STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
NOMOR MODEL :
01
NAMA PASIEN : YOLANDA TRI WULANDARI
OPERATOR : ASTRI HASTUTY, S.KG
NO.MHS : 04074821417012
PEMBIMBING : drg. ARYA PRASETYA BEUMAPUTRA, Sp.Ort
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
STATUS PEMERIKSAAN
DAN PERAWATAN ORTHODONTI
Operator : Astri Hastuty, S.KG
No.Mhs : 04074821417012
Pembimbing : drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort
No. Kartu :
No. Model : 01
I. IDENTITAS
Nama pasien : Yolanda Tri Wulandari
Umur : 13 Tahun
Suku : Melayu
Jenis kelamin : Perempuan
Status Kawin : Belum menikah
Alamat : Jl. Lubuk Kawah II No 86 RT 62 RW 013 Kebun Bunga
Telepon : 081368647129
Pekerjaan : Pelajar
Rujukan dari : -
Nama Ayah : Edy Sukaha
Suku : Melayu
Umur : 46 tahun
Pekerjaan orang tua : Pegawai Swasta
Nama Ibu : Mikkialmi
Suku : Melayu
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat orang tua : Jl. Lubuk Kawah II No 86 RT 62 RW 013 Kebun Bunga
II. WAKTU PERAWATAN
Pendaftaran : Tgl. 22 April 2015
Pencetakan : Tgl. 07 Mei 2015
Pemasangan alat : Tgl. -
Retainer : Tgl. -
III. PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )
a. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan gigi nya kurang rapi pada gigi bagian
depan atas dan bawah, pasien merasa tidak percaya diri sehingga
pasien ingin giginya dirawat atau dirapikan.
Riwayat Kesehatan :
Kelahiran : Normal
Urutan kelahiran : Anak Ke 3 dari 5 anak
Nutrisi : ASI 2 tahun
Penyakit berat yang pernah diderita : Tidak ada
Kelainan Kongenital : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Keterangan :
Dari riwayat kesehatan pasien, pasien tidak memiliki riwayat
penyakit yang mengganggu proses pertumbuhan dan
perkembangan dentofasial maupun penyakit yang dapat
mengganggu proses perawatan ortodontik yang dilakukan. Pasien
juga tidak dalam masa perawatan dokter
b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :
a. Gigi Decidui :
Terdapat riwayat rampan karies.
Gigi sulung yang goyang dicabut sendiri oleh orang tua
tanpa bantuan dokter gigi.
b. Gigi Bercampur :
Terdapat riwayat gigi sulung yang persistensi
Gigi sulung bawah depan terlambat dicabut, sehingga
erupsi gigi permanen bawah depan sedikit terganggu.
Adanya riwayat gigi karies
c. Gigi Permanen :
Belum pernah dilakukan perawatan dokter gigi
Gigi geligi anterior rahang atas dan rahang bawah
malposisi.
Gigi M2 atas belum erupsi.
Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Tidak ada
Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Tidak ada
Kelainan rahang dan gigi pada:
Ayah : Rahang besar, susunan gigi rapi dan hubungan
rahang orthognati.
Ibu : Rahang kecil, susunan gigi rapi dan hubungan
rahang orthognati.
Saudara : Terdapat malposisi pada gigi depan rahang bawah
dan hubungan rahangnya orthognati.
B. Pemeriksaan Objektif
Umum :
Jasmani : Baik Sedang Jelek
Ket: Pasien datang dalam keadaan sehat, tidak ada deformitas dan
kelainan, sehingga perawatan orthodonti dapat dilakukan
dengan baik.
