BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Anatomi dan Fisiologi Selaput Otak

Otak diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang

halus, membawa pembuluh darah dan sekresi cairan serebrospinal.

Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu:

1. Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara

konvensional durameter ini terdiri atas dua lapis, yaitu

endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat

dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu,

terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan

endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang

menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal

merupakan lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut

dengan cranial durameter. Lapisan meningeal ini terdiri atas

jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan

melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati

foramen magnum yang berakhit sampai segmen kedua dari os

sacrum.

Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga

cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan

bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini

adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum

itu antara lain:

Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan

sabit yang terletak pada garis tengah diantara kedua

hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada

crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan

permukaan atas tentorium cerebelli.

Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk

bulan sabit yang menutupi fossa crania posterior. Septum

ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menopang lobus

occipitalis cerebri.

Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada

protuberantia occipitalis interna.

Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari

durameter, yang mmenutupi sella turcica dan fossa

pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan

pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum.

Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh

tangkai hypophyse.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus

duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris

ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir

menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini

dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus

sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus

transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania

antara lain: sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus

cavernosus, dan sinus petrosus.

Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang

pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a.

maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan

a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a.

meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini

umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada

durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan

peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada

ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat.

2. Arachnoid

Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable

halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan

durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang

potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh

cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum

subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu

rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar

dan piameter pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space

ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah

tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk

villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat

perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.

Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian

jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum

subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju

cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.

3. Piameter

Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum

tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter

ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan

terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui

pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.

Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang

berakhir sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk

selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah

masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf

pusat.

Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus

tertius dan quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk

plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan

quartus.

Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat

yang terdapat di dalam cranium; terdiri atas proencephalon

(disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang berkembang

dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon

dan telensefalon); mesencephalon (disebut juga brainstem

yaitu bagian dari otak yang berkembang dari bagian tengah

tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus);

dan rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas

metensefalon (serebelum dan pons) dan mielensefalon (medulla

oblongata).

Gambar 1. Lapisan Otak

1.2 Definisi Meningitis

Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang

mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arakhnoid

serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan

medula spinalis yang superfisial. Meningitis dibagi menjadi dua

golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak

yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta. Meningitis

serosa ditandai dengan jumlah sel dan protein yang meninggi

disertai cairan serebrospinal yang jernih.1

Penyebab yang paling sering dijumpai adalah kuman

Tuberculosis dan virus. Meningitis purulenta atau meningitis

bakteri adalah meningitis yang bersifat akut dan menghasilkan

eksudat berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik

maupun virus. Meningitis Meningococcus merupakan meningitis

purulenta yang paling sering terjadi. Penularan kuman dapat

terjadi secara kontak langsung dengan penderita dan droplet yaitu

terkena percikan ludah, dahak, ingus, cairan bersin dan cairan

tenggorok penderita. Saluran nafas merupakan port d’entrée utama

pada penularan penyakit ini. Bakteri-bakteri ini disebarkan pada

orang lain melalui pertukaran udara dari pernafasan dan sekresi-

sekresi tenggorokan yang masuk secara hematogen (melalui aliran

darah) ke dalam cairan serebrospinal dan memperbanyak diri

didalamnya sehingga menimbulkan peradangan pada selaput otak dan

otak.1

Meningitis dapat disebabkan oleh virus, bakteri, riketsia,

jamur, cacing dan protozoa. Penyebab paling sering adalah virus

dan bakteri. Meningitis yang disebabkan oleh bakteri berakibat

lebih fatal dibandingkan meningitis penyebab lain karena

mekanisme kerusakan dan gangguan otak yang disebabkan oleh

bakteri maupun produk bakteri lebih berat. Agen infeksi

meningitis purulenta mempunyai kecenderungan pada golongan umur

tertentu, yaitu golongan neonatus paling banyak disebabkan oleh

E.Coli, S.beta hemolitikus dan Listeria monositogenes. Golongan

umur dibawah 5 tahun (balita)disebabkan oleh H.influenzae,

Meningococcus dan Pneumococcus. Golongan umur 5-20 tahun

disebabkan oleh Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides

dan Streptococcus Pneumococcus, dan pada usia dewasa (>20tahun)

disebabkan oleh Meningococcus, Pneumococcus, Stafilocccus,

Streptococcus dan Listeria. Penyebab meningitis serosa yang

paling banyak ditemukan adalah kuman Tuberculosis dan virus.

