Asuhan Keperawatan Pada Lansia Ny w

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY. W SEBAGAI

PENERIMA MANFAAT DI WISMA ANGGREK

UNIT REHABILITASI WREDHA HARAPAN IBU SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Gerontik

Oleh:

IMAM ROSYADA

NIM. 22020112210015

Pembimbing

Rita Hadi W., S.Kp. M.Kep., Sp.Kep.Kom

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI ANGKATAN XX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kondisi kesehatan di hari tua erat kaitannya dengan angka harapan

penduduk yang menjadi tolak ukur kemajuan suatu bangsa. Indonesia sendiri

merupakan negara yang memasuki era penduduk berstruktur lanjut usia (aging

struktured population) karena jumlah penduduk yang berusia 60 tahun ke atas

sekitar 7,18%. Peningkatan jumlah penduduk lansia dikarenakan adanya

tingkat sosial ekonomi masyarakat yang meningkat sehingga dapat memenuhi

kualitas hidup yang baik dibuktikan dengan kemajuan di bidang pelayanan

kesehatan dan tingkat pengetahuan masyarakat yang meningkat. Dalam Ilmu

Keperawatan, ilmu yang mempelajari mengenai asuhan keperawatan

komprehensif pada lansia adalah keperawatan gerontologi bertujuan

memenuhi kebutuhan kenyamanan lansia, mempertahankan fungsi tubuh,

serta membantu lansia menghadapi kematian.

Lansia yang erat kaitannya dengan proses penuaan, yang seiring

berjalannya waktu mengalami penurunan fungsi fisik, dapat mengalami

berbagai masalah dalam hidupnya berupa perubahan penampilan dan fungsi

tubuh. atrofi otot, penurunan kekuatan fisik yang berupa disabilitas, kecepatan

gerak, keterbatasan jangkauan dan penurunan keseimbangan dan perubahan

bentuk tubuh dapat berakibat pada nyeri dan hambatan mobilitas fisik. Di sisi

lain, penurunan fisiologis lansia juag mencakup kurangnya kualitas dan

kuantitas tidur dikarenakan kurangnya kendali tidur. Sehingga dari perubahan

fisiologis lansia pada akhirnya menimbulkan penurunan psikologis salah

satunya adalah ketidakmampuan, terlebih jika di hari tua, tidak memiliki

pasangan hidup. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis

pada Ny. W didapatkan masalah keperawatan pada lansia sehingga dengan

dilakukannya asuhan keperawatan yang komprehensif lansia dapat menjalani

masa tuanya dengan aman, nyaman dan sehat.

1

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontik yang

komprehensif kepada lansia di Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu

Ngaliyan

2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan hasil pengkajian pada lansia di Wisma Anggrek Unit

rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.

b. Menggambarkan hasil analisis data pada lansia di Wisma Anggrek

Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.

c. Menggambarkan rencana keperawatan pada lansia di Wisma Anggrek


d. Menggambarkan implementasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit

rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang yang didukung

dengan jurnal penelitian.

e. Menggambarkan evaluasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit

rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.

f. Menggambarkan rencana tindak lanjut pada lansia di Wisma Anggrek


2

BAB II

TINJAUAN TEORI

LANSIA DAN MOBILITAS FISIK

A. Konsep Lanjut Usia

Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari. Menua

secara normal dari system saraf didefinisikan sebagai perubahan oleh usia

yang terjadi pada individu yang sehat bebas dari penyakit saraf “jelas” menua

normal ditandai oleh perubahan gradual dan lambat laun dari fungsi-fungsi

tertentu. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara

perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti

dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan

terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Proses menua

merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara alamiah dimulai sejak

lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk hidup.

Batasan usia menurut WHO:

1. Usia pertenghaan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun

2. Lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun

3. Lanjut usia tua (old), antara 75 sampai 90 tahun

4. Usia sangat tua (very old), diatas 90 tahun

B. Pengertian

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,

mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses

penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak,

2008).

Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan

menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk

menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam

waktu 12 jam. Sedangkan imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif,

3

dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total,

tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya

(Mubarak, 2008).

C. Penyebab

Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

1. Gaya hidup

Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai

yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).

2. Ketidakmampuan

Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk

melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan

dibagi menjadi dua yaitu :

a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma

(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula

spinalis).

b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari

ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).

Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh

terhadap mobilitas.

3. Tingkat energi

Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal

ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi.

4. Usia

Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan

mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas

dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008).

4

D. Klasifikasi

Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan

imobilitas antara lain :

1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik

yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.

2. Imobilitas intelektual: kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya

pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada

kasus kerusakan otak

3. Imobilitas emosional: kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan

atau kehilangan seseorang yang dicintai

4. Imobilitas sosial: kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial

yang sering terjadi akibat penyakit.(Mubarak, 2008).

Rentang Gerak dalam mobilisasi. Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang

gerak yaitu :

a. Rentang gerak pasif

Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan

persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya

perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

b. Rentang gerak aktif

Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara

menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien

menggerakkan kakinya.

c. Rentang gerak fungsional

Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan

aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000).

E. Patofisiologi

Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem

otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal

mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan

relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot:

5

isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot

menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan

tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif

dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan

volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun

kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian

energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi

(peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah)

karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit

(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot

merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada

ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan

dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang

berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah

suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.

Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi

yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi

fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung.

Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang.

Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang:

panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal

berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur

keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.

F. Teori-teori penuaan

Di bawah ini ada beberapa teori penuaan yang terkait dengan kondisi

pasien.

1. Teori Biologis

a. Teori seluler. Teori ini menyatakan bahwa kemampuan sel yang

hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan

sel-sel tubuh diprogram untuk membelah sekitar 50 kali. Bila

6

sebuah sel pada lansia dilepas dari tubuh dan dibiakkan di

laboratorium, lalu diobservasi jumlah sel yang akan membelah

akan terlihat sedikit (Spence & Mason (1992), dalam Watson,

2003). Pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi untuk

pertumbuhan dan perbaikan jaringan, justru kemampuan sel akan

menurun sesuai dengan bertambahnya usia (Boedhi Darmojo &

Nugroho, 2000; Watson, 2003). Sedangkan pada sistem saraf,

sistem muskuloskeletal dan jantung, sel pada jaringan organ

dalam sistem itu tidak dapat diganti jika sel tersebut dibuang

karena rusak atau mati. Oleh karena itu, sistem tersebut berisiko

mengalami penuaan dan memiliki kemampuan yang rendah untuk

tumbuh dan memperbaiki diri dan sel dalam tubuh seseorang

ternyata cenderung mengalami kerusakan dan akhirnya sel akan

mati karena sel tidak dapat membelah lagi (Watson, 2003).

b. Teori sintesis protein. Teori sintesis protein menyatakan bahwa

proses penuaan terjadi ketika protein tubuh terutama kolagen dan

elastin menjadi kurang fleksibel dan kurang elastis. Observasi

dapat dilakukan pada jaringan seperti kulit dan kartilago, hal ini

dihubungkan dengan adanya perubahan kimia pada komponen

protein dalam jaringan tersebut. Pada lansia, beberapa protein

terutama kolagen pada kartilago dan elastin pada kulit dibuat oleh

tubuh dengan struktur yang berbeda dengan protein tubuh orang

yang lebih muda. Banyak kolagen pada kartilago dan elstin pada

kulit yang kehilangan fleksibilitasnya serta menjadi lebih tebal,

seiring dengan bertambahnya usia, perubahan permukaan kulit

yang kehilangan elastisitasnya akan cenderung berkerut (Tortora

& Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003).

c. Teori radikal bebas. Nugroho (2000) menyatakan bahwa dalam

teori terjadi ketidakstabilan radikal bebas sehingga oksidasi

bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal ini

menyebabkan sel-sel tidak mampu lagi beregenerasi.

7

2. Teori Kejiwaan Sosial

a. Teori pengunduran diri. Teori ini menyatakan bahwa saat lanjut

usia terjadi pengunduran diri yang mengakibatkan penurunan

interaksi antara lanjut usia dengan lingkungan sosialnya

(Cummins and Henry (1961) dalam Suriadi, 1999). Klien

merupakan muslim taat dan mempunyai suami seorang pemuka

agama. Setelah suami meninggal, dan kini klien memiliki

penyakit katarak sehingga tidak bisa melihat, klien mengalami

kemunduran dalam interaksi sosial.

b. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lanjut usia

Adapun beberapa faktor yang dihadapi lansia yang sangat mempengaruhi

kesehatan jiwa mereka adalah perubahan kondisi fisik, perubahan fungsi dan

potensi seksual, perubahan aspek psikososial, perubahan yang berkaitan

dengan pekerjaan, dan perubahan peran sosial di masyarakat.

Perubahan-perubahan tersebut akan berdampak terhadap sistem

muskuloskeletal yang merupakan komponen struktur yang utama, dimana

sistem ini mengalami perubahan dalam muskulature yaitu otot yang mengecil

serta progresif (atrofi) dan tulang kehilangan kalsium secara progresif

(dekalsifikasi) (Tortora & Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003).

