ca colon 2003.doc

17
Faradila Khoirun Nisa Hakim (H1A010007) Abdullah, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Interna Publishing: Jakarta. KANKER KOLON Definisi Kanker Usus Besar (Colon) Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix. Epidemiologi Angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk. Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan penyebab yang paling umum ketiga kematian kanker pada 1

Transcript of ca colon 2003.doc

Page 1: ca colon 2003.doc

Faradila Khoirun Nisa Hakim (H1A010007)

Abdullah, M. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi V. Interna

Publishing: Jakarta.

KANKER KOLON

Definisi Kanker Usus Besar (Colon)

Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar adalah

suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix.

Epidemiologi

Angka kejadian kanker kolorektal mencapai urutan ke-4 di dunia dengan jumlah

pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan

19.4 dan 15.3 per 100.000 penduduk. Kanker kolorektal adalah penyebab

kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika Serikat. Kanker

usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga kematian kanker

pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan penyebab yang paling

umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah kanker paru-paru dan

prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika

Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka 60.000.

Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia

Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai populasi etnik,

ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan kejadian

kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini dikaitkan

dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di Amerika Serikat

1

Page 2: ca colon 2003.doc

2

rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian

terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun.

Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka yang

berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda dibandingkan

dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun data dari Bagian

Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36%.

Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di

bawah ini:

Patofisiologi

Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik

dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati

rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang

menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker.

Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara

mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon

(seperti pada displasia adenoma).

Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal dapat

dilihat pada tabel di bawah ini :

Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal

1. Probably related

6.8%

11.7%

51.5%

Sigmoid9.7%

8.7%

Sekum1.9%

Page 3: ca colon 2003.doc

3

a. Konsumsi diet lemak tinggi

b. Konsumsi diet lemak rendah

2. Possibly related

a. Karsinogen dan mutagen

b. Heterocyclic amines

c. Hasil metabolisme bakteri

d. Bir dan konsumsi alkohol

e. Diet rendah selenium

3. Probably protektif

a. Konsumsi serat tinggi

b. Diet kalsium

c. Aspirin dan OAINS

d. Aktivitas fisik (BMI rendah)

4. Possibly protekstif

a. Sayuran hijau dan kuning

b. Makanan dengan karoten tinggi

c. Vitamin C dan E

d. Selenium

e. Asam folat

5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor

6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)

Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang

mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan

adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang

mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan

instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas

kromosom (Cromosomal Instability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit

(Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asal kenker kolon melalui

mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang

kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN)

Page 4: ca colon 2003.doc

4

disebabkan oleh hilangnya perbaikan, ketidakcocokan atau missmatch repair

(MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch.

Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada perubahan

dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.

Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik terjadi

pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur kematian sel

dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng selanjutnya

berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang biasnya terjadi

pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan

pertumbuhan sel yang tidak normal.

Page 5: ca colon 2003.doc

5

Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen

supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan

menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53

menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang

menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel

dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele

(misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor

tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan

transformasi akhir menuju keganasan.

Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat dilihat

pada gambar di bawah ini :

Page 6: ca colon 2003.doc

6

Stadium dan Faktor prognostis

Stadium dan faktor prognostis kanker kolorektal dapat dilihat pada tabel dan

gambar di bawah ini:

Stadium Deskripsi histopatologi Bertahan 5

tahun (%)Dukes TNM Derajat

A T1N0M0 I Kanker terbatas pada

mukosa/submukosa

>90

B1 T2N0M0 II Kanker mencapai muskularis 85

B2 T3N0M0 III Kanker cenderung

masuk/melewati mukosa

70-80

C TxN1M0 IV Tumor melibatkan KGB

regional

35-65

D TxN2M1 V Metastasis 5

Page 7: ca colon 2003.doc

7

Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada gambar

di bawah ini :

Page 8: ca colon 2003.doc

8

Gejala

Kebanyakan kasus kanker kolorektal didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan

umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk.

Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah:

1. Perubahan pola buang air besar

2. Perdarahan per anus/hematosezia (umumnya terjadi pada tumor yang terletak

lebih distal). Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan neoplasma

namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.

3. Anemia defisiensi besi (umumnya pada tumor yang proksimal)

Page 9: ca colon 2003.doc

9

4. Tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra

(umumnya timbul jika sudah terjadi invasi lokal)

5. Asites maligna (akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke

peritoneal)

6. Nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal (metastasis jauh ke hati)

Kanker ini umumnya berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul

sebagai bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Obstruksi kolon biasanya terjadi

di kolon transversum. Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan:

1. Nyeri abdomen

2. Nausea, muntah, distensi dan obstipasi (bila obstruksti total)

Pendekatan Diagnosis

Laboratorium

Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon memberikan

hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui

darah samar feses atau anemia defisiensi besi.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip

kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi oleh

karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi

yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi.

Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk

kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran

kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur

yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi.

Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan barium

enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

Page 10: ca colon 2003.doc

10

Kolonoskopi

Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan

dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan. Pemeriksaan

kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak nyaman yang timbul

dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena meskipun ada risiko

perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium terutama untuk

mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik

pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon. Kolonskopi mempunyai

sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk mendeteksi polip

adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk menegakkan

diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk mengangkat

polip.

Evaluasi histologis

Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan, yang

paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan

adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi

ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus

karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas

menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut

karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma

berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum.

Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :

Deteksi Dini pada Pasien Tanpa Gejala

Page 11: ca colon 2003.doc

11

Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti tes

darah samar dari feses dan sigmoidoskopi. Pilihan pemeriksaan penapisan untuk

masyarakat luas meliputi:

1. FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali

2. Sigmoidokopi fleksibel setiap 5 tahun

3. Enema barium kontras ganda setiap 5 tahun

4. Kolonoskopi setiap 10 tahun

Klasifikasi yang dipakai untuk kanker kolorektal dini dapat dilihat pada gambar di

bawah ini :

Penatalaksanaan

Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan menjadi

adenokarsinoma belum diketahui. Pengamatan jangka panjang menunjukkan

bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3% setelah 5

tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis ditegakkan.

Page 12: ca colon 2003.doc

12

Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Rata-rata waktu

yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adebikarsinoma adalah 7

tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat menjadi

kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11 tahun.

Kemoprevensi

Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan

dengan penurunan motalitas kanker kolon. Bebrapa OAIN seperti sulindac dan

celecoxib telah terbukti secara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma

pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis (FAP). Data epidemiologi

menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di kalangan pemakai OAIN

namun bukti yang mendukung manfaat pembrian aspirin dan OAIN lainnya untuk

mencegah kanker kolon sporadik masih lemah.

Endoskopi dan operasi

Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi. Bila

ukuran <5mm maka pengangkatan cukup dengan biopsi atau elektrokoagulasi

bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi, indikasi untuk

hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon transversum tetapi

lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan hemikolektomi kiri.

Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat dengan tindakan Low

Anterior Resection (LAR). Angka mortalitas akibat operasi sekitar 5% tetapi bila

operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas menjadi lebih tinggi.

Reseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil 23-35% rata-rata

bebas tumor.

Beberapa contoh tindakan polipektomi dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

Page 13: ca colon 2003.doc

13

Terapi ajuvan

Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi.

Kemoterapi ajuvan dimaksudakan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker

kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes C yang mendapat levamisol

dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas

tumor. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes

B. Irinotecan (CPT11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan

hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki respon setelah diberikan

5FU dan leucoverin. Manajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi :

Nd-YAG foto koagulasi laser dan self expanding metal endoluminal stent.

Komplikasi

Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain :

1. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi

2. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ peritoneal

3. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan

Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi menjadi

2 berdasarkan perkiraan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi segera

dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi :

1. Kardiorespirasi

Page 14: ca colon 2003.doc

14

2. Kebocoran anastomosis

3. Infeksi luka

4. Retensi urine

5. Impoten

Komplikasi lambat meliputi :

1. Kekambuhan

2. Sistemik

3. Lokal