Bedah Beku Dan Bedah Listrik

40
BUKU AJAR Kepada Yth Dipresentasikan pada Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Maret 2015 Jam : 08.30 WITA BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIK Diterjemahkan dari Cryosurgery and Electrosurgery. Dalam buku Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, halaman 2968-2976, bab 246, edisi kedelapan, tahun 2012. Oleh: Justin J.Vujevich & Leonard H. Goldberg Oleh : dr. Azhar Ramadan Nonci Pembimbing : dr. Made Sudarjana, SpKK PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I 1

description

diterjemahkan dari fitzpatrick's Dermatology in General Medicine

Transcript of Bedah Beku Dan Bedah Listrik

BUKU AJAR Kepada Yth Dipresentasikan pada Hari/Tanggal: Sabtu, 14 Maret 2015Jam: 08.30 WITA

BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKDiterjemahkan dari Cryosurgery and Electrosurgery. Dalam buku Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, halaman 2968-2976, bab 246, edisi kedelapan, tahun 2012.Oleh: Justin J.Vujevich & Leonard H. Goldberg

Oleh : dr. Azhar Ramadan NonciPembimbing :dr. Made Sudarjana, SpKK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IBAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR 2015BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKBedah beku, cryobiology, dan kriogen.Cryosurgery atau bedah beku merupakan tindakan menggunakan suhu dingin yang ekstrim untuk menghancurkan sel dari jaringan yang abnormal atau mengalami kelainan. Bahan pendingin dalam bidang kedokteran pertama kali digunakan oleh White, seorang dermatologis dari New York pada tahun 1899. Dengan menggunakan aplikator yang ujungnya dibalut kapas (cotton tipped), kemudian dicelupkan ke dalam udara yang dicairkan, White berhasil mengobati veruka, nevus, lesi prekanker dan kanker. Pada tahun 1907 Whitehouse, dermatologis dari New York lainnya, melaporkan kegunaan metode penyemprotan atau spray dalam bedah beku sebagai pengobatan pada kanker kulit.Cryobiology merupakan cabang ilmu yang mempelajari efek suhu di bawah nol derajat terhadap sistem kehidupan. Cryotherapy menyebabkan injuri pada sel, stasis vaskuler, dan respon inflamasi sehigga menghasilkan destruksi jaringan. Pembekuan sel secara cepat menyebabkan pembentukan kristal es intraseluler, dengan gangguan keseimbangan elektrolit dan perubahan pH, sedangkan pembekuan secara lambat menyebabkan pembentukan es ekstraseluler dan kerusakan sel yang lebih sedikit. Oleh karena itu efek pada jaringan dan kematian sel lebih mudah dicapai jika pembekuan jaringan dilakukan secara cepat.Selama proses pencairan, rekristalisasi terjadi jika kristal es bergabung membentuk kristal ukuran besar sehingga merusak membran sel. Selanjutnya saat es mencair, kondisi ekstraseluler menjadi hipotonik, sehingga air masuk ke dalam sel, menyebabkan lisisnya sel. Waktu pencairan yang lebih panjang, menimbulkan kerusakan sel yang lebih berat karena meningkatnya efek zat terlarut dan rekristalisasi yang lebih besar.Setelah proses pembekuan, terjadi stasis dalam sistem pembuluh darah. Hal ini menyebabkan terhentinya sirkulasi dan timbulnya anoksia, sebagai mekanisme utama pada proses injuri dalam bedah beku. Saat proses pencairan jaringan pada suhu di atas 0C (32F), mengakibatkan respon hiperemia yang jelas, yang disertai timbulnya edema dan inflamasi.Nitrogen cair merupakan kriogen pilihan dalam bidang dermatologi. Nitrogen cair mudah disimpan dan digunakan, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, harga terjangkau, dan memiliki suhu terendah (-195,8C atau -320F) dibandingkan kriogen lainnya, sehingga menimbulkan pembekuan yang cepat pada jaringan yang diterapi.Kriogen lainnya yang tersedia termasuk hidrokarbon yang terfluorisasi, karbondioksida solid, nitrous oxide (tabel 246-1). Hidrokarbon yang terfluorisasi digunakan dalam kemasan semprot, untuk menimbulkan efek anestesi temporer sebelum pengangkatan lesi kulit atau pemberian vaksinasi. Pendingin kriogen kemasan spray juga digunakan untuk mengurangi nyeri pada tindakan bedah laser dan mengeliminasi pemanasan yang berlebih pada epidermis.Tabel 246-1Kriogen yang digunakan dalam bedah beku

AgenTitik didih (C/F)Freon-40,8/-41,4Co2 solid-79,0/-110,2Nitrous oxide-89,5/-129,1Nitrogen cair -195,8/-320,4