Perubahan yang lambat akan membuat tulang pada lansia lebih mudah fraktur

karena penurunan elastisitas sendi yang disebabkan oleh adanya perubahan

dalam sintesis kolagen yang cenderung mengalami kerusakan (Watson, 2003).

Perubahan Kondisi Fisik

Setelah orang memasuki masa lansia, umumnya mulai dihinggapi adanya

kondisi fisik yang bersifat patologis. Misalnya, tenaga berkurang, kulit makin

keriput, gigi makin rontok, tulang makin rapuh, berkurangnya fungsi indra

pendengaran, penglihatan, gerak fisik dan sebagainya maka muncul gangguan

fungsional atau bahkan kecacatan pada lansia misalnya badan menjadi

8

bungkuk, pendengaran berkurang, penglihatan kabur, sehingga menimbulkan

keterasingan.

9

Perubahan Fungsi dan Potensi Seksual

Perubahan fungsi dan potensi seksual pada lanjut usia sering kali

berhubungan dengan berbagai gangguan fisik seperti gangguan jantung,

gangguan metabolisme, vaginitis, baru selesai operasi (prostatektomi),

kekurangan gizi (karena pencernaan kurang sempurna atau nafsu makan

sangat kurang), penggunaan obat-obatan tertentu (antihipertensi, golongan

steroid, tranquilizer), dan faktor psikologis yang menyertai lansia seperti rasa

malu bila mempertahankan kehidupan seksual pada lansia, sikap keluarga dan

masyarakat yang kurang menunjang serta diperkuat oleh tradisi dan budaya,

kelelahan atau kebosanan karena kurang variasi dalam kehidupannya,

pasangan hidup telah meninggal dunia, dan disfungsi seksual karena

perubahan hormonal atau masalah kesehatan jiwa lainnya misalnya cemas,

depresi, pikun, dan sebagainya.

Perubahan Aspek Psikososial

Pada umumnya setelah orang memasuki lansia maka ia mengalami

penurunan fungsi kognitif dan fungsi psikomotor. Fungsi kognitif meliputi

proses belajar, persepsi, pemahaman, pengertian, perhatian, dan lain-lain

sehingga menyebabkan reaksi dan perilaku lansia menjadi makin lambat.

Sementara fungsi psikomotorik (konatif) meliputi hal-hal yang berhubungan

dengan dorongan kehendak seperti gerakan, tindakan, koordinasi yang

berakibat bahwa lansia menjadi kurang cekatan.

c. Pengkajian Keperawatan

1. Aspek biologis

a. Usia. Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan

aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu

dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap

pekembangan individu.

b. Riwayat keperawatan. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah

riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal,

10

ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis

latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain.

c. Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh,

dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh.

2. Aspek psikologis

Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons

psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya,

mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan

aktivitas dan lain-lain.

3. Aspek sosial kultural

Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi

dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap

kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap

pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain

4. Aspek spiritual

Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai

yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang,

seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya? Bagaimana

pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan

lain-lain (Asmadi, 2008).

d. Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik (Tarwoto & Wartonah,

2003)

Tujuan Keperawatan (NOC)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:

- Mampu mandiri total

- Membutuhkan alat bantu

- Membutuhkan bantuan orang lain

- Membutuhkan bantuan orang lain dan alat

- Tergantung total

Dalam hal :

11

- Penampilan posisi tubuh yang benar

- Pergerakan sendi dan otot

- Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda

Rencana Tindakan (NIC)

1. Latihan Kekuatan

Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program

latihan secara rutin

2. Latihan untuk ambulasi

- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan

keluarga.

- Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker

- Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.

3. Latihan mobilisasi dengan kursi roda

- Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara

berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.

- Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh

- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda

4. Latihan Keseimbangan

- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri

dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari

hari.

5. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar

untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.

- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

12

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. DATA UMUM

a. Nama Lansia : Ny. W

b. Usia : 80 tahun

c. Agama : Islam

d. Suku : Jawa

e. Jenis Kelamin : Perempuan

f. Nama Wisma : Anggrek

g. Pendidikan : SD

h. Riwayat Pekerjaan : IRT

i. Status Perkawinan : Menikah (menikah 1 kali dan suami

sudah meninggal)

j. Pengasuh Wisma : Ibu Rokhani

k. Jumlah Lansia dalam Wisma : 16 orang

2. DIMENSI BIOFISIK

a. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir)

Wawancara yang dilakukan kepada Ny W, didapatkan data bahwa Ny

W mengalami penyakit katarak sejak lama. Ny W pernah menjalani

operasi katarak mata kanannya di RST pada tahun 2003. Selain itu, Ny

W juga mengatakan menderta sakit gigi sejak 2007 serta tekanan darah

tinggi

b. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. W mengatakan bapak dan ibunya tidak menderita penyakit.

c. Riwayat Pencegahan Penyakit

1) Riwayat Monitoring Tekanan Darah

13

Tanggal 13/3 14/3 15/3 16/3 17/3 18/3

TD1

60/100150/90 140/90 140/80 -

170/100

Tanggal 19/3 20/3 21/3 22/3 23/3

TD150/10

0150/100 150/90 170/94 130/90

2) Riwayat Vaksinasi

Klien mengatakan tidak pernah disuntik imunisasi

3) Skrining Kesehatan yang Dilakukan

Menurut penjaga wisma kegiatan Posyandu yang dilaksanakan

setiap bulan oleh Puskesmas setempat berupa monitor tekanan

darah dan pengukuran berat badan.

d. Status Gizi

BB= 41 kg

TB= 152 cm

IMT= 17,74 BB kurang

e. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi

Ny W mengatakan sulit sekali untuk makan. Ny. W juga mengatakan

sering tidak nafsu makan karena makanan di unit rehabilitasi

mengandung penyedap rasa seperti micin sehingga makanan sering

tidak dihabiskan. Ny. W mengatakan sering minum air putih dan

ditambah makan-makanan cemilan.

f. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini

Ny. W mengeluh merasakan pegal-pegal pada seluruh tubuh, terutama

di bagian punggung dan kaki kiri. Ny. W dapat berjalan tanpa

menggunakan alat bantu. Dengan bentuk tubuh kifosis atau

membungkuk, Ny. W dapat berjalan walaupun harus rambatan karena

penglihatan yang berkurang. Beliau sulit untuk makan, walaupun

makan 3 kali dalam sehari, akan tetapi porsi yang bisa Ny. W makan

hanya sedikit sekali, untuk kebutuhan cairan Ny. W biasa

menghabiskan 7 gelas dalam sehari. Ny. W menghabiskan waktunya di

14

tempat tidur dengan duduk atau berbaring. Toileting, makan dan

minum dapat dilakukan mandiri.

g. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini

Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin.

h. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini

Tidak ada tindakan spesifik yang dilakukan untuk mengatasi masalah

kesehatan yang dialami Ny. W, kecuali pemberian obat yang diberikan

oleh dokter atau pengasuh wisma.

i. Status Fungsional (AKS)

Indeks KATZ: A

j. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Mandi : Mandiri

2) Berpakaian : Mandiri

3) Mobilisasi : Mandiri

4) Toiletting : Mandiri

5) Personal Higiene : Mandiri

6) Makan dan Minum : Mandiri

k. Ketidaknyamanan

Pengkajian nyeri :

P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan dan

saat makan makanan keras

Q : nyeri terasa seperti diremas

R : di bagian kaki kiri terutama di paha dan punggung dan gigi

S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W tidak melakukan

mobilisasi berjalan.

Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi

berjalan.

T : sekitar 1-2 menit, ketika berjalan

15

3. DIMENSI PSIKOLOGI

a. Status Kognitif

NO PERTANYAANJAWABAN

BETUL SALAH1 Tanggal berapa hari ini? √2 Hari apakah hari ini? √3 Apakah nama tempat ini? √4 Berapa nomor telefon rumah anda? √5 Berapa usia anda? √6 Kapan anda lahir? (Tgl/ Bln/ Thn) √7 Siapakah nama presiden sekarang? √8 Siapakah nama presiden sebelumnya? √9 Siapakah nama ibu anda? √10 5 + 6 adalah? √

Jumlah Kesalahan 2

SPMSQ= baik, dengan jumlah kesalahan 2

1) Perubahan yang timbul terkait status kognitif

Klien berbicara sesuai dengan topik

2) Dampak yang timbul terkait status kognitif

Klien jarang berbicara dengan teman-teman satu wisma atau

berbeda wisma ketika disapa atau diajak bicara.

b. Status Depresi

NO PERTANYAAN JAWABANPengkajian

awal1 Apakah pada dasarnya anda puas

dengan kehidupan anda?Tidak Tidak

2 Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan minat anda?

Ya Tidak

3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong?

Ya Ya

4 Apakah anda sering bosan? Ya Ya5 Apakah anda mempunyai semangat

setiap waktu?Tidak Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda?