Mental : Bai k Sedang Jelek
Ket: Pasien dapat memahami instruksi dengan baik ketika dilakukan
pemeriksaan dan wawancara, dengan sikap yang kooperatif maka
perawatan orthodonti dapat dilakukan dengan baik
Status gizi :
Tinggi badan (TB) : 130 cm
Berat badan (BB) : 32 kg
Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = 32
TB² (m) (1,3)²
= 18,9
Over > 25
Normal 18,5-25
Under <18,5
Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih
2. Lokal
a. Ekstra Oral
Wajah Depan
Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali
Indeks kepala : Lebar kepala _ x 100 = 14,68 x 100 = 87,9 % Panjang kepala 17,3
Brachycephalic : > 81
Mesocephalic : 76-80,9
Dolicocephalic : < 75,9
Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop
Leptoprosop Hiperleptoprosop
Indeks muka : Jarak N- GN x 100 = 10,13 x 100 = 83,17 %
Lbr bizigomatik 12,18
Euryprosope : 79-83,9
Mesoprosope : 84-87,9
Leptoprosope : 88-92,9
Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal
Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal
Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka
Wajah Samping
Profil muka : Lurus Cekung Cembung
b. Intra Oral
Jaringan Lunak
Gingiva : Normal / Tidak normal
Mukosa : Normal / Tidak normal
Lidah : Normal / Tidak normal
Tonsil : Normal / Tidak normal
Palatum : Tinggi / Normal / Rendah
Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah
Fren. Labii Lingualis: Tinggi / Normal / Rendah
Hygiene mulut : OHI-S : 1 Baik
Pemeriksaan Gigi :
V VI III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
T
T T
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V VI III II I I II III IV V
Keterangan :
K : Karies R : Radiks T : Tambalan
I : Inlay X : Telah dicabut P : Persistensi
Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi
Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik
Analisa Fungsi
Penelanan : Normal / Tidak normal
Bicara : Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi
Penutupan mulut : Normal / Tidak normal
Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka
Senyum : Gusi terlihat / Normal
Kelainan TMJ : Tidak ada kelainan
IV. ANALISIS FOTOGRAFI
A. Analisa Foto Wajah
Tampak Depan Tampak samping
Bentuk wajah : Oval / Bulat / Persegi
Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung
Simetri : Simetris / Tidak simetris
Proporsi : Normal / Tidak normal
Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar
B. Analisa Model Studi
1. Rahang Atas
i. Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak Normal
- Gigi 11 palatoversi
- Gigi 12 labioversi
- Gigi 13 distopalato torsiversi
- Gigi 21 mesiolabioversi
- Gigi 23 distopalato torsiversi
Tricion
Glabella
Subnasal
Menton
Pergeseran gigi posterior : - Gigi 14 palatoversi
ii. Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
iii. Arah Vertikal
Infra versi : Tidak ada
Supra versi : Tidak ada
2. Rahang Bawah
i. Arah Sagital
Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak Normal
Gigi 31 : mesiolinguoversi
Gigi 32 : linguoversi
Gigi 33 :mesiolabio torsiversi
Gigi 41 : mesiolinguoversi
Gigi 42 : linguoversi
Gigi 43 : mesiolabio torsiversi
Pergeseran gigi posterior :
Gigi 35 : distobucco torsiversi
Kurva spee : Normal
ii. Arah Transversal
Midline : Segaris / Tidak segaris
iii. Arah Vertikal
Infra versi : Tidak Ada
Supra versi : Tidak ada
Lebar Mesiodistal Gigi ( mm )
RAHANG ATAS RAHANG BAWAH
Gigi Kanan Kiri Normal Ket Kanan Kiri Normal Ket
1 8,4 8,6 7.40-9.75 N 5,2 5,4 4.97-6.60 N
2 6,7 6,8 6.05-8.10 N 6,0 6,1 5.45-6.85 N
3 7,4 7,3 7.05-9.32 N 6,2 6,2 6.15-8.15 N
4 7,3 6,9 6.75-9.00 N 6,8 6,8 6.35-8.75 N
5 6,9 6,9 6.00-8.10 N 6,8 6,9 6.80-9.55 N
6 10,1 10,2 9.95-12.10 N 10,7 10,7 10.62-13.05 N
7Belum
erupsi
Belum
erupsi8.75-10.87 N
Partial
eruption9,0 8.90-11.37 N
Kesimpulan : ukuran lebar mesio distal semua gigi-gigi di rahang atas dan rahang
bawah berada dalam ukuran normal.