Meningitis yang disebabkan oleh virus mempunyai prognosis yang

lebih baik, cenderung jinak dan bisa sembuh sendiri. Penyebab

meningitis virus yang paling sering ditemukan yaitu Mumps virus,

Echovirus, dan Coxsackievirus , sedangkan Herpes simplex , Herpes

zooster, dan entero virus jarang menjadi penyebab meningitis

aseptik (viral).1

Gambar 2. Gambaran Meningitis

1.3 Definisi Ensefalitis

Ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat

disebabkan oleh berbagai

mikrorganisme seperti bakteri, virus, parasit, jamur dan

riketsia. Secara umum gejala ensefalits berupa demam,kejang dan

kesadaran menurun.Penyakit ini dapat dijumpai pada semua umur

mulai dari anak-anak sampai orang dewasa.2

BAB II

MENINGOENSEFALITIS

2.1 PENDAHULUAN

Meningoensefalitis adalah suatu kondisi pembengkakan

(inflamasi) dari selaput otak (meningen) dan meliputi bagian

jaringan syaraf otak.3

Pada tahun 1958, Clyde Culbertson menemukan bahwa

kontaminasi amuba pada vaksin polio yang terkontaminasi dapat

menyebabkan penyakit yang menyerang sistem syaraf dengan model

hewan tikus dan kera.  Awalnya timbul dugaan bahwa hal ini

disebabkan oleh virus polio yang masih hidup dalam vaksin karena

virus polio juga menyerang syaraf. Namun hal ini tidak mungkin,

sebab kematian dan lesi yang cepat dan bersamaan pada susunan

syaraf pusat. Gejala pada susunan syaraf pusat adalah pendarahan

dan nekrosis(kematian sel atau jaringan). Pada tahun 1966 Butt

menamakan penyakit ini Primary Amebic Meningoenchepalitis.3

Meningoensefalitis juga dapat disebabkan oleh virus. Proses

penyakit ini berupa radang akut dari jaringan selaput otak hingga

jaringan otak. 80% kasus disebabkan oleh enterovirus, namun pada

kasus-kasus lain arbovirus dan herpes virus juga dapat

menyebabkan penyakit ini. Arbovirus yang merupakan zoonosis akan

menginfeksi manusia melalui vektor artropoda,

seperti nyamuk dan kutu. Enterovirus adalah virus dengan genom

berupa RNA dan memiliki 68 serotipe yang telah teridentifikasi.3

2.2 ETIOLOGI1, 4

Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau

beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur. Istilah

meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang disebabkan

oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang

sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain

(lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi

parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus

empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin

intravena); kelainan autoimun dan penyakit lainnya.

Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial

sebelum ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis.

Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri

yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis

Golongan

usia

Bakteri yang paling

sering menyebabkan

meningitis

Bakteri yang jarang

menyebabkan meningitis

Neonatus

Group B

streptococcusStaphylococcus aureus

Escherichia coliCoagulase-negative

staphylococciKlebsiella Enterococcus faecalis

Enterobacter

Citrobacter diversus

Salmonella

Listeria monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae types a,

b, c, d, e, f, dan

nontypable>1 bulan Streptococcus pneumonia H. influenzae type b

Neisseria meningitides

Group A streptococci

Gram-negatif bacilli

L. monocytogenes

Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah

virus golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah

coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak

vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan

arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah

golongan virus yang paling sering menyebabkan

meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan

meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis

virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering

menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi

sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis

yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch

virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus,

histoplasma, dan coccidioides), dan parasit (Angiostrongylus

cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).

Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim

otak yang biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat

juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit

degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis

merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat

menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat

bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat

menyebabkan encephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu

(1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2)

sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun (an apparent

immune-mediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya

bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi

ekstraneural.

Tabel 2. Virus penyebab meningitis

Akut SubakutAdenoviruses HIV1. Amerika utara

Eastern equine

encephalitis

Western equine

encephalitis

St. Louis

encephalitis

California

encephalitis

West Nile

encephalitis

Colorado tick fever

2. Di luar amerika

utara

Venezuelan equine

encephalitis

Japanese

encephalitis

Tick-borne

encephalitis

Murray Valley

encephalitis

JC virusPrion-associated

encephalopathies

(Creutzfeldt-Jakob

disease, kuru)

EnterovirusesHerpesviruses

Herpes simplex

viruses

Epstein-Barr virus

Varicella-zoster

virus

Human herpesvirus-6

Human herpesvirus-7

Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut.

Encephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti

infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab

yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah

golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile

encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah

penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat

berupa acute febrile illness.

2.3 PATOFISIOLOGI

Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan

oleh bakteri, invasi organisme harus mencapai ruangan

subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen dari

saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering

terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat

terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi

seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun

fraktur tulang kepala.

Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien

< 1 bulan adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi

Listeria monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan

dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga

dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2

bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih sering

terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri golongan gram

negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia,

Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini

menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial. H. influenzae

dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak

divaksinasi Hib.

Organisme yang umum menyebabkan meningitis (seperti

N.Meningitidis, S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul

polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring

anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi

virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel

nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh

darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami

proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga

bakteri tidak terfagosit.

Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu

pasteurella multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui

gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi namun

kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas

yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan

meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat

ibu sedang hamil.

Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat

fase bakterial dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi

ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan

serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena

kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja

yang dapat menembus barier darah otak.

Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat

patogen yang dapat memacu timbulnya respon inflamasi. Asam

teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan

lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat

terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat pathogen

tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal.

Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari

mediator dari respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi

antara lain sitokin (tumor necrosis factor, interleukin 1, 6, 8 dan

10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan

leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya

keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity,

peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi

leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya

infeksi meningitis bacterial mengalami peradangan

(vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler.

Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme

sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak,

dan neuronal injury.

Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap

infeksi, agen anti-inflamasi berbagai telah digunakan dalam

upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis

bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif.

Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum

pada sebagian besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada

anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab paling

umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada

anak. Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes,

influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis dapat terjadi

pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan

infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap

saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim

panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi

tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan

infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin

karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial

meningkat.

Meningitis karena jamur jarang terjadi tetapi dapat terjadi

pada pasien immunocompromised; anak-anak dengan kanker,

riwayat bedah saraf sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi

prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus

pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki

riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang

disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis

meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak.

Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf

pusat. Penyakit ini adalah suatu peradangan dari parenkim

otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab

sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur

hematogen atau neuronal. Ensefalitis yang sering terjadi

adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan

kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus,

dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis ensefalitis yang

paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus,

ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali,

penyebab ensefalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala

yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian

laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen

diidentifikasi.

Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis,

disebabkan oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk

dan migrasi burung merupakan peantara dalam penyebaran infeksi

virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end

host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan

infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk

setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa

beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi

masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa

penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama

diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus

tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di

seluruh Amerika Serikat.

Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis

Herpetic dan rabies adalah dua contoh, di mana penularan

masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan

mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti

reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga

menyebabkan ensefalitis.

.

Skema 1. Perjalanan Penyakit Meningoensefalitis

2.4 ANAMNESA5, 6

1. Anamnesis pada meningitis bakterial

- Riwayat pada anak yang merupakan faktor resiko seperti:

semakin muda anak semakin kecil kemungkinan ia untuk

menunjukan gejala klasik yaitu demam, sakit kepala, dan

meningeal; trauma kepala; splenektomi; penyakit kronis; dan

anak dengan selulitis wajah, selulitis periorbital,

sinusitis, dan arthritis septic memiliki peningkatan risiko

meningitis.

- Meningitis pada periode neonatal dikaitkan dengan infeksi

ibu atau pireksia saat proses persalinan sedangkan

meningitis pada anak < 3 bulan mungkin memiliki gejala yang

sangat spesifik, termasuk hipertermia atau hipotermia,

perubahan kebiasaan tidur atau makan, iritable atau

kelesuan, muntah, menangis bernada tinggi, atau kejang.

