Blangko Form-epupns 2015 Kosong

7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong

1/36

PEMERINTA

NIP BARU :

NAMA :

INSTANSI :

SKPD :

UPT/BAGIAN/BIDANG :


2/36

PNS yang tidak melakukan pengiakan dikelua!kan da!i data$aekepega%aiannya tidak akan dip!"


3/36

KABUPATEN SEKADAU

PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU


4/36

ian data pada pe!i"de yang tela# ditentukankepega%aian nai"nal e#ingga pelayanan &dianggap mengudu!kan di!i e$agai PNS'


5/36

BERKAS PENDUKUNG DATA E(PUPNS )ANG DIBUTU*K

1 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PUPNS 2015

2 KTP PNS YANG BERSANGKUTAN3 SK CPNS, SK PNS SAMPAI DENGAN SK TERAKHIR

4 NPWP

5 KARPEG

6 IJAAH SD SAMPAI TERAKHIR

! SERTIFIKAT DIK"AT STRUKTURA"

# SERTIFIKAT DIK"AT FUNGSI$NA"

% KARTU KE"UARGA PNS YANG BERSANGKUTAN

10 KTP $RANG TUA PNS YANG BERSANGKUTAN

11

12

13 AKTA NIKAH

14 AKTA KE"AHIRAN ANAK

15

16

1!

1#

1%

20

SK JABATAN (BAGI STRUKTURAL)

SK FUNGSI$NA" (BAGI FUNGSIONAL TERTENTU)

AKTA CERAI (BAGI PNS YANG CERAI HIDUP)

AKTA MENINGGA"&SURAT KETERANGAN MENINGGA" DARI KE"URAHAN(BAGI PNS YANG CERAI MATI)

KARTU BPJS SUAMI&ISTRI&ANAK (BILA TELAH TERDAFTAR)

SK SERTIFIKASI (BAGI GURU)

SURAT TUGAS MENGAJAR&SPMT (BAGI GURU)

SK KEPA"A SEK$"AH (BAGI KEPALA SEKOLAH)


6/36

AN +


7/36

H'(')'* !

F+)-(. P/*'''* U('* PNS P/)/.*' K'-

I, Data Utama

17 N I P :

27 N')' :

37 G/(' D/'* :

47 G/(' B/(''* :

57 T/)' "'. :

67 T'*'( "'. : (dd-mm-)

!7 J/*.8 K/(').* :

#7 A')' :

%7 S'-8 K//'9'.'* :

107 K/--'* H--) : A.;

T-'8 B/('


8/36

H'(')'* #

137 N+)+ KARPEG :

147 N+)+ ASKES&BPJS :

157 NIK :

167 S'-8 KPE :

*) B!"# T$%d$ C!%&$%' () $d$ +,+m ' !.$#

II, Pengangkatan CPNS

17 N+)+ SK :

27 T'*'( SK :

37 G+(+*'*&R-'* :

47 TMT CPNS :III, Pengangkatan PNS

17 N+)+ SK :

27 T'*'( SK :

37 TMT PNS :

*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-

I-, Pangkat Te!ak#i!

17 N+)+ SK :


9/36

H'(')'* %

37 T'*'( I


10/36

H'(')'* 10

/* S/''-

' . K'&K+'

8'*8. "'.*

8'*8. "'.*


11/36

H'(')'* 11


12/36

H'(')'* 12


13/36

H'(')'

-II, DATA RI.A)AT PENDIDIKAN

N+7 PENDIDIKAN TANGGA" "U"US N$7 IJAAH NAMA SEK$"A

1

23

4

*) B!"# T$%d$ C!%&$%' () .%&. P!%d#d#$% $%' d#0$d#$% !$'$# d$$" P!%'$%'$&$% CPNS

P/*..'*P/*'*''*

CPNS

TAHUN"U"US


14/36

H'(

TITUSI PENDIDIKANGE"ARDEPAN

GE"ARBE"AKANG


15/36

H'(')'* 4

-III, RI.A)AT GOONGAN

N+7 G+(7 N+7 SK T'*'( SKM'8' K/


16/36

H'(')'* 4

< G+,2 D$"# P!%'$d$$% CPNS;PNS


17/36

N+7 BKN T'*'( BKNJ/*.8 KP(d### d'% %+m+"!.$# d'% !&!"$%'$% '

$d$)


18/36

H'(')'* 4


19/36

H'(')'* 5

I0, RI.A)AT 1ABATAN

N+ J/*.8 J'''* SKPD&U*. K/


20/36

H'(')'* 5

T'*'( SK N+)+ SK


21/36

H'('

0, RI.A)AT DIKAT STRUKTURA

N+ )+ S/. T'*'( T'-* N')' D.(' S--'( I*8.-8. P/*=/(/*''


22/36

H'

*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-

0I, RI.A)AT DIKAT 2UNGSIONA/DIKAT AINN)A

N+ T./ D.(' T'*'( T'-* N')' D.('&K-8-8 I*8.-8. P/*=/(/*''

1

2

3

4

5

6!

#

"')'*='D.('J')


23/36

*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-


24/36

H


25/36

H

N+7 S/.'


26/36

H


27/36

H'(')

0II, RI.A)AT KEUARGA

R.9'=' S-').&I8.

PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR TANG

*) W$0# D### 0#$ $$%'$% $d$,$/ PNS

R.9'=' A*'

PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR J/*.8 K/(').*

*) D### 0#$ A%$ $d$,$/ PNS

*) S&$&. A%$ : (1) K$%d.%'

ISTRI&SUAMIKE

A*' '..8.&S-'). K/


28/36

H'(')'* !

(5) A%'$&

R.9'=' $'* T-'

PNS NIP BARU NAMA $RANG TUA TEMPAT "AHIR TAN

*) C!%&$%' d#+,+m PNS 0#$ O"$%' T.$ $d$,$/ !"&$&. PNS d$% K+,+m NIP BARU d### !.$# NIP O"$%' T.$

*) S&$&. H#d. : 12 H#d.

: 42 M!%#%''$,

*) H.2 K!,.$"'$ : 12 A$/

: 42 I.


29/36

GA" MENIKAH TANGGA" MENINGGA" TANGGA" CERAI N$7 BPJS KESEHATAN

N$7 BPJS KESEHATAN A"ASAN TIDAK SEK$"AHSTATUSANAK

STATUSPENDIDIKAN

ANAK

PENDIDIKANTERKAHIR ANAK


30/36

H

GA" "AHIR STATUS HIDUP HUB7 KE"UARGA N$7 BPJS


31/36

H'(')'* #

0III, DATA RI.A)AT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" D$KTER

JENIS UNIT KESEHATAN RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

P$"IK"INIK

BA"AI

KANT$R KESEHATAN PE"ABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN :

JENIS D$KTER D$KTER UMUM

D$KTER GIGI

D$KTER SPESIA"IS BIDANG SPESIA"IS

JUM"AH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN& HARI


32/36

H'(')'* #


33/36

H'(')'* %

0I-, DATA RI.A)AT GURU

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" GURU

N$7 NAMA SEK$"AH INDUK NAMA SEK$"AH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI

1 SMP N//. 3 N'*' T')'* SMP N//. 3 N'*' T')'* G-- M'' P/('


34/36

H'(')'* %

0-, STAKE*ODER

BPJS KESEHATAN :

N$M$R KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS :

APAKAH ANDA TE"AH MEMI"IKI RUMAH YA

BE"UM

YA

BE"UM

APAKAH "AYANAN TERSEBUT B'*-'* 8/'.'* .B'*-'* 8/'.'* .

.'*' ).(. 8/*..

P.*


35/36

H'(')'* %

MATA PE"AJARAN TMT MENGAJAR

IPS 01042006

H ( %


36/36

H'(')'* %

=' U'* M-' KPR UM =' M/)'*-* R-)'

B.'=' U'* M-' KPR

B.'=' M/)'*-* R-)' .'*'

M

Blangko Form-epupns 2015 Kosong

Documents

Transcript of Blangko Form-epupns 2015 Kosong