SELEKSI PENDERITA DAN PERTIMBANGAN TINDAKAN BEDAH BEKUBedah beku merupakan modalitas yang bersifat destruktif digunakan sebagai pengobatan pada kasus neoplasma jinak maupun ganas. Beberapa faktor meliputi tipe, ukuran, kedalaman, tepi, lokasi lesi, dan tipe kulit penderita, perlu dipertimbangkan jika memilih bedah beku sebagai pilihan terapi.Kontraindikasi absolut tindakan bedah beku yaitu lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis dan kanker kulit nonmelanoma yang rekuren. Kontraindikasi relatif tindakan bedah beku yaitu penderita dengan urtikaria yang dicetuskan suhu dingin, intoleransi terhadap dingin yang abnormal, krioglobulinemia, atau kriofibrinogenemia, atau tumor dengan batas yang tidak jelas atau lesi dengan gambaran melanotik dengan pigmen yang berwarna gelap.

RISIKO DAN PENCEGAHANNYATindakan pencegahan timbulnya risiko sebaiknya dilakukan bila; Tindakan pada lesi yang berada di atas saraf, seperti saraf postauricular pada leher atau saraf digitalis pada bagian medial dan lateral jari tangan dan kaki. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan parestesi regional atau disungsi motorik. Tempat lesi yang cenderung menimbulkan skar dengan retraksi, seperti pada kelopak mata, mukosa, cuping hidung, dan lubang pendengaran. Pada penderita dengan kulit berpigmen gelap, dapat menyebabkan area hipopigmentasi yang diobati.KERACUNAN PADA PENDERITAPenderita diposisikan duduk atau berbaring pada tempat pemeriksaan dengan posisi menyudut, namun canister semprotan sebaiknya dipegang pada posisi tegak lurus. Dengan memiringkan canister akan menghasilkan pelepasan uap dari canister.PERLENGKAPAN ALAT Tabung penyimpanan kriogen Kriogen Unit penyemprot bedah beku

ANESTESIPada sebagian besar penderita, anestesi sebelum tindakan tidak digunakan dalam tindakan bedah beku. Namun kriogen dapat dirasakan nyeri oleh penderita terutama pada anak-anak. Lidokain 1% dengan epinefrin 1:100.000 dapat disuntikkan secara lokal sebelum tindakan. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih lama, seperti pada pengobatan neoplasma kulit (lebih dari 30 detik), maka diharuskan pemberian anestesi. Anestesi topikal dapat digunakan satu jam sebelum tindakan untuk meminimalisir nyeri. Suatu penelitian double blind, dengan plasebo sebagai kontrol, pada satu pusat pelayanan yang membandingkan dua kelompok secara pararel, yaitu dengan penggunaan krim lidokain/prilokain 5% diaplikasikan satu jam sebelum tindakan bedah beku pada penderita dengan kutil, namun penelitian ini tidak mendapatkan perbedaan yang signifikan terhadap nyeri yang dirasakan selama tindakan antara dua kelompok. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih lama, seperti pengobatan pada neoplasma ( lebih dari 30 detik), dapat disuntikkan secara lokal sebelum dilakukan tindakan.

TEKNIK BEDAH BEKUPada tabel 246-1 terdapat tindakan bedah beku dengan kematian sel akibat pengaruh suhu. Melanosit adalah paling sensitif pada tindakan bedah beku, dengan kerusakan sel dicapai pada suhu -4C hingga -7C (24,8F hingga 19,4F). Depigmentasi dapat timbul terutama pada penderita dengan warna kulit yang lebih gelap. Keratinosit membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama pada suhu -20C hingga -30C, hingga terjadi kematian sel dan lebih resisten pada efek pendingin. Fibroblast bersifat paling resisten pada pembekuan dan tidak mengalami kematian hingga suhu -30C hingga -35C (-22F hingga -31F). Dibutuhkan suhu -50C hingga -60C (-58F hingga -76F) untuk merusak lesi malignan, dimana suhu beku yang lebih sedikit dibutuhkan pada lesi yang jinak.Terdapat beberapa teknik bedah beku yang dapat digunakan sebagai pengobatan pada lesi kulit. Metode spray paling sering digunakan. Metode ini menggunakan unit bedah beku yang dapat dipegang dengan satu tangan, dengan ujung jari menekan pemicu (gambar 246-0.1). Ujung spray dengan ukuran lubang yang bervariasi terikat pada unit, memancarkan aliran nitrogen cair ke arah lesi pada jarak 1 hingga 2 cm. Model yang baru telah diproduksi, alat ini dapat mengukur suhu pada permukaan kulit.Tabel 246-2Temperatur Yang Dicapai Untuk Kematian Sel Pada Jaringan Target

Sel Temperatur (C/F)

Melanosit-4 sampai dengan (s.d) -7 (24,8 s.d 19,4)Keratinosit-20 s.d -30 (-4 s.d -22)Fibroblas-30 s.d -35 (-22 s.d -31)

