Csr Retinopati Diabetikum

48
BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi dan Histologi Retina Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata, yang berhadapan dengan vitreus, dan membentang ke anterior dan berakhir pada ora serrata dengan tepi tidak rata (Gambar 1). 6 Retina mempunyai ketebalan 0,1 mm pada ora serrata dan 0,56 mm pada kutup posterior. Pada dewasa, ora serrata berada 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm pada sisi nasal. 6 Gambar 1.1 Anatomi Retina Retina terdiri dari 10 lapisan. Berikut lapisan retina dimulai dari sisi dalam adalah sebagai berikut: 6 1

description

retinopati

Transcript of Csr Retinopati Diabetikum

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Histologi RetinaRetina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata, yang berhadapan dengan vitreus, dan membentang ke anterior dan berakhir pada ora serrata dengan tepi tidak rata (Gambar 1).6 Retina mempunyai ketebalan 0,1 mm pada ora serrata dan 0,56 mm pada kutup posterior. Pada dewasa, ora serrata berada 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm pada sisi nasal.6

Gambar 1.1 Anatomi Retina

Retina terdiri dari 10 lapisan. Berikut lapisan retina dimulai dari sisi dalam adalah sebagai berikut:61. Lapisan membran limitan internaLapisan membran limitan interna merupakan lapisan paling dalam yang membatasi retina dengan vitreus. 2. Lapisan serat saraf dari sel ganglionLapisan serat saraf dari sel ganglion mengandung akson-akson sel ganglion yang nantinya melewati lamina kribosa menuju ke nervus optikus.3. Lapisan sel ganglionLapisan sel ganglion terdiri dari badan sel ganglion. Ganglion terdiri dari dua tipe yaitu midget ganglion cell dan polysynaptic ganglion cell. Midget ganglion cell terdapat pada makula, sedangkan polysynaptic ganglion cell terdapat pada bagian perifer 4. Lapisan flexiform dalamLapisan flexiform dalam mengandung sambungan sel ganglion dengan sel bipolar dan sel amakrin.5. Lapisan inti dalamLapisan inti dalam mengandung badan sel bipolar, amakrin, dan horizontal.6. Lapisan flexiform luarLapisan flexiform luar mengandung sambungan antara fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.7. Lapisan inti luar sel fotoreseptorLapisan inti luar sel fotoreseptor terdiri dari inti sel batang dan kerucut.8. Lapisan membran limitan eksternaLapisan membran limitan eksterna merupakan membran yang dilewati oleh sel batang dan kerucut. 9. Lapisan fotoreseptorLapisan fotoreseptor terdiri dari sel fotoreseptor batang dan kerucut yang merupakan end organ penglihatan. Sel batang terdiri dari rhodopsin dan berfungsi untuk penglihatan perifer serta penglihatan pada iluminasi yang rendah (scotopic vision). Sementara itu, sel kerucut lebih berespon pada penglihatan sentral (photopic vision) serta warna.10. Epitel pigmen retinaEpitel pigmen retina merupakan lapisan terluar yang terdiri dari selapis sel berpigmen. Lapisan ini melekat dengan lamina basalis (membran Bruch) dari koroid. Epitel pigmen retina bertanggung jawab untuk fagositosis segmen luar fotoreseptor, transportasi vitamin, mengurangi hamburran sinar, serta menjadi sawar selektif antara koroid dan retina. Gambar 1.2 Lapisan Retina

Di tengah-tengah retina bagian posterior terdapat makula dengan diameter 5,5-6 mm. Secara klinis, makula merupakan daerah yang dibatasi cabang pembuluh darah retina temporal, sedangkan secara histologi merupakan bagian retina yang ketebalan lapisan sel gangglionnya lebih dari satu lapis. Secara anatomis, makula merupakan daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen lutel kuning xantofil.6 Pada makula, terdapat fovea, daerah avaskuler retina pada fluoresens dengan diameter 1,5 mm. Pada daerah ini, terdapat penipisan lapisan inti luar akibat akson-akson sel fotoreseptor yang berjalan miring (lapisan Henle). Pada fovea tidak ditemukan sel batang sedangkan sel kerucutnya tebal, berbeda dengan retina bagian perifer yang lebih banyak ditemukan sel batang. Di tengah fovea, 4 mm dari diskus optikus, terdapat foveola yang berdiameter 0,25 mm, yang dengan oftalmoskop tampak cekukan yang menimbulkan pantulan khusus. Sel kerucut pada area ini besar dan dibatasi membran limitan interna, sedangkan lapisan retina lain tidak ada (Gambar 3). Di foveola, terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat-serat saraf yang keluar, sedangkan pada retina bagian perifer, beberapa fotoreseptor dihubungkan pada sel ganglion yang sama.6

Gambar 1.3 Anatomi dan Histologis Fovea

Pembuluh darah retina berasal dari cabang arteri optalmika sedangkan pembuluh darah venanya akan mengalir menuju vena sentralis retina. Retina menerima perdarahan dari 2 sumber, yaitu:6a. KoriokapilarisKoriokapilaris berasal dari arteri siliaris posterior berevis, cabang dari arteri oftalmika. Pembuluh darah ini berada tepat diluar membran Bruch, memperdarahi sepertiga luar retina, yaitu lapisan inti lapisan epitel pigmen retina, fotoreseptor, membtran limitan eksterna, dan lapisan inti luar.

b. Cabang arteri sentralis retinaArteri sentralis retina merupakan cabang dari arteri oftalmika. Arteri ini masuk melalui cup disk optik dan kemudian memiliki empat cabang yaitu superior-nasal, superior-temporal, inferior-nasal, dan inferior temporal. Arteri-arteri tersebut merupakan end artery, tidak memiliki anastomose. Percabangan arteri sentralis retina ini memperdarahi dua pertiga dalam retina.