- Setelah usia 3 bulan, anak dapat menampilkan gejala yang

lebih sering dikaitkan dengan meningitis bakteri, dengan

demam, muntah , lekas marah, lesu, atau perubahan perilaku

- Setelah usia 2-3 tahun, anak-anak mungkin mengeluh sakit

kepala, leher kaku, dan fotophobia

2. Anamnesis untuk meningoencephalitis viral

- Anak yang tidak mendapatkan imunisasi untuk campak, gondok

dan rubella beresiko mengalami meningoencephalitis viral

3. Anamnesis untuk meningitis akibat infeksi jamur

- pasien immunocompromised beresiko mengalami

meningoencephalitis akibat infeksi jamur

4. Anamnesis untuk meningitis aseptik

- Terdapat riwayat mengkonsumsi obat biasanya obat anti-

inflammatory drugs (NSAID), IVIG, dan antibiotik. Gejala

mirip dengan meningitis virus. Gejala dapat terjadi dalam

beberapa menit menelan obat.

5. Anamnesis untuk ensefalitis

- Informasi seperti musim tahun, perjalanan, kegiatan, dan

paparan dengan hewan membantu diagnosis.

2.5 TANDA DAN GEJALA2

1. Neonatus : menolak untuk makan, refleks menghisap kurang,

muntah, diare, tonus otot melemah, menangis lemah.

2. Anak-anak, remaja, dewasa : demam tinggi, sakit kepala,

muntah, perubahan sensori, kejang, mudah terstimulasi, foto

phobia, delirium, halusinasi, maniak, stupor, koma, kaku

kuduk, tanda kernig dan brudzinski positif, ptechiae

(menunjukkan infeksi meningococal).

Secara umum tanda dan gejala dari meningoencephalitis yaitu:

Panas tinggi

Kesadaran menurun

Kejang fokal maupun umun

Nyeri kepala

Mual, muntah

Mengigau dan berteriak-teriak.

- Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis

jarang spesifik:

a. Hipotermia atau mungkin bayi demam

b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura

jahitan, dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul

lambat.

- Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih

mudah dicari.

a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya,

kaku kuduk, tanda kernig positif dan Brudzinski juga

positif)

Gambar 3. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig

b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15%

dari pasien yang berhubungan dengan prognosis yang buruk

c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri

d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-

20 % dari pasien dan lebih sering dengan meningitis

pneumokokus.

- Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan

pasien akan mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah.

Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral keenam,

anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah

tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi

otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus

vena, empiema subdural, atau abses otak.

- Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh

prodrome beberapa hari gejala spesifik, seperti batuk, sakit

tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, yang

diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan

perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang umum pada

presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga mungkin

memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti

fulminant coma, transverse myelitis, anterior horn cell disease (polio-like

illness), atau peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang

umum ditemukan pada ensefalitis adalah demam, sakit kepala,

dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf

termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan

aktivitas kejang. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi

jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus

West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan

termasuk demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati,

dan mialgia. Selain itu terdapat beberapa temuan fisik yang

unik termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan

otot proksimal, dan flaccid paralysis.

