vii

vii

PERAN SEKRETORI IMUNOGLOBULIN A DAN NEUTROFIL

PADA KEJADIAN EARLY ONSET-VENTILATOR ACQUIRED

PNEUMONIA

BERDASARKAN ANALISIS DARI SPESIMEN

YANG DI AMBIL DENGAN KURASAN BRONKOALVEOLAR

DISERTASI

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Doktor

Dalam Program Doktor (S3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara dibawah Pimpinan

Rektor Universitas Sumatera Utara

Untuk Dipertahankan di Hadapan Sidang Ujian Terbuka

Universitas Sumatera Utara Medan

Oleh

Fajrinur Syarani

NIM: 078102004

PROGRAM STUDI DOKTOR (S3) ILMU KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2015

viii

viii

Promotor

Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P (K), FCCP

Guru Besar Tetap Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran

Respirasi

Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

Jakarta

Ko – Promotor

Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK

Guru Besar Tetap Departemen Farmakologi dan Terapeutik

Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara

Medan

Ko – Promotor

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC

Guru Besar Tetap Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara

Medan

ix

ix

Judul : Peran Sekretori Imunoglobulin A dan Neutrofil

pada Kejadian Early Onset-Ventilator Acquired

Pneumonia Berdasarkan Analisis dari Spesimen

yang Diambil dengan Kurasan Bronkoalveolar

Nama Mahasiswa : Fajrinur Syarani

NIM : 078102004

Program Studi : S3 Ilmu Kedokteran

Ketua Program Studi (S3) Dekan Fakultas Kedokteran

Ilmu Kedokteran

Prof.DR.dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) Prof.dr.Gontar A.Siregar, Sp.PD-KGEH

Tanggal Lulus : 16-12-2014

x

x

Telah diuji pada Ujian Tertutup

Tanggal 16 Desember 2014

PANITIA PENGUJI DISERTASI

Ketua : Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P (K), FCCP

Anggota : Prof. Dr. dr. Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An. KIC

Prof. dr. Tamsil Syafiuddin, Sp.P (K)

dr. Elisna Syahrudin, PhD, Sp.P (K)

Dr. Adang Bachtiar, MPH, DSc

Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An. KNA

xi

xi

xii

xii

vii

vii

UCAPAN TERIMA KASIH

Bismillahirrahmanirrahim

Assalammu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Alhamdulillah, segala puji dan syukur ke hadirat Allah SWT Yang Maha

Pengasih dan Maha Penyayang atas segala rahmat dan karunia Nya, saya

dapat melaksanakan pendidikan S-3 Ilmu Kedokteran dan menyelesaikan

Disertasi ini dengan judul:

“Peran Sekretori Imunoglobulin A dan Neutrofil pada Kejadian Early

Onset-Ventilator Acquired Pneumonia Berdasarkan Analisis dari

Spesimen yang Diambil dengan Kurasan Bronkoalveolar”

Pertama-tama sembah sujud kepada orang tua yang sangat saya cintai,

Ayahanda Alm. Syarani Yunus dan Hj Kamsiah yang telah membesarkan,

mendidik dan berdoa dengan penuh kasih sayang, mendengar keluhan saya

dan selalu memberikan nasehat dan semangat, agar tetap berjuang dijalan

yang diridhoi Allah. Untuk Almarhum Ayahanda, ditempatkan ditempat yang

terbaik disisi Nya, diampuni segala dosanya. Untuk Ibunda tercinta, selalu sehat

jiwa dan raga dan disembuhkan segala penyakitnya, Aamiin.

Dengan segala kerendahan hati, saya mengucapkan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat Rektor Universitas

Sumatera Utara, Prof. Drs. Subhilhar MA, PhD, Rektor sebelumnya Prof. Dr. dr.