Ya Tidak

7 Apakah anda merasa bahagia setiap waktu?

Tidak Tidak

16

8 Apakah anda merasa jenuh? Ya Ya9 Apakah anda lebih suka tinggal di

rumah pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru?

Ya Ya

10 Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda dari pada yang lain?

Ya Tidak

11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?

Tidak Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini?

Ya Ya

13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini?

Tidak Ya

14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi?

Ya Ya

15 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari anda?

Ya Tidak

TOTAL KESESUAIAN 10

The Geriatric Depresion Scale= 10

1) Perubahan yang timbul terkait status depresi

Klien berbicara sesuai dengan topik yang ditanyakan dan

memahami pembicaraan lawan bicaranya.

2) Dampak yang timbul terkait status depresi

Klien kurang bersosialisasi dengan baik. Ny W mengungkapkan

ingin menyusul suaminya yang sudah meninggal.

c. Keadaan Emosi

1) Ansietas

Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin kelar dari unit

rehabilitasi dan tinggal di kampung. Klien mengatakan ingin

meninggal dalam keadaan khusnul khotimah dan setelah

meninggal didoakan terus

2) Perubahan Perilaku

Klien jarang menyapa, mengajak berbicara dan dapat bersosialisasi

dengan teman-teman wisma maupun lingkungan karena penurunan

dalam penglihatan dan pendengaran.

17

3) Mood

Klien sering duduk dan berbaring di tempat tidur.

4. DIMENSI FISIK

a. Luas Wisma

Luas wisma Anggrek yaitu 170 m2. Fasilitas di dalam wisma Anggrek

antara lain berupa tempat tidur, kasur, bantal, lemari pakaian kecil,

meja kursi tamu, TV berwarna 21 inc, lemari TV, pompa air, termos,

jam dinding, white board.

b. Keadaan Lingkungan di dalam Wisma

1) Penerangan

Penerangan dalam kamar kelayan pada saat pagi dan malam hari

cukup terang. Cahaya matahari dapat masuk ruangan melalui

jendela kaca pada pagi dan siang hari. Penerangan di wisma pada

malam hari menggunakan 6 buah lampu neon. Pencahayaan dalam

kamar mandi remang-remang karena cahaya matahari tidak dapat

masuk terhalang oleh tembok dan tidak terdapat lampu penerangan

di dalamnya.

2) Kebersihan dan Kerapian

Kebersihan dalam wisma secara umum cukup bersih karena

setiap pagi disapu dan dipel oleh petugas kebersihan. Meja di

samping tempat tidur lansia jarang dibersihkan, serta kebiasaan

lansia yang menyimpan makanan didalam lemari yang terlalu lama

menimbulkan bau yang tidak sedap.

Kebersihan tempat tidur lansia merupakan tanggung jawab

masing-masing lansia. Tempat tidur penerima manfaat secara

umum rapi, hanya ada beberapa penerima manfaat yang tidak

mampu membersihkan sendiri karena ketidakmampuan.

3) Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita

Seluruh penghuni unit rehabilitasi berjenis kelamin perempuan

sehingga tidak memerlukan pemisahan ruangan.

18

4) Sirkulasi Udara

Jumlah jendela dalam wisma Anggrek sebanyak 34 buah jendela

kaca yang bisa dibuka dan ditutup. Siang hari jendela tersebut

dibuka dan malam hari ditutup. Jumlah pintu keluar masuk wisma

adalah 5 buah. Sirkulasi udara dalam wisma yaitu melalui lubang

angin yang terdapat di atas setiap pintu dan jendela. Kondisi

lubang angin di wisma cukup bersih.

5) Keamanan

Kondisi lantai dalam wisma bersih dan rata. Lantai terbuat dari

keramik berwarna putih. Lantai kamar mandi di wisma terdapat

noda kecoklatan dan tidak licin, serta terdapat pegangan di

sepanjang tembok menuju kamar mandi sehingga memudahkan

lansia dalam mobilisasi.

6) Sumber Air Minum

Sumber air minum atau dikonsumsi penerima manfaat berasal dari

galon isi ulang dan sumur artesis. Kualitas air yang digunakan

cukup baik. Pengelolaan air minum dilakukan oleh bagian dapur.

Air minum untuk membuat teh dimasak terlebih dahulu sebelum

diminum, sedangkan untuk air putih menggunakan air mineral.

7) Ruang Berkumpul Bersama

Terdapat ruang berkumpul di bagian depan unit rehabilitasi tetapi

jarang digunakan lansia untuk berkumpul atau melakukan suatu

kegiatan.

c. Keadaan Lingkungan di luar Wisma

1) Pemanfaatan Halaman

Halaman bagian depan dan samping kiri unit rehabilitasi cukup

luas, terdapat beberapa tanaman dalam pot. Halaman depan unit

rehabilitasi tampak sangat gersang karena tidak terdapat pohon

yang tinggi. Halaman bagian samping ditanami beberapa pohon

dan dimanfaatkan oleh lansia untuk menjemur pakaian.

2) Pembuangan Air Limbah

19

Air limbah di unit rehabilitasi dibuang ke saluran pembuangan air

berupa parit yang terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar

unit rehabilitasi cukup lancar sehingga tidak ada genangan air

limbah di parit.

3) Pembuangan Sampah

Sampah dibuang dan dikumpulkan di tempat sampah, dan

tumpukan semua sampah dibuang ke sungai. Sampah kering

dibakar di samping unit rehabilitasi.

4) Sanitasi

Kebersihan lingkungan di dalam wisma baik dan bersih. Setiap

penerima manfaat melaksanakan tugas masing-masing dalam

membersihkan wisma seperti menyapu dan mengepel sehingga

kebersihan wisma tetap terjaga.

5) Sumber Pencemaran

Sumber pencemaran di wisma anggrek berupa pencemaran udara

yang diakibatkan oleh kebersihan ruangan wisma yang kurang

terjaga.

5. DIMENSI SOSIAL

a. Hubungan Lansia dengan lansia di dalam wisma

Hubungan antara Ny. W dengan lansia lain dalam wisma tidak dekat

walaupun Ny. W mengatakan memiliki 1 teman dekat di sesama

wisma namun sudah keluar dari wisma. Ny. W sering berinteraksi dan

hanya duduk atau tiduran di tempat tidur dan hanya diam, berbicara

ketika disapa atau diajak berbicara.

b. Hubungan Antar Lansia di luar Wisma

Hubungan antara Ny. W dengan lansia di luar wisma mawar sangat

kurang. Hal tersebut disebabkan keterbatasan Ny. W dalam

20

berkomunikasi dan mobilisasi ke wisma lain, serta kurangnya kegiatan

bersama di luar wisma, misalnya berkumpul bersama, makan bersama,

menonton TV bersama, dan rekreasi. Bahkan senam lansia yang

dilakukan beramai-ramai dengan lansia lain tidak bisa dilakukan

karena Ny. W sering merasa nyeri. Namun Ny W selalu hadir dalam

kegiatan pengajian

c. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga

Ny. W memiliki keluarga namun suami Ny. W sudah meninggal. Ny.

W memiliki 1 anak dan keluarganya yang lain tidak peduli sehingga

Ny. W memutuskan untuk tinggal di unit rehabilitasi Harapan Ibu.

d. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma

Hubungan antara Ny. W dengan pengasuh wisma cukup baik,

pengasuh wisma selalu meluangkan waktu membantu Ny. W dalam

memenuhi kebutuhan sehari-hari jika diminta, karena sebagian besar

aktivitas masih bisa dilakukan Ny. W sendiri walaupun dibantu dengan

lansia lain.

e. Kegiatan Organisasi Sosial

Ny. W tidak bisa mengikuti kegiatan di unit rehabilitasi karena

keterbatasan dalam mobilisasi dan nyeri yang dirasakan, kecuali hanya

sesekali saja. Seperti kegiatan TAK yang dilakukan oleh mahasiswa

dan juga pengajian.

6. DIMENSI TINGKAH LAKU

a. Pola Makan

Ny. W makan 3 kali sehari dengan menu makanan disesuaikan dari

unit rehabilitasi yang bervariasi. Ny. W hanya makan sedikit dari jatah

makanan yang diberikan. Ny. W mengatakan nafsu makan berkurang,

Ny. W minum 7 gelas dalam sehari.

b. Pola Tidur

21

Ny. W memulai tidur jam 21.00 malam namun selalu terbangun jam

01.00 atau 02.00 untuk sholat malam sampai subuh. Setelah itu, Ny. W

terjaga atau tidur ayam-ayam hingga siang hari dengan durasi sebentar-

sebentar bangun dan tidak teratur.

c. Pola Eliminasi

Ny. W mengatakan ketika lancar biasanya BAB dapat sehari sekali

dan BAK lebih dari 2 kali sehari. Ny. W juga mengatakan belum bisa

BAB seharian (pada saat pengkajian), Ny W mengatakan di unit

rehabilitasi biasanya BAB 4 hari sekali.

d. Kebiasaan Buruk Lansia

Ny. W termasuk lansia yang bersih sehingga ranjang bersih tanpa

adanya bau urin atau pesing maupun BAB. Ny. W jarang

menghabiskan jatah makanannya karena merasa kurang nafsu makan.

e. Pelaksanaan Pengobatan

Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin.

f. Kegiatan Olahraga

Ny. W tidak melakukan olahraga rutin atau khusus, hanya terbatas

pada mobilisasi ringan, seperti ke kamar mandi maupun jalan-jalan di

dalam wisma untuk ke kamar mandi.

g. Rekreasi

Ny. W sudah lama tidak mengikuti kegiatan rekreasi.

h. Pengambilan Keputusan

Pengambilan keputusan dilakukan sesuai kebijaksanaan unit

rehabilitasi.

7. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

a. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan

Pada saat Posyandu lansia, Ny. W mengungkapkan badannya pegel-

pegel. Ny. W mengatakan sering nyeri pada bagian punggung, gigi dan

kaki kiri ketika berdiri terlalu lama. Klien juga mengatakan sulit BAB.

b. Sistem Pelayanan Kesehatan

22

1) Fasilitas Kesehatan yang Tersedia

Fasilitas kesehatan yang ada adalah Puskesmas. Unit rehabilitasi

juga menyediakan beberapa jenis obat yang dapat dikonsumsi oleh

lansia yang sakit.

2) Jumlah Tenaga Kesehatan

Ada 3 tenaga kesehatan dari Puskesmas.

3) Tindakan Pencegahan terhadap Penyakit

Dengan skrining awal melalui Posyandu lansia.

4) Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia berupa Posyandu lansia

yang bekerjasama dengan Puskesmas.

5) Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan

Kegiatan Posyandu lansia rutin dilakukan setiap bulanwalaupun

tanggalnya tidak tentu.

8. PEMERIKSAAN FISIK

No

.Bagian/region Hasil Pemeriksaan

1. Kepala Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, terlihat

cukup pucat, rambut beruban dan sedikit

berantakan dan berbau tidak sedap.

2. Wajah/muka Tidak ada lesi, kulit putih kekuning-kuningan dan

sedikit pucat, dan berkeriput

3. Mata Isokor, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

rangsang cahaya +/+, katarak di mata kiri

4. Telinga Simetris, terdapat sedikit serumen

5. Mulut dan Gigi Mulut: bersih, tidak ada sianosis, kering, tidak ada

lesi

Gigi: bersih, gigi sudah tidak lengkap tinggal

bagian belakang atas dan bawah depan bawah,

tidak ada lesi pada gusi

23

6. Leher Simetris, tidak ada lesi, Tidak ada pembesaran

tiroid, tidak ada nyeri telan

7. Dada I : Pengembangan dada ketika napas simetris, tidak

ada lesi, tidak ada cuping hidung dan tidak

menggunakan otot bantu pernapasan.

Pa : Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Pe : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

A : Suara paru vesikuler, tidak ada ronchi atau

wheezing

8. Jantung I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V

Pe : Konfigurasi jantung ada, batas jantung normal

Au: S1 normal, S2 normal, gallop (-), murmur (-)

9. Abdomen Tidak ada lesi, terdapat distensi dan nyeri tekan,

abdomen teraba tidak keras.

10. Ekstremitas Atas Tidak ada lesi, kekuatan otot 4/4, tonus otot 4/4

11. Ekstremitas

Bawah

Nyeri pada tungkai kiri, tremor saat digerakkan.

Kekuatan otot 4/4.

9. PEMERISAAN INTEGRITAS KULIT

Keadaan umum: Turgor kulit buruk bagian ekstrimitas bawah, tidak

terdapat odem, pitting edema kembali kurang dari 3 detik.

24

B. ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan

13 Maret

2013

09.30 WIB

DS:

P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan, saat

makan makanan keras

Q : nyeri terasa seperti diremas

R : di bagian kaki kiri dari terutama di punggung belakang, bokong

hingga paha, gigi

S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W melakukan mobilisasi

berjalan.

Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi

berjalan lalu berhenti lama

T : sekitar 1-2 menit

Ny W mengatakan kesulitan berpindah atau berjalan

DO :

- Terdapat ekspresi menahan sakit ketika berdiri lama

- Klien melokasikan nyeri di punggung bawah, pantat,hingga paha

- Ny W tampak hanya di tempat tidur

- usia 80 tahun

Nyeri kronik (00133) pada Ny. W

berhubungan dengan ketunadayaan

fisik kronik

25

- bentuk punggung membungkuk

13 Maret

2013

09.30 WIB

DS:

a. Klien mengatakan melihat dan mendengarnya aga kurang

b. Klien mengatakan sering ke kamar mandi

DO:

c. klien memiliki katarak

d. Klien mengalami penurunan pendengaran

e. usia 80 tahun

f. kesulitan berjalan

g. postur tubuh membungkuk

Risiko jatuh (00155) berhubungan

dengan penurunan fisiologi tubuh

dan proses menua

13 Maret

2013

09.30 WIB

DS:

- Ny. W mengatakan selalu ikut kegiatan keagamaan

- Ny. W mengatakan ingin meninggal dalam keadan khusnul

khotimah

- Ny W mengatakan meminta untuk dipandu dalam membaca ayat

suci Al Qur’an

- Ny W mengatakan selalu bangun untuk sholat malam

DO:

- Ny W tampak sholat wajib tepat waktu

Kesiapan meningkatkan

kesejahteraan spiritual (00068)

26

- Ny W tampak antusias bila membicarakan tentang pengajian

27

C. PRIORITAS MASALAH

Dx. Keperawatan Prioritas Pembenaran

Risiko jatuh pada Ny W (00155)

berhubungan dengan penurunan

fisiologi tubuh dan proses menua

High priority Masalah risiko jatuh apabila tidak diatasi atau dicegah bisa

membahayakan Ny W. Apabila terjadi jatuh pada Ny W bia

menyebabkan kondisi yang semakin parah pada Ny M.

Nyeri kronik (00133) pada Ny. W


fisik kronik

Medium Priority Diagnosa keperawatan : nyeri kronik di paha hingga lutut dan

punggung bawah hingga pantat dikarenakan pada Ny. W memiliki

postur yang tidak baik. Masalah nyeri lebih efektif ditangani

karena metode intervensi yang diberikan lebih bervariasi dan

pasien lebih dapat kooperatif.

Kesiapan meningkatkan kesejahteraan

spiritual (00068)

Low Priority Diagnosa kesiapan meningkatkan kesejahteraan sosial dipilih

karena masalah keperawatan ini merupakan masalah yang

tampak.Klien menunjukkan minat pada hal spiritualitas dan

keagamaan

28

D. RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan Kode

NICIntervensi

Umum Khusus1. Risiko jatuh

pada Ny W (00155) berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian

jatuh selama 12 hari minimal

2. Ny. W mampu menggunakan fasilitas sekitar sebagai pengaman seperti:pegangan besi di sekitar kamar mandi, sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan ada perbaikan pola aktivitas dengan kriteria hasil:1. Ny. W mampu berjalan

tanpa dituntun 3 meter2. Ny. W mengatakan

olahraga ringan setiap hari3. Ny. W mengatakan nyeri

berkurang, skala 3

0180

1850

6654

1. Range of motionlatih high intensity strenght training

2. Fall preventiona. Berikan pencahayaan yang

cukup di ruangan untuk meningkatkan penglihatan

b. Jangan biarkan lantai dalam keadaan licin

c. Bantu klien ketika akan pergi ke Kamar Mandi

d. Anjurkan Ny. W untuk ikut senam tiap pagi sambil duduk

e. Berikan info ke Ny. E (teman sekamar Ny. E) bahwa Ny. W perlu dibantu untuk mengurangi risiko jatuh.