2.6 DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS4

Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah

1. Kejang demam

2. Meningitis

2. Encephalitis

3. Intracranial abscess

4. Sekuele dari edema otak

5. Infark cerebral

6. Perdarahan cerebral

7. Vaskulitis

8. Measles

9. Mumps

2.7 TEMUAN DALAM PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi

lumbal harus dilakukan. Apabila seseorang dicurigai mengalami

meningitis, pemeriksaan darah dilakukan untuk melihat adanya

peradangan (misalnya C-reactive protein, perhitungan darah

lengkap), serta kultur darahs. Pemeriksaan yang paling penting

untuk mengidentifikasikan atau menyingkirkan adanya meningitis

adalah analisis likuor serebrospinalis melalui punksi lumbal (LP,

spinal tap).  Namun, punksi lumbal tidak dianjurkan bila terdapat

massa di dalam otak (tumor atau abses) atau tekanan

intrakranial (TIK) yang meningkat, karena bisa

menyebabkan herniasi otak. Bila seseorang berisiko karena adanya

massa di dalam otak atau peningkataan TIK (cedera kepala baru,

gangguan sistem kekebalan tubuh yang sudah diketahui, tanda

neurologis lokal, atau bukti peningkatan TIK berdasarkan

pemeriksaan), CT scan atau MRI dianjurkan sebelum dilakukan

punksi lumbal. Hal ini terjadi pada 45% kasus pada dewasa. Bila

CT scan atau MRI diperlukan sebelum dilakukan lumbal punksi, atau

bila lumbal punksi terbukti sulit dilakukan, panduan profesional

menganjurkan agar antibiotik diberikan dahulu untuk mencegah

keterlambatan pengobatan,  terutama apabila proses ini mungkin

bisa memerlukan waktu lebih dari 30 menit. CT scan atau MRI

sering dilakukan pada tahap selanjutnya untuk menilai komplikasi

dari meningitis. Pada meningitis yang berat, pemantauan

elektrolit darah perlu dilakukan; contohnya, hiponatremia biasa

ditemukan dalam meningitis bakteri, karena kombinasi berbagai

faktor, termasuk dehidrasi, gangguan ekskresi dari hormon

antidiuretik (SIADH), atau infus cairan intravena yang terlalu

agresif.

Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem

saraf pusat

Pemeriksaan Nonne-Pandy

Test Nonne

Percobaan ini juga dikenal dengan nama test Nonne-Apelt atau test

RossJones, menggunakan larutan jenuh amoniumsulfat sebagai

reagens (ammonium sulfat 80 gr : aquadest 100 ml : saring sebelum

memakainya). Test seperti dilakukan di bawah ini terutama menguji

kadar globulin dalam cairan otak.

Cara : 1. Taruhlah ½ - 1 ml reagens Nonne dalam tabung kecil yang

bergaris tengah kira-kira 7mm.

2. Dengan berhati-hati dimasukkan sama banyak cairan otak ke

dalam tabung itu, sehingga kedua macam cairan tinggi terpisah

menyusun dua lapisan.

3. Tenangkan selama 3 menit, kemudian selidikilah perbatasan

kedua cairan itu.

Catatan :

Meningitis   Glukosa Protein Sel

Bakteri Rendah Tinggi PMNsering > 300/mm³

Virus Normal Normal atau Tinggi Mononuclear< 300/mm³

Tuberkulosa Rendah Tinggi Mononuclear danPMN < 300/mm³

Seperti juga test Pandy, test Nonne ini sering dilakukan sebagai

bedside test pada waktu mengambil cairan otak dengan lumbal

pungsi. Dalam keadaan normal hasil test ini negative, artinya :

tidak terjadi kekeruhan pada perbatasan. Semakin tinggi kadar

globulin semakin tebal cincin keruh yang terjadi. Laporan hasil

test ini sebagai negative atau positif saja. Test Nonne memakai

lebih banyak bahan dari test Pandy, tetapi lebih bermakna dari

test Pandy karena dalam keadaan normal test ini berhasil negative

: sama sekali tidak ada kekeruhan pada batas cairan.

Test Pandy

Reagen Pandy, yaitu larutan jenuh fenol dalam air (phenolum

liquefactum 10 ml : aquadest 90 ml : simpan beberapa hari dalam

lemari pengeram 37oC dengan sering dikocok-kock) bereaksi dengan

globulin dan dengan albumin.

Cara :

1. Sediakanlah 1 ml reagens Pandy dalam tabung serologi yang

kecil bergaris tengah 7 mm.

2. Tambahkan 1 tetes cairan otak tanpa sedimen.

3. Segeralah baca hasil test itu dengan melihat derajat kekeruhan

yang terjadi.

Catatan :

Test Pandy ini mudah dapat dilakukan pada waktu melaukan punksi

dan memang sering dijalankam demikian sebagai bedside test. Dalam

keadaan normal tidak akan terjadi kekeruhan atau kekeruhan yang

sangat ringan berupa kabut halus. Sedemikian tinggi kadar

protein, semakin keruh hasil reaksi ini yang selalu harus segera

dinilai setelah pencampuran LCS dengan reagen ini. Tidak ada

kekeruhan atau kekeruhan yang sangat halus berupa kabut

menandakan hasil

reaksi yang negatif.

