

…………….

Page 5 of 18

SPESIMEN TANDA TANGAN / SIGNATURE SPECIMEN

Nama Pemilik Rekening Name of Account Holder : ……………………………………………………………………………….

Ketentuan Tanda Tangan/ Signature Required : Sendiri/ single gabung / joint

Lainnya (jelaskan) / other (specify) : ………………………………………..

Tandatangan Signature

Nama/Name: ___________________

Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________

Tandatangan Signature

Nama/Name: ___________________

Tandatangan Signature Nama/Name: ___________________

Kode Nasabah/CIF No. : ……………………………

Telepon Kantor Office Phone : …………………………………….

Tanggal Efektif Effective Date : ……………………………………...

Pembaharuan Ke Update : ………………………………………………

Contoh Stempel Perusahaan / Specimen of Company Stamp

Page 6 of 18

PROFIL INVESTASI / INVESTMENT PROFILE

Kuesioner ini hanya merupakan salah satu media untuk membimbing Anda dalam memilih reksa dana yang sesuai dengan kebutuhan dan profil investasi Anda, sehingga Anda dapat menentukan kombinasi investasi yang paling sesuai. Hasil dari kuesioner ini bukan merupakan rekomendasi atau nasehat investasi yang akan mempengaruhi keputusan Anda dalam berinvestasi. Sebelum memutuskan untuk melakukan investasi di reksa dana, Anda diwajibkan mengisi kuesioner ini dengan memberikan tanda (√) pada setiap jawaban yang sesuai dengan profil risiko dan kebutuhan investasi Anda. Kuesioner yang telah diisi berikut dengan (copy) identitas Anda akan disimpan oleh PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) sebagai pemenuhan persyaratan Prinsip Mengenal Nasabah (sesuai peraturan Otoritas Jasa Keuangan yang berlaku). This questionnaire is designed to guide you in determining an appropriate mutual funds to meet your needs and investment profile, then you are able to determine the most suitable investment mix. The result of this questionnaire is not the recommendations or advices that will affect your decision in investment. Before investing, you are obliged to fill this questionnaire by giving a mark (√) for every answer that is appropriate for you in accordance with your investment risk profile and needs. The filled questionnaire will be saved by PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) to fulfill the prerequisites of Know Your Customers Principle term (according to the valid Financial Services Authority regulations).

1. Apa yang dapat menggambarkan tujuan anda berinvestasi?

Describe your investing goal?

a) Keamanan dan Likuiditas

Liquidity and security

b) Pendapatan Lebih Tinggi Dari Inflasi

Investment Yield Higher Than Inflation

c) Mencari Imbal Hasil Yang Tinggi

Pursuing Higher Investment Yield

2. Pilih Jangka Waktu Investasi Yang Lebih Anda Suka :

Choose your investment horizon preference :

a) ≤ 1 tahun ≤ than 1 year b) 1 – 3 years 1 – 3 years c) Lebih dari 3 tahun More than 3 years

3. Sejauh mana pengetahuan anda tentang Investasi Dalam Reksa

Dana ? How deep is your understanding in Investing on Reksa Dana?

a) Terbatas / Limited b) Cukup / Fair c) Mampu / Capable

4. Apabila salah satu investasi Anda mengalami kerugian mencapai 20% dari modal

investasi, apa yang akan Anda lakukan? If one of your investments has striked losses up to 20% from the principal, what are

you going to do?

a) Jual secepatnya untuk mencegah kerugian lebih jauh. b) Tahan dulu dan menjualnya ketika harga sudah naik kembali agar tidak kehilangan modal investasi. c) Bertahan dengan investasi ini untuk jangka panjang.

5. Alokasi investasi yang anda suka :

Preferred investment allocation :

a) Pasar Uang 85% ; Pendapatan Tetap 15% Money Market 85% ; Fixed Income 15% b) Pendapatan Tetap 85% ; Pasar Uang 15% Fixed Income 85% ; Money Market 15% c) Saham 85% ; Pasar Uang 15% Stocks 85% ; Money Market 15%

Page 7 of 18

Setelah memilih jawaban, berilah skor 5 (lima) untuk jawaban a, 10 (sepuluh) untuk jawaban b dan 15 (limabelas) pada

jawaban c. Jumlahkan seluruh skor untuk mengetahui tipe profil investasi Anda. After giving the answers, give score 5 for a, 10 for b, and 15 for c then sum all the scores in order to get your investment

type profile.

