CEKLIST USULAN

SISWA PENERIMA BSM/INDONESIA PINTAR MI, MTs DAN MA

PERIODE JANUARI JUNI 2015

Nama Madrasah :

NSM :

Kecamatan :

Kabupaten :

Jumlah Siswa penerima :

Jml dana Bantuan :

No

Uraian

Berkas

ADA

TIDAK

1.

Surat Keputusan Kepala Madrasah Tentang penetapan siswa calon penerima manfaat program BSM/indonesia pintar

(Form PIP-01)

2.

Berita Acara Surat Keputusan Kepala Madrasah Tentang penetapan siswa calon penerima manfaat program BSM/indonesia pintar

(Form PIP-01B)

3.

Daftar usulan siswa calon penerima manfaat program BSM/indonesia pintar

(Form PIP-01C)

4.

Pengumuman madrasah tentang penerima manfaat program BSM/indonesia pintar

(Form PIP-04)

5.

Lampiran lampiran

Fotocopy kartu Indonesia pintar ( KIP )

Fotocopy kartu keluarga sejahtera ( KKS )

Fotocopy kartu perlindungan social ( KPS )

Fotocopy program keluarga harapan ( PKH )

Fotocopy surat keterangan tidak mampu (SKTM) dari kelurahan/Desa

Situbondo,.

Petugas

Seksi Pendidikan Madrasah

Kankemenag Kab. Situbondo

.

NIP. .

(Form PIP -01Diisi oleh Madrasah Swasta untukdiserahkan ke Kankemenag Kab./Kota)

KEPUTUSAN

KEPALA MADRASAH ..

NOMOR

TENTANG

PENETAPAN SISWA CALON PENERIMA MANFAAT PROGRAM BSM/

INDONESIA PINTAR

TAHUN AJARAN

PERIODE:

KEPALA MADRASAH ................................

Menimbang :

Mengingat :

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama :

Kedua :

Ketiga dst:

Ditetapkan di : ......................

Pada Tanggal : ......................

Kepala Madrasah

................................................

................................................

NIP. .......................................

Tembusan :

a. ..

b. Dst

(Form PIP -01BDiisi oleh Madrasah untuk diserahkan keKankemenag Kab/Kota)

BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN

Lampiran SK No ...................

Madrasah .............................

Pada hari ini ...........................tanggal ................................bulan ......................tahun ............, Dewan Guru Madrasah...................bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan Seleksi Siswa Calon

/Siswa Penerima* Manfaat Program BSM/Indonesia Pintar untuk tingkat MI/MTs/MA tahun Ajaran ............periode ..............dengan berpedoman pada Buku Petunjuk Teknis Program BSM/Indonesia Pintar Tahun 2015. Berdasarkan Petunjuk Teknis tersebut, Kepala Madrasah menetapkan Siswa Calon/Siswa Penerima Manfaat Program BSM/Indonesia Pintar* untuk Madrasah. Tahun Ajaran .....periode ..........seperti tertera pada lampiran.

NO

NAMA

JABATAN

TANDA TANGAN

1

KEPALA MADRASAH

2

KOMITE MADRASAH

3

GURU

4

GURU

5

..

Mengetahui

Ketua Komite Madrasah

..

Kepala Madrasah

..

* Catatan:apabila anggaran Program BSM/ Indonesia Pintar teralokasikan pada DIPA Madrasah Negeri, kalimat yang digunakan adalah Daftar Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar bukan Daftar Usulan Siswa Calon. Salinan Keputusan disampaikan ke Kankemenag Kabupaten/Kota.

(Form PIP - 04Diisi oleh Madrasah)

PENGUMUMAN MADRASAH

TENTANG PENERIMA MANFAAT PROGRAM BSM/INDONESIA PINTAR

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi/Kepala

Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota/Kepala Madrasah.......... Nomor ..............Tanggal

....................., diberitahukan bahwa:

Madrasah:

Alamat:

Kecamatan :

Kabupaten :

memperoleh alokasi Program BSM/Indonesia Pintar untuk tingkat MI/MTs/MA Tahun Ajaran.........., periode ...................., untuk sejumlah ............murid, masing-masing menerima dan mendapatkan sejumlah manfaat program Indonesia Pintar untuk periode sebagaimanaterlampir.

Manfaat Program Indonesia Pintar dimanfaatkan untuk :

1. Pembelian buku dan alat tulis;

2. Pakaian/seragam dan perlengkapan sekolah;

3. Pembayaran transportasi ke madrasah; dan

4. Keperluan lain yang berkaitan dengan pembelajaran di madrasah.

Demikian untuk diketahui.

........................................... 20..

Nama Tanda Tangan

1. ......................... ...................................

(Kepala Madrasah)

2. .......................... ..................................

(Komite Madrasah)