2.8 PENATALAKSANAAN7

Tabel 4. Penatalaksanaan Empiris Meningitis Bakterial Menurut Usia Pasien8

Umur Pasien Terapi Antimikroba

0-4 minggu Cefotaxime+Ampicilin

4-12 minggu Seftriakson+Ampicilin

3 bulan – 18 tahun Seftriakson/

Ampicilin+Kloramfenikol

18-50 tahun Seftriakson+Ampicilin

>50 tahun Seftriakson+Ampicilin

Immunocompromised

state

Vancomycin+Ampicilin+Ceftaz

idime

Trauma Kepala Vancomycin+Ceftazidime

LCS Shunt Vancomycin+Ceftazidime

Tabel 5. Penatalaksanaan Meningitis Bakterial Menurut Bakteri Penyebab8

Mikroorganisme Terapi

Haemophilus

influenza

Ampicilin,

Seftriakson

Neisseria

meningitides

Penisilin

Streptococcus

pneumoniae

Penicilin,

Sefalosporin

Enterobacteriaceae Seftriakson

Pseudomonas

aeruginosa

Ceftazidime

Listeria

monocytogenes

Ampicilin

Streptococcus

agalactiae

Ampicilin

Staphylococcus

aureus

Vancomycin

Staphylococcus

epidermidis

Vancomycin

Pada Meningitis TB

2 RHZE – 7 RH2 bulan pertama

INH : 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral Pirazinamid : 15 - 30 mg/kg/hari, oral Streptomisin : 15 mg/kg/hari, oralAtau Etambutol : 15 – 20 mg/kg/hari, oral

7 – 12 bulan berikutnya INH : 1 x 400 mg/hari, oral Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral

Jika diagnosis sudah pasti, berikan pengobatan secara

parenteral selama sedikitnya 5 hari, dilanjutkan dengan

pengobatan per oral 5 hari bila tidak ada gangguan absorpsi.

Apabila ada gangguan absorpsi maka seluruh pengobatan harus

diberikan secara parenteral. Lama pengobatan seluruhnya 10

hari.

Jika tidak ada perbaikan:

o Pertimbangkan komplikasi yang sering terjadi seperti

efusi subdural atau abses serebral. Jika hal ini

dicurigai, rujuk.

o Cari tanda infeksi fokal lain yang mungkin menyebabkan

demam, seperti selulitis pada daerah suntikan,

mastoiditis, artritis, atau osteomielitis.

o Jika demam masih ada dan kondisi umum anak tidak

membaik setelah 3–5 hari, ulangi pungsi lumbal dan

evaluasi hasil pemeriksaan CSS

Steroid7

Prednison 1–2 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, diberikan

selama 2–4 minggu, dilanjutkan tapering off. Bila pemberian

oral tidak memungkinkan dapat diberikan deksametason dengan

dosis 0.6 mg/kgBB/hari IV selama 2–3 minggu.

2.9 KOMPLIKASI7

Kejang

Jika timbul kejang, berikan pengobatan sesuai dengan

tatalaksana kejang

Hipoglikemia

Jika timbul hipoglikemia, berikan glukosa sesuai dengan

tatalaksana hipoglikemi

Dapat terjadi sebagai akibat pengobatan yang tidak sempurna

atau pengobatan yang terlambat. Komplikasi yang sering terjadi

pada anak-anak dapat mengakibatkan epilepsi, retardasi mental,

dan hidrosefalus akibat sumbatan pada saluran LCS ataupun

produksi LCS yang berlebihan.

2.10 PROGNOSIS MENINGITIS

Prognosis meningitis tergantung kepada umur,

mikroorganisme spesifik yang menimbulkan penyakit, banyaknya

organisme dalam selaput otak, jenis meningitis dan lama

penyakit sebelum diberikan antibiotik. Penderita usia

neonatus, anak-anak dan dewasa tua mempunyai prognosis yang

semakin jelek, yaitu dapat menimbulkan cacat berat dan

kematian.

Pengobatan antibiotika yang adekuat dapat menurunkan

mortalitas meningitis purulenta, tetapi 50% dari penderita

yang selamat akan mengalami sequelle (akibat sisa). 50%

meningitis purulenta mengakibatkan kecacatan seperti

ketulian, keterlambatan berbicara dan gangguan perkembangan

mental, dan 5-10% pernderita mengalami kematian.

Pada meningitis tuberkulosa, angka kecacatan dan

kematian pada umumnya tinggi. Prognosa jelek pada bayi dan

orang tua. Angka kematian Meningitis TB dipengaruhi oleh

umur. Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu.

Penderita meningitis karena virus biasanya menunjukkan

gejala klinis yang lebih ringan, penurunan kesadaran jarang

ditemukan. Meningitis viral memiliki prognosis yang jauh

lebih baik.

Prognosis Meningoensefalitis adalah

• Ad Vitam : dubia ad malam

• Ad Sanasonium : dubia ad malam

• Ad Fungsionum : dubia ad malam