Model Dalam Keadaan Oklusi
Arah Sagital
Overjet : 11 : 2,5 mm 21 : 3,4 mm
41 31
Relasi Caninus : Kanan : I Kiri : I
Relasi M1 permanen : Kanan : 1 Kiri : 1
Cross bite anterior : Tidak ada
Arah Transversal
Garis Median : Segaris / Tidak Segaris
Arah Vertikal
Overbite : 11 : 4,2 mm 21 : 3,9 mm
41 31
Open bite : Tidak ada
C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal
Rahang Atas
Rahang Bawah
Malposisi :- Gigi 11 palatoversi- Gigi 12 labioversi- Gigi 13 distopalato torsiversi- Gigi 14 palatoversi- Gigi 21 mesiolabioversi- Gigi 23 distopalato torsiversi
gi
11
pal
ato
Malposisi :- Gigi 31 mesiolinguoversi- Gigi 32 linguoversi- Gigi 33 mesiolabio torsiversi- Gigi 35 distobucco torsiversi- Gigi 41 mesiolinguoversi- Gigi 42 linguoversi- Gigi 43 mesiolabio torsiversi
D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi
Arah Anterior
Arah Kanan
Arah Kiri
Midline :
RAMidline segaris : Midline gigi rahang atas segaris dengan midline wajah
RBMidline segaris : Midline gigi rahang atas segaris dengan midline wajah
Relasi Kaninus : klas I
Relasi Molar : klas I
Overjet 11 : 2,5 mm 41
Overbite 11 : 4,2 mm 41
Relasi Molar Kanan ( 16 ) : klas I 46
E. Perhitungan
Metode Pont RA
Dasar pemikirannya adalah bahwa dalam lengkung gigi yang ideal, terdapat
hubungan antara jumlah mesiodistal keempat gigi incisivus atas dengan lebar
lengkung inter P1 dan inter M1.
Jumlah mesio distal 12 11 21 22 : 30,5 mm
Jarak P1-P1 Pengukuran : 33 mm
Jarak P1-P1 Penghitungan : Σ md I X 100
80
= 30,5 x 100
80
= 38,12 mm
Diskrepansi = 5,12 mm kontraksi
Jarak M1-M1 Pengukuran : 45,1 mm
Jarak M1-M1 Penghitungan : 30,5 x 100
64
= 47,65 mm
Diskrepansi : 2,55 mm kontraksi / distraksi
Keterangan :
- Pertumbuhan lengkung gigi pada regio inter P (metode Pont)
mengalami kontraksi sebesar 5,12 mm. termasuk dalam kategori
derajat ringan (medium degree)
Relasi Kaninus : klas I
Relasi Molar : klas I
Overjet 21 : 3,4 mm 31
Overbite 21 : 3,9 mm 31
Relasi Molar Kiri ( 26 ) : klas I 36
- Pertumbuhan lengkung gigi pada regio inter M (metode Pont)
mengalami kontraksi sebesar 2,55 mm. termasuk dalam kategori
derajat ringan (mild degree)
Metode KORKHAUS
Dasar pemikirannya adalah kelanjutan dari metode pont, yaitu terdapat
hubungan antara jarak pertemuan incisivus sentral RA dan garis sagital inter P1-
P1 Rahang atas dengan jumlah keempat incisivus permanen RA.
Jumlah Mesiodistal 12-11-21-22 : 30,5 mm
Jarak ideal tabel korkhous : 17,8 mm
Jarak inter I dengan garis sagital P1-P1 : 15,8 mm
Diskrepansi : 2 mm
Keterangan :
Dari perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan lengkung gigi kearah anteroposterior mengalami retraksi
Metode Howes RA
Dasar pemikirannya adalah bila gigi berada dalam lengkung ideal, lebar
inter P1-P1 atas minimal 43% dari jumlah mesiodistal gigi M1-M1 atas, dan lebar
inter fossa canina minimal 44% dari jumlah mesiodistal gigi M1-M1 atas.
