case ruangan hepatoma.doc

27
BAB I PENDAHULUAN Karsinoma hepatoseluler (KHS) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian juga dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas lainnya, kolangiosarkoma (Kolangiosarkoma) dan sisteadenokarsinoma berasal dari sel epitel bilier, sedangkan angiosarcoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh tumor ganas hati, KHS merupakan tumor yang paling banyak (85%), 10% kolangiosarkoma, dan sisanya adalah tumor jenis lainnya. Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma. Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 100/100.000 populasi. Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di Asia, 1/3nya terjadi di Republik Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000 per tahun, di Jepang 23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat. Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang

description

hepatoma

Transcript of case ruangan hepatoma.doc

Page 1: case ruangan hepatoma.doc

BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma hepatoseluler (KHS) merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari

hepatosit, demikian juga dengan karsinoma fibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas

lainnya, kolangiosarkoma (Kolangiosarkoma) dan sisteadenokarsinoma berasal dari sel epitel

bilier, sedangkan angiosarcoma dan leiomiosarkoma berasal dari sel mesenkim. Dari seluruh

tumor ganas hati, KHS merupakan tumor yang paling banyak (85%), 10% kolangiosarkoma,

dan sisanya adalah tumor jenis lainnya.

Di Amerika Serikat sekitar 80%-90% dari tumor ganas hati primer adalah hepatoma.

Angka kejadian tumor ini di Amerika Serikat hanya sekitar 2% dari seluruh karsinoma yang

ada. Sebaliknya di Afrika dan Asia hepatoma adalah karsinoma yang paling sering ditemukan

dengan angka kejadian 100/100.000 populasi. Setiap tahun muncul 350.000 kasus baru di

Asia, 1/3nya terjadi di Republik Rakyat China. Di Eropa kasus baru berjumlah sekitar 30.000

per tahun, di Jepang 23.000 per tahun, di Amerika Serikat 7000 per tahun dan kasus baru di

Afrika 6x lipat dari kasus di Amerika Serikat.

Pria lebih banyak daripada wanita. Lebih dari 80% pasien hepatoma menderita sirosis

hati Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan

komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting

hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang

terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada

dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya.

Pasien hepatoma 88% terinfeksi virus hepatitis B atau C. Virus ini mempunyai

hubungan yang erat dengan timbulnya hepatoma. Hepatoma seringkali tidak terdiagnosis

karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau

hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar

beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera

makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning.

Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) sangat berguna untuk menegakkan diagnosis

penyakit hepatoma ini. Penggunaan ultrasonografi ( USG ), Computed Tomographic

Scanning (CT Scan), Magnetic Resonance Imaging (MRI) penting untuk menegakkan

Page 2: case ruangan hepatoma.doc

diagnosis dan mengetahui ukuran tumor. Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah

asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal.

Beberapa sistem klasifikasi telah diciptakan untuk menentukan prognosis daripada

penderita karsinoma hepatoseluler. Sistem klasifikasi tersebut tidak hanya berguna dalam

menentukan prognosis penderita namun juga derajat kerusakan hepatoseluler, yang diketahui

menjadi salah satu faktor yang berhubungan dengan harapan hidup penderita.

Pada penderita KHS pengobatan yang paling penting adalah mempertahankan dan

memperbaiki kualitas hidup penderita. Transplantasi hati merupakan pengobatan definitf

utama pada penderita karsinoma hepatoseluler. Beberapa terapi pilihan lain seperti tindakan

operasi/reseksi hati,terapi radiologi lain meliputi Trans Arterial Embolisasi (TAE), Trans

Arterial Chemoterapy (TAC). Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan

hanya dilakukan bila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun Trans

Arterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkin dilakukan

lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy (RFA), Proton Beam

Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy (3DCRT), Cryosurgery yang

kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu) bukan kuratif (menyembuhkan)

keseluruhannya.

Page 3: case ruangan hepatoma.doc

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFENISI

Kanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia

juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang

berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh pembuluh darah, dan sel-sel

penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari

jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari

sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular (hepatocellular cancer) atau Karsinoma

(carcinoma).