Gambar 1.4 Sumber Perdarahan Retina

Retina dapat diperiksa dengan oftalmoskop direk ataupun indirek. Pada oftalmoskop direk, gambaran fundus diperbesar menjadi 15 kali. Saat pemeriksaan, pertama kali dicari diskus optikus dengan mengikuti salah satu cabang utama pembuluh darah ke arah nasal. Kemudian diteli bentuk, ukuran, warna, tepi, dan bagian sentral yang lebih pucat (cawan fisiologik). Dalam keadaan normal, diameter diskus optikus sekitar 1,5-2 mm dan rasio cawan terhadap ukuran diskus optikus (cup to disk ratio) yaitu 0,5.6 Daerah makula terletak sekitar dua kali diameter diskus optikus di sebelah temporal tepi diskus. Fovea sentralis ditandai dengan adanya refleks putih kecil. Fovea dikelilingi oleh makula, daerah berpigmen yang lebih gelap dan berbatas kurang tegas. Cabang-cabang pembuluh darah retina mendekati segala arah tetapi berhenti tepat di dekat fovea.6 Pembuluh darah retina diperiksa dan diikuti sampai ke distal pada masing-masing kuadran, superior, inferior, temporal, dan nasal. Pada pembuluh darah tersebut, perlu diperhatikan warna, kelokan, dan adanya kelainan seperti aneurisma, perdarahan, ataupun eksudat. Vena terlihat lebih gelap dan lebih lebar dibandingkan arteri. Perbandingan lebar arteri dengan vena kurang lebih 2:3 (Gambar 5).6

Gambar 1.5 Gambaran Oftalmoskopik Retina

2. RETINOPATI DIABETIK2.1. DefinisiRetinopati diabetik adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil, meliputi arteriol prekapiler retina, kapiler-kapiler dan vena-vena.5

2.2. Epidemiologi Diabetes telah menjadi penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat yaitu sekitar 5000 orang pertahunnya, biasanya mengenai penderita berusia 20-64 tahun. Sedangkan di Negara berkembang setidaknya 12% kasus kebutaan disebabkan oleh karena diabetes. Resiko ini jarang ditemukan pada anak dibawah umur 10 tahun, dan meningkat setelah pubertas. Hal ini terjadi setelah 20 tahun menderita diabetes. Komplikasi lanjut ini timbul setelah 5-15 tahun menderita diabetes, dengan angka kejadian 50 % dan akan meningkat menjadi 90% setelah menderita diabetes selama 17-25 tahun.1,5Di Inggris retinopati diabetik juga menjadi penyebab kebutaan tersering pada pasien berumur 30-65 tahun, dan merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan.1 Pandangan bahwa hiperglikemia kronik pada diabetes mellitus merupakan penyebab utama timbulnya retinopati diabetik didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes tipe I (dependen insulin) paling sedikit 3-5 tahun setelah perjalanan penyakit sistemik ini.22.3. Etiologi Retinopati diabetik terjadi karena diabetes melitus yang tak terkontrol dan diderita lama. Pada makula terjadi hipoksia yang menyebabkan timbulnya angiopati dan degenerasi retina. Angiopati dapat menyebabkan mikroaneurisma dan eksudat lunak.6 Faktor resiko retinopati diabetik antara lain:31. Durasi diabetes, adalah hal yang paling penting. Pada pasien yang didiagnosa dengan DM sebelum umur 30 tahun, insiden retinopati diabetic setelah 50 tahun sekitar 50% dan setelah 30 tahun mencpai 90%.2. Kontrol glukosa darah yang buruk, berhubungan dengan perkembangan dan perburukan retinopati diabetik. 3. Tipe Diabetes, dimana retinopati diabetik mengenai DM tipe 1 maupun tipe 2 dengan kejadian hampir seluruh tipe 1 dan 75% tipe 2 setelah 15 tahun.4. Hipertensi yang tidak terkontrol, biasanya dikaitkan dengan bertambah beratnya retinopati diabetik dan perkembangan retinopati diabetik proliferatif pada DM tipe I dan II5. Faktor resiko yang lain meliputi merokok, obesitas, anemiadan hiperlipidemia.