Gambar 246-1 (edisi on line).Walaupun waktu pembekuan bervariasi tergantung pada tipe lesi, penyemprotan/spray secara intermiten dengan bentuk solid, sirkuler, atau seperti paint-brush, sering digunakan. Pada lesi yang lebih tebal, keratotik, atau ganas diperlukan waktu penyemprotan yang lebih lama, sedangkan pada lesi yang lebih tipis, atrofi, atau jinak diperlukan waktu yang lebih singkat. Penyemprotan secara intermiten membantu melokalisir pengobatan pada lesi dengan halo pembekuan yang lebih kecil, sehingga kerusakan jaringan normal kolateral dapat diminimalisir. Hal ini penting terutama jika dilakukan tindakan pada lesi di sekitar mata, hidung, aurikula, genital atau area periungual.Selama tindakan dilakukan pada lesi, pembekuan meluas ke arah lateral diluar tepi lesi. Batas jarak pembekuan pada permukaan kulit sama dengan jarak kedalaman pembekuan ke arah permukaan kulit. Terdapat perbedaan suhu dalam proses pembekuan yaitu suhu yang lebih dingin pada bagian tengah lesi dan suhu yang lebih hangat pada area tepi lesi. Umumnya lesi superfisial memiliki batas pembekuan secara klinis sepanjang 2 hingga 3 mm, dan pada lesi yang ganas atau lebih dalam memiliki batas pembekuan secara klinis sepanjang 5 mm untuk memastikan keberhasilan tindakan.Teknik tertutup menggunakan cryoprobe tembaga yang terikat pada unit bedah beku. Saat probe logam ditekan menghadap lesi kulit, pemicu pada alat akan tertekan, dan nitrogen cair akan keluar dari alat melalui saluran yang menjaganya dalam sistem tertutup. Teknik ini bermanfaat pada lesi yang kecil dengan batas yang jelas atau lesi yang terdapat pada lokasi perbatasan.Dengan cara yang sama, tabung logam dengan bentuk kerucut dapat dikaitkan pada alat bedah beku, dan dipegang agar kontak dengan lesi. Hal ini memungkinkan nitrogen cair tersemprot memasuki kerucut dan membekukan lesi secara cepat. Pilihan alat lainnya berupa corong yaitu dengan memegang ujung tutup otoskop menghadap lesi dengan satu tangan sedangkan tangan lainnya membekukan dengan alat bedah beku. Waktu tindakan dengan metode kerucut ini sebaiknya dipersingkat karena suhu akhir pada orifisium kerucut dicapai lebih cepat jika dibandingkan dengan metode penyemprotan terbuka. Jika alat cryospray ini tidak tersedia, maka dapat digunakan teknik dipstick. Pertama nitrogen cair dalam jumlah sedikit dituangkan ke dalam cangkir polistirin atau tempat/wadah yang tertutup. Swab dengan ujung kapas diletakkan pada ujung bawah wadah dan didinginkan. Dengan tekanan yang kuat, ujung kapas diletakkan pada lesi hingga terbentuk halo di sekitar lesi kulit yang diobati dengan ukuran 2 hingga 3 mm. Teknik ini digunakan untuk menghindari keterlibatan jaringan sekitarnya seperti pada area periorbital, mukosa, kuku, dan area genitalis.Forsep jaringan dapat diletakkan pada wadah dan didinginkan. Metode ini bermanfaat dalam pengobatan lesi filiformis seperti pada veruka dan skin tags. Forsep dengan bahan logam ini mendingin dengan cepat, maka digunakan sarung tangan saat memegang forsep untuk mencegah freeze injury pada jari tangan yang digunakan memegang alat tersebut.

PERKIRAAN HASIL YANG DIPEROLEH UNTUK LESI JINAK YANG SERING TERJADIKeratosis seboroikTeknik penyemprotan/spray merupakan modalitas yang efektif untuk mengobati lesi ini. Walaupun dibutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama antara 10 hingga 15 detik dengan halo yang berdiameter 1 hingga 2 mm pada lesi yang meninggi, pembekuan yang terlalu agresif dapat menyebabkan skar atau hiperpigmentasi. Untuk tujuan kosmetik dan mencegah perubahan pigmentasi, pembekuan yang lebih ringan, diikuti dengan kuretase mungkin lebih disukai. Penderita hendaknya diberikan penjelasan pada saat awal pengobatan, bahwa mungkin dibutuhkan tindakan yang kedua, terutama pada lesi keratosis seboroik yang lebih tebal.