Jumlah Mesiodistal 16-26 : 93,5 mm
Pengukuran inter P1-P1 : 38,1 mm
Perhitungan howes P1-P1 : jarak inter tonjol P1-P1 x 100 %
Σ Md M1-M1
38,1 x 100% = 40,74 %
93,5
Keterangan :
Karena jarak inter P1 sebesar 40,74 % yang menyatakan inter P1 lebih
kecil dari 43%, maka lengkung gigi tidak dapat menampung gigi-gigi
dalam lengkungnya secara teratur.
Pengukuran inter fossa Caninus : 44,2 mm
Perhitungan howes fossa Caninus : jarak inter fossa C-C x 100 %
Σ Md M1-M1
4 4,2 x 100% = 47,27 %
93,5
Keterangan :
Karena jarak inter fossa canina sebesar 47,27 % yang menyatakan inter
fossa canina lebih besar dari 44% maka lengkung gigi dapat menampung
gigi dalam lengkungnya secara teratur.
V. ANALISIS RADIOGRAFI
Jenis Foto : Panoramik
Gigi 17,18,27,28,38,48 belum erupsi
Tulang kortikal pada mandibula terlihat radiopak, tidak ada
gambaran radiolusen yang patologis
Semua gigi terlihat vital, tidak ada gambaran radiolusen di bawah
akar gigi
VI. DIAGNOSA ORTHODONTI
Maloklusi Angle Klas I modifikasi Dewey tipe 1 diikuti dengan malposisi gigi
individual:
- Gigi 11 palatoversi
- Gigi 12 labioversi
- Gigi 13 distopalato torsiversi
- Gigi 14 palatoversi
- Gigi 21 mesiolabioversi
- Gigi 23 distopalato torsiversi
- Gigi 31 mesiolinguoversi
- Gigi 32 linguoversi
- Gigi 33 mesiolabio torsiversi
- Gigi 35 distobucco torsiversi
- Gigi 41 mesiolinguoversi
- Gigi 42 linguoversi
- Gigi 43 mesiolabio torsiversi
Overjet 11 : 2,5 mm, Overjet 21 : 3,4 mm
41 31
Overbite 11 : 4,2 mm, Overbite 21 : 3,9 mm
41 31
Midline rahang atas : segaris
Midline rahang bawah : segaris
VII. ETIOLOGI
Pada periode gigi bercampur, terdapat gigi persistensi sehingga erupsi gigi
permanen menempati ruangan di luar lengkung ideal.
Determinasi Lengkung
Rahang atas:
Panjang lengkung ideal : Kanan: 46,8 mm, Kiri: 46,9 mm
∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: 46,8 mm, Kiri: 46,7 mm
Diskrepansi : Kanan: 0 mm, Kiri: 0,3 mm
Rahang bawah:
Panjang lengkung ideal : Kanan: 39,7 mm, Kiri: 40,4 mm
∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: 41,7 mm, Kiri: 42,1 mm
Diskrepansi : Kanan: -2 mm, Kiri: -1,7 mm
Overjet awal : 11 = 2,5 21 = 3,4 Overjet akhir : 11 = 2,5 mm 21 = 2.5 mm
41 31 41 31
VIII. RENCANA PERAWATAN
A. Penjelasan tentang perawatan ortodontik
Pasien diberi penjelasan dan gambaran tentang pemakaian alat
orthodontik yang relatif lama, memerlukan kedisiplinan dan
kooperatif yang tinggi dari pasien itu sendiri agar mendapatkan
hasil yang maksimal dan memuaskan.
B. Pencarian ruang
Berdasarkan perhitungan metode Pont, pertumbuhan dan
perkembangan lengkung gigi ke arah lateral pada regio inter P1
mengalami kontraksi sedang sebesar 5,12 mm dan pada regio inter
M1 mengalami kontraksi ringan sebesar sebesar 2,55 mm.