2.4. KlasifikasiSecara umum klasifikasi retinopati diabetik dibagi menjadi: 61. Retinopati diabetik non proliferatifMerupakan stadium awal dari proses penyakit ini. Selama menderita diabetes, keadaan ini menyebabkan dinding pembuluh darah kecil pada mata melemah. Pada retinopati nonproliferatif ringan ditandai dengan timbul sedikitnya satu tonjolan kecil pada pembuluh darah (mikroaneurisma) yang dapat pecah sehingga membocorkan cairan dan protein ke dalam retina. Pada Retinopati nonproliferatif sedang terdapat mikroaneurisma luas, perdarahan intraretina, gambaran manik-manik pada vena dan bercak-bercak cotton wool berwarna abu-abu atau putih akibat menurunnya aliran darah ke retina menyebabkan. Pada Retinopati nonproliferatif berat ditandai oleh bercak-bercak cotton wool, gambaran manic-manik pada vena dan kelainan mikrovaskular intraretina (IRMA). Stadium ini terdiagnosis dengan ditemukannya perdarahan intraretina di empat kuadran, gambaran manic-manik vena di dua kuadran, atau kelainan mikrovaskular intraretina berat di satu kuadran.6

Gambar 1.6 Retinopati diabetik non proliferatif

2. MakulopatiMakulopati diabetic bermanifestasi sebagai penebalan atau edema retina stempat atau difus, yang terutama disebabkan oleh kerusakan sawar darah-retina pada tingkat Endotel kapiler retina, yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan dan konstituen plasma ke retina sekitarnya. Makulopati lebih sering dijumpai pada pasien DM tipe II dan memerlukan penanganan segera setelah kelainannya bermakna secara klinis, yang ditandai dengan penebalan retina sembarang pada jarak 500 mikron dari fovea. Makulopati juga bias terjadi karena iskemia, yang ditandai oleh edema macula, perdarahan dalam dan sedikit eksudasi.6

3. Retinopati diabetik proliferatif. Retinopati nonproliferatif dapat berkembang menjadi retinopati proliferatif yaitu stadium yang lebih berat pada penyakit retinopati diabetik. Bentuk utama dari retinopati proliferatif adalah pertumbuhan (proliferasi) dari pembuluh darah yang rapuh pada permukaan retina. Pembuluh darah yang abnormal ini mudah pecah, terjadi perdarahan pada pertengahan bola mata sehingga menghalangi penglihatan. Juga akan terbentuk jaringan parut yang dapat menarik retina sehingga retina terlepas dari tempatnya. Jika tidak diobati, retinopati proliferatif dapat merusak retina secara permanen serta bahagian-bahagian lain dari mata sehingga mengakibatkan kehilangan penglihatan yang berat atau kebutaan.6

Gambar 1.7 Retinopati diabetik proliferatifKlasifikasi retinopati diabetes menurut bagian mata fakultas kedokteran UI: 1 Derajat I. terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli Derajat II. Terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercaak dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli Derajat III. Terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak terdapat neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli.Tabel 1 : Klasifikasi Retinopati DiabetikTahapDeskripsi

Tidak ada retinopatiTidak ada tanda-tanda abnormal yang ditemukan pada retina. Penglihatan normal.

MakulopatiEksudat dan perdarahan dalam area macula, dan/atau bukti edema retina, dan/atau bukti iskemia retina. Penglihatan mungkin berkurang; mengancam penglihatan.

PraproliferatifBukti oklusi (cotton wool spot). Vena menjadi ireguler dan mungkin terlihat membentuk lingkaran. Penglihatan normal.

ProliferatifPerubahan oklusi menyebabkan pelepasan substansi vasoproliferatif dari retina yang menyebabkan pertumbuhan pembuluh darah baru di lempeng optik (NVD) atau di tempat lain pada retina (NVE). Penglihatan normal, mengancam penglihatan.

TahapDeskripsi

LanjutPerubahan proliferatif dapat menyebabkan perdarahan ke dalam vitreus atau antara vitreus dan retina. Retina juga dapat tertarik dari epitel pigmen di bawahnya oleh proliferasi fibrosa yang berkaitan dengan pertumbuhan pembuluh darah baru. Penglihatan berkurang, sering akut dengan perdarahan vitreus; mengancam penglihatan.

Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati diabetik atas nonproliferatif dan proliferatif.Retinopati diabetik digolongkan ke dalam retinopati diabetik non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina.Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif.

Tabel 2 : Klasifikasi Retinopati Diabetik berdasarkan ETDRSRetinopati Diabetik Non-Proliferatif

1.Retinopati nonproliferatif minimal : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena, mikroaneurisma, perdarahan intraretina yang kecil atau eksudat keras.

2.Retinopati nonproliferatif ringan sampai sedang : terdapat 1 tanda berupa dilatasi vena derajat ringan, perdarahan, eksudar keras, eksudat lunak atau IRMA.

3.Retinopati nonproliferatif berat : terdapat 1 tanda berupa perdarahan dan mikroaneurisma pada 4 kuadran retina, dilatasi vena pada 2 kuadran, atau IRMA pada 1 kuadran.

4.Retinopati nonproliferatif sangat berat : ditemukan 2 tanda pada retinopati non proliferative berat.

Retinopati Diabetik Proliferatif

1.Retinopati proliferatif ringan (tanpa risiko tinggi) : bila ditemukan minimal adanya neovaskular pada diskus (NVD) yang mencakup daerah diskus, d) perdarahan vitreus. Adanya pembuluh darah baru yang jelas pada diskus optikus atau setiap adanya pembuluh darah baru yang disertai perdarahn, merupakan dua gambaran yang paling sering ditemukan pada retinopati proliferatif dengan resiko tinggi.