VerukaVeruka merupakan masalah yang umum, dengan prevalensi yang tinggi di populasi. Walaupun tindakan bedah beku merupakan tindakan umum untuk veruka dalam bidang dermatologi, beberapa teknik diusulkan seperti metode pembekuan, siklus pembekuan hingga pencairan, dan frekuensi sesi tindakan. Bedah beku menggunakan teknik spray mungkin merupakan teknik yang paling umum digunakan karena penggunaan yang membutuhkan waktu lebih singkat, lebih nyaman, dan lebih mudah mencapai halo di sekitar lesi (gambar 246-1). Teknik menggunakan aplikator dengan ujung kapas lebih murah dan tidak begitu menakutkan, terutama pada penderita anak-anak. Harus berhati-hati agar tidak terjadi kontaminasi silang nitrogen cair dengan meletakkan kembali aplikator ke dalam tabung.Diusulkan terapi veruka dengan bedah beku kombinasi. Berth-Jones dan Hutchinson mendapatkan angka kesembuhan mencapai 52% dalam 3 bulan dengan terapi bedah beku kombinasi, melalui pengolesan bahan keratolitik dan pemotongan pada veruka. Peneliti tersebut juga menyatakan bahwa pemotongan veruka sebelum tindakan beku meningkatkan angka kesembuhan pada veruka di area plantar namun tidak pada veruka di tangan.

Gambar 246-1. Veruka pada tangan yang diterapi dengan nitrogen cair.

Lentigo SolarisSeperti terlihat pada tabel 246-2, sel yang mengandung pigmen lebih suseptibel terhadap pembekuan. Oleh karena itu lesi ini membutuhkan waktu beku yang lebih sedikit sekitar 3 hingga 5 detik dengan halo yang minimal. Pada individu dengan kulit yang lebih gelap, harus diperhatikan agar tidak menimbulkan hipopigmentasi pada tempat tindakan. Oleh karena itu tes pada area yang kurang terlihat secara kosmetik sebaiknya dilakukan terlebih dahulu sebelum memberikan pengobatan pada lesi multipel di area yang terpapar sinar matahari. Selanjutnya dianjurkan penggunaan tabir surya setelah tindakan.Keloid dan Skar HipertrofikPengobatan pada keloid dan skar hipertrofik sering tidak memuaskan. Bedah beku jarang digunakan namun cukup efektif pada lesi yang rekalsitran ini. Waktu beku selama 30 detik dibutuhkan dengan interval satu bulan hingga tercapai lesi yang mendatar. Zouboulis melaporkan penelitian retrospektif pada 93 kasus keloid dan skar hipertrofik yang diterapi dengan waktu pembekuan selama 30 detik sebanyak 1 hingga 3 sesi pengobatan. Respon perbaikan terlihat pada penderita yang mendapat sesi pengobatan 3 atau lebih (79%), dibandingkan dengan subyek yang mendapat 1 atau 2 kali sesi pengobatan (33%).

DermatofibromaWaktu tindakan dapat mencapai 60 detik, karena lesi berasal dari jaringan fibrotik dan kebutuhan untuk mencapai target yang berlokasi pada dermis bagian dalam. Suatu studi retrospektif pada 393 kasus dermatofibroma yang diterapi dengan bedah beku, mendapatkan terangkatnya lesi yang terlihat dan palpabel sebanyak 65%.

Hiperplasia sebaseaLesi yang jinak ini mungkin merupakan masalah kosmetik bagi penderita. Dibutuhkan waktu pembekuan 5 hingga 10 detik menggunakan teknik cryoprobe dengan probe yang ditempelkan langsung pada sentral pungtum dari lesi. Penderita sebaiknya diberikan penjelasan bahwa pengulangan pengobatan sering kali dibutuhkan.

PERKIRAAN HASIL YANG DIPEROLEH UNTUK LESI PREMALIGNANKeratosis aktinikBedah beku merupakan modalitas yang efektif dalam terapi keratosis aktinik (AKs). Teknik spray terbuka, dengan melakukan semprot satu siklus cair hingga beku selama 8 hingga 10 detik, merupakan terapi pilihan (gambar 246-2). Keratosis aktinik hipertrofi membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama dibandingkan dengan AKs atropi dan AKs pada daerah kulit yang tipis. Batas pembekuan 1 sampai 2 mm dari lesi dianggap adekuat. Untuk lesi yang tebal, pemberian emolien atau kuretase sebelum tindakan dapat memperpendek waktu pembekuan.Walaupun bedah beku sering digunakan untuk mengobati AKs, namun masih sedikit penelitian yang melaporkan angka keberhasilannya. Lubritz dan Smolewski14 mengobati 1.018 penderita dengan AKs, 70 penderita diterapi dengan tindakan bedah beku dalam waktu 20 hingga 45 detik. Dilaporkan angka keberhasilannya sebesar 99% dalam 1 tahun setelah pengobatan.Penelitian prospektif multisenter lainnya pada 421 AKs dengan diameter lebih dari 5 mm di daerah wajah dan kepala menunjukkan respon lengkap sebesar 39% dengan waktu pembekuan selama 5 detik, 69% dengan waktu pembekuan selama 5-20 detik, dan 83% dengan waktu pembekuan selama 20 detik.Goldberg dan kawan-kawan mengobati pasien AKs melakukan monitoring suhu pada permukaan kulit, dan didapatkan angka keberhasilan sebesar 100% setelah 6 minggu.Pada pasien dengan lesi aktinik yang difus, tindakan bedah beku dengan target yang luas atau cryopeeling, dapat dimanfaatkan. Chiarello melaporkan bahwa cryopeeling ternyata dua kali lebih efektif dibandingkan dengan 5 fluorourasil dalam pengobatan AKs, dan mencegah terjadinya karsinoma sel skuamosa dalam 1-3 tahun setelah pengobatan.