2.2. EPIDEMIOLOGI

Kanker hati adalah kanker kelima yang paling umum di dunia. Suatu kanker yang

mematikan, kanker hati akan membunuh hampir semua pasien-pasien yang menderitanya

dalam waktu satu tahun. Pada tahun 1990, organisasi kesehatan dunia (WHO)

memperkirakan bahwa ada kira-kira 430,000 kasus-kasus baru dari kanker hati diseluruh

dunia, dan suatu jumlah yang serupa dari pasien-pasien yang meninggal sebagai suatu akibat

dari penyakit ini. Sekitar tiga per empat kasus-kasus kanker hati ditemukan di Asia Tenggara

(China, Hong Kong, Taiwan, Korea, dan Japan). Kanker hati juga adalah sangat umum di

Afrika Sub-Sahara (Mozambique dan Afrika Selatan). KHS meliputi 5.6 % dari seluruh kasus

kanker pada manusia serta menempati peringkat kelima pada laki-laki dan kesembilan pada

wanita, dan urutan ketiga dari sistem saluran cerna setelah kanker kolorektal dan lambung.

Tingkat kematian KHS juga sangat tinggi, di urutan kedua setelah kanker pankreas.

Sekitar 80% dari kasus KHS di dunia berada di Negara berkembang seperti di Asia timur dan

Asia Tenggara serta Afrika Tengah yang diketahui sebagai tempat prevalensi tinggi untuk

hepatitis virus. KHS jarang terjadi di usia muda, kecuali di wilayah yang endemik infeksi

HBV serta banyak terjadi tranmisi HBV perinatal. Umumnya di wilayah dengan kekerapan

KHS tinggi, umur pasien 10-20 tahun lebih muda disbanding dengan umur pasien KHS di

wilayah dengan angka kekerapan KHS rendah. Hal ini dapat dijelaskan antara lain karena di

Page 4: case ruangan hepatoma.doc

wilayah dengan angka kekerapan tinggi, infeksi HBV sebagai salah satu penyebab terpenting

HCC, karena ditularkan pada masa perinatal atau anak-anak, kemudia menjadi HCC setelah

dua – tiga dasawarsa. Pada semua populasi, kasus HCC pada laki-laki jauh lebih banyak

dibandingkan kasus HCC pada wanita.

2.3. FAKTOR RESIKO

Telah dibicarakan berbagai faktor yang berkaitan dengan karsinoma hepatoseluler

antara lain infeksi HBV atau HCV, penyakit hati alkoholik dan yang cukup seringperlemakan

hati nonalkohol. Penyebab lain yang cukup jarang seperti hemokromatosis herediter,

defisiensi alpha1-antitrypsin, autoimun hepatitis dan penyakit Wilson. Distribusi dari faktor

resiko ini sangat bervariasi diantara pasien dengan karsinoma hepatoseluler, tergantung

wilayah geografi, ras atau etnik. Umumnya faktor resiko ini mengarah ke terbentuknya

sirosis, yang terjadi pada 80-90% pasien dengan hepatoseluler karsinoma.

2.3.1. Hepatitis B Virus (HBV)

Hubungan antara infeksi HBV kronik dengan timbulnya KHS terbukti kuat, baik

secara epidemiologis, klinis maupun eksperimental. Sebagian besar wilayah yang

hiperendemik HBVmenunjukkan angka kekerapan KHS yang tinggi. Di Taiwan, pengidap

kronis infeksi HBV mempunyai risiko untuk terjadinya KHS 102 kali lebih tinggi daripada

risiko bagi yang bukan pengidap. Juga ditengarai bahwa kekerapan KHS yang berkaitan

dengan HBV pada anak jelas menurun setelah diterapkannya vaksinasi HBV universal bagi

anak. Umur saat terjadi infeksi merupakan faktor risiko penting, karena infeksi HBV pada

usia dini berakibat akan terjadinya persistensi (kronisitas). Karsinogenesis HBV pada hati

mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, intergari

HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein spesifik HBV berinteraksi

dengan gen hati. Pada dasarnya perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi

sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan

secara tidak langsung oleh kompensasi proliferatif merespon nekroinflamasi sel hati, atau

akibat dipicu oleh ekspresi suatu berlebihan beberapa gen yang berubah akibat HBV.