Syahril Pasaribu, DTM&H,M.Sc(CTM), Sp. A(K), Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Gontar A. Siregar, Sp. PD-KGEH, Ketua

Program Studi Doktor (S-3) Ilmu Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara, Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp. A(K), Sekretaris

Program Studi S-3, Prof. Dr. dr. Delfitri Munir, Sp.THT-KL(K) dan Prof. dr. Luhur

Soeroso, Sp.P(K), selaku Ketua Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi, Kedokteran Universitas Sumatera Utara, atas kesempatan dan

fasilitas yang diberikan kepada saya untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan Program Studi doktor (S-3) Ilmu Kedokteran di Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara.

viii

viii

Ucapan terima kasih dan salam hormat saya sampaikan kepada Promotor

dan Ko promotor : Prof. dr. Menaldi Rasmin, Sp.P(K), FCCP, Prof. Dr. dr.

Rozaimah Zain-Hamid, MS,Sp.FK dan Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An,

KIC, KAO. Atas kesediaan guru-guru saya meluangkan waktu membimbing,

mendorong dan memberikan nasehat dan perbaikkan dengan teliti. Sangat

besar manfaat dalam penelitian dan penyempurnaan penulisan disertasi ini.

Semoga Allah SWT selalu melimpahkan segala rahmat dan berkah, kesehatan

dan kesejahteraan kepada guru pembimbing saya.

Selanjutnya saya juga mengucapkan terimakasih dan penghargaan

setinggi-tingginya kepada guru-guru tim penguji disertasi ini : Prof. dr. Tamsil

Syafiuddin, Sp.P(K), dr. Elisna Syahrudin, PhD, Sp.P(K), Dr. Adang Bachtiar,

MPH, DSc, Dr. dr. Nazaruddin Umar, Sp.An. KNA, yang telah memberi

penilaian, koreksi dan masukkan selama proses persiapan penelitian hingga

penulisan disertasi ini.

Ucapan terima kasih dan salam hormat juga saya sampaikan kepada

seluruh staf pengajar di lingkungan Program S-3 Kedokteran FK-USU : Prof. dr.

Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-

KGH, Alm Prof. dr. Iskandar Zulkarnain Lubis, Sp.A(K), Prof. Dr. dr.

Rozaimah Zain-Hamid, MSc,Sp.FK, Dr. Ir Sumono MS, Drs. Sutarman,

M.Si,PhD, Dr. Drs. Ridwan Siregar, M.Lib, dr. Adang Bachtiar, MPH, DSC, Dr.

dr. Rosita Juwita Sembiring, Sp.PK(K), dan dr. Gino Tann, Ph.D, Sp.PK(K) atas

bimbingan dan diskusi selama saya mengikuti Program Studi S-3.

Terima kasih saya ucapkan kepada Direktur Utama RSUP H. Adam Malik

Medan, Dr. dr. Yusirwan, SpB, SpBA (K), MARS dan para Direktur Utama

terdahulu khususnya kepada dr. H. Djamaluddin Sambas, MKes yang telah

memberikan izin kepada saya untuk bisa mengikuti pendidikan Program Studi

S-3 Kedokteran ini.

Kepada Ketua Departemen / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi, Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik

Medan, Prof. dr. Luhur Soeroso, Sp.P(K), beserta seluruh staf saya ucapkan

terima kasih atas izin, perhatian dan kerjasamanya selama saya mengikuti

pendidikan Program Studi S-3 ini.

ix

ix

Terima kasih pula kepada Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan

FK-USU, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD,Sp.JP(K) dan beserta tim yang

telah memberi masukkan dan menyetujui penelitian ini, serta menerbitkan

Persetujuan Komisi Etik tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan.

Tidak lupa ucapan terima kasih ingin saya sampaikan kepada Dr. dr.

Imam Budi Putra, MHA, Sp.KK, seluruh staf dan pegawai sekretariat serta

seluruh peserta Program Studi Doktor (S-3) FK-USU Medan baik yang sudah

selesai ataupun masih menyelesaikan pendidikan, terima kasih atas kerja

sama, dorongan dan hubungan baik yang tercipta selama ini.