Gambar 246-2. Keratosis aktinik pada dahi yang diterapi dengan nitrogen cair.

Lesi malignaBedah beku tampaknya bermanfaat pengobatan pada lesi dengan batas yang tegas, dimana tindakan bedah kurang menguntungkan, juga karena alasan kosmetik dan teknis, atau karena penderita lebih memilih pilihan pengobatan ini. Tujuan terapi dengan bedah beku adalah mengobati penderita dengan menghancurkan lesi pada sekali pengobatan. Tepi lesi yang dihancurkan tidak dapat ditaksir dengan menggunakan cryosurgery pada tumor yang ganas.Bowen diseaseAhmed dan kawan-kawan mengobati 26 penderita dengan Bowen disease (BDs) margin secara klinis 3 mm, dan teknik semprot sebanyak dua siklus beku-cair selama 5 hingga 10 detik. Setelah 2 tahun, 50% dari lesi kembali timbul. Rata-rata waktu penyembuhan 46 hari, dengan lesi yang berlokasi pada kaki bagian bawah membutuhkan waktu lebih lama (90 hari). Walaupun pada penelitian ini BDs yang diterapi dengan bedah beku mendapatkan angka kesembuhan yang rendah, peneliti menggunakan waktu beku yang rendah untuk meminimalisir efek samping setelah tindakan.

Karsinoma sel basalBeberapa penelitian melaporkan pengobatan karsinoma sel basal (KSB) dengan bedah beku mendapatkan angka kesembuhan antara 95% hingga 99%. Walaupun angka kesembuhan KSB yang diterapi dengan bedah beku telah ditegaskan, namun hanya sedikit penelitian yang menunjukkan bahwa KSB tidak ditemukan secara histologi setelah tindakan. Selanjutnya belum ada penelitian yang baik yang membandingkan tindakan bedah beku dengan modalitas terapi lainnya seperti Mohs micrographic surgery, eksisi dengan margin secara klinis, elektrodesikasi, dan kuretase.Penampilan paska bedah secara kosmetik menjadi perhatian bagi pasien. Pada tinjauan pustaka Kokoszka dan Scheinfeld melaporkan hasil tindakan bedah beku yang baik, secara kosmetik. Namun Thisen dan kawan-kawan membandingkan hasil bedah eksisi dengan bedah beku pada kepala dan leher dan menyimpulkan hasil secara kosmetik setelah tindakan eksisi lebih baik daripada setelah tindakan bedah beku.Karsinoma sel skuamosaSama dengan angka kesembuhan pada BCCs, pencapaian angka kesembuhan karsinoma sel skuamosa dengan tindakan bedah beku juga jelas. Pada penelitian oleh Graham dan Clark terhadap 563 kasus SCCs primer umumnya berdiameter 0,5 cm hingga 1,2 cm, dilaporkan angka kesembuhan mencapai 97,7%. Teknik pengobatan dengan bedah beku pada SCCs sama dengan pada BCCs.

Lentigo malignaDengan seleksi penderita yang tepat, tindakan bedah beku dapat menjadi pilihan terapi yang tepat pada lentigo maligna (LM), karena sensitivitas melanosit terhadap suhu dingin. Dengan bantuan lampu Wood digambar margin yang 5 mm sekitar tepi lesi yang tampak secara klinis. Berikutnya lesi diterapi dengan dua siklus beku-cair masing-masing siklus selama 30 sampai 60 detik. Oleh karena melanosit atipikal dapat meluas sepanjang folikel rambut, tindakan harus membekukan jaringan ke arah dalam.Stevenson dan Ahmed meneliti angka kesembuhan pada lebih dari 200 kasus LM yang diterapi dengan bedah beku, dengan rata-rata angka kekambuhan kurang dari 9% pada keseluruhan kasus. Namun rentangan angka kekambuhan pada penelitian ini mencapai 0% hingga 50%.Keuntungan pengobatan LM dengan tindakan bedah beku mencakup efisiensinya dan untuk menghindari timbulnya skar akibat tindakan bedah yang besar. Salah satu kelemahan utama tindakan bedah beku adalah ketidakmampuan untuk memastikan apakah lesi tersebut telah dihancurkan secara sempurna. Selanjutnya karena tidak tersedianya jaringan untuk mengkonfirmasi terangkatnya lesi kanker, maka masih adanya peluang melanoma mengalami kekambuhan dan dapat bersifat invasif. Jaringan parut di atasnya dapat menutupi lesi kanker.