3. Surveillance safetya. Monitor lingkungan yang

potensial membahayakanb. Pertahankan keamanan

lingkunganc. Monitor perubahan yang

terjadi khususnya perubahan fungsi fisik dan kognitif yang

29

memungkinkan kejadian jatuh.2. Nyeri kronik

(00133) pada Ny. W berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu diharapkan nyeri yang dirasakan Ny. W berkurang.- Ny. W

menyatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 1 ketika berjalan , dari skala 4 menjadi 2 ketika berdiri lama

- Ny. W tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri secara verbal maupun non verbal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu diharapkan Ny.Z mampu melakukan tindakan penanganan nyeri secara mandiri.- Ny. W mampu

menjelaskan cara untuk mengurangi nyeri yang telah diajarkan

- Ekspresi wajah rileks- TD : 120/80-130/90

mmHg - Ny. W dapat

menyebutkan penyebab nyeri yang dirasakan

1400 Pain management:1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor yang menyebabkan.

2. Observasi ketidaknyamanan dengan isyarat nonverbal.

3. Pastikan pasien menerima analgesic (antasida untuk nyeri lambungnya).

4. Kaji dampak dari nyeri yang mempengaruhi kualitas hidup (tidur, aktivitas, kognitif, dst)

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti relaksasi nafas dalam dan masase

3. Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual (00068)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam

5426 Spiritual growth facilitation1. luangkan waktu untuk PM2. tawarkan untuk beribadah

individu maupun jamaah3. dukung keikutsertaan dalam

kegiatan agama

30

beragama dengan kriteria hasil :PM mengikuti kegiatan keagamaanPM menjalankan ibadah wajib dan sunahPM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan

5420

Spiritual support4. terbuka dengan PM5. rujuk pada ahli spiritual sesuai

pilihan PM6. empati pada PM7. fasilitasi dalam beribadah

31

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WaktuNomor

Dx. KepTujuan

Implementasi EvaluasiUmum Khusus

Rabu13-3-13

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan ada perbaikan pola aktivitas dengan kriteria hasil:1. Ny. W mampu

berjalan tanpa dituntun 3 meter

2. Ny. W mengatakan olahraga ringan setiap hari

3. Ny. W mengatakan nyeri berkurang, skala 3

1. Mengkaji kondisi lingkungan sekitar wisma

DS: Ny W mengatakan:” ya aku ki yo neng kamar mandi dewe mas, rambatan. karang ki mripate ga iso ndelog mas, mung koyo ono bayangan thok tapi alhamdulillah rak tau tibo mas”DO:tempat tidur Ny W berada di ujung, paling dekat dengan pintu dan kamar mandi. Di sekitar kamar mandi dan mushola ada pegangan

2. Mengkaji kebiasaan mobilisasi Ny W

DS: Ny W mengatakan:” ya aku neng kamar mandi, terus kadang ke mushola mas, terus yo ke tempat tidur mbah liane. nek ga yo turonan wae mas neng kasurDO:

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria

1. Melakukan pengumpulan data-data umum pada penerima manfaat dan mengkaji riwayat kesehatan yang dialami dalam jangka waktu 6 bulan terakhir

DS :a. Ny W mengungkapkan “niki

mboten ketingal mpun dangu. Mumet terus mas, gusine loro. Mumet e seko batuk, mripat nganti gulu mburi kene lho.”

32

kriteria hasil :a. Penurunan skala

nyeri dari 3 menjadi 1

hasil :a. Kemerahan pada

mukosa gusi menurun

b. Karies gigi tidak meluas

c. Ny W sikat gigi minimal 2 kali sehari

b. Ny W mengungkapkan “Gusine nek nggo mangan atos ki rakcedas, malah loro mas, kadang-kadang yo bu Rini maringi lontong kalih numbaske gedang goreng. Nek mboten yo lawoh e tok iku mas sing tak pangan.”

c. Ny W: “Aku mbien tahun 2007 pernah operasi katarak mas, tapi mung mripat tengen thok”

d. Ny W mengungkapkan, “Aku gak krasan mas neng kene. Iki ameh golek uwong sing gelem ngopeni aku. Ikhlas duwit pensiunanku ben di pek ae. Neng kene gak enek sing iso disambati, podo ngurus I awake dewe-dewe.Rasane pengen nyusul bojoku ae mas. Ngadep teng Gusti Allah.”

e. Ny W: ”nek tak nggo mlaku ki lho mas, kemeng kabeh awake, sikile”

f. Ny K (pengasuh di Wisma Anggrek) mengungkapkan, “Mbah W itu dulu udah

33

pernah kesini mas. Trus dijemput mantunya, tapi ternyata beberapa minggu kemarin ada yang ngantar kesini. Mantunya itu Cuma mau minta uang pensiunannya saja”

DO :a. Pemeriksaan TTV

- TD : 160/100 mmHg- HR : 90 x/menit- RR : 18 x/menit

b. Pemeriksaan mulut dan gigi- Bau mulut (-)- Mulut tampak bersih- Ompong, terdapat

beberapa gigi geraham, - Karies (+)-

2. Mengkaji skala nyeri yang dialami

DS :a. Pengkajian nyeri Ny WP : nyeri bertambah ketika kedua

kaki digunakan untuk berjalan

Q : nyeri terasa seperti diremasR : di bagian kaki kiri dari

terutama di punggung belakang, bokong hingga

34

paha, gigiS : Skala nyeri dengan wajah: 2

ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan.Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan lalu berhenti lama

T : sekitar 1-2 menitDO : -

3. Mengkaji perilaku pengontrolan nyeri yang dilakukan

DS :a. Ny W mengatakan “Yo nek

senut-senut kumat ngombe antalgin. Sedino ping 3. Iki nek loro tak sikati trus kumur-kumur banyu anget. Nek bar kemu yo mending, tapi nek ngene iki yo cenut-cenut e soyo kroso, tambah mumet sisan.”nek pas loro sikile opo boyoke yo tak nggo istirahat mas”

DO : -A : masalah belum teratasi, dibuktikan dengan masih adanya keluhan nyeri dengan skala 4P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk menjaga kebersihan mulut serta gigi

35

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam beragama dengan kriteria hasil :PM mengikuti kegiatan keagamaanPM menjalankan ibadah wajib dan sunahPM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan kekuatan spiritual, kriteria hasil:a. Terjadi penurunan

skala kecemasan b. Terjadi penurunan

skala depresi b. TTV normal (TD

140/90, Nadi 80-100 x/mnt, dan RR 18-20 x/mnt)

1. Melakukan pengkajian mengenai ibadah yang dilakukan

DS :a. Ny W mengungkapkan “yo

sholat wajib sunnah ki mesti mas. Nek bengi sholat sunah iso luweh sko skali mas”

b. Nek ono pengajian yo melu mas, kalih njenengan nggeh mas nggeh

c. yo zikir, sabarDO :

- tampak ada sajadah dan mukena di atas tempat tidur Ny W

2. Memodifikasi lingkungan bersih, nyaman dan aman

DS : -DO :a. Lantai tampak bersih dan

tidak licinA : Masalah belum teratasiP : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual

Kamis14-3-13

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian



berjalan tanpa

1. Melihat mobilisasi PM ke kamar mandi dan mushola

DS: Ny W mengatakan: “yo ngene iki mas, rambatan, neng cedak kamar mandi karo mushola ono cekelane”DO: Ny W tampak berjalan berpegangan tembok

36


dituntun 3 meter2. Ny. W mengatakan

olahraga ringan setiap hari

3. Ny. W mengatakan nyeri berkurang, skala 3

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :a. Penurunan skala


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria hasil :a. Kemerahan pada

mukosa gusi menurun


2. Memonitor tanda-tanda vital DS :a. Ny W mengatakan, “iki

untune jek loro, mumet. Turune yo gak iso tanek, tangi turu maneh, tangi turu meneh.”


- TD 150/90 mmHg- Nadi 90 x/mnt

3. Mengkaji status nyeri yang dialami

DS :a. Ny W mengungkapkan,”

Rodo mending, tapi yo jek loro. Sirah e ijek mumet.Skalane 4 mas”

37

DO :a. Ny W tampak menempelkan

koyo pada dahinya4. Memfasilitasi pemenuhan

kebutuhan nutrisiDS : a. Ny W mengatakan, “Aku nek

mangan sego atos loro, tak pangan lawuh e tok.”

DO :a. Ny W tampak hanya makan

sayur dan lauk diberikan, tanpa nasi

A : masalah belum teratasiP : Pantau pelaksanaan oral hygiene secara mandiri

A : Masalah belum teratasiP : Berikan perawatan mata pada Ny W

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil :a. Ny W melaporkan

keinginan untuk sehat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress pada Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan pada kekuatan spiritual dengan kriteria hasil :a. Terjadi penurunan


5. Memodifikasi lingkungan aman dan nyaman

DS :-DO :a. Lantai bersih dan tidak licin

6. Mendorong Ny W dalam pemenuhan kebutuhan spiritual

DS :-DO :a. Ny W tampak menjalankan

sholat dhuhur di atas tempat tidurnya

A : Masalah belum teratasi dibuktikan dengan Ny W masih mengungkapkan keinginan untuk keluar dari unit rehabilitasiP : Dorong Ny W untuk mengikuti kegiatan kelompok

38

skala depresi c. TTV menunjukkan

dalam batas normal (TD 140/90, Nadi 80-100 x/mnt, dan RR 18-20 x/mnt)

Jum’at15-3-13

1,2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil :a. Penurunan skala



mukosa gusi menurun


1. Memonitor tanda-tanda vital

DS :a. Ny W mengatakan, “Ndek

bengi gak iso turu, ki rasane mumet banget.”



2. Mengkaji status nyeri yang dialami

DS :a. Ny W mengungkapkan,”

Untune uis gak pati loro, tapi ki sirah e rasane abot.”

DO : -3. Memberikan terapi

farmakologi berupa captopril dan antalgin

DS : -DO :a. Ny W tampak meminum obat

yang diberikan4. Memodifikasi lingkungan

aman dan nyamanDS :-DO :a. Lantai bersih dan tidak licin

A : Masalah teratasi dibuktiikan dengan keluhan nyeri Ny W dengan skala 2

39

P : Lanjutkan tindakan sesuai rencanaA : Masalah belum teratasiP : Dorong Ny W untuk aktif menggerakkan mata

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil :

a. Ny W melaporkan keinginan untuk sehat



skala depresi c. TTV dalam batas

normal (TD 140/90, Nadi 80-100 x/mnt, RR 18-20 x/mnt)

1. Mendorong dan memfasilitasi Ny W untuk mengikuti dan aktif dalam kegiatan senam.

DS :-DO :a. Ny W tampak mengikuti

gerakan yang diajarkan, walaupun memiliki keterbatasan penglihatan.

