Blangko Form-epupns 2015 Kosong
Transcript of Blangko Form-epupns 2015 Kosong
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
1/36
PEMERINTA
NIP BARU :
NAMA :
INSTANSI :
SKPD :
UPT/BAGIAN/BIDANG :
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
2/36
PNS yang tidak melakukan pengiakan dikelua!kan da!i data$aekepega%aiannya tidak akan dip!"
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
3/36
KABUPATEN SEKADAU
PEMERINTAH KABUPATEN SEKADAU
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
4/36
ian data pada pe!i"de yang tela# ditentukankepega%aian nai"nal e#ingga pelayanan &dianggap mengudu!kan di!i e$agai PNS'
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
5/36
BERKAS PENDUKUNG DATA E(PUPNS )ANG DIBUTU*K
1 TANDA BUKTI PENDAFTARAN PUPNS 2015
2 KTP PNS YANG BERSANGKUTAN3 SK CPNS, SK PNS SAMPAI DENGAN SK TERAKHIR
4 NPWP
5 KARPEG
6 IJAAH SD SAMPAI TERAKHIR
! SERTIFIKAT DIK"AT STRUKTURA"
# SERTIFIKAT DIK"AT FUNGSI$NA"
% KARTU KE"UARGA PNS YANG BERSANGKUTAN
10 KTP $RANG TUA PNS YANG BERSANGKUTAN
11
12
13 AKTA NIKAH
14 AKTA KE"AHIRAN ANAK
15
16
1!
1#
1%
20
SK JABATAN (BAGI STRUKTURAL)
SK FUNGSI$NA" (BAGI FUNGSIONAL TERTENTU)
AKTA CERAI (BAGI PNS YANG CERAI HIDUP)
AKTA MENINGGA"&SURAT KETERANGAN MENINGGA" DARI KE"URAHAN(BAGI PNS YANG CERAI MATI)
KARTU BPJS SUAMI&ISTRI&ANAK (BILA TELAH TERDAFTAR)
SK SERTIFIKASI (BAGI GURU)
SURAT TUGAS MENGAJAR&SPMT (BAGI GURU)
SK KEPA"A SEK$"AH (BAGI KEPALA SEKOLAH)
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
6/36
AN +
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
7/36
H'(')'* !
F+)-(. P/*'''* U('* PNS P/)/.*' K'-
I, Data Utama
17 N I P :
27 N')' :
37 G/(' D/'* :
47 G/(' B/(''* :
57 T/)' "'. :
67 T'*'( "'. : (dd-mm-)
!7 J/*.8 K/(').* :
#7 A')' :
%7 S'-8 K//'9'.'* :
107 K/--'* H--) : A.;
T-'8 B/('
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
8/36
H'(')'* #
137 N+)+ KARPEG :
147 N+)+ ASKES&BPJS :
157 NIK :
167 S'-8 KPE :
*) B!"# T$%d$ C!%&$%' () $d$ +,+m ' !.$#
II, Pengangkatan CPNS
17 N+)+ SK :
27 T'*'( SK :
37 G+(+*'*&R-'* :
47 TMT CPNS :III, Pengangkatan PNS
17 N+)+ SK :
27 T'*'( SK :
37 TMT PNS :
*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-
I-, Pangkat Te!ak#i!
17 N+)+ SK :
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
9/36
H'(')'* %
37 T'*'( I
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
10/36
H'(')'* 10
/* S/''-
' . K'&K+'
8'*8. "'.*
8'*8. "'.*
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
11/36
H'(')'* 11
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
12/36
H'(')'* 12
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
13/36
H'(')'
-II, DATA RI.A)AT PENDIDIKAN
N+7 PENDIDIKAN TANGGA" "U"US N$7 IJAAH NAMA SEK$"A
1
23
4
*) B!"# T$%d$ C!%&$%' () .%&. P!%d#d#$% $%' d#0$d#$% !$'$# d$$" P!%'$%'$&$% CPNS
P/*..'*P/*'*''*
CPNS
TAHUN"U"US
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
14/36
H'(
TITUSI PENDIDIKANGE"ARDEPAN
GE"ARBE"AKANG
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
15/36
H'(')'* 4
-III, RI.A)AT GOONGAN
N+7 G+(7 N+7 SK T'*'( SKM'8' K/
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
16/36
H'(')'* 4
< G+,2 D$"# P!%'$d$$% CPNS;PNS
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
17/36
N+7 BKN T'*'( BKNJ/*.8 KP(d### d'% %+m+"!.$# d'% !&!"$%'$% '
$d$)
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
18/36
H'(')'* 4
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
19/36
H'(')'* 5
I0, RI.A)AT 1ABATAN
N+ J/*.8 J'''* SKPD&U*. K/
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
20/36
H'(')'* 5
T'*'( SK N+)+ SK
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
21/36
H'('
0, RI.A)AT DIKAT STRUKTURA
N+ )+ S/. T'*'( T'-* N')' D.(' S--'( I*8.-8. P/*=/(/*''
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
22/36
H'
*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-
0I, RI.A)AT DIKAT 2UNGSIONA/DIKAT AINN)A
N+ T./ D.(' T'*'( T'-* N')' D.('&K-8-8 I*8.-8. P/*=/(/*''
1
2
3
4
5
6!
#
"')'*='D.('J')
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
23/36
*) F+"m$& &$%''$, dd-mm-
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
24/36
H
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
25/36
H
N+7 S/.'
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
26/36
H
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
27/36
H'(')
0II, RI.A)AT KEUARGA
R.9'=' S-').&I8.
PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR TANG
*) W$0# D### 0#$ $$%'$% $d$,$/ PNS
R.9'=' A*'
PNS NIP BARU NAMA TEMPAT&TANGGA" "AHIR J/*.8 K/(').*
*) D### 0#$ A%$ $d$,$/ PNS
*) S&$&. A%$ : (1) K$%d.%'
ISTRI&SUAMIKE
A*' '..8.&S-'). K/
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
28/36
H'(')'* !
(5) A%'$&
R.9'=' $'* T-'
PNS NIP BARU NAMA $RANG TUA TEMPAT "AHIR TAN
*) C!%&$%' d#+,+m PNS 0#$ O"$%' T.$ $d$,$/ !"&$&. PNS d$% K+,+m NIP BARU d### !.$# NIP O"$%' T.$
*) S&$&. H#d. : 12 H#d.
: 42 M!%#%''$,
*) H.2 K!,.$"'$ : 12 A$/
: 42 I.
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
29/36
GA" MENIKAH TANGGA" MENINGGA" TANGGA" CERAI N$7 BPJS KESEHATAN
N$7 BPJS KESEHATAN A"ASAN TIDAK SEK$"AHSTATUSANAK
STATUSPENDIDIKAN
ANAK
PENDIDIKANTERKAHIR ANAK
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
30/36
H
GA" "AHIR STATUS HIDUP HUB7 KE"UARGA N$7 BPJS
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
31/36
H'(')'* #
0III, DATA RI.A)AT DOKTER
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" D$KTER
JENIS UNIT KESEHATAN RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
P$"IK"INIK
BA"AI
KANT$R KESEHATAN PE"ABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN :
JENIS D$KTER D$KTER UMUM
D$KTER GIGI
D$KTER SPESIA"IS BIDANG SPESIA"IS
JUM"AH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN& HARI
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
32/36
H'(')'* #
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
33/36
H'(')'* %
0I-, DATA RI.A)AT GURU
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSI$NA" GURU
N$7 NAMA SEK$"AH INDUK NAMA SEK$"AH MENGAJAR JENIS BIDANG STUDI
1 SMP N//. 3 N'*' T')'* SMP N//. 3 N'*' T')'* G-- M'' P/('
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
34/36
H'(')'* %
0-, STAKE*ODER
BPJS KESEHATAN :
N$M$R KARTU PESERTA
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS :
APAKAH ANDA TE"AH MEMI"IKI RUMAH YA
BE"UM
YA
BE"UM
APAKAH "AYANAN TERSEBUT B'*-'* 8/'.'* .B'*-'* 8/'.'* .
.'*' ).(. 8/*..
P.*
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
35/36
H'(')'* %
MATA PE"AJARAN TMT MENGAJAR
IPS 01042006
H ( %
-
7/25/2019 Blangko Form-epupns 2015 Kosong
36/36
H'(')'* %
=' U'* M-' KPR UM =' M/)'*-* R-)'
B.'=' U'* M-' KPR
B.'=' M/)'*-* R-)' .'*'
M