KOMPLIKASISelain nyeri yang dirasakan selama pembekuan lesi, penderita dapat mengalami rasa tidak nyaman beberapa jam setelah tindakan. Biasanya nyeri dapat dikontrol dengan pemberian asetaminofen. Lesi seperti veruka periungual, lesi di jari atau membran mukosa mungkin membutuhkan analgesik yang lebih kuat oleh karena pembengkakan dan nyeri kuat yang hilang timbul.A. PerdarahanPenderita dengan terapi antikouagulan hendaknya berhati-hati akan terjadinya lebam akibat nekrosis jaringan. Jika timbul bula hemoragik yang nyeri, dapat dilakukan pemasangan drain dengan jarum gauge 18 yang ditusukkan pada bagian tepi bula. Perawatan yang dilakukan agar tidak menghilangkan atap bula, seperti diketahui jaringan ini berfungsi sebagai penutup luka.B. Perubahan pigmentasiHipopigmentasi atau hiperpigmentasi merupakan komplikasi paska bedah yang dapat membuat penderita tidak percaya diri. Seperti dijelaskan sebelumnya, sel yang berpigmen sensitif pada suhu -4C hingga -7C (24,8F hingga 19,4F). Walaupun perubahan pigmentasi bersifat sementara, waktu pembekuan yang panjang lebih dari 30 detik dapat menimbulkan kehilangan pigmen yang permanen. Steroid topikal, asam glikolat, retinoid, dan hidrokuinon dapat membantu mengurangi keadaan gangguan pigmentasi.C. Kerusakan sarafPengobatan lesi yang berada di atas saraf, seperti saraf postauricular, saraf pada jari bagian medial dan lateral jari tangan dan jari kaki, yang dapat menyebabkan parestesia atau disfungsi motorik. Pernah dilaporkan neuropati pada jari yang terjadi setelah tindakan bedah beku pada veruka di jari.D. SkarFibroblast paling resisten pada suhu pembekuan dan tidak mengalami kematian hingga suhu -30C hingga -35C. Oleh karena itu lesi jinak dan premalignan yang diterapi dengan bedah beku akan menyembuh dengan skar yang minimal. Jaringan parut dapat timbul setelah lesi malignan yang diterapi dengan bedah beku.E. AlopesiaWaktu pembekuan melebihi 20 detik dapat menyebabkan alopesia. Alopesia muncul terutama pada pengobatan lesi maligna.

MONITORING/FOLLOW UP Tempat lesi jinak dan premaligna sebelumnya, pada umumnya menyembuh setelah 1 sampai 2 minggu, sedangkan pada lesi maligna menyembuh setelah 3 sampai 4 minggu. Pada aktinik keratosis yang diduga secara klinis dan tidak berespon pada bedah beku sebaiknya dilakukan biopsi untuk menyingkirkan karsinoma sel skuamosa yang invasif.

INSTRUKSI PADA PENDERITAPenderita sebaiknya diberikan instruksi verbal yang mudah dipahami dan instruksi perawatan luka setelah tindakan. Edema, vesikel, bula, dan lesi yang basah dapat timbul pada area yang diterapi dalam 24 jam setelah terapi. Tempat yang dilakukan tindakan sebelumnya sebaiknya dibasuh menggunakan air dan sabun dan dikeringkan dengan handuk. Jika timbul lesi basah yang aktif, luka tempat tindakan dapat dibalut.

BEDAH LISTRIKTeknik bedah listrik yang menggunakan transmisi listrik untuk memotong, merusak jaringan dan kauterisasi pembuluh darah. Variasi dari panjang gelombang menghasilkan efek biologi yang berbeda pada jaringan. Bedasarkan tindakan yang dilakukan pada kulit, bedah listrik dapat dikelompokkan dalam 6 modalitas terapi yang berbeda seperti (1) elektrofulgurasi, (2) elektrodesikasi, (3) elektrokoagulasi, (4) elektroseksi, (5) elektrokauter, dan (6) elektrolisis.

MODALITAS TINDAKAN BEDAH LISTRIK

ElektrofulgurasiElektrofulgurasi menggunakan teknik arus listrik bolak-balik (alternating current/AC) dengan tegangan rendah, gelombang sinus teredam, dan voltase tinggi, untuk membangkitkan percikan listrik dari elektrode monoterminal menuju jaringan melalui udara. Tidak terdapat kontak antara elektrode dengan jaringan. Modalitas terapi ini menimbulkan kerusakan jaringan paling minimal diantara teknik bedah listrik frekuensi tinggi lainnya, sehingga penyembuhan jaringan lebih cepat tercapai. Jaringan yang rusak sebagian besar bersifat superfisial, terutama melibatkan epidermis.