Berdasarkan perhitungan metode Howes, indeks inter P1 sebesar
40,74% dan indeks interfossa canina sebesar 47,27%. Dengan
demikian, disimpulkan bahwa lengkung gigi tidak dapat
menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal dan stabil karena
pada indeks inter P1 dibutuhkan minimal 43% ruangan sedangkan
lengkung basal dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung
ideal karena pada indeks canina dibutuhkan minimal 44% ruangan.
Berdasarkan perhitungan metode Korkhaus, pertumbuhan dan
perkembangan lengkung gigi ke arah anteroposterior mengalami
retraksi 2mm.
Berdasarkan perhitungan determinasi lengkung, rahang atas
sebelah kanan mengalami kekurangan ruang sebesar 0 mm dan
rahang atas sebelah kiri mengalami kelebihan ruang sebesar 0,3
mm. Rahang bawah sebelah kanan mengalami kekurangan ruang
sebesar 2 mm dan rahang bawah sebelah kiri mengalami
kekurangan ruang sebesar 1,7 mm.
Rahang atas
Perencanaan ruang : menggunakan skrup ekspansi yang diletakkan
pada daerah median palatum untuk mendapatkan kekurangan ruang
sebesar 2,56 mm pada sebelah kanan dan 2,56 mm pada sebelah
kiri. Dengan aktivasi ¼ putaran per minggu sebanyak 13 kali
aktivasi, dimana satu putaran (360̊) akan mendorong/membelah
sejauh 0,8-1,0 mm.
Rahang bawah
Perencanaan ruang : menggunakan skrup ekspansi yang diletakkan
pada garis tengah sebelah lingual gigi-gigi anterior rahang bawah
untuk mendapatkan kekurangan ruang sebesar 0,5 mm sebelah
kanan dan 0,5 mm pada bagian sebelah kiri. Dengan aktivasi ¼
putaran per minggu sebanyak 3 kali aktivasi, dimana satu putaran
(360̊) akan mendorong/membelah sejauh 0,8-1,0 mm.
C. Mengkoreksi malposisi gigi individual
Rahang Atas
Plat aktif yang dlengkapi:
i. Labial bow dengan U loop dari P1-P1 (gigi 14 sampai gigi 24)
dengan diameter kawat 0,7 mm sebagai retainer dan pedoman
lengkung gigi anterior.
ii. Simple spring menggunakan kawat diameter 0,6 mm pada gigi
11,13 dan 23 yang berfungsi untuk mendorong gigi 11,13 dan
23 ke arah labial.
iii. Adam’s klamer menggunakan kawat diameter 0,8 mm pada gigi
16 dan 26 sebagai retensi.
Rahang Bawah
Plat aktif yang dilengkapi:
i. Labial bow dengan U loop dari P1-P1 diameter 0,7 mm sebagai
retainer dan pedoman lengkung gigi anterior.
ii. Simple spring dengan menggunakan kawat berdiameter 0,6 mm
pada gigi 31,32,41 dan 42 yang berfungsi untuk mendorong gigi
tersebut ke arah labial.
iii. Adam’s klamer menggunakan kawat diameter 0,8 mm pada gigi
36 dan 46 sebagai retensi.
D. Penyesuaian Oklusi
Pengaturan malposisi gigi akan mengubah keseimbangan oklusi
sehingga dapat menyebabkan traumatik oklusi. Oleh karena itu, diperlukan
penyesuaian oklusi. Penyesuaian oklusi dilakukan setelah pengaturan gigi-
gigi individual dan lengkung gigi.
Pasien diinstruksikan untuk menggigit articulating paper berwarna
biru dalam posisi sentrik, kemudian pasien diinstruksikan untuk melakukan
gerakan mastikasi. Sesudah itu, dilakukan pemeriksaan tonjol-tonjol oklusal
dan sisi mesial gigi, apabila berwarna biru menandakan adanya traumatik
oklusi sehingga perlu dilakukan grinding pada gigi tersebut sampai warna
biru seimbang pada semua sisi insisal dan semua tonjol. Untuk mencegah
terjadinya karies pada gigi yang di grinding, dilakukan penghalusan dan
aplikasi topikal fluor.