1. Jika jumlah skor Anda 25 - 49, maka Anda termasuk “tipe konservatif” artinya Anda tidak suka mengambil risiko dan selalu

ingin melindungi nilai pokok investasi Anda. If your score range between 25 – 49, you are a “conservative” type means you are risks averse and will always try to protect

your investment principal. 2. Jika jumlah skor Anda 50 – 74, maka Anda termasuk “tipe moderat” artinya Anda lebih berani mengambil risiko dan

ingin mendapatkan pertumbuhan investasi yang moderat. If your score range between 50 – 74, you are a “moderate” type means you are ready to take more risks and

willing to increase higher investment growth. 3. Jika jumlah skor Anda 75, maka Anda termasuk “tipe agresif” artinya Anda berani mengambil risiko tinggi

untuk mendapatkan hasil investasi yang tinggi. If your score is 75, you are aggressive and you are willing to take higher risks to achieve highest investment return.

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan di sini adalah benar adanya sesuai dengan profil investasi

kami. Dalam hal di kemudian hari kami berinvestasi pada reksa dana yang memiliki risiko berbeda atau lebih tinggi dari profil risiko

investasi sebagaimana disebut di atas, kami bertanggung jawab penuh dengan pilihan investasi kami. By this we declare that all information given here is true according to our investment profile. In the case in the future we invest in

mutual funds that have different or higher risk than the investment risk profile as mentioned above, we take full responsibility with

our investment choices.

____________________, ________, ___________,_______ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

Page 8 of 18

PERNYATAAN / DECLARATION

1. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk membuka rekening pada PT Nusadana Investama Indonesia

(“NII”), maka dengan ini kami mengikatkan diri pada: 1) Peraturan Pasar Modal Indonesia yang berlaku dan 2) syarat-syarat

dan ketentuan pembukaan rekening yang dimuat dalam Formulir Pembukaan Rekening. We, the undersigned below, agree to open an account at PT Nusadana Investama Indonesia (“NII)), so we hereby bind ourself

to: 1) the prevailing Indonesian Capital Market Regulations and 2) the terms and conditions set forth in the Account Opening

Form. 2. Kami setuju untuk memberikan setiap data, informasi dan salinan dari dokumen pendukung yang diperlukan kepada “NII”

untuk memenuhi peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Prinsip Mengenal Nasabah (Know Your Customer Principle). We agree to provide “NII” any data, information and copy of supporting documents that are required to comply with regulation

of Financial Services Authority (Otoritas Jasa Keuangan) concerning the Know Your Customer Principle.

3. Kami menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen yang kami berikan dalam formulir pembukaan rekening ini

adalah lengkap, benar dan sah serta tidak ada yang disembunyikan. Kami memberikan kuasa kepada “NII” untuk memeriksa

kebenaran (memverifikasi) semua informasi yang kami berikan dari setiap sumber yang dianggap layak. We declare that all the provided information in this Account Opening Form are complete, true and valid and there is no hidden

material information. We hereby authorize PT Nusadana Investama Indonesia (“NII”) to verify any information provided by us

from any sources that deemed appropriate by “NII”. 4. Kami bersedia dari waktu ke waktu untuk melakukan pengkinian data dan menyatakan bahwa setiap perubahan yang

berhubungan dengan keterangan yang telah kami berikan sebelumnya ketika membuka rekening dalam rangka penerapan

Prinsip Mengenal Nasabah (termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan) akan kami beritahukan kepada “NII”

secara tertulis selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari bursa setelah terjadinya perubahan. Hal-hal yang timbul di kemudian hari

sebagai akibat dari kelalaian tindakan kami tersebut merupakan tanggung jawab kami sepenuhnya. We agree to inform any update from time to time and declare that any changes in information that we have submitted when

we opened our account, in order to implement the Know Your Customer (including required documents) will be informed to

“NII” inwriting at the latest 7 (seven) bourse day after the change. Any incident that could arise in the future as the result of our

negligent action shall become our responsibility. 5. Kami telah membaca, memahami, mengizinkan dan menyetujui syarat-syarat dalam prospektus Reksa Dana yang akan

kami investasikan. Kami adalah perusahaan yang didirikan secara sah menurut hukum/yurisdikasi kami dan kami memiiliki

kemampuan untuk memiliki aset-aset dan untuk menjalankan usaha kami dan yakin bahwa setiap investasi yang kami lakukan

adalah sesuai dengan kebutuhan investasi kami. We have read, understood, consented and agreed to the terms & conditions as stated in the prospectus of the Mutual Funds,

that will be invested. We are a corporation, duly incorporated and validly existing under the laws of our jurisdiction and we

have power to own our assets and carry on business as it is being conducted and sure that each investment we make is

suitable to our investment needs.