ElektrodesikasiElektrodesikasi menggunakan teknik arus listrik bolak-balik (alternating current/AC) dengan tegangan rendah, gelombang sinus teredam, dan voltase tinggi, untuk membangkitkan aliran dari kontak langsung elektrode monoterminal dengan jaringan. Kerusakan jaringan superfisial terjadi seiring dengan pemindahan panas menuju jaringan yang menyebabkan kematian sel. Luasnya jaringan yang mengalami kerusakan berhubungan secara langsung dengan waktu kontak elektrode dengan jaringan. Walaupun kerusakan jaringan akibat elektrodesikasi lebih besar dibandingkan akibat elektrofugurasi, namun sebagian besar kerusakan jaringan masih tetap berada di bagian superfisial.

ElektrokoagulasiElektrokoagulasi menggunakan teknik arus listrik bolak-balik (alternating current/AC), dengan tegangan kuat, gelombang sinus teredam, dan voltase rendah untuk membangkitkan aliran dari kontak langsung elektrode biterminal dengan jaringan. Kerusakan jaringan lebih dalam dibandingkan akibat elektrofulgurasi dan elektrodesikasi, menyebabkan koagulasi jaringan akibat timbulnya panas pada jaringan.Perbedaan karakteristik elektrokoagulasi lainnya adalah adanya keterlibatan penderita dalam sirkuit. Hal ini membutuhkan voltase yang lebih rendah dan kuat arus yang lebih tinggi untuk menimbulkan koagulasi. ElektroseksiElektroseksi menggunakan teknik arus listrik bolak-balik (alternating current/AC) tegangan kuat, dengan gelombang yang tidak teredam dan atau sedikit teredam, voltase rendah, untuk memotong jaringan dengan kerusakan perifer akibat panas yang minimal. Pisau Bovie yang menggabungkan kombinasi gelombang sinus teredam dan tidak teredam yang menimbulkan baik cutting dan koagulasi pada saat yang bersamaan.

ElektrokauterElektrokauter menggunakan ujung filamen yang berfungsi memanaskan dihubungkan arus listrik langsung (direct current/DC) tegangan tinggi, dan voltase rendah, biasanya menggunakan baterai. Panas dialirkan dari filamen menuju jaringan target, menyebabkan denaturasi protein dan koagulasi jaringan. Tidak ada aliran listrik yang dipindahkan ke jaringan target, dan penderita tidak berada pada lingkaran sirkuit. Pada penderita dengan pacemakers implantable cardiac defibrillators (ICDs) yang memiliki risiko yang tinggi pada tindakan bedah listrik, paling sering digunakan elektrokauter. Selanjutnya, karena penderita bukan merupakan bagian dari lingkaran sirkuit, maka elektrokauter bermanfaat untuk area jaringan yang nonkonduktif pada tubuh, seperti tulang rawan, tulang dan kuku.ElektrolisisElektrolisis menggunakan arus langsung (direct current/DC) tegangan rendah, dan voltase rendah, dari elektrode positif menuju elektrode negatif. Elektrode negatif diletakkan pada jaringan target, dimana elekton dilepaskan. Elektron berinteraksi dengan jaringan menghasilkan gas hidrogen dan natrium hidroksida sehingga menimbulkan likuifaksi jaringan. Asam diproduksi pada elektrode positif menimbulkan koagulasi jaringan. Penggunaan elektrolisis yang utama pada penghilangan rambut.

PEMILIHAN PASIENSaat menggali riwayat penderita sebelum tindakan, sebaiknya ditanyakan apakah penderita menggunakan pacemaker pada jantung atau ICD. Bedah listrik frekuensi tinggi mungkin dapat mempengaruhi fungsi atau menyebabkan kerusakan pacemaker/defibrillator, sehingga menyebabkan morbiditas bahkan mortalitas pada penderita.Pada penderita yang menggunakan pacemaker jantung atau ICD, umumnya dilakukan tindakan bedah kulit. Walaupun terdapat teknologi maju, seperti pelapis titanium yang mampu melindungi dengan melawan interference electromagnetic (EMI), namun perlengkapan bedah listrik dapat menyebabkan malfungsi alat-alat jantung tersebut. Irama tetap pacemaker tidak dipengaruhi oleh EMI bedah listrik. Implantable Cardioverter Defibrilators mengantarkan respon elektrik terhadap irama ventrikel yang abnormal. Beberapa ICDs memiliki kombinasi pacemaker dan defibrillator, sehingga dapat berespon terhadap bradikardi dan takikardi. Interference electromagnetic dari alat bedah listrik mungkin dapat menyerupai aritmia jantung dan menyebabkan penghentian fungsi alat-alat pacemaker.