Terima kasih saya ucapkan kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An,

KIC, KAO, yang telah memberikan saya izin untuk melakukan penelitian di

ruang Instalasi Perawatan Intensif, terima kasih khusus juga saya ucapkan

kepada perawat ruang IPI dewasa dan ruang Pasca-bedah, yang telah

membantu dalam pelaksanakan dan penyelesaian penelitian ini dengan penuh

rasa tanggung jawab serta tulus ikhlas.

Dan tidak lupa saya ucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Amira Tarigan,

M. Ked(P), Sp.P(K), PPDS Pulmonologi dan Respirasi, seluruh peserta PPDS

Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU yang telah membantu dalam

kelancaran penelitian dan pendidikan saya.

Ucapan terima kasih disertai ungkapan kasih sayang yang tak terhingga

saya sampaikan kepada suamiku Ir. N. Banu Saputro, M.T., anak anak yang

kusayangi, Nurul Citta Banu Putri dan Nurul Nabilla Banu Putri, yang telah

bersedia mendampingi saya dalam suka dan duka, memberi kesempatan,

kepercayaan, dukungan moril dan menjadi pendorong terbesar saya untuk

melewati perjalanan panjang dan melelahkan selama mengikuti pendidikan ini.

Terima kasih yang sedalam-dalamnya buat Abang, Kakak, Adik serta

seluruh keluarga yang selalu memberi semangat, dorongan dan do’a kepada

keluarga kami.

Akhir kalam, sekali lagi kepada seluruh nama yang tersebut di atas

maupun tidak tersebut yang telah banyak membantu saya secara langsung

maupun tidak langsung, dari hati nurani yang paling dalam saya haturkan dan

penghargaan yang setinggi-tingginya, sungguh saya sangat berhutang budi,

x

x

hanya Allah Swt yang sanggup dan berkenan memberikan balasan yang

terbaik. Aamiin.

Insyaallah, disertasi ini dapat memberi sumbangan berharga bagi

perkembangan dunia Ilmu Kedokteran serta peningkatan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat. Semoga Allah SWT senantiasa melindungi kita,

mengangkat kita kepada derajat yang lebih tinggi dengan ilmu, membuka pintu

berkah seluas luasnya dan pahala yang tiada henti melalui ilmu yang

bermanfaat. Aamiin Ya Robbaal Alaamiin.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

xi

xi

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama : Dr. Fajrinur Syarani, M.Ked(Paru),Sp.P(K).