Gambar 1.8 Funduskopi pada NPDR. Mikroneurisma, hemorrhages intraretina (kepala panah terbuka), hard exudates merupakan deposit lipid pada retina (panah), cotton-wool spots menandakan infark serabut saraf dan eksudat halus (kepala panah hitam).

Gambar 1.9 : Funduskopi pada PDR. Tanda panah menunjukkan adanya preretinal neovascularisation

2.5. PatogenesisAda tiga proses biokimiawi yang diduga berkaitan dengan timbulnya retinopati diabetik yaitu jalur poliol (akumulasi sorbitol), glikasi nonenzimatikdan pembentukan protein kinase Cdan pembentukan reactive oxygen speciasi (ROS)Gambar 2.3 Skema patogenesis retinopati diabetik Mekanisme terjadinya RD masih belum jelas, namun beberapa studi menyatakan bahwa hiperglikemi kronis merupakan penyebab utama kerusakan multipel organ. Komplikasi hiperglikemia kronis pada retina akan menyebabkan perfusi yang kurang adekuat akibat kerusakan jaringan pembuluh darah organ, termasuk kerusakan pada retina itu sendiri. Terdapat 4 proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia kronis yang diduga berhubungan dengan timbulnya retinopati diabetik, antara lain:131. Akumulasi SorbitolProduksi berlebihan serta akumulasi dari sorbitol sebagai hasil dari aktivasi jalur poliol terjadi karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase yang terdapat pada jaringan saraf, retina, lensa, glomerulus, dan dinding pembuluh darah akibat hiperglikemi kronis. Sorbitol merupakan suatu senyawa gula dan alkohol yang tidak dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Kerusakan sel terjadi akibat akumulasi sorbitol yang bersifat hidrofilik sehingga sel menjadi bengkak akibat proses osmotik.13Selain itu, sorbitol juga meningkatkan rasio NADH/NAD+ sehingga menurunkan uptake mioinositol. Mioinositol berfungsi sebagai prekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi syaraf. Secara singkat, akumulasi sorbitol dapat menyebabkan gangguan konduksi saraf.Percobaan pada binatang menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase (sorbinil) yang bekerja menghambat pembentukan sorbitol, dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya retinopatik diabetik. Namun uji klinik pada manusia belum menunjukkan perlambatan dari progresifisitas retinopati.3

2. Pembentukan protein kinase C (PKC)13Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel vaskular meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yang merupakan suatu regulator PKC dari glukosa. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap agregasi trombosit, permeabilitas vaskular, sintesis growth factor dan vasokonstriksi. Peningkatan PKC secara relevan meningkatkan komplikasi diabetika, dengan mengganggu permeabilitas dan aliran darah vaskular retina.Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasi plasma, sehingga viskositas darah intravaskular meningkat disertai dengan peningkatan agregasi trombosit yang saling berinteraksi menyebabkan terjadinya trombosis. Selain itu, sintesis growth factor akan menyebabkan peningkatan proliferasi sel otot polos vaskular dan matriks ekstraseluler termasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular, ditambah dengan aktivasi endotelin-1 yang merupakan vasokonstriktor sehingga lumen vaskular makin menyempit. Seluruh proses tersebut terjadi secara bersamaan, hingga akhirnya menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina.

3. Pembentukan Advanced Glycation End Product (AGE)13Glukosa mengikat gugus amino membentuk ikatan kovalen secara non enzimatik. Proses tersebut pada akhirnya akan menghasilkan suatu senyawa AGE. Efek dari AGE ini saling sinergis dengan efek PKC dalam menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sintesis growth factor, aktivasi endotelin 1 sekaligus menghambat aktivasi nitrit oxide oleh sel endotel. Proses tersebut tentunya akan meningkatkan risiko terjadinya oklusi vaskular retina.AGE terdapat di dalam dan di luar sel, berkorelasi dengan kadar glukosa. Akumulasi AGE mendahului terjadinya kerusakan sel. Kadarnya 10-45x lebih tinggi pada DM daripada non DM dalam 5-20 minggu. Pada pasien DM, sedikit saja kenaikan glukosa maka meningkatkan akumulasi AGE yang cukup banyak, dan akumulasi ini lebih cepat pada intrasel daripada ekstrasel.