RISIKO DAN PECEGAHANNYATelah dipublikasikan rekomendasi manajemen perioperatif dan intraoperatif pada penderita dengan pacemakers dan ICDs selama pembedahan di bidang dermatologi. Pada penderita sebaiknya ditanyakan mengenai penggunaan alat-alat jantung ini sebelum tindakan bedah. Jika ada penggunaan alat-alat jantung ini, maka evaluasi perioperatif penderita oleh ahli jantung harus dilakukan sebelum tindakan bedah. Untuk manajemen penderita dengan pacemakers atau ICDs yang menjalani prosedur bedah, maka perlu dipertimbangkan rekomendasi berikut; Menyiapkan monitoring elektrokardiografi yang kontinyu selama prosedur. Memiliki staf yang mampu melakukan advance cardiac life support (ACLS) dan tersedianya peralatan dan kendaraan darurat. Letakkan elektode pada lokasi dimana aliran listrik jauh dari peralatan jantung. Gunakan peralatan forsep bipolar untuk menjaga aliran antara kedua ujung forsep. Gunakan kekuatan minimal dan bedah listrik jangka pendek selama 5 detik atau kurang. Pertimbangkan menggunakan peralatan kauter penghantar panas yang disposibel. Jangan meletakkan elektrode bedah listrik di atas kulit yang berada langsung di atas sumber pacemaker.

POSISI PENDERITAPenderita diposisikan secara supinasi atau pronasi pada tempat tidur periksa. Dispersing electrode (grounding pad) diletakkan pada lokasi langsung dengan aliran listrik jauh dari peralatan jantung (biasanya pada kaki kanan bawah). Jika pedal digunakan, maka pedal tersebut diletakkan dekat dengan kaki operator bedah.

PERALATANPeralatan bedah digunakan baik pada arus langsung (AC) atau arus bolak-balik (DC). Pada arus langsung, elektron mengalir pada satu arah, sedangkan pada arus bolak-balik (DC) elekron mengalir pada arah yang berlawanan. Dengan pengecualian elektrokauter atau elektrolisis, unit bedah listrik dalam bidang dermatologi memiliki arus bolak-balik berfrekuensi tinggi.Istilah monopolar dan bipolar mengandung arti jumlah ujung elektrode bedah yang membawa jaringan. Monopolar berarti satu ujung sedangkan bipolar berarti dua ujung elektrode. Monoterminal menunjukkan penggunaan elektrode pengobatan tanpa indifferent atau dispersing electrode.ANESTESISelama tindakan bedah, dibutuhkan anestesi lokal seperti lidokain dengan epinefrin, untuk kenyamanan pasien.

TEKNIKHemostasisAplikasi yang paling sering dari bedah listrik adalah penggunaannnya untuk mempertahankan hemostasis pada lapangan operasi. Teknik yang berbeda dalam bedah listrik dapat digunakan berdasarkan tipe unit bedah listrik selama tindakan bedah. Koagulasi dapat dicapai dengan menggunakan elektrofulgurasi, elektrodesikasi atau elektrokoagulasi dengan menyentuhkan langsung elektrode ke pembuluh darah. Hal ini menimbulkan konduksi panas menuju pembuluh darah, sehingga terjadi koagulasi jaringan (gambar 246-3).

Gambar 246-3. Elektrodesikasi pada pembuluh darah yang pecah selama tindakan Mohs micrographic surgery.

Sebagai alternatif, pembuluh darah dapat disisihkan dengan menggunakan forsep atau hemostat, diikuti aplikasi elektrode aktif. Jika arus listrik diletakkan berlawanan dengan alat logam, maka panas akan ditransfer dari elektrode ke pembuluh darah melalui ujung logam. Teknik ini paling baik digunakan jika lapangan operasi tidak terlihat karena adanya perdarahan (gambar 246-4).

Gambar 246-4. Arus listrik dialirkan pada forsep untuk mengkauter pembuluh darah yan pecah selama tindakan Mohs micrographic sugery.

Bedah Listrik Untuk Lesi JinakElektrodesikasi merupakan modalitas terapi yang efektif pada tumor epidermis dengan bentuk papul atau plak, seperti keratosis seboroik, veruka, dermatosis papulosis nigra, moluskum, atau veruka yang datar. Pertama area sekitar lesi dianestesi dengan lidokain dan epinefrin. Kemudian lesi disentuh dengan elektrode berkekuatan rendah hingga pada seluruh lesi tampak sebagai lapisan hangus berwarna abu-abu yang superfisial. Jaringan yang hangus tersebut dihilangkan dari lesi melalui usapan kasa steril atau melalui kuretase. Proses tersebut diulangi sehingga lesi dapat diangkat hingga jaringan sekitar. Metode ini menghasilkan perdarahan dan skar yang minimal karena hanya komponen epidermis yang terangkat.

Elektrodesikasi dan Kuretase Untuk Lesi MalignanKuretase dan elektrodesikasi (C+D) merupakan pilihan terapi yang umumnya digunakan pada BCCs dan SCCs. Karakteristik tumor harus ditentukan untuk memastikan angka kesembuhan yang tinggi dan hasil yang dapat diterima secara kosmetik. Dilakukan pada tumor primer, memiliki batas yang tegas, berlokasi pada area dengan angka kekambuhan yang rendah seperti pada badan, ekstremitas, atau area non zona H pada wajah, memiliki subtipe histologi atau nodular, dan memiliki diameter