2. Tempat / tanggal lahir : Payakumbuh, Sumatera Barat, 31-05-1964

3. Agama : Islam

4. NIP : 19640531199002 2 001

5. Pangkat /Golongan : Pembina / IV D

6. Pekerjaan : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

RSUP.H. Adam Malik Medan

7. Jabatan : Ka Instalasi Rawat Jalan

8. Alamat : Komplek Villa Prima Blok B no 41, jl Karya

Wisata, Johor, Medan

9. Telepon : 08126042431

10. E-mail : Fajrinur_Syarani@yahoo.com

II. KELUARGA

1. Suami : Ir. N. Banu Syaputro, M.T

2. Pekerjaan : Staf Pengajar Politeknik Medan

3. Anak : 1. Nurul Citta Banu Putri, 22 tahun

2. Nurul Nabilla Banu Putri, 12 tahun

III. PENDIDIKAN

1976 : Lulus SD negeri 1, Minas, Pekanbaru, Riau

1980 : Lulus SMP negeri 3, Pekanbaru, Riau

1983 : Lulus SMA negeri 2, Pekanbaru, Riau

1989 : Lulus Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

1999 : Lulus / mendapatkan Sertifikat Spesialis Paru dari FK- USU

2010 : Brevet Konsultan bidang Intervensi dan Gawat Darurat Napas

2012 : Magister (S2) Kesehatan Klinis

2014 : Kandidat Doktor

xii

xii

IV. RIWAYAT PEKERJAAN :

1990 – 1995 : Puskesmas Kebun Lada Kotamadya Binjai, Sumatera

Utara

1990-1999 : Dokter tetap RSU Herna Medan, Sumatera Utara,

Indonesia

1995 – 1999 : Residen Departemen Ilmu Penyakit Paru dan Respirasi

FK-USU

1999 – 2012 : Staff divisi intervensi dan gawat napas departemen

Penyakit Paru dan respirasi RSP H. Adam Malik Medan

2012 – 2014 : Penanggung jawab Pelayanan IGD, RSU H Adam Malik

Medan

2014 -Saat ini : Kepala Instalasi Rawat Jalan

V. KEGIATAN AKADEMIK

1999 – 2012 :

1. Narasumber dan pelatihan dokter umum, penanggulangan Tb DOTS

2. Membimbing Mahasiswa FKU-USU ( S1 )

3. Memimpin jurnal gawat napas untuk residen Pulmonologi

4. Membimbing residen dalam bidang diagnostik dan terapeutik invasif

(Bronkoskopi, bronchial toilet, BAL di ICU), Gawat Darurat Napas dan

Perawatan Intensif

5. Membimbing penelitian Peserta Program Dokter Spesialis Paru

6. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam diskusi

kasus/laporan kasus ruangan.

7. Membimbing Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam diskusi pasien

paru yang dirawat di ICU setiap hari.

8. Menguji Peserta Program Dokter Spesialis Paru dalam ujian post test

setelah selesai stase rawat intensif.

9. Menguji post test mahasisiwa S1 pada akhir stase.

10. Fasilitator dalam tutorial mahasiswa S1

11. Fasilitator skill lab mahasiswa S1.

12. Membimbing bedside teaching mahasiswa S1 di ICU tentang kasus-kasus

paru.

xiii

xiii

VI. PUBLIKASI MAKALAH

1. Fajrinur Syarani, Irma Tabrani : Kistik Fibrosis dengan metastase

penyakit ke otak. Majalah paru, 2003

2. RS Parhusip, Fajrinur Syarani, Irma Tabrani : Ventilator-Associated

Pneumonia (VAP), majalah paru. 2003

3. Fajrinur Syarani, Rudi Irawan : perawatan pasien emboli paru setelah

operasi patah tulang pelvik. 2005

4. RS Parhusip, Fajrinur Syarani, Siti Nurcahyati : ARDS dan Sepsis.

2002

5. Fajrinur Syarani, Refi Sulistiani : Gagal napas pada kasus

Pneumothoraks dan Pneumonia. 2008

6. The role of secretory Immunoglobulin A in the events early onset-

Ventilator Acquired Pneumonia and ARDS based on analysis of

specimens take that in the bronchoalveolar lavage

7. Role of neutrophils in event early onset- ventilator acquired neumonia

based analysis of specimens from bronchoalveolar lavage

8. The Role of Secretory Immunoglobulin A and Neutrophils Events on

Eearly Onset-Ventilator Acquired Pneumonia Based on Analysis of

Specimens Taken by Bronchoalveolar Lavage

9. The role of secretory Immunoglobulin A, neutrophils and phatogen in

the event early onset-Ventilator Acquired Pneumonia based analysis of

specimen take that in bronchoalveolar lavage

VII. PRESENTASI MAKALAH TENTANG GAWAT NAPAS :

1. Fajrinur Syarani : Perspectives of SIRS and sepsis in respiratory

infections. RESPINA 2006.

2. Fajrinur Syarani : oxygen therapy for all : who,when and how

RESPINA 2007

3. Mercy 2010

4. Mercy 2011

5. AB Medan Forum tentang Managemen VAP

6. Sepsis due severe pneumonia

xiv

xiv

VIII. MENJADI NARASUMBER, INSTRUKTUR PADA PELATIHAN DAN

WORKSHOP

1. Fasilitator dan narasumber pada sejumlah latihan penanganan TB

WHO untuk dokter Puskesmas, praktek Swasta dari tahun 2000-2004

tingkat propinsi dan nasional.