Koinsidensi infeksi HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti aflatoksin dapat

menyebabkan terjadinya KHS tanpa melalui terjadinya sirosis hati (KHS pada hati non

Page 5: case ruangan hepatoma.doc

sirotik). Transaktivasi beberapa promoter seluler atau viral tertentu oleh gen – x HBV (HBx)

dapat mengakibatkan terjadinya KHS.

2.3.2. Virus Hepatitis C (HCV)

Di wilayah dengan tingkat infeksi HBV rendah, HCV merupakan paktor risiko

penting dari KHS. Metaanalisis dari 32 penelitian kasus kelola menyimpulkan bahwa risiko

terjadinya KHS pada pengidap infeksi HCV adalah 17 kali lipat dibandingkan yang bukan

pengidap. Koeksistensi infeksi HCV kronik dengan infeksi HBV atau denga peminum

alkohol meliputi 20% dari kasus KHS. Di area hiperendemik HBV, prevalensi HCV lebih

tinggi pada kasus KHS dengan HBsAg negatif dari ada yang HBsAg positif. Ini

menunjukkan bahwa infeksi HCV berperan penting dalam pathogenesis KHS pada pasien

yang bukan pengidap HBV. Pada kelompok pasien yang buka penyakit hati yang mendapat

tranfusi darah dengan anti HVC positif , interval pada saat tranfusi hingga terjadinya KHS

dapat mencapai 29 tahun. Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas

nekroinflamasi kronik dan sirosis hati.

2.3.3. Sirosis Hati

Merupakan faktor risiko utama HCC di dunia dan melatarbelakangi lebih dari 80%

kasus KHS. Setiap tahun, tiga sampai lima persen dari pasien SH akan menderita KHS dan

KHS merupakan penyebab utama kematian pada SH. Pada 80 % dari SH makronoduler dan

3-10% dari SH mikronoduler dapat ditemukan adanya HCC. Prediktor utama KHS pada SH

adalah jenis kelamin laki-laki , peningkatan kadar alfa feto protein(AFP) serum, beratnya

penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati.

2.3.4. Aflatoksin

Aflatoksin B1 (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi Aspergillus. Dari

percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen. Metabolit AFB1 yaitu AFB1-

2-3 epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk

ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah

kemampuan AFB1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53. Dari

penelitian , ada korelasi kuat antara pajanan aflatoksin dengan diet dalam morbiditas dan

mortalitas HCC. Risiko KHS dengan aflatoksin saja adalah 3.4 sedangan dengan HBV kronik

risiko relatifnya 7, dan meningkat menjadi 59 bila disertai dengan kebiasaan mengkonsumsi

aflatoksin.

Page 6: case ruangan hepatoma.doc

2.3.5. Obesitas

Berdasarkan penelitian , obesitas dapat meningkatkan angka mortalitas sebesar lima

kali akibat kanker hati pada kelompok individu dengan berat badan tertinggi (IMT 35-

40kg/m2) dibandingkan dengan kelompok individu yang IMT nya normal. Seperti diketahui,

obesitas merupakan faktor risiko utama untuk non alkoholik fatty liver disease (NAFLD),

khususnya non alcoholic steatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati

dan kemudian dapat berlanjut menjadi KHS.

2.3.6. Diabetes Melitus

Telah lama diketahui bahwa DM merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati

kronik maupun KHS melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non alkoholik

(NASH). Di samping itu, DM dihubungkan dengan peningkatan insulin dan insulin like

growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif essential untuk kanker. Indikasi

kuatnya asosiasi antara DM dengan KHS terlihat dari banyak penelitian. Insidensi juga

semakin tinggi seiring dengan lamanya pengamatan (kurang dari lima tahun hingga lebih dari

10 tahun).