2. Mengikutsertakan Ny W dalam senam, dan rekreasi (menyanyi)

DS : -DO :a. Ny W tampak terhibur dengan

terapi yang diberikan3. Memfasilitasi accupressure

melalui SEFTDS : -DO :a. Pemeriksaan TTV


A : Masalah belum teratasiP : Dorong Ny W untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar

Sabtu,16-3-13

1,2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil :a. Penurunan skala


1. Memonitor tanda-tanda vital DS :a. Ny W mengatakan, “wis gak

mumet mas, untune yo ono kacek e.”



40


b. PM tidak terjatuh

mukosa gusi menurun


2. Mengkaji perilaku menyikat gigi

DS :b. Ny W mengatakan, “wis sikat

gigi mas mau. sedino yo peng 2.”

DO :b. Pemeriksaan TTV


3. Memodifikasi lingkungan aman dan nyaman

DS :-DO :a. Lantai bersih dan tidak licin

A : Masalah teratasiP : Lanjutkan tindakan sesuai rencana, dorong Ny W untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi secara mandiriA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi sesuai rencana

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil :a. Ny W melaporkan

keinginan untuk sehat

b. melaporkan kemudahan untuk beribadah



4. Memfasilitasi accupressure melalui SEFT

DS : -DO :c. Pemeriksaan TTV


A : Masalah belum teratasiP : Pantau kembali kecemasan dan tingkat depresi Ny W

41



Senin18-3-13

1,2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil :

a. Penurunan skala nyeri dari 5 menjadi 3


mukosa gusi menurun


1. Memonitor tanda-tanda vital DS :a. Ny W mengatakan, “Tambah

mumet mas, iki keroso kemeng tenanan sirah tekan gulune skala 5.”




DS :c. Ny W mengatakan, “wis sikat

gigi mas mau. sedino yo peng 2.”

DO :c. Pemeriksaan TTV


3. Mengantar ke puskesmas DS :d. Ny W mengatakan, “mas aku

terno neng puskesmas mas, untuku kmeng, sisan mripat

42

karo sirahku mas.”DO :d. Pemeriksaan TTV


A : Masalah terjadi lagiP : dorong Ny W untuk melakukan perawatan mulut secara mandiri

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil :

a. Ny W melaporkan keinginan untuk sehat

b. Ny W melaporkan telah melakukan SEFT mandiri






DS : Ny W mengatakan ya kalau pas nganggur kadang aku yo ngene iki mas”DO :a. Pemeriksaan TTV sebelum

dilakukan SEFT :- TD 170/100 mmHg- Nadi 90 x/mnt

b. Pemeriksaan TTV setelah dilakukan SEFT :- TD 160/90 mmHg- Nadi 80 x/mnt

A : Masalah teratasi sebagian dibuktikan dengan Ny W melaporkan melakukan SEFT mandiriP : Dorong Ny W untuk meningkatkan kedekatan spiritual dengan Allah

Selasa19/3/13

1,2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit

1. Memonitor tanda-tanda vital DS :b. Ny W mengatakan, “ora

Tambah mumet mas,. Tapi 2

43

W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil :a. Penurunan skala


b. PM tidak terjatuh

tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria hasil :a. Kemerahan pada

mukosa gusi menurun


dino iki turune enak mas”DO :b. Pemeriksaan TTV



DS :a. Ny W mengatakan, “wis sikat

gigi mas mau. sedino yo peng 2.” Skala 2



Rabu20-3-13

1,2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian


2. Ny. W mampu menggunakan fasilitas sekitar sebagai pengaman seperti:pegangan


berjalan tanpa dituntun 3 meter

2. Ny. W mengatakan olahraga ringan setiap hari

3. Ny. W mengatakan

1. Memonitor tanda-tanda vital DS :a. Ny W mengatakan, “ora

mumet mas,. 3 dino iki turune enak mas”

DO :c. Pemeriksaan TTV


2. Mengkaji kebiasaan mobilisasi Ny W

DS: Ny W mengatakan:” ya aku neng kamar mandi, terus kadang ke mushola mas, terus yo ke tempat tidur mbah liane. nek ga yo turonan wae mas neng kasur

44

besi di sekitar kamar mandi, sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu.

nyeri berkurang, skala 2

DO:

A : masalah teratasi, dibuktikan dengan masih adanya keluhan nyeri dengan skala 2P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk menjaga kebersihan mulut serta gigi

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam beragama dengan kriteria hasil :PM mengikuti kegiatan keagamaanPM menjalankan ibadah wajib dan sunahPM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan kekuatan spiritual, kriteria hasil:b. Terjadi penurunan

skala kecemasan c. Terjadi penurunan

skala depresi c. TTV normal (TD

140/90, Nadi 80-100 x/mnt, dan RR 18-20 x/mnt)


DS : Ny W mengatakan ya kalau pas nganggur kadang aku yo ngene iki mas”DO :a. Pemeriksaan TTV sebelum

dilakukan SEFT :- TD 150/100 mmHg- Nadi 90 x/mnt

b. Pemeriksaan TTV setelah dilakukan SEFT :- TD 140/90 mmHg- Nadi 80 x/mnt

3. Memodifikasi lingkungan bersih, nyaman dan aman

DS : -DO :b. Lantai tampak bersih dan

tidak licinA : Masalah teratasiP : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual

Kamis21/3/13

1,2 Mengukur TTV DS :a. Ny W mengatakan, “mumet

45

sithik mas, kan yo ora iso langsung mas,. iso turu mas turune enak ”



3 Mengingatkan dan mengevaluasi penggunaan SEFT

S:Ny W mengatakan “yo tak nggo terus mas, nek pas zikir, pas meh turu” iyo nek tak rasake wes ono kaceke masO:Ny W tampak bisa memeragakan penggunaan SEFT

Jumat22/3/13

1,2 Mengukur TTV S:Ny W mengatakan: “aku ngelu iki mas, tensine duwur iki” yo sakjane sewengi ki iso turuO:TD: 170/110 mmHgN: 98 x/menit

Memberikan obat penurun tensi captopril 25 mg

S: Ny W mengatakan pundi mas obate?”O:obat telah diminum

1,2,3 Mengikutsertakan dalam TAK S:

46

Ny S mengatakan “pengin ikut,yo nggo hiburan wae mas” O: Ny W hanya ikut bagian akhir dam tidak dalam rencana peserta TAK karena TD tinggi

3 Memandu penggunaan SEFT S: Ny W mengatakan ya iki mesti mas taklakoke, karo dongane seng seko njenengan?”O:PM tampak mempraktikkan

1,2 Mengukur tensi S: Ny W: “jek ngelu sithik-sithik mas”O:TD 140/84 mmHg

47

F. Evaluasi Sumatif

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif1 Risiko jatuh pada Ny W (00155)

berhubungan dengan penurunan

fisiologi tubuh dan proses menua

S :a. Ny W mengatakan tidak jatuh selama 2 minggu terakhirb. Ny. W mengatakan kalau jalan rambatan di dinding atau

pegangan yang telah disediakanO :a. Pemeriksaan TTV

- TD : 130/90 mmHg- HR : 90 x/menit- RR : 20 x/menit

b. tidak ada bekas luka karena jatuhc. Ny W mamu berjalan mengikuti gari sepanjang +3 meterA : Masalah teratasi dibuktikan dengan tidak terjadi jatuh dan klien mampu menggunkan fasilitas pencegah jatuh P : Dorong Ny W untuk terus latihan keseimbangan, dan berhati-hati,libatkan penghuni panti lainnya

2 Nyeri kronik (00133) pada Ny. W


fisik kronik

a. Pemeriksaan Nyeri :- Paliative :Nyeri meningkat ketika tekanan darah naik, dan

berkurang ketika kumur air hangat dan minum obat anti nyeri- Quality : Nyeri cenut-cenut- Region : Nyeri gigi, punggung kaki kiri menjalar ke kepala dan

tengkuk- Scale: Skala nyeri 2- Time: Ny W menyebutkan nyeri terasa ketika tekanan darah

meningkatO :

48

d. Pemeriksaan TTV- TD : 130/90 mmHg- HR : 90 x/menit- RR : 20 x/menit

e. eskpresi Ny W rileksf. Ny W bisa menyebutkan penyebab nyerig. Pemeriksaan fisik

- Gigi tampak ompong, beberapa gigi yang ada terdapat karies- Kebersihan mulut Ny W baik, mukosa bibir tak anemis

A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skala nyeri dari 4 menjadi 2P : Dorong Ny W untuk terus menjaga kebersihan mulut dan gigi secara mandiri, selalu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri

3 Kesiapan meningkatkan


S :a. Ny W melaporkan pemenuhan kebutuhan istirahat terpenuhi.