2. Instruktur dan narasumber pada workshop Oxygen therapy. MERCY

2010 Medan.

3. Instruktur dan narasumber pada workshop Oxygen therapy,

manajemen pasien paru di ICU, MERCY 2011- Medan.

4. Instruktur dan narasumber Pelatihan Perawat ICU : 2009 - 2015

5. Instruktur dan narasumber GELS 2009-2015

6. Instruktur dan narasumber PPGDT 2009-2015

7. Narasumber Pelatihan Basic Pulmonology Life Support (BPLS), 2015

8. Narasumber Roadshow dan simposium, COPD up date, 2015

9. Narasumber Cardio Respiratory Emergencies, FK-UISU,2013

IX. KEGIATAN PELAYANAN KLINIS

1. Melakukan pemeriksaan bronkoskopi dari tahun 2004-2015

2. Melakukan Bronkhial toilet diagnostik dan terapeutik dari tahun 2005-

2015 di ICU dewasa, ICU pascabedah RSU Adam Malik

3. Penanggung jawab pelayanan medis pasien di HDU

4. Penanggung jawab pelayanan medis pasien IGD RS Adam Malik

2012-2014

5. Tim koordinasi pelayanan medis pasien di IGD 2012-2014

6. Ka Instalasi Rawat Jalan, bertanggung jawab dan berkoordinasi

dengan semua SMF untuk akreditasi pelayanan dan pendidikan

sesuai KARS dan JCI

7. Tim akreditasi pada pokja APK (ACC)

xv

xv

X. WORSHOP DAN PELATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI

1. Bronkhoskopi, thorakoskopi di Singapora General Hospital sebanyak

3 kali

2. Ventilator dan EBM pada PERDICI di Jakarta 4 kali

3. Therapi Oksigen di jakarta

4. TOT 2x dari WHO untuk DOT TB dan MDR TB,di Jakarta dan Solo

5. TOT 2x Nutrisi terapi di Medan

6. Management Dificult Airway di jakarta

7. Bronkhoskopi Ultrathin di jakarta

8. Fluorobronkoskopi di jakarta

9. Workshop Intervensi Pulmonary di Jaipur India 2012.

10. Workshop COPD dan asma di Jakarta 2012.

11. Pelatihan Resusitasi Jantung dan Paru (RJP), 2013

12. Pelatihan cara uji klinis yang baik (Good Clinical Practice), 2014

13. Pelatihan Malaysia Intervensional Pulmonology Course, 2012

14. Pelatihan Service Excellent, RSUP. Adam Malik Medan, 2012

XI. ORGANSIASI PROFESI (SOCIETY)

1989-2014 : Member of Indonesian Medical Association ( IDI )

1999-2014 : Member of Indonesian Association of Pulmonologist

2004-2010 : Anggota Dewan Majalah Respirasi PDPI pusat, Jakarta.

2013 : Wakil Ketua PDPI cabang Medan

2014-2015 : Member of ATS (American Thoracic Society)

XII. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT dan PIAGAM PENGHARGAAN

:

1. Penyuluhan kesehatan paru dan rokok, di Radio Delta secara reguler

setiap 2 minggu sekali

2. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, di Radio Sikamoni

reguler setiap 2 minggu sekali

3. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, didalam acara kesehatan

kita di TV Deli

xvi

xvi

4. Penyuluhan kesehatan paru dan penyakit paru, didalam acara kesehatan

kita, di TV RI

5. Tim Kesehatan Haji TKHI, 2006.

6. Piagam Penghargaan Satya Lencana Karya Satya, 20 tahun, 2014

XIII. KEGIATAN, WORKSHOP DAN SEMINAR LAINNYA

TANGGAL W/S JUDUL KEGIATAN PENYELENGGARA

25/26-2-15 w Basic Life Support Critical

Pulmonology 2015

Departemen Pulmonologi

dan Respirasi FK-USU,

Medan

25/26-4-15 w/s Empowering multi disciplinary

management in Lung Cancer

Tim kerja paru RS Kanker

Dharmais, Jakarta

11-4-15 w/s Seminar ISTC for TB Dinas Kesehatan Tk1 Prop

SUMUT, Medan

11/14-11-

14

w/s APSR APSR Committee, Bali,

Indonesia

4/6-7-13 w/s The International Symposium on

Critical Care and Emergency

Medicine

PERDICI

18-5-13 w/s Up date on advances in

treatment of common

cardiovascular and respiratory

diseases

Gleneagles Singapura

13/16-6-12 s International Conggress on

Infectious Diss

APSR,Bangkok

19/22-1-12 w/s APSR on Bronchoscopy &

Interventional Pulmonology

APCB cum Broncocon

APCB, Fortis Hospital, Jaipur

India

1/5-9-12 s European Respiratory Society

Annual Conggress (ERS)

ERS, Vienna Austria

3/6-11-11 s APSR Shanghai, China

7-4-13 s Lung Cancer PDPI, Jakarta

11/12-10-

13

s International Meeting on

respiratory Care Indonesia

Respina Committee, Jakarta

xvii

xvii

(RESPINA)

23/24-3-13 s Asean RTI Forum Ho Chi Minh, Vietnam

13/16-2-14 s Pertemuan Ilmiah Pulmonologi

dan Ilmu kedokteran Respirasi

(PIPKRA)

Departemen Pulmonologi &

Respirasi FK-USU

5-8-10 s The Tuberculosis Scientific

Symposium

PDPI Medan

29/30-11-

13

w Annual Pathobiology Course FK-Prima, Medan

19/20-9-14 w International Standard for

tuberculosis Care

PDPI, Medan

6/10-9-14 s ERS ERS, Munich, Jerman

10-11-12 s Lung Cancer Up Date MTM Hospital, Medan

11/14-11-

14

s APSR APSR Committee,

Yokohama, jepang

5/8-7-06 w/s Pertemuan Ilmiah Perhimpunan

Dokter Paru Indonesia

PDPI

19/22-5-06 w Penggunaan AB secara Bijak

dalam Rangka Penanggulangan

Pengendalian Resisten AB

FK-UNAIR/RSUP Sutomo,

AMRIN study, Surabaya

15/16-9-06 w Terapi Oxygen, RESPINA Respina, Jakarta

xviii

xviii

SUMMARY

Cohort, prospective observation alanalytic study has been

conducted to observe the role ofs-IgA and neutrophils of lower respiratory

tract, toward the incidence of early onset-Ventilator Acquired Pneumonia

(VAP). The specimen (lower respiratory tract fluid) was obtained by

performing the techniques Broncho-Alveolar Lavage (BAL) procedures

bronchoscopy, in patients using mechanical ventilators > 48 hours, at

Intensive Care Unit of H. Adam Malik General hospital,Medan.

Observation also taking into account other factors such as the Simplified

Acute Physiology Score(SAPS) and pathogens from the lower respiratory

tract, in compliance with the inclusion and exclusion criteria.

At the third day using mechanical ventilator, in early-onset VAP

patients (VAP(+), showed increasing of s-IgA level significantly. As an anti-

inflammatory, s-IgA can reduce the number of neutrophils as pro-

inflammatory, but the kind of pathogens play an important role in

stimulating or destroying s-IgA. Availability of MRSA pathogens, can

decrease s-IgA level from the baseline.

While, at the same time (third day using mechanical ventilator),the

percentage of neutrophils increased not significantly and was controlled, in

the VAP () patients. However, in group of early-onset VAP patients (VAP

(+), percentage of neutrophils increase significantly. Neutrophils play an

important role in the incidence and deterioration of VAP.

SAPS also consider influence in the incidence of VAP, but SAPS

do not influence the level of s-IgA. However, together with neutrophils,

SAPS give contribution to the incidence of early-onset VAP.