E. Pemakaian Retainer
Pemakaian retainer bertujuan untuk mempertahankan lengkung
gigi yang telah terkoreksi sampai terjadi kestabilan dalam lengkung gigi
yang baru serta mencegah agar gigi-gigi tidak relaps. Alat terdiri dari plat
dasar akrilik, busur labial kawat stainless steel diameter 0,7 mm dan klamer
adams diameter 0,8 mm pada gigi molar pertama.
Instruksi yang diberikan pada pemakaian retainer antara lain :
Retainer dipakai siang dan malam (waktu tidur dipakai, hanya
dilepas pada saat sikat gigi) selama tiga bulan pertama. Kontrol tiap
bulan sekali untuk mengetahui derajat mobilitas atau kegoyahan
gigi yang telah dikoreksi.
Jika selama tiga bulan pertama masih terdapat kegoyahan gigi,
maka pemakaian dengan cara yang sama diperpanjang tiga bulan
lagi. Dicek apakah setiap pemakaian kembali alat terasa sesak atau
tidak. Kontrol dilakukan setiap bulan sekali.
Jika setelah tiga bulan kedua alat masih terasa sesak jika dipakai
kembali, maka pemakaian diteruskan selama tiga bulan ketiga
dengan kontrol tiap bulan sekali. Jika alat sudah tidak sesak saat
dipakai, alat dipakai pada malam hari dan selalu dicek oleh pasien
apakah selama pemakaian kembali terasa sesak atau tidak, kontrol
dilakukan tiap bulan sekali.
Jika bulan ketiga alat sudah tidak sesak pada saat digunakan, maka
retainer dihentikan, kontrol tiga bulan berikutnya untuk
pemeriksaan terakhir. Jika masih dicurigai ada kemungkinan
relaps, sebaiknya retainer tetap dipakai pada malam hari selama
tiga bulan dengan kontrol tiap bulan sekali.
IX. SKETSA PESAWAT ORTODONTI
RAHANG ATAS
TAHAP 1
Keterangan
TAHAP 2
Keterangan
Alat-alat yang digunakan :
- Skrup ekspansi di median palatum
- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 14, 16, 24 dan 26
- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 11
RAHANG BAWAH
TAHAP 1
Keterangan
TAHAP 2
Keterangan
Alat-alat yang digunakan :
- Labial bow Ө 0.7 mm dari gigi 14 hingga 24
- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 11, 13 dan 23
- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 16 dan 26
Alat-alat yang digunakan :
- Skrup ekspansi di garis tengah
lingual antara gigi 31 dan 41.
- Adam’s klamer Ө 0.7 mm
pada gigi 34, 36, 44 dan 46
IX. PROGNOSIS
A. Baik
B. Keterangan :
Prognosis baik karena pasien bersikap kooperatif dan riwayat kesehatan
umumnya baik.
Palembang, Juli 2015
Menyetujui,
Pembimbing Operator
drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp. Ort Astri Hastuty, S.KG
NIP. 197406022005011001 NIM : 04074821417012
Alat-alat yang digunakan :
- Labial bow Ө 0.7 mm pada gigi 34 hingga 44
- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 31, 32, 41 dan 42
- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 36 dan 46
LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Nama Pasien : Yolanda Tri Wulandari
Umur : 13 Tahun
No. Kartu :
No.Model : 01
Operator : Astri Hastuty, S.KG.
Pembimbing : drg.Arya Prasetya Beumaputra,SP.Ort
No Kegiatan Tanggal Paraf Dokter
1
2
3
4
Persetujuan pasien
Anamnesia dan pemeriksaan klinis
Mencetak dan mengisi gips
Membuat work model dan
studi model
5
6
7
8
9
Diskusi I
Diskusi II
Persetujuan rencana perawatan dan
desain alat
Pembuatan alat
Insersi alat
HALAMAN KONTROL PASIEN
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF DOKTER
Top Related