4. Pembentukan Reactive Oxygen Speciesi (ROS)13ROS dibentuk dari oksigen dengan katalisator ion metal atau enzim yang menghasilkan hidrogen peroksida (H2O2), superokside (O2-). Pembentukan ROS meningkat melalui autooksidasi glukosa pada jalur poliol dan degradasi AGE. Akumulasi ROS di jaringan akan menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang menambah kerusakan sel.3Kerusakan sel yang terjadi sebagai hasil proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis terjadi pada jaringan saraf (saraf optik dan retina), vaskular retina dan lensa. Gangguan konduksi saraf di retina dan saraf optik akan menyebabkan hambatan fungsi retina dalam menangkap rangsang cahaya dan menghambat penyampaian impuls listrik ke otak. Proses ini akan dikeluhkan penderita retinopati diabetik dengan gangguan penglihatan berupa pandangan kabur. Pandangan kabur juga dapat disebabkan oleh edema makula sebagai akibat ekstravasasi plasma di retina, yang ditandai dengan hilangnya refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi.1,3Neovaskularisasi yang tampak pada pemeriksaan funduskopi terjadi karena angiogenesis sebagai akibat peningkatan sintesis growth factor, lebih tepatnya disebut Vascular Endothelial Growt Factor (VEGF). Sedangkan kelemahan dinding vaksular terjadi karena kerusakan perisit intramural yang berfungsi sebagai jaringan penyokong dinding vaskular. Sebagai akibatnya, terbentuklah penonjolan pada dinding vaskular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga tampak sebagai mikroaneurisma pada pemeriksaan funduskopi. Beberapa mikroaneurisma dan defek dinding vaskular lemah yang lainnya dapat pecah hingga terjadi bercak perdarahan pada retina yang juga dapat dilihat pada funduskopi. Bercak perdarahan pada retina biasanya dikeluhkan penderita dengan floaters atau benda yang melayang-layang pada penglihatan.1

Gambaran 2.4 Gambaran retina penderita DMRetina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler retina.Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali satudaerah yang disebut fovea. Kelainan dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletakpada kapiler retina tersebut. Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalamyaitu sel perisit, membran basalis dan sel endotel.Sel perisit dan endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membran sel yangterletak diantara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel kapiler retina adalah 1 : 1 sedangkan pada kapiler perifer 20 : 1. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi endotel. Membran basalis berfungsi sebagai barrier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan satu sama lain dan bersama- sama dengan matriks ekstrasel dari membran basalis membentuk barrier yang bersifat selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul kecil.Perubahan histopatologis pada kapiler retinopati diabetik dimulai dari penebalanmembran basalis, hilangnya perisit dan proliferasi endotel dimana keadaan lanjutperbandingan antara sel endotel dengan sel perisit dapat mencapai 10 : 1. Patofisiologi retinopati diabetik melibatkan lima proses dasar yang terjadi di tingkat kapiler yaitu :1. Pembentukan mikroaneurisma1. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah1. Penyumbatan pembuluh darah1. Proliferasi pembuluh darah baru dan jaringan fibrosa di retina1. Kontraksi dari jaringan fibrosis kapiler dan vitreus.Penyumbatan dan hilangnya perfusi menyebabkan iskemia retina sedangkankebocoran dapat terjadi pada semua komponen darah. Kebutaan akibat retinopati diabetikdapat terjadi melalui mekanisme berikut : 31. Edema makula atau nonperfusi kapiler1. Pembentukan pembuluh darah baru pada retinopati proliperatif dan kontraksi jaringan fibrosis menyebabkan ablasio retina (retinaldetachment)1. Pembuluh darah baru yang terbentuk menimbulkan perdarahan vitreus dan preretina1. Pembentukan pembuluh darah baru dapat menimbulkan glaukoma.

Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall spot), infark pada lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manikmanik.Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif.Retinopati diabetik non proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: 1,61. Perubahan sedikit demi sedikit daripada pembentukan kapiler dari intra retina yang menyebabkan iskemik makular.2. Peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular. Penyebab kebutaan pada retinopati diabetik dapat terjadi karena 4 proses berikut, antara lain:1. Retinal Detachment (Ablasio Retina)Peningkatan sintesis growth factor pada retinopati diabetik juga akan menyebabkan peningkatan jaringan fibrosa pada retina dan corpus vitreus. Suatu saat jaringan fibrosis ini dapat tertarik karena berkontraksi, sehingga retina juga ikut tertarik dan terlepas dari tempat melekatnya di koroid. Proses inilah yang menyebabkan terjadinya ablasio retina pada retinopati diabetik.3

Gambar 2.5 Gambaran Ablasio Retina2. Oklusi vaskular retinaPenyempitan lumen vaskular dan trombosis sebagai efek dari proses biokimiawi akibat hiperglikemia kronis pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya oklusi vaskular retina. Oklusi vena sentralis retina akan menyebabkan terjadinya vena berkelok-kelok apabila oklusi terjadi parsial, namun apabila terjadi oklusi total akan didapatkan perdarahan pada retina dan vitreus sehingga mengganggu tajam penglihatan penderitanya. Apabila terjadi perdarahan luas, maka tajam penglihatan penderitanya dapat sangat buruk hingga mengalami kebutaan. Perdarahan luas ini biasanya didapatkan pada retinopati diabetik dengan oklusi vena sentral, karena banyaknya dinding vaskular yang lemah.3Selain oklusi vena, dapat juga terjadi oklusi arteri sentralis retina. Arteri yang mengalami penyumbatan tidak akan dapat memberikan suplai darah yang berisi nutrisi dan oksigen ke retina, sehingga retina mengalami hipoksia dan terganggu fungsinya. Oklusi arteri retina sentralis akan menyebabkan penderitanya mengeluh penglihatan yang tiba-tiba gelap tanpa terlihatnya kelainan pada mata bagian luar. Pada pemeriksaan funduskopi akan terlihat seluruh retina berwarna pucat.3

3. GlaukomaMekanisme terjadinya glaukoma pada retinopati diabetik masih belum jelas. Beberapa literatur menyebutkan bahwa glaukoma dapat terjadi pada retinopati diabetik sehubungan dengan neovaskularisasi yang terbentuk sehingga menambah tekanan intraokular.32.6. DiagnosisRetinopati diabetik dan berbagai stadiumnya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan stereoskopik fundus dengan dilatasi pupil.Oftalmoskopi dan foto funduskopi merupakan gold standard bagi penyakit ini. Angiografi Fluoresens (FA) digunakan untuk menentukan jika pengobatan laser diindikasikan. FA diberikan dengan cara menyuntikkan zat fluorresens secara intravena dan kemudian zat tersebut melalui pembuluh darah akan sampai di fundus.2.7. Gambaran KlinisAdapun gejala subjektif dari retinopati diabetes non proliferatif adalah: 51. Penglihatan kabur1. Kesulitan membaca1. Penglihatan tiba-tiba kabur pada satu mata1. Melihat lingkaran-lingkaran cahaya1. Melihat bintik gelap dan cahaya kelap-kelip Sedangkan gejala objektif dari retinopati diabetes non proliferative diantaranya adalah: 1,5,64. MikroaneurismaMikroaneurisma merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena, dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak di dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Kadang pembuluh darah ini sering tidak terlihat. Mikroaneurisma merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata . 6,8,15

Gambar 2.6 Mikroaneurisma dan perdarahan intraretina 4. Dilatasi pembuluh darah balik Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya yang ireguler dan berkelok-kelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi, dan kadang-kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.

Gambar 2.7 Dilatasi pembuluh darah balik

4. Perdarahan Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma di polus posterior. Bentuk perdarahan dapat memberikan prognosis penyakit dimana perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan perdarahan yang kecil. Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas pada mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.

Gambar 2.8 Perdarahan pada retinopati diabetik nonproliferatif

4. Hard eksudat Hard eksudat merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya khusus yaitu ireguler dan berwarna kekuning-kuningan. Pada permulaan eksudat berupa pungtata, kemudian membesar dan bergabung.

Gambar 2.9 Edema makula dan hard eksudat di fovea 4. Edema retinaEdema retina ditandai dengan hilangnya gambaran retina terutama di daerah makula. Edema dapat bersifat fokal atau difus dan secara klinis tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisma dan eksudat intra retina. Dapat berbentuk zona-zona eksudat kuning kaya lemak, berbentuk bundar disekitar kumpulan mikroaneurisma dan eksudat intra retina.Edema makular signifikan secara klinis (Clinically significant macular oedema (CSME)) jika terdapat satu atau lebih dari keadaan dibawah ini: 1. Edema retina 500 m (1/3 diameter diskus) pada fovea sentralis.1. Hard eksudat jaraknya 500 m dari fovea sentralis, yang berhubungan dengan retina yang menebal.1. Edema retina yang berukuran 1 disk (1500 m) atau lebih, dengan jarak dari fovea sentralis 1 disk.

2.8. Pencegahan dan Pengobatan Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetik merupakan upaya yang harus dilakukan bersama untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan juga untuk memperlambat perburukan retinopati. Tujuan utama pengobatan retinopati diabetic ialah untuk mencegah terjadinya kebutaan permanen. Metode pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic saat ini meliputi kontrol glukosa darah, kontrol tekanan darah dan laser koagulasi. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pengontrolan kadar glukosa darah dan tekanan darah yang baik secara signifikan menurunkan resiko perkembangan retinopati diabetic dan juga progresivitasnya.8Perkembangan laser fotokoagulasi retina secara dramatis telah mengubah penanganan retinopati diabetic. Fotokuagulopati dilakukan pada focal and diffuse maculophaty dan pada PDR.7 Penggunaan cahaya yang terfokus untuk mengkauter retina telah dipraktiskan sejak beberapa tahun dan hasilnya telah dikonfirmasi melalui percobaan klinikal yang ekstensif untuk kedua penyakit NPDR dan PDR dan juga untuk beberapa tipe makulopati. Progresivitas retinopati terutama dicegah dengan melakukan pengendalian yang baik terhadap hiperglikemia, hipertensi sistemik dan hiperkolesterolemia. Terapi pada mata tergantung dari lokasi dan keparahan retinopatinya. Mata dengan edema macula diabetic yang belum bermakna klinis sebaiknya dipantau secara ketat tanpa dilakukan terapi laser. Yang bermakna klinis memerlukan focal laser bila lesinya setempat, dan grid laser biasanya bila lesinya difus. Penyuntikan intravitreal triamcinolon atau anti VEGF juga efektif.6,7Dengan merangsang regresi pembuluh-pembuluh baru, fotokoagulasi laser pan-retina (PRP) menurunkan insidens gangguan penglihatan berat akibat RD proliferative hingga 50%. Beberapa ribu bakaran laser dengan jarak teratur diberikan diseluruh retina untuk mengurangi rangsangan angiogenik dari daerah-daerah iskemik. Daerah sentral yang dibatasi oleh diskus dan cabang-cabang pembuluh darah temporal tidak dikenai. Yang beresiko besar kehilangan penglihatan adalah pasien dengan ciri-ciri resiko tinggi. Jika pengobatan ditunda hingga cirri tersebut muncul, fotokoagulasi laser pan retina yang memadai harus segera dilakukan tanpa penundaan lagi. Pengobatan pada retinopati nonproliferatif berat belum mampu mengubah hasil akhir penglihatan, namun pada pasien-pasien dengan diabetes tipe II, control darah yang buruk, terapi harus diberikan sebelum kelainan proliferative muncul. Viterktomi dapat membersihkan perdarahan vitreus dan mengatasi traksi vitreoretina. Sekali perdarahan vitreus yang luas terjadi, 20% mata akan menuju kondisi penglihatan dengan visus tanpa persepsi cahaya dalam 2 tahun. Komplikasi pasca-vitrektomi lebih sering dijumpai pada pasien DM tipe I yang menunda vitrektomi dan pasien DM tipe II yang menjalani vitrektomi dini. Komplikasi tersebut antara lain ftisis bulbi, peningkatan tekanan intraocular dengan edema kornea, ablation retina dan infeksi.6,7Obat-obat anti-VEGF tampak menjanjikan sebagai tambahan vitrektomi untuk membantu mengurangi perdarahan selama pembedahan dan untuk mengurangi insidensi kekambuhan perdarahan retina pascaoperasi.6

Gambar 2.10 Algoritma penatalaksanaan Retinopati Diabetes 10

2.9. Komplikasi 1. Rubeosis iridis progresif Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering. Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka. Suatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler. Sepertiga pasien dengan rubeosis iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis iridis dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23% yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi.2. Glaukoma neovaskularGlaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis). Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.3. Perdarahan vitreus rekurenPerdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik proliferatif. Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus. Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan. Perdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) atau intragel. Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle, posterior, atau keseluruhan badan vitreous.Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat perdarahan vitreous masih sedikit.Pada perdarahan badan kaca yang massif, pasien biassanya mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tiba.Oftalmoskopi direk secara jauh akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak. Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang vitreous.Ultrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca.4. Ablasio retinaMerupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium. Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan menjadi kabur.

2.10. Diagnosis BandingDiagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah hipertensive retinopathy. Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi. 3 Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau nicking arteriovenosa, perdarahan retina dengan bentuk flame-shape dan blot-shape, cotton-wool spots, dan edema papilla. Pada tahun 1939, Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi.Modifikasi klasifikasi Scheie oleh American Academy of OphtalmologyStadiumKarakteristik

Stadium 0Tiada perubahan, a:v = 2:3

Stadium IPenyempitan arteriolar yang hampir tidak terdeteksi.

Stadium IIPenyempitan yang jelas dengan kelainan fokal:, Copper wire arteries, Silver wire arteries, Banking sign, Salus sign

Stadium IIIStadium II + perdarahan retina dan/atau eksudat

Stadium IVStadium III + papilledema

Gambar 2.11A. Funduskopi mata kiri pasien, 25 tahun, dengan renal hipertensi memperlihatkan white-cotton wool spot, deep focal intraretina periarteriolar transudat (FIPTs), B. Angiogram mempelihatkan area non-perfusi.

2.11. Prognosis Pemahaman yang lebih baik terhadap retinopati diabetic melalui pangaplikasian metode investigasi yang lebih akurat, seperti angiografi fluorescein, indirek oftalmoskopi secara rutin, slit lamp mikroskop, foto fundus berseri pengguanaan ultrasound juga dianggap penting. Dengan metode ini juga angka kebutaan bisa dikurangi kecuali pada situasi masalah social atau masalah lain. Pendidikan pada pasien sangat penting untuk memperoleh perbaikan dalam prognosis pengobatan untuk pasien diabetes mellitus. Setelah 20 tahun, 75% daripada pasien diabetic dengan PDR akan menjadi buta jika diobati dalam masa 5 tahun.9Kontrol optimal terhadap kadar glukosa darah dapat mencegah komplikasi retinopati yang lebih berbahaya. Pada mata yang mengalami edema makuler dan iskemik yang bermakna akan memiliki prognosis yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser, daripada mata dengan edema dan perfusi yang relative baik.3

BAB IILAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 47 tahun datang berobat ke poli Mata RSUP. Dr. M. Djamil Padang tanggal 30 Desember 2014 dengan:Keluhan Utama: Pengilhatan kedua mata semakin kabur sejak 6 bulan yang lalu, terutama pada mata kanan.Riwayat Penyakit Sekarang: Kedua mata semakin kabur sejak 6 bulan yang lalu, terutama pada mata kanan. Riwayat nyeri atau mata merah tidak ada. Riwayat menggunakan kaca mata sebelumnya ada sejak tahun 1986. Pasien memakai kacamata minus berukuran 3 D. Riwayat trauma pada mata sebelumnya tidak ada. Riwayat operasi pada mata sebelumnya tidak ada. Pasien sudah 4 kali kontrol ke poli mata, dan pernah mendapatkan injeksi anti-VEGF pada mata kanan sebanyak 1 kali sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien telah dikenal menderita DM sejak 13 tahun yang lalu, namun kontrol teratur ke Sp.PD bagian endokrin baru 3 tahun ini.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat DM dalam keluarga ada yaitu kakak kandung pasien.

Status OphtalmikusStatus OphtalmikusODOS

Visus2/605/20

Refleks fundus(+)(+)

Silia/supersiliaTrikiasis (-),madarosis (-), poliosis (-)Trikiasis (-),madarosis (-), poliosis (-)

Palpebra superiorUdem (-), hiperemis (-), Ptosis (-),Udem (-), hiperemis (-), Ptosis (-),

Palpebra inferior Udem (-), hiperemis (-)Udem (-), hiperemis (-)

Margo palpebraHordeolum(-), Khalazion(-), udem(-), nyeri(-), hiperemis (-)Hordeolum(-), Khalazion(-), udem(-), nyeri(-), hiperemis (-)

Aparat lakrimalisLakrimasi NLakrimasi N

Konjungtiva tarsalisHiperemis (-), udem (-), folikel (-), papil (-), sikatrik (-)Hiperemis (-), udem (-), folikel (-), papil (-), sikatrik (-)

Konjungtiva fornikHiperemis (-), udem (-), folikel (-), papil (-),sikatrik (-)Hiperemis (-), udem (-), folikel (-), papil (-), sikatrik (-)

Konjungtiva bulbiHiperemis (-), injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-)Hiperemis (-),injeksi siliar (-), injeksi konjungtiva (-)

ScleraPutih, tenangPutih, tenang

KorneaBening, ulkus (-), infiltrate (-), sikatrik (-), megalokornea (-), keratic presipitat (-)Bening, ulkus (-), infiltrate (-), sikatrik (-), megalokornea (-), keratic presipitat (-)

Kamera okuli anteriorCukup dalam, hipopion (-), hifema (-), flare (-), benda asing (-)Cukup dalam, hipopion(-), hifema (-), flare (-), benda asing (-)

IrisCokelat, rugae (+),oklusi (-) seklusio (-), skizis (-), sinekia (-), plegia (-), iris bombe (-), nodul busacca(-), rubeosis iridis (-)Cokelat, rugae (+), oklusi (-), seklusio (-), skizis (-), sinekia (-), plegia (-), iris bombe (-),nodul busacca (-), rubeosis iridis (-)

PupilBulat, refleks (+/+), 2mmBulat, reflex (+/+), 2mm

LensaBening, subluksasi (-), luksasi (-)Bening, subluksasi (-), luksasi (-)

Korpus vitreusBeningBening

Fundus: Media Papil N. optik aa/vv retina retina

makulaBeningBulat,batas tegas, c/d=0,3-0,4aa:vv = 2:3

Perdarahan (+) dot-blot (+) eksudat (+)Refleks fovea (+) menurunBeningBulat,batas tegas,c/d=0,3-0,4aa:vv = 2:3

Perdarahan (+) dot-blot (+) eksudat (+)Refleks fovea (+)

Tekanan bulbus okuliN (palpasi)N (Palpasi)

Posisi bulbus okuliTidak ada deviasiTidak ada deviasi

Gerakan bulbus okuliBebas ke segala arahBebas ke segala arah

Gambar: OD:

OS:

Diagnosis Kerja : - Post injeksi anti-VEGF OD + PDR ODSAnjuran Terapi : Laser fotokoagulasi Kontrol poli mata 1 x 2 bulan

Prognosis Quo ad Vitam : Bonam Quo ad sanam : Dubia ad malam Quo ad Fungsionam: Dubia ad malam

\BAB IIIDISKUSI

Seorang pasien laki-laki berusia 47 tahun kontrol dengan diagnosis Proliferatif Diabetic Retinopathi (PDR) pada kedua mata dan post injeksi anti-VEGF pada mata kanan. Dari anamnesis didapatkan kedua mata bertambah kabur sejak 6 bulan yang lalu terutama pada mata kanan. Pasien telah dikenal menderita DM sejak 13 tahun yang lalu, kontrol teratur ke Sp.PD baru 3 tahun ini.Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus pasien 2/60 OD dan 5/20 OS. Funduskopi : retina ODS: perdarahan (+) dot-blot (+), eksudat (+), pada makula refleks fovea (+) menurun.Pada teori, penglihatan kabur pada pasien mungkin disebabkan oleh 2 hal yaitu udem pada makula (Perembesan kapiler) atau iskemik pada makula (oklusi pembuluh darah). Selain udem pada makula, perembesan kapiler juga menyebabkan gambaran perdarahan, dot-blot, dan hard eksudat pada retina dan makula. Sedangkan untuk iskemia pada retina dapat dinilai dengan fluorescein angiography.Pasien telah dilakukan injeksi anti-VEGF untuk menghambat neovaskularisasi, dan juga mengurangi udem pada makula OD. Kemudian setelah dikontrol selama 4 bulan ini, pasien dianjurkan terapi laser foto koagulasi pada kedua mata untuk menghambat progresifitas udem, mengurangi rangsangan angiogenik dari daerah-daerah iskemik. Kita harapkan kelainan vaskular pada retina pasien tidak bertambah buruk dan udem, perdarahan, serta hard eksudat dapat di absorbsi lagi walaupun akan memerlukan waktu yang relatif lama terutama hard eksudat.23