Formulir I - sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/140.pdfFormulir I Palembang,...

Formulir IPalembang, 2019

KepadaHal : Permohonan untuk mengikuti

Seleksi Terbuka Jabatan PimpinanTinggi Pratama

Yth.Ketua Panitia Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama di lingkunganPemerintah Provinsi Sumatera Selatandi

Palembang

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 18/Pansel-JPTP/2019tanggal 30 Agustus 2019, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :NIP :Pangkat / Gol. Ruang :Tempat, tanggal lahir :Jabatan saat ini :Unit Kerja :Instansi :Alamat tempat tinggal :Alamat email :

Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama sebagai .......................................................... Provinsi Sumatera Selatan dan akanmengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumenpersyaratan sebagai berikut:

1. Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian;2. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi;3. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi;4. Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi;5. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada);6. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada);7. Foto copy P2PKP Tahun 2017 dan 2018 yang sudah di legalisasi;8. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2018 yang sudah di legalisasi;9. Daftar Riwayat Hidup lengkap;10. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah);11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;12. Surat pernyataan pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam

kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplindan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai denganketentuan perundang-undangan yang berlaku;

13. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yangtelah berkekuatan hukum tetap.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih.

Hormat Saya,

MateraiRp 6.000

NAMANIP

KOP GARUDA

Formulir ISURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

800/ /BKD.II/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota

Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama :NIP :Pangkat / Gol. ruang :Tempat, tanggal lahir :Jabatan saat ini :Unit Kerja :Alamat :

untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai........................................... Provinsi Sumatera Selatan tahun 2019, dan mengikutiseluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diprosesdan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai..................................................... Provinsi Sumatera Selatan sesuai denganketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, September 2019

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

0.............................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NIP :2. Nama :3. Tempat/Tgl. Lahir :4. Agama :5. Pangkat Terakhir :6. Pendidikan Terakhir :7. Jabatan Sekarang :8. Instansi :9. Alamat Rumah :10. Alamat email :11. No. Hp/Whatsapp :

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO P A N G K A T GOL. RUANG TMTPANGKAT KETERANGAN

1 2 3 4 51.

III. RIWAYAT JABATAN

NO J A B A T A N ESELON TMTJABATAN KETERANGAN

1 2 3 4 51.

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN1. Pendidikan Umum

NO TINGKATPENDIDIKAN

NAMAPENDIDIKAN JURUSAN TAHUN

LULUS KET.

1 2 3 4 5 61.

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

NO NAMA DIKLATLAMANYA

TGL/BLN/THN S.DTGL/BLN/THN

TAHUNLULUS

TEMPAT DANPENYELENGGARA KET.

1 2 3 4 5 61.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional



TAHUNLULUS


1 2 3 4 5 61.

4 X 6(latar merah)

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis



TAHUNLULUS


1 2 3 4 5 61.

5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll

NO PENATARAN/SEMINAR/SIMPOSIUM/ LOKAKARYA KEDUDUKAN

LAMANYATGL/BLN/THN S.D

TGL/BLN/THN


1 2 3 4 5 61.

6. Kursus-kursus Non Kedinasan

NO NAMA KURSUSLAMANYA


TAHUNLULUS


1 2 3 4 5 61.

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYALENCANA / PENGHARGAAN

TAHUNPEROLEHAN ASAL PEROLEHAN KETERANGAN

1 2 3 4 51.

VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

NO TAHUN

UNSUR PENILAIAN

TOTAL RATA-RATASKP

PERILAKU KERJAORIENTASIPELAYANAN

INTE-GRITAS

KOMIT-MEN

DISIPLIN KERJASAMA

KEPEMIMPINAN

JUMLAH RATA-RATA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131.

VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

NO TINGKATHUKUMAN JENIS HUKUMAN PEJABAT YANG

MENETAPKAN TMT KET.

1 2 3 4 5 61.

VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO N E G A R A TUJUAN PENUGASANLAMANYA


KET.

1 2 3 4 51.

IX. PENGUASAAN BAHASA

NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA KET.

1 2 3 4 51.

X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

NO JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKANLAMANYA


KET.

1 2 3 4 5 61.

XI. KETERANGAN KELUARGA1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 71.

2. Anak

NO NAMA JENISKELAMIN

TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR PEKERJAAN KET.

1 2 3 4 5 6 71.

3. Orang Tua Kandung

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 41.

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

.................................

Formulir IV

SURAT PERNYATAAN


Nama :

NIP :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani

hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama sebagai .................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

Mengetahui,Atasan Langsung

.............................................


Yang membuat pernyataan,

MateraiRp 6.000

.............................................

Formulir V

SURAT PERNYATAAN


Nama :

NIP :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

sebagai ...................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

MengetahuiAtasan Langsung

.............................................


Yang membuat pernyataan,

MateraiRp 6.000

.............................................

Formulir I - sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/140.pdfFormulir I Palembang,...

Documents

Transcript of Formulir I - sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/140.pdfFormulir I Palembang,...