6. Kami telah mendapatkan penjelasan dari “NII” secara jelas dan lengkap mengenai manfaat, biaya dan risiko dari Reksa

Dana yang akan kami investasikan. We have got an explanation from “NII” clearly and completely about the benefits, costs and risks of the Mutual Fund will be

invested. 7. Kami mengetahui bahwa Unit Penyertaan Reksa Dana ditawarkan dan dijual berdasarkan Kontrak Investasi Kolektif

(“KIK”) Reksa Dana antara “NII” (“Manajer Investasi”) dan Bank Kustodian sesuai dengan masing-masing prospektus. We acknowledge that the Participation Unit is offered and sold based on Collective Investment Contract (“KIK”) of Mutual

Funds between “NII” (the “Investment Manager”) and the Custodian Bank as stated in each prospectus. 8. Kami setuju bahwa Reksa Dana atau “NII” tidak bertanggung jawab atas kerugian, gugatan, ongkos atau biaya dalam

menjalankan instruksi yang kami berikan. We agree that neither Mutual Funds nor “NII” will be responsible for any losses, liabilities, costs or expenses caused by our

instructions.

9. Kami memahami bahwa semua penjabaran, wewenang dan pernyataan dalam formulir ini berlaku untuk investasi yang

kami lakukan dalam semua Reksa Dana “NII”, sampai kami memberitahukan “NII” (“Manajer Investasi”) atas setiap adanya

perubahan secara tertulis.

Page 9 of 18

We understand that the details, authorization and declaration in this form will apply to all our investments in all “NII”’s Mutual

Funds until we notify “NII” (the “Investment Manager”) of any changes in writing.

10. Kami menyetujui bahwa setiap instruksi penarikan dana yang dilakukan, hanya akan ditujukan ke nomor dan rekening

bank yang tercantum dalam formulir pembukaan rekening atau ke rekening yang tercantum dalam Surat Pernyataan

Perubahan Rekening Bank Yang Ditunjuk (jika ada). We agree that any redemption or switching instruction from us, will only be transferred to the designated account listed in this

account opening form or to the account stated in the Statement Change of Designated Bank Accounts (if any).

11. Kami setuju bahwa demi keamanan/proteksi, “NII” (“Manajer Investasi”) dapat meminta pernyataan tertulis dari kami

sebelum bertindak atas instruksi yang diberikan. We agree that in its sole discretion and for our protection,”NII” (the “Investment Manager”) may require our written consent to

acting upon our instructions.

12. Kami mengerti bahwa persetujuan atas pengajuan formulir pembukaan rekening sepenuhnya menjadi hak “NII” dan “NII”

berhak menunda atau menolak aplikasi ini dengan menyampaikan alasan penundaan atau penolakan tersebut, kecuali “NII”

berhak untuk tidak memberikan alasan apapun berdasarkan peraturan perundang-undangan. We understand that this applications is subject to “NII”’s approval and “NII” reserves the right to suspend or reject this

application by giving their reason, unless under the law, “NII” reserves the right not to disclose their reason.

13. Kami menjamin investasi tidak dlakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada

PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku. We guarantee that the investment is not made to deceive, obscure or avoid report to PPATK based on existing regulations. 14. Kami menyatakan dan menjamin bahwa seluruh dana yang kami setorkan/pergunakan untuk investasi di “NII” tidak

berasal dari dan untuk tujuan perbuatan melanggar hukum termasuk tindak pidana pencucian uang (money laundering) atau

pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana

Pencucian Uang dan Pencegahan & Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme serta peraturan pelaksanaannya

yang berlaku di Indonesia, sebagaimana undang-undang dan peraturan tersebut dapat dirubah dari waktu ke waktu. We declare and guarantee that all funds which we use for the investment at “NII” are not acquired from or will be intended for

a purpose of criminal act including money laundering or terrorism financing as mentioned in The Concerning the Prevention &

Combating Money Laundering and Prevention & Eradication of Terrorism Financing Law and its prevailing implementation

regulations in Indonesia, as well as laws and regulations may be modified from time to time. 15. Kami menyetujui bahwa pemrosesan pembukaan rekening dilaksanakan berdasarkan dokumen-dokumen asli yang terdiri

dari aplikasi pembukaan rekening, kartu spesimen, profil investasi, pernyataan nasabah dan pernyataan FATCA yang telah

disetujui oleh “NII”. Untuk selanjutnya “NII” (“Manajer Investasi”) dapat menjalankan instruksi transaksi pembelian, penjualan

dan pengalihan unit penyertaan reksa dana yang dikirimkan melalui faksimili atau e-mail. Segala akibat yang mungkin timbul

sehubungan dengan hal di atas, akan menjadi tanggung jawab/risiko kami sepenuhnya dan kami dengan ini bertanggung

jawab penuh dan membebaskan “NII” (“Manajer Investasi”) dari segala tuntutan/gugatan perdata/pidana dari pihak kami

maupun pihak ketiga di kemudian hari. Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan sadar. We agree that the processing of opening an account carried out based on the original documents consist of the account

opening application, specimen card, investment profile, investor declaration and FATCA declaration application approved by

“NII”. Furthermore, “NII” (the “Investment Manager”) can execute the instructions of subscription, redemption and switching of

the mutual funds sent directly via facsimile or e-mail. All the consequences which may arise in connection with the above will

be our responsibility/risk. We hereby fully responsible for and indemnify “NII” (the “Investment Manager”) from anyall

charges/civil/criminal suit neither from us nor any third party in the future. We make this statement in good health and

conscious.

16. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami

kepada instansi berwenang untuk keperluan pembuatan nomor tunggal identitas pemodal (single investor identification/SID)

dan untuk keperluan audit laporan keuangan Reksa Dana. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds to the

authorities for the purpose of creating Single Investor Identification (SID) and for the purpose of mutual fund’s financial

statement audit.

17. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa

Dana kami oleh “NII” sepanjang untuk memenuhi hukum yang berlaku atau peraturan pasar modal atau apabila didasarkan

Page 10 of 18

atas perintah penyidikan atau perintah pengadilan atau diperlukan berdasarkan hukum atau proses hukum yang sedang

berlangsung. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose

is to comply with the applicable laws or pursuant to inquiries or court orders or as otherwise provided by law or valid legal

process. 18. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi Reksa

Dana kami di “NII” sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia sebagai hasil kerja sama antara

Pemerintah Indonesia dengan pemerintah negara lain, maupun penerapan asas timbal balik (reciprocal) antara Pemerintah

Indonesia dengan pemerintah negara lain, seperti namun tidak terbatas peraturan perundang-undangan mengenai anti

pencucian uang, anti terorisme maupun perpajakan termasuk melaporkan dan memotong pajak yang terutang oleh kami yang

wajib dipenuhi oleh “NII” dari waktu ke waktu kepada otoritas yang berwenang. We hereby authorize “NII” to disclose data, information and document related to our investment in mutual funds if the purpose

is to comply with the applicable laws in Indonesia under inter-governmental agreements as well as application of reciprocal

principle, including but not limited to regulations of money laundering, anti-terrorism and taxation, the enforceability might

requires “NII” to disclose the information, report and deduct our witholding tax from time to time to the relevant authorities. 19. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data dan/atau informasi pribadi kami kepada pihak ketiga

sepanjang “NII” memastikan bahwa pihak ketiga dimaksud tidak memberikan dan/atau menggunakan data dan/atau informasi

pribadi kami untuk tujuan selain yang disepakati antara “NII” dan pihak ketiga. We hereby authoritize “NII” to provide our data and / or information to the third parties who has been ensured by “NII” does not

provide and / or use the data and / or information for purposes other than those agreed. 20. Kami memberikan kewenangan kepada “NII” untuk memberikan data, informasi dan dokumen terkait investasi kami

kepada pihak yang terkait sehubungan dengan keperluan penyelesaian pengaduan. We hereby authorize “NII” to provide data, information and documents related to our investments to the relevant parties in

connection with the complaint settlement purposes.

21. Kami mengizinkan “NII” untuk merekam komunikasi lisan yang kami berikan termasuk saat tatap muka maupun melalui

telepon maupun sarana komunikasi lainnya, termasuk melalui short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM)

dan media elektronik lainnya. Hasil rekaman tersebut dapat digunakan sebagai pembuktian apabila di kemudian hari terjadi

perselisihan antara kami dan “NII”. We give permission to “NII” to record our verbal communication including when meeting in personal (face to face) or telephone

conversation or any other kind of communication, including short message service (SMS), Blackberry messenger (BBM) or

other electronic media of communication. The record shall be used as evidence for any dispute that may arise between “NII”

and us in the future. 22. Kami setuju apabila perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul di kemudian hari antara kami dan “NII” yang tidak

dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan atau perbedaan pendapat tersebut dapat diselesaikan melalui

Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa (yang diatur dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan). We agree when dispute or disagreement between “NII” and us arise in the future which cannot be resolved amicably, then the

dispute or disagreement shall be resolved through Alternatif Dispute Resolution Body/Lembaga Alternatif Penyelesaian

Sengketa (which is stipulated in the Financial Services Authority regulations). 23. Bahwa semua informasi yang kami berikan kepada “NII” pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar, akurat

dan lengkap serta kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. All informations provided to “NII” by us in this Opening Account Form are accurate, true and complete and we shall be fully

responsible to any consequences arising if there is any mistake about those information. 24. Kami dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh “NII”, Formulir Pembukaan Rekening ini dibuat

dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi Bahasa Indonesia dan Bahasa

Inggris dari Formulir Pembukaan Rekening ini atau seandainya timbul sengketa mengenai arti atau interpretasi dari ketentuan-

ketentuan tertentu dalam Formulir Pembukaan Rekening ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia dan Bahasa

Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia. We hereby agree and understand that unless determined otherwise by “NII”, this Opening Account Form is made in Indonesian

and English language version. In the event of any inconsistencies between the Indonesian and English version of this Opening

Account Form or in case of any disputes concerning the meaning of interpretation of certain requirements in this Opening

Account Form, the Indonesian version shall prevail and the English version shall be automatically changed to align and conform

to the Indonesian version.

Page 11 of 18

25. Terhadap perjanjian ini dan segala dokumen yang berhubungan dengan dan sebagai akibat dari perjanjian ini serta akibat

hukumnya tunduk pada perundang – undangan di bidang pasar modal dan hukum Negara Republik Indonesia. Dan perjanjian

ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan peraturan Otoritas Jasa

Keuangan.

This agreement and all documents relating to and arising out of this agreement as well as legal consequences shall be

governed and construed in accordance with the legislation in The Capital Market and law of the Republic of Indonesia. And

this agreement has been adjusted with the provisions of the legislation, including the provision of the Indonesia Financial

Services Authority

26. Saya / kami telah membaca dan mengerti isi perjanjian ini dan setuju untuk mengikatkan diri dengan serta mengerti bahwa

perjanjian ini tidak akan berlaku sebelum diterima baik oleh PT. Nusadana Investama Indonesia, sebagaimana terbukti dengan

tanda tangan oleh salah satu wakil manajemen yang telah diberi wewenang, pada kolom Verifikasi dan Pengesahan

I/We have read and understood the contents of this agreement and agree to be bound by it and understand that it will not be

effective until it has been accepted by PT. Nusadana Investama Indonesia as evidence by the signature of one of the authorized

representatives in the Management (in the Verification & Validation Column)

_____________________, ________, ___________,_______ Tempat / place tanggal / date bulan / month tahun / year

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

Materai Rp. 6000

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

Page 12 of 18

FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

Silahkan diisi dengan membubuhkan tanda pada setiap jawaban Ya atau Tidak pada setiap jawaban pertanyaan dibawah ini /

Please check Yes or No for each of the following questions:

BAGIAN A / SECTION A

1. Apakah Perusahaan Anda didirikan di Negara Amerika Serikat? Is your company established in United States of America? Ya / Yes Tidak / No

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-9 / Please complete the W-9 Form, if any answer of above question is “Yes”

BAGIAN B / SECTION B

1. Apakah Perusahaan Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? Does your company have telephone number in United States of America? Ya / Yes Tidak / No

2.

Apakah Perusahaan Anda memiliki alamat tempat usaha atau alamat surat menyurat (P.O. Box) di Amerika Serikat? Does your company have business address or correspondence address (P.O. Box) in United States of America?

Ya / Yes Tidak / No

3.

Apakah Perusahaan Anda memiliki standing instruction di bank untuk melakukan transfer dana pada rekening yang terdapat di bank yang berlokasi di USA? Does your company have a standing instruction in the bank to transfer funds to a bank account located in the USA?

Ya / Yes Tidak / No

4.

Apakah Perusahaan Anda memiliki Surat Kuasa yang diberikan kepada seseorang/badan hukum di Amerika Serikat untuk dan atas kepentingan Perusahaan Anda? Does your company have a Power of Attorney granted to a person / legal entity in the United States for and on your company interests?

Ya / Yes Tidak / No

Jika salah satu jawaban di atas adalah “Ya”, silahkan melengkapi Formulir W-BEN E / Please complete the W-BEN E Form, if any answer of above question is “Yes”

1. TIPE PERUSAHAAN/COMPANY TYPE

Institusi Finansial, mohon lengkapi Global Intermediary Identification Number (GIIN) Perusahaan Anda (jika ada) / For Financial Institution, please indicate your Company’s Global Intermediary Identification Number (GIIN) if applicable Nomor GIIN : ……………………………………………………………………………………………………………

→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon go

Continue to Applicant Statement and Confirmation

Institusi Non Finansial /Non Financial Institution → lanjut ke nomor 3 / go to number 3

2. INSTITUSI NON FINANSIAL/NON FINANCIAL INSTITUTION

A. Apakah pada tahun pajak sebelumnya:

Whether on prior fiscal year :

• 50% atau lebih pendapatan kotor dari Perusahaan berasal dari pendapatan pasif* dan 50% or more of Company’s gross revenue was obtained from passive income*; and

• 50% atau lebih aset dari Perusahaan merupakan aset yang menghasilkan pendapatan pasif* 50% or more of Company’s assets are assets which generate passive income*

* Pendapatan pasif merupakan pendapatan yang bukan bersumber dari bisnis utama Perusahaan. Pendapatan pasif meliputi dividen,

pendapatan bunga, pendapatan sewa/royalty/dan sejenisnya * Passive Income is income not derrived from company’s main business.Passive income includes dividends, interest income,rents/royalties income and equivalents.

Page 13 of 18

Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and Confirmation

Ya → lanjut ke poin B / Yes → go to point B

B. Apakah lebih dari 10% saham Perusahaan dimiliki secara langsung maupun tidak langsung oleh Warga Negara Amerika

Serikat atau Penduduk Amerika Serikat atau Institusi Amerika Serikat (Warga Negara atau Penduduk atau Institusi

Amerika Serikat Pengendali? Is more than 10 percent of Company’s shares/stocks owned by United States Citizen or United States Resident or United

States Institution (Controlling United States Citizen or Resident or Institution)?

Tidak → lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / No → go to Applicant Statement and Confirmation

Ya, masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut wajib mengisi

formulir W9 / Yes, each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in W9 form.

→ lanjut ke bagian Pernyataan dan Persetujuan Pemohon / go to Applicant Statement and Confirmation

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN PEMOHON / STATEMENT AND CONFIRMATION OF THE APPLICANT

Manajer Investasi adalah PT Nusadana Investama Indonesia (untuk selanjutnya disebut sebagai ““NII””). Investment Manager is PT Nusadana Investama Indonesia (hereinafter referred to as ““NII””).

Dengan memberi tanda pada salah satu kotak yang sesuai di bawah ini, Kami menyatakan bahwa: By giving in any of the appropriate box, We hereby declare that:

Kami merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan Amerika

Serikat). Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami kepada United

States Internal Revenue Services (“IRS”) sebagaimana diatur dalam ketentuan FATCA, kami bersedia untuk mengisi dan

menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui

dan memberi kuasa kepada “NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII”

mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau

otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum

berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau

pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan

dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami

kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami

dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas

berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. We are company established under the law of United States of America (US Company). Further, for the purpose of

reporting of our financial account to United States Internal Revenue Services (“IRS”), we agree to fill in and sign any

documents required by prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to “NII” to use all data,

statements and information obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the

Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future. We will

not submit any legal lawsuit (including lawsuit for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or

be liable in any circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing

terms and regulations and the conferment of power of attorney from me to “NII” for the use of any data, statements and

information obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services

Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.

Page 14 of 18

Kami merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat

sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax

Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah perusahaan yang dimiliki oleh Warga

Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat sesuai dengan batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan

FATCA (Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali), dan kami menjamin bahwa Nomor

Identitas Pajak Amerika Serikat (US Tax Identification Number) yang diserahkan oleh kami kepada “NII” adalah benar

Nomor Identitas Pajak Amerika Serikat milik Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali.

Selanjutnya untuk kepentingan pelaporan terkait rekening keuangan yang dimiliki oleh kami dan Warga Negara atau

Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada United States Internal Revenue Services (“IRS”) oleh “NII”

melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di

kemudian hari, kami dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali bersedia untuk mengisi

dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku serta kami

telah memperoleh persetujuan tertulis dari Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali

bahwa :

We are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as

determined in FATCA requirements. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), we hereby

declare that we are company owned by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as

determined in FATCA requirements (Controlling United States Citizen or Resident or Institution), and we warrant that the

United States Tax Identification Number (US Tax Identification Number) submitted to “NII” is Tax Identification Number of

the Controlling United States Citizen or Resident or Institution. Further for the purpose of reporting of our financial account

and the Controlling United States Citizen or Resident or Institution to United States Internal Revenue Services (“IRS”) by

“NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated oin

the future. We and Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to fill in and complete the documents

required by the prevailing terms and regulations and we have obtained written approval from the Controlling United States

Citizen or Resident or Institution that:

• Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali setuju memberikan data dan/atau

informasi Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali kepada pihak manapun termasuk

kepada “NII”. Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree to provide data and/or information of Controlling

United States Citizen or Resident or Institution to any party including the “NII”. • Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali menyetujui dan memberi kuasa kepada

“NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai Warga Negara atau

Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tersebut dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui

Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian

hari. Controlling United States Citizen or Resident or Institution agree and give power of attorney to the “NII” to use all

data, statements and information obtained by “NII” concerning Controlling United States Citizen or Resident or

Institution for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities

or any other Indonesian authorities designated in the future.

• Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali tidak akan mengajukan tuntutan hukum

berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau

pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat

Pengendali sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh

ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari Warga Negara atau Penduduk atau Institusi

Amerika Serikat Pengendali kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang

diperoleh “NII” mengenai dan Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali dalam rangka

pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya

di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Controlling United States Citizen or Resident or Institution will not submit any legal lawsuit (including lawsuit for

compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to Controlling

United States Citizen or Resident or Institution with respect to the completion and signing of all documents required

by prevailing terms and requlations and the conferment of power of attorney from Controlling United States Citizen

Page 15 of 18

or Resident or Institution to “NII” for the use of any data, statements and information obtained by “NII” concerning

Controlling United States Citizen or Resident or Institution for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the

Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.

Masing-masing Warga Negara atau Penduduk atau Institusi Amerika Serikat Pengendali wajib mengisi formulir

W9. Each Controlling United States Citizen or Resident or Institution shall fill in form W9.

Kami bukan merupakan Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat (Perusahaan

Amerika Serikat) ataupun bukan merupakan Perusahaan yang dimiliki oleh Warga Negara atau Penduduk

Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA. Sehubungan dengan ketentuan

Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), maka dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah bukan

Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Amerika Serikat ataupun Perusahaan yang dimiliki oleh Warga

Negara atau Penduduk Amerika Serikat sesuai batas kepemilikan yang diatur dalam ketentuan FATCA, dengan demikian

kami tidak tunduk kepada ketentuan FATCA. Selanjutnya kami menyatakan bahwa jika di kemudian hari status kami

berubah dan perubahan tersebut menyebabkan skami wajib tunduk kepada ketentuan FATCA, maka kami wajib

menyampaikan hal tersebut kepada “NII” dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah perubahan status tersebut

dan kami bersedia untuk melengkapi, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh

ketentuan dan peraturan yang berlaku serta menyetujui dan memberi kuasa kepada “NII” untuk menggunakan semua

data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami dalam rangka pelaporan kepada IRS melalui oleh

“NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di

kemudian hari. kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada

“NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada kami

sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan

peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan

dan informasi yang diperoleh “NII” mengenaikami dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa

Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. We are not Company established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned

by United States Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA

requirements. In conjunction with Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), hereby we declare that we are not

Company established under the Law of United States of America (US Company) nor Company owned by United States

Citizen or Resident or Institution align with ownership limit as determined in FATCA requirements, therefore we are no

subject to the provisions of FATCA. Further we declare that if there is a change in any information which we have provided

to “NII” and the change requires us to comply with the provisions of FATCA, we shall notify the changes to “NII” within a

period of 30 (thirty) calendar days after the changes and we agree to complete, fill in and sign all documents required by

prevailing terms and regulations and agree and give power of attorney to “NII” to use all data, statements and information

obtained by “NII” concering us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and

the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future . We will not submit any legal lawsuit

(among others lawsuit for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any

circumstance to us with respect to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and

regulations and the conferment of power of attorney from us to “NII” or the use of any data, statements and information

obtained by “NII” concerning us for the purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and

the tax authorities or any other Indonesian authorities designated in the future.

Kami menolak memberikan informasi mengenai Negara Pendirian Perusahaan maupun informasi mengenai

kepemilikan Warga Negara atau Penduduk Amerika Serikat terhadap Perusahaan (dianggap sebagai

Recalcitrant). Sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”), untuk kepentingan

pelaporan terkait rekening keuangan kepada United States Internal Revenue Services (“IRS”), kami memberi kuasa

kepada “NII” untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami sebagai

Recalcitrant dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau

otoritas berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari. Kami tidak akan mengajukan tuntutan hukum

berupa apapun juga (termasuk tuntutan ganti rugi) kepada “NII” dan “NII” tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau

pertanggung jawaban dalam bentuk apapun kepada kami sehubungan dengan pengisian dan penandatanganan

dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan yang berlaku dan pemberian kuasa dari kami

kepada “NII” terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh “NII” mengenai kami

dalam rangka pelaporan kepada IRS oleh “NII” melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak atau otoritas

berwenang lainnya di Indonesia yang ditunjuk di kemudian hari.