2.3.7. Alkohol

Walaupun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik , peminum berat alkohol

(>50-70g/hari dan berlangsung lama) beresiko untuk menderita KHS melalui sirosis hati

alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari alkohol. Alkoholisme

juga meningkatkan risiko terjadi sirosis hati dan KHS pada pengidap infeksi HBV atau HCV.

Sebaliknya pada sirosis hati alkoholik terjadinya KHS juga meningkat bermakna pada pasien

dengan HBsAg-positif atau anti HCV positif. Ini menunjukkan adanya peran sinergistik

alkohol terhadap infeksi HCV. Acapkali penggunaan alkohol merupakan predisposisi bebas

untuk terjadinya KHS pada pasien dengan hepatitis kronik atau sirosis akibat infeksi HBV

atau HCV. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose – dependent, sehingga asupan sedikit

alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya KHS.

Pasien-pasien yang minum secara aktif adalah lebih mungkin untuk meninggal dari

komplikasi-komplikasi yang tidak berhubungan dengan kanker dari penyakit hati alkoholik

(contohnya gagal hati). Tentu saja, pasien-pasien dengan sirosis alkoholik yang meninggal

dari kanker hati adalah kira-kira 10 tahun lebih tua daripada pasien-pasien yang meninggal

dari penyebab- penyebab yang bukan kanker. Akhirnya, seperti dicatat diatas, alkohol

Page 7: case ruangan hepatoma.doc

menambah pada risiko mengembangkan kanker hati pada pasien-pasien dengan infeksi-

infeksi virus hepatitis C atau virus hepatitis B yang kronis.

Page 8: case ruangan hepatoma.doc

2.4. GAMBARAN KLINIS

Pada permulaannya penyakit ini berjalan perlahan, dan banyak tanpa keluhan. Lebih

dari 75% tidak memberikan gejala-gejala khas. Ada penderita yang sudah ada kanker yang

besar sampai 10 cm pun tidak merasakan apa-apa, berikut gejala yang ditemukan pada fase

klinis yaitu :

2.4.1. Nyeri abdomen kanan atas

Penderita kanker hati stadium lanjut sering datang berobat karena tidak nyaman dengan nyeri

di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk, intermitten atau

kontinu, sebagian area hati terasa terbebat kencang karena pertumbuhan tumor yang cepat.

2.4.2. Massa abdomen atas : pemeriksaan fisik menemukan splenomegali.Kanker hati lobus

kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan

hepatomegali di bawah arcus costae tapi tanpa nodul.

2.4.3. Perut kembung timbul karena massa tumor sangat besar dan gangguan fungsi

hati.

Page 9: case ruangan hepatoma.doc

2.4.4. Anoreksia : timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran

gastrointestinal.

2.4.5. Letih, berat badan menurun : dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan

berkurangnya masukan makanan.

2.4.6. Demam : timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor,

umumnya tidak disertai menggigil.

2.4.7. Icterus : tampil sebagai kuningnya sklera dan kulit, biasanya sudah stadium

lanjut, juga karena sumbat kanker di saluran empedu atau tumor mendesak

saluran hingga timbul icterus.

2.4.8. Ascites juga merupakan stadium lanjut, secara klinis ditemukan perut

membuncit sering disertai odeme di kedua tungkai.

2.4.9. Lainnya : selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare, nyeri bahu belakang,

kulit gatal dan lainnya, manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, venodilatasi dinding

abdomen. Pada stadium akhir sering timbul metastase paru, tulang, dan organ lain.

2.5. STADIUM PENYAKIT

Stadium I : Satu fokal tumor berdiametes < 3cm yang terbatas hanya pada salah satu

segment tetapi bukan di segment I hati

Stadium II : Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segement I atau

multi-fokal terbatas pada lobus kanan/kiri

Stadium III : Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atas ke lobus kanan

segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular)

atau pembuluh empedu (billiary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri

hati.

Page 10: case ruangan hepatoma.doc

Stadium IV : Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus

kiri hati.

· atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler)

ataupun pembuluh empedu (biliary duct)

· atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel)

seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)

· atau vena cava inferior

· atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic metastase).