The four highest pathogens in patients using mechanical ventilator

in this study are Acinetobacter baumanii, MRSA, Klebsiella pneumoniae

and Pseudomonas aeruginosa.The kind of pathogens influence the

incidence of VAP and A. Baumannii as the highest number of pathogen

isolations, contribute to the incidence of VAP significantly. In addition, s-

IgA levels were influenced by certain pathogens, while neutrophils give

xix

xix

same response to different pathogens, and all kinds of pathogens can

increase percentage of neutrophils significantly.

The data from this study can be concluded that the s-IgA and

neutrophils are cooperating local immunity, but certain pathogens capable

of destroying the s-IgA and have different responses to the types of

pathogens. While neutrophils increased in all types of pathogens, but do

not respond differently to different types of pathogens and participate

worsen the incidence of VAP (+). SAPS scores do not affect the s-IgA, but

together with neutrophils contribute to the incidence of early onset VAP.

The data in this study can be used as a reference : s-IgA,

neutrophils and pathogens of lower respiratory tract with performing

bronchoscopy procedure by using BAL technique, as the basic data of

patients with mechanical ventilator the first day and the third day on VAP (-

) and early onset VAP (+). The data can be used as a reference regarding

the correlation between these variables, and conduct further research to

increase levels of s-IgA lower respiratory tract, such as nutrition and

vaccinations to improve lung health. While the value of the percentage of

neutrophils in this study could be used for further research on the

development of suppressive therapy neutrophils worsening incidence of

VAP.

xx

xx

RINGKASAN

Telah dilakukan penelitian observasional analitik (kohort prospektif),

yang bertujuan mengamati peran s-IgA dan neutrofil cairan saluran napas

bawah, terhadap kejadian early onset-Ventilator Acquired Pneumonia

(VAP awitan dini). Spesimen (cairan saluran napas bawah), diambil

dengan prosedur Broncho-Alveolar Lavage (BAL), pada pasien yang

dirawat dengan menggunakan ventilator mekanik > 48 jam, di ruang

Instalasi Perawatan Intensif (IPI), RSUP H. Adam Malik Medan.

Pengamatan ini dilakukandengan turut mempertimbangkan faktor lain

seperti skor Simplified Acute Physiology Score (SAPS) dan jenis patogen

dari saluran napas bawah,sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.

Hasil penelitian ini menunjukkan adanya peningkatan kadar s-IgA

yang bermakna pada pasien yang mengalami VAP awitan dini (VAP (+),

setelah hari ketiga menggunakan ventilator mekanik. Sebagai anti-

inflamasi, s-IgA mampu menekan jumlah neutrofil sebagai pro-nflamasi.

Namun jenis patogen berperan penting dalam menstimulasi atau

menghancurkan s-IgA. Keberadaan patogen MRSA, dapat menurunkan

kadar s-IgA dari nilai dasarnya.

Pada saat yang sama (hari ketiga menggunakan ventilator

mekanik), di kelompok VAP (), didapati peningkatan persentase

neutrofil yang tidak bermakna dan terkontrol. Namun di kelompok VAP

(+), didapati peningkatan bermakna dari persentase neutrofil. Neutrofil

berperan penting terhadap kejadian dan perburukan VAP.

Skor SAPS juga sangat berperan pada kejadian VAP,tetapi

skorSAPS tidak mempengaruhi kadar s-IgA. Namun bersama-sama

dengan neutrofil, skor SAPS berperan terhadap kejadian VAP awitan

dini.

Urutan empat terbanyak jenis patogen yang ditemukan pada subyek

yang menggunakan ventilator mekanik pada penelitian ini adalah

Acinetobacter baumanii, MRSA, Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas

aeruginosa. Jenis patogen berpengaruh terhadap kejadian VAP, dan

xxi

xxi

Acinetobacterbaumanii dengan jumlah isolasi patogen yang terbanyak,

mempunyai peran yang bermakna terhadap kejadian VAP. Selain itu, kadar

s-IgA secara bermakna dipengaruhi oleh jenis patogen tertentu, sedangkan

persentase neutