BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR :...

30
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XV SULAWESI SELATAN TAHUN 2017 Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245, Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id BIODATA ATLET POMNas XV FOTO FORMAL UKURAN (3X4) cm PROPINSI : Bali [BLI] CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir Jenis Kelamin Putra Putri Berat Badan Kg Tinggi Badan cm Golongan Darah A B AB O A l a m a t Asal Perguruan Tinggi (PERTI) Nama PERTI Program Studi Tahun Masuk Semester Nomor Pokok/NIM Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang tercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada Pekan Olahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan. Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi Nama: Nama: Bali Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH. Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Transcript of BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR :...

Page 1: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 2: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 3: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 4: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 5: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 6: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 7: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 8: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 9: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 10: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 11: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 12: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 13: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 14: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 15: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti

KATEGORI : Putra

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 16: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 17: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 18: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Bebas

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 19: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 20: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 21: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Dada

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 22: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 23: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 24: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Kupu-kupu

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 25: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Punggung

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 26: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 100 Meter Gaya Punggung

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 27: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 200 Meter Gaya Ganti Perorangan

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 28: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 400 Meter Gaya Ganti Perorangan

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 29: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Bebas

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58

Page 30: BIODATA ATLET POMNas XV PROPINSI : Bali [BLI] CABOR ... · CABOR : Renang (Kompetisi) NOMOR CABOR : 50 Meter Gaya Bebas KATEGORI : Putra B I O D A T A N a m a Tempat Lahir Tgl Lahir

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA NASIONAL XVSULAWESI SELATAN TAHUN 2017

Sekretariat : Gedung Pertemuan Alumni (GPA) Kampus Unhas Tamalanrea,Makassar, Sul-Sel 90245,

Telp : (0411) 585192,Website: http://pomnassulsel.unhas.ac.id

BIODATA ATLET POMNas XV

FOTO FORMAL

UKURAN (3X4) cm

PROPINSI : Bali [BLI]

CABOR : Renang (Kompetisi)

NOMOR CABOR : 4 x 100 Meter Estafet Gaya Ganti

KATEGORI : Putri

B I O D A T A

N a m a

Tempat Lahir Tgl Lahir

Jenis Kelamin Putra Putri

Berat Badan Kg Tinggi Badan cm

Golongan Darah A B AB O

A l a m a t

Asal Perguruan Tinggi (PERTI)

Nama PERTI

Program Studi

Tahun Masuk Semester

Nomor Pokok/NIM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yangtercantum di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan guna menjadi atlet pada PekanOlahraga Mahasiswa Nasional XV Tahun 2017 di Makassar,Sulawesi Selatan.

Mahasiswa, Perguruan Tinggi Pengprop. Bapomi

Nama: Nama: Bali

Tanda tangan Ttd & Stempel Ttd & Stempel

Dr. I Nyoman Suyatna. SH. MH.

Catatan : Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan #Generated_By_AppPOMNasXV in 2017-05-29 19:06:58