Page 16 of 18

We refuse to provide information concerning state of incorporation of the company or information concerning controlling

United States Citizen or Resident or Institution of the Company (deemed as Recalcitrant). In conjuction with Foreign

Account Tax Compliance Act (“FATCA”), for reporting purpose of financial account to the United States Internal Revenue

Services (“IRS”) by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other Indonesian

authorities designated in the future, we authorize “NII” to use all data, statements and information obtained by “NII”

concerning us as Recalcitrant for the purpose of reporting to IRS. We will not submit any legal lawsuit (including lawsuit

for compensation) to “NII” and “NII” shall not give any compensation and/or be liable in any circumstance to us with respect

to the completion and signing of all documents required by prevailing terms and regulations and the conferment of power

of attorney from us to “NII” for the use of any data, statements and information obtained by “NII” concerning us for the

purpose of reporting to IRS by “NII” through the Financial Services Authority and the tax authorities or any other

Indonesian authorities designated in the future .

___________________, ___________, ___________,_________ Tempat/place tanggal/date bulan/month tahun/year

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

__________________________ __________________________ Nama Lengkap & Tandatangan/ Nama Lengkap & Tandatangan/ Full Name & Signature Full Name & Signature

Page 17 of 18

DIISI OLEH “NII” (WAJIB DIISI) / FILLED IN BY “NII” (MANDATORY)

Nama Investor : __________________________ No. CIF : __________________________

Investor’s Name CIF No. FATCA (Status):

1. Registered Deemed Compliant FFI 2. Certified Deemed Compliant FFI 3. Owner Documented FFI 4. Owner Documented FFI with Specified US Owner 5. Participating FFI 6. Nonparticipating FFI 7. Active NFFE 8. Passive NFFE with Substantial US Owner 9. Passive NFFE without Substantial US Owner 10. Direct Reporting NFFE 11. Exempt Beneficial Owner

12. US Financial Institution Substantial US Owner: Nama/Name : ______________________________________ Alamat/Address : ______________________________________ Nomor Identitas Pajak/TIN : ______________________________________ FATCA Declaration Form:

W8 jika mengisi dan menyerahkan W8 Expired Date : ____________________ if fill in & submit W8 form (mm/dd/yyyy) W9 jika mengisi dan menyerahkan W9 Expired Date : ____________________ if fill in & submit W9 form (mm/dd/yyyy)

NA tidak teridentifikasi US Indicia US Indicias are not identified

NF terindentifikasi US Indicia dan belum menyerahkan W8 / W9 US Indicia are identified & has not submitted W8 / W9 form

RC jika menolak mengisi form W8 /W9 if refuse to fill in W8 /W9 form

Page 18 of 18

Kolom Verifikasi & Pengesahan - “NII” Verification & Validation Column – “NII”

Sales/Marketing

Compliance

Operation

Nama/Name : Nama/Name : Nama/Name :

VERIFIKASI DOKUMEN / DOCUMENT VERIFICATION

Ketersediaan Availability

Tipe Type

Dokumen Documents Catatan Note

Wajib

Mandatory Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Copy of Tax ID

Wajib Mandatory

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile

Wajib Mandatory

Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Copy of Company Registration

Wajib Mandatory

Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Copy of Business License

Wajib

Mandatory

Fotokopi Surat Pengukuhan dari Menteri Hukum dan HAM atas Akta Pendirian Copy of the Approval of the Ministry of Law and Human Rights of Deed of Establishment

Wajib Mandatory

Fotokopi Akta Pendirian Copy of Deed of Establishment

Wajib Mandatory

Fotokopi Anggaran Dasar Copy of Article of Association

Wajib Mandatory

Fotokopi Perubahan Anggaran Terakhir Copy of Latest Amendment

Wajib

Mandatory

Fotokopi Surat Persetujuan atau Penerimaan atas Perubahan Anggaran Dasar dari Kementerian Hukum dan HAM Copy of the MLHR's acceptance letter for the Amendments of Articles of Association

Wajib

Mandatory Fotokopi identitas Pejabat Berwenang Copy of ID Card of Authorized Person

Wajib Mandatory

Fotokopi Identitas Dewan Komisaris Copy of ID Card of Board of Commissioners

Wajib

Mandatory Fotokopi Identitas Dewan Direksi Copy of ID Card of Board of Directors

Wajib Mandatory

Laporan Keuangan (Terbaru) Financial Statement (Latest)

Pilihan Optional

Surat Kuasa Transaksi Power of Attorney Letter

Pilihan Optional

Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any)