Walaupun masih sering terbangun dimalam harib. Ny W terkadang masih mengungkapkan keinginan untuk

mengakhiri hidupnyac. Ny W mengungkapkan selalu meningkatkan frekuensi dzikir dan

do’a kepada Aallah ketika kesedihan mulai muncul dipikirannyad. Hasil pengukuran status mental Ny W menunjukkan bahwa Ny W

memiliki status mental baik tanpa gangguane. Hasil pengukuran skala depresi pada Ny W menunjukkan bahwa Ny

W sedang mengalami depresi dengan skor kesesuaian 6f. Ny W mengatakan selalu menggunakan ketukan pada beberapa

bagian tubuh untuk ikhlas

49

O :a. Ny W tampak aktif dalam kegiatan kelompok yang dilakukan di

unit rehabilitasib. Ny W tampak mulai bersedia berkomunikasi dengan kelayan-

kelayan lain di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Harapan Ibu Ngaliyan

c. Ny W tampak sering berdzikir ketika waktu senggangd. Ny W tampak bisa melakukan SEFTmandiri

A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skor kesesuaian depresi dari 10 menjadi 6 dan Ny W mampu menjalankan ibadahnya dengan baikP : Dorong Ny W untuk melakukan terapi SEFT dan dzikir secara mandiri

G. Rencana Tindak Lanjut

Anggota wisma

Masalah Kesehatan Intervensi yang telah dilakukan Rencana Tindak Lanjut

Ny W Risiko jatuh pada Ny W (00155) berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua

1. Mengkaji lingkungan klien2. Mengkaji riwayat jatuh klien3. Mengajarkan klien untuk

menggunakan fasilitas pencegah jatuh

4. Melatih senam keseimbangan5. Melatih latihan beban pada kaki klien

Anjurkan pada Ny W untuk berhati-hatiAnjurkan Ny W untuk selalu melatih keseimbanganAnjurkan klien untuk melatih dengan beban pada kakinya

Ny W Nyeri kronik (00133) pada Ny. 1. Melakukan pengkajian status nyeri2. Bersama Ny W mengkaji penyebab

Anjurkan pada Ny W untuk melakukan manajemen nyeri dan menjaga kebersihan

50

W berhubungan dengan

ketunadayaan fisik kronik

nyeri3. Mengajarkan cara memanajemen

nyeri4. Mendorong dan memfasilitasi oral

hygiene menggunakan air sari daun sirih

5. Memonitor kebersihan mulut dan gigi

mulut serta gigi secara mandiri

Ny W Kesiapan meningkatkan


1. Melakukan pengkajian terkait harga diri dan kondisi psikososial

2. Bersama Ny W mengidentifikasi penyebab stress

3. Mendorong Ny W untuk meningkatkan interaksi dengan kelayan lain

4. Mendorong Ny W dalam peningkatan pemenuhan kebutuhan spiritual

Dorong Ny W untuk terus meningkatkan interaksi dengan kelayan lainAnjurkan klien untuk selalu beribadah dan ikhlasDorong klien untuk selalu menggunakan SEFT di sela waktu

51

BAB IVPEMBAHASAN

A. Analisa Data

Salah satu penerima manfaat di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi

Wreda Harapan Ibu Ngaliyan adalah Mbah W (80 tahun). Hasil pengkajian

pada tanggal 13 Maret 2013 menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa

masalah keperawatan.

1. nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik

Wolf Waifsel Feusest (1974) menyebutkan bahwa nyeri merupakan

suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang

bisa menimbulkan ketegangan.4 International Association for the Study

of Pain (IASP) menyebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman

atau perasaan tak nyaman yang terjadi karena adanya kerusakan atau

cedera pada jaringan.5 Secara umum nyeri diartikan sebagai suatu

keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik

yang diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.

Keluhan utama Ny W pada saat dilakukan pengkajian awal yang

sekaligus menjadi diagnosa prioritas pada Ny W adalah nyeri kronik

berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik. Ny W mengungkapkan

bahwa nyeri dirasakan di bagian punggung, kaki kiri dan gigi. Rasa

nyeri yang dialaminya meningkat ketika makan makanan keras. Ny W

melaporkan bahwa gangguan rasa nyaman tersebut dialaminya terus

menerus dengan skala 4.

Implementasi yang telah dilakukan tindakan antara lain :

memodifikasi lingkungan nyaman, melakukan komunikasi terapeutik,

mengajarkan manajemen nyeri, serta mendorong pemenuhan kebutuhan

oral hygiene dan SEFT.

52

Diagnosa keperawatan I : Nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan

fisik kronik

Grafik 3.1

Skala Nyeri Pada Ny W

1 2 3 4 5 6 70

1

2

3

4

5

4 4

2

1

4

2 2

Hari ke-

Skal

a N

yeri

Grafik diatas menunjukkan bahwa pada 4 hari pertama dilakukan

penatalaksanaan terkait nyeri yang dialami Ny W, tidak terdapat

perubahan pada skala nyeri. Akan tetapi hari ke-5 naik lagi dan ke-6 skala

nyeri yang dirasakan Ny W menurun dan pada akhirnya di hari ke-7 Ny W

melaporkan penurunan skala nyeri yang dialami hingga menjadi skala 2.

2. risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses

menua.

Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor

berperan di dalamnya, baik faktor intrinsikdalam diri lansia tersebut

seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah,

kekakuan sendi, sinkope dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti

lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan

kurang karena cahaya kurang terang, dan sebagainya. Perdefinisi, jatuh

adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang

melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak

terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa

kehilangan kesadaran atau luka (Reuben, 1996).

Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti

bahwa stabilitas badan ditentukan atau dibentuk oleh:

53

a. Sistem sensori

Yang berperan di dalamnya adalah: visus (penglihatan),

pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan

atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan.

Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran.

Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena

adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati

perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi

proprioseptif (Tinetti, 1992). Gangguan sensorik tersebut

menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia mengalami sensasi

abnormal pada saat dilakukan uji klinik.

b. Sistem saraf pusat (SSP)

SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input

sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus

tekanan normal, sering diderita oleh lansia dan menyebabkan

gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input

sensorik (Tinetti, 1992).

c. Kognitif

Pada beberapa penelitian, dementia diasosiasikan dengan

meningkatkan risiko jatuh.

d. Muskuloskeletal (Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994;

Campbell, 1987; Brocklehurs, 1987).

Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang

benar-benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap

terjadinya jatuh. Gangguan muskuloskeletal. Menyebabkan

gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses

menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses

menua tersebut antara lain disebabkan oleh:

a. Kekakuan jaringan penghubung

b. Berkurangnya massa otot

c. Perlambatan konduksi saraf

54

d. Penurunan visus/lapang pandang

e. Kerusakan proprioseptif

Yang kesemuanya menyebabkan:

a. Penurunan range of motion (ROM) sendi

b. Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan

ekstremitas bawah

c. Perpanjangan waktu reaksi

d. Kerusakan persepsi dalam

e. Peningkatan postural sway (goyangan badan)

Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak,

langkah yang pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal.

Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung gampang

goyah. Perlambatan reaksi mengakibatkan seorang lansia

susah/terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset,

tersandung, kejadian tiba-tiba, sehingga memudahkan jatuh.

Secara singkat faktor risiko jatuh pada lansia dibagi dalam dua

golongan besar, yaitu: (Kane, 1994)

1. faktor-faktor intrinsik (faktor dari dalam)

2. faktor-faktor ekstrinsik (faktor dari luar)

Diagnosa ini diangkat karena Ny W telah mengalami penurunan

kemampuan penglihatan dan pedengaran. Selain itu, postur tubuh Ny W

yang tampak kifosis dengan usia di atas 60 tahun. Ny W mengatakan

sudah tak mampu melihat, akan tetapi hasil pemeriksaan menunjukkan

bahwa kedua mata Ny W masih memiliki reflek terhadap cahaya.

Pemeriksaan mata menunjukkan bahwa tak terjadi kemerahan maupun

ulserasi pada kedua mata, hanya saja Ny W terkadang mengeluhkan

matanya gatal serta perih.

Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan kedua terkait risiko

jatuh adalah dengan melakukan pengkajian lingkungan sekitar klien

yang dinilai bisa menyebabkan jatuh pada klien. Dari hasil pengkajian

55

sudah terdapat berbagai antisipasi untuk mencegah jatuh seperti

penggunaan pegangan pada dinding wisma. Selain itu juga dilakukan

senam keseimbangan pada Ny W. Senam keseimbangan yang

dimaksudkan disini adalah berupa high intensity strenght training pada

ekstremitas bawah klien. Klien diminta untuk berlatih dengan beban

menggunakan ekstremitas bawah klien. Menurt penelitian yang

dilakukan oleh Jennifer A. Hess, and Marjorie Woollacott

menunjukkan bahwa latihan beban pada ekstremitas bawah dapat

meningkatkan keseimbangan dengan cara meningkatkan kekuatan dan

massa otot.Bentuk latihannya berupa latihan untuk memperkuat otot di

sekitar lutut, tulang tibia dan permukaan plantar kaki. Sebenarnya di

jurnal dibutuhkan alat khusus the Hammerstrength tibia dorsiflexion

machine (Hammerstrength, Schiller Park, Ill) untuk mmperkuat otot

dan tulang tibia, Maxicam machine untuk memperkuat otot dan tulang

bagian plantar, dan Maxicam variable-resistance machines untuk otot

dan tulang bagian lutut. Namun karena keterbatasan alat, perawat hanya

menggunakan barbel dengan berat 1 kg. Barbel tersebut digunakan

dengan kain tebal di atas 2 pergelangan kaki PM kemudian PM

diinstruksikan untuk mengangkat kedua kakinya, dan menggerakkan

barbel dengan telapak kaki. Sebelum melakukan latihan, klien diukur

tekanan darahnya terlebih dahulu.

Selain itu juga dilakukan senam keseimbangan dengan berjalan

mengikuti garis yang terbentuk dari 2 keramik. Ny W dengan

penurunan penglihatan tentu saja tidak bisa melihat garis biasa. Untuk

itulah dengan menggunakan indra perasa di saraf kaki diharapkan klien

mampu berjalan mengikuti garis yang terbetuk oleh 2 keramik yang

tentunya dapat dirasakan dengan kaki.

56

Diagnosa keperawatan II : risiko jatuh.

Grafik 3.2

Tekanan Darah Ny W

1 2 3 4 5 6 7

Sistole 160 150 180 140 170 150 140

Diastole 100 90 100 80 100 100 90

25

75

125

175

Hari ke-

Skor

Tek

anan

Dar

ah

Data subyektif terkait risiko jatuh diungkapkan Ny W bahwa

beliau tidak pernah terjatuh di panti. Data objektif menunjukkan

bahwa terdapat penurunan tekanan darah yang signifikan pada Ny

W. selain itu tidak terjadi jatuh

3. kesiapan meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual.

Kebutuhan spiritual adalah kebutuhan untuk mempertahankan atau

mengembalikan keyakinan dan memenuhi kewajiban agama, serta

kebutuhan untuk mendapatkan maaf atau pengampunan, mencintai,

menjalin hubungan penuh rasa percaya dengan Tuhan artinya adalah

kebutuhan untuk mencari arti tujuan hidup, kebutuhan untuk mencintai

dan dicintai serta untuk memberikan maaf (Watson, 2003).

Kebutuhan spiritual pada usia lanjut adalah memenuhi kenyamanan,

mempertahankan fungsi tubuh dan membantu menghadapi kematian

dengan tenang dan damai. Lingkup asuhannya Preventif upaya

melakukannya dengan mengadakan penyegaran dan pengajian, Caring

57

upaya yang dilakukan mengadakan kegiatan spiritual lansia untuk saling

belajar menerima keadaan, dan Rehabilitasi memberikan dukungan, spirit

untuk bisa menerima untuk menghadapi kematian. Kebutuhan keperawatan

gerontik adalah memperoleh kesehatan optimal, memelihara kesehatan,

menerima kondisinya dan menghadapi ajal.

Hasil dengan The Geriatric Depresion Scale menunjukkan bahwa

kesesuaian jawaban Ny W adalah 10 yang menunjukkan Ny W sedang

mengalami depresi. Namun di sisi lain Ny W masih memiliki keyakinan

terhadap keberadaan Tuhan. Hal ini dibuktikan dengan kebiasaan Ny W

yang selalu melakukan tidak hanya ibadah wajib, tapi juga sunnah.

Tindakan keperawatan pada diagnose ketiga terkait kesiapan

meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual adalah dengan spiritual

support. Mendorong Ny W aktif dalam setiap kegiatan kelompok

bertujuan untuk meningkatkan komunikasi dan interaksi dengan lansia

lain, sehingga perasaan kesepian dapat teratasi. Accupressure dan

spiritual support dilakukan melalui SEFT (Spiritual Emotional

Freedom Technique) dimana menggabungkan kekuatan spiritual

dengan tapping. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kepasrahan

dan keikhlasan Ny W terhadap masalah yang ia hadapi, sehingga Ny W

dapat tenang dan dapat mengurangi depresi yang dialaminya serta

mengimplementasikan kegiatan ibadahnya secara sekaligus.

58

Grafik 3.3

Kesesuaian Jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale

Sebelum SEFT Setelah SEFT0

2

4

6

8

10

12

10

6

Kese

suai

an Ja

wab

an

Grafik diatas menunjukkan bahwa terjadi penurunan kesesuaian

jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale dari 10

menjadi 6. Hal tersebut menunjukkan bahwa Ny W masih mengalami

depresi, hanya saja terdapat penurunan.

59

BAB V

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Lanjut usia atau lansia adalah kelompok orang lanjut usia yang

mengalami proses penuaan yang terjadi secara bertahap dan merupakan satu-

satunya penyakit yang hampir pasti dialami dan tidak ada obatnya. Ny W (80

tahun) merupakan salah satu PM di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi Wreda

Harapan Ibu Ngaliyan. Hasil pengkajian pada tanggal 13 Maret 2013

menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa masalah keperawatan, antara

lain : nyeri kronik, risiko jatuh dan kesiapan meningkatakan pemenuhan

kebutuhan spiritual. Implementasi keperawatan yang dilakukan kepada Ny W

untuk mengatasi masalah-masalah keperawatan tersebut bervariasi sesuai

dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan.

Implementasi pada masalah keperawatan pertama merupakan gangguan

rasa nyaman adalah manajemen nyeri dan meningkatkan pemenuhan oral

hygiene.. Setelah dilakukan selama 7 hari, telah didapatkan hasil bahwa skala

nyeri yang dialami Ny W mengalami penurunan dari 4 menjadi 2.

Sedangkan, tindakan keperawatan pada diagnose kedua terkait risiko

jatuh telah dilakukan senam keseimbangan dan latihan beban untuk menjaga

kekuatan otot kaki. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari

didapatkan hasil bahwa tidak terjadi jatuh pada Ny W.

Tindakan keperawatan pada diagnose ketiga terkait keputusasaan adalah

dengan mendorong Ny W berperan aktif pada aktifitas kelompok dan terapi

SEFT. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari didapatkan hasil

bahwa terjadi penurunan kesesuaian jawaban Ny W dari 10 menjadi 6

berdasarkan the Geriatric Depression Scale yang berarti bahwa depresi Ny W

menurun.

60

B. Saran

1. Bagi Perawat

a. Perawat hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan secara

tepat pada penerima manfaat (PM) lansia.

b. Perawat hendaknya lebih meningkatkan komunikasi dan empati

kepada PM lansia karena biasanya lansia selain mengalami penurunan

kemampuan fisik juga lebih rentan untuk mengalami masalah

psikologis.

c. Perawat hendaknya lebih giat melakukan terapi spiritual maupun terapi

antar kelompok agar lansia lebih merasa senang dan nyaman.

2. Bagi Lansia

a. Lansia hendaknya lebih berhati-hati dalam beraktivias.

b. Lansia hendaknya berperan aktif melakukan terapi-terapi yang

difasilitasi oleh perawat maupun program dari panti untuk mengisi

kebosanan hidup.

c. Lansia hendaknya lebh mendekatkan diri pada Tuhan

3. Bagi Panti Wreda

a. Hendaknya panti wreda lebih menggalakkan program-program setiap

minggunya untuk mengisi kekosongan dan agar lansia merasa lebih

senang.

61

DAFTAR PUSTAKA

1. Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba

Medika.

2. Eldergym. Tt. Elderly Balance Exercises For Seniors to Help Prevent Falls.

Diakses pada 13 Maret 2013 melalui http://www.eldergym.com.

3. Kusnanto, Indarwati, R. dan Mufidah, N. Peningkatan Stabilitas Postural

pada Stanley, Mickey, and Patricia Gauntlett Beare. Buku Ajar Keperawatan

Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2006

4. Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta :

EGC, 2005

5. Macintyre, Pamela E. et. all,. Acute Pain Management : Scientific Evidance.

Ed. 3. Australia : NHMRC. 2010.

6. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses

dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

7. Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses

Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

8. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan

Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC.

9. Jennifer A. Hess, and Marjorie Woollacott. 2005. Effect of High-Intensity

Strenght-Training on Functional Measures of Balance Ability in Balance-

Impaired Older Adults. Diakses dari www.Sciencedirect.com pada tanggal 13

Maret 2013

10. Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-

2014, alih bahasa Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC

11. McCloskey, Joanne C. and Gloria M. Bulechek. 2012. Nursing Interventions

Classification (NIC)-Fifth Edition. Missouri: Mosby.

62

http://www.Sciencedirect.com/

http://www.eldergym.com/

Asuhan Keperawatan Pada Lansia Ny w

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Lansia Ny w