2.6. DIAGNOSIS

Penegakkan diagnosa penderita karsinoma hepatoseluler dilakukan secara sistemik

yang dimulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adapun kriteria

diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography

(PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu

yaitu kriteria empat atau lima.

2.6.1. Anamnesis

Page 11: case ruangan hepatoma.doc

Pada anamnesa dapat diketahui riwayat penyakit terdahulu serta bagaimana riwayat

perjalanan penyakitnya yang dapat mengarahkan kita nantinya secara lebih spesifik akan

etiologi dari penyakitnya serta bagaimana pengobatan yang paling efektif bagi

penderita.Sebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam fase lanjut dengan

keluhan nyeri perut kanan atas. Sifat nyeri ialah nyeri tumpul,terus-menerus, kadang- kadang

terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri perut ada pula keluhan seperti

benjolan di perut kanan atas tanpa atau dengan nyeri, perut membuncit karena adanya asites.

Keluhan yang paling umum yaitu merasa badan semakin lemah, anoreksia,dll.

2.6.2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik yang paling sering dijumpai antara lain hepatomegali dengan

atau tanpa bruit hepatik, splenomegali, asites atau ikterus.

Page 12: case ruangan hepatoma.doc

Tabel 1. Evaluasi diagnostik terhadap massa di hati pada pasien dengan sirosis

2.6.3. Pemeriksaan Penunjang

- Alphafetoprotein

Sensitivitas Alphafetoprotein (AFP) untuk mendiagnosa karsinoma hepatoseluler

60% – 70%, artinya hanya pada 60% – 70% saja dari penderita kanker hati ini

menunjukkan peninggian nilai AFP, sedangkan pada 30% – 40% penderita nilai AFP

nya normal. Spesifitas AFP hanya berkisar 60% artinya bila ada pasien yang diperiksa

darahnya dijumpai AFP yang tinggi, belum bisa dipastikan hanya mempunyai kanker

hati ini sebab AFP juga dapat meninggi pada keadaan bukan kanker hati seperti pada

Page 13: case ruangan hepatoma.doc

sirrhosis hati dan hepatitis kronik, kanker testis, dan terratoma

- AJH (aspirasi jarum halus).

Biopsi aspirasi dengan jarum halus (fine needle aspiration biopsy) terutama

ditujukan untuk menilai apakah suatu lesi yang ditemukan pada pemeriksaan radiologi

imaging dan laboratorium AFP itu benar pasti suatu hepatoma. Tindakan biopsi

aspirasi yang dilakukan oleh ahli patologi anatomi ini hendaknya dipandu oleh

seorang ahli radiologi dengan menggunakan peralatan ultrasonografi atau CT scann

fluoroscopy sehingga hasil yang diperoleh akurat. Cara melakukan biopsi dengan

dituntun oleh USG ataupun CT scan mudah, aman, dan dapat ditolerir oleh pasien dan

tumor yang akan dibiopsi dapat terlihat jelas pada layar televisi berikut dengan jarum

biopsi yang berjalan persis menuju tumor, sehingga jelaslah hasil yang diperoleh

mempunyai nilai diagnostik dan akurasi yang tinggi karena benar jaringan tumor ini

yang diambil oleh jarum biopsi itu dan bukanlah jaringan sehat di sekitar tumor.

c. Gambaran Radiologi

Pesatnya kemajuan teknologi dan komputer membawa serta juga kemajuan

dalam bidang radiologi baik peralatannya maupun teknologinya dan memaksa

dokter spesialis radiologi untuk mengikuti training dan workshop baik di dalam

ataupun di luar negeri sehingga dengan demikian menghantarkan radiologi berada

di barisan depan dalam penanggulangan penyakit kanker hati ini dan

membuktikan peranannya yang sangat penting untuk mendeteksi kanker hati.

Radiologi mempunyai banyak peralatanan seperti Ultrasonography

(USG), Color Doppler Flow Imaging Ultrasonography, Computerized

Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI),

Angiography, Scintigraphy dan Positron Emission Tomography (PET) yang

menggunakan radio isotop. Pemilihan alat mana saja yang akan digunakan apakah

dengan satu alat sudah cukup atau memang perlu digunakan beberapa alat yang

dipilih dari sederetan alat-alat ini dapat disesuaikan dengan kondisi penderita

Gambaran Ultrasonografi (USG) Perkembangan yang cepat dari gray-scale ultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko

Page 14: case ruangan hepatoma.doc

jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus(14). Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

Page 15: case ruangan hepatoma.doc

Angiografi Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.

Page 16: case ruangan hepatoma.doc

Celiac angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinoma hepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.

2.7. SISTEM STAGING

Dalam staging klinis Karsinoma hepatoseluler terdapat pemilahan pasien atas kelompok-

kelompok yang prognosisnya berbeda, berdasarkan parameter klinis, biokimiawi dan radiologis

pilihan yang tersedia. Sistem staging yang ideal seharusnya juga mencamtumkan penilaian ekstensi

tumor,derajat gangguan fungsi hati,keadaan umum pasien serta keefektifan terapi. Sebagian besar

pasien karsinoma hepatoseluler adalah penderita sirosis yang juga mengurangi harapan hidup. Sistem

yang banyak digunakan untuk menilai status fungsional hati dan prediksi prognosis pasien sirosis hati

adalah system klasifikasi Child Turcotte – Pugh. Beberapa system yang diapakai untuk staging

karsinoma hepatoseluler adalah : Tumor-Node-Metastases (TNM) Staging System, Okuda Staging

System; Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) dan Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Staging System.

Page 17: case ruangan hepatoma.doc

Tabel 2.1. Tumor Node Metastases (TNM) Staging System

Page 18: case ruangan hepatoma.doc

Tabel 2.3. Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Staging System

Interpretasi skor CLIP

CLIP 0 angka harapan hidup 35 bulan

CLIP 2 angka harapan hidup 8 bulan

CLIP 4-6 angka harapan hidup 3 bulan

Tabel 2.1. Okuda Staging System

Page 19: case ruangan hepatoma.doc

A : stadium awal, B : stadium intermediate, C: stadium advance, D : stadium terminal

Tabel 2.4. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Staging System

2.8. PENATALAKSANAAN

Karena sirosis hati yang melatarbelakanginya serta seringnya multinodularitas,

resektabilitas KHS sangat rendah. Di samping itu kanker ini juga sering kambuh meskipun

sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya

sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta derajat pemburukan hepatik.Pada KHS stadium dini,

sebelum timbul vaskular yang dominan, bedah merupakan terapi pilihan. Tetapi, jika sudah

timbul vaskularisasi yang dominan, terapi kombinasi di antara bedah, ablasi, dan kemo dapat

merupakan pilihan. Sedangkan pada tahap menengah lanjut, digunakan terapi transarterial

chemoembolisation (TACE).TACE adalah teknik pemberian kemo dan embolan yang

dicampur secara homogen, kemudian dihantarkan ke tumor melalui katerisasi arteria yang

memberikan darahnya langsung pada massa tumornya. Dengan demikian, terapi lebih efektif

serta efisien, dan dengan efek samping sistemik yang relatif minimal.

Page 20: case ruangan hepatoma.doc

2.8.1. Reseksi Hepatik

Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi

hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Reseksi adalah salah satu

kemungkinan untuk kurasi dan luasnya reseksi dientukan oleh besarnya tumor. Namun untuk

pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati

yang harapan hidupnya menurun. Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi adalah skor

Child-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat hipertensi

portal saja. Fungsi sisa hepar atau beratnya sirosis sangat penting untuk menentukan apakah

dapat dikerjakan reseksi yang luas. Adanya sirosis memberi kenaikan morbiditas dan

mortalitas reseksi hati. Pada sirosis hepatis yang berat (Child C) reseksi hepatis tidak dapat

dilakukan.

Page 21: case ruangan hepatoma.doc

Gambar 2.1. Pembagian hepar menurut Couinaud dalam 8 segmen. Reseksi dapat dilakukan menurut

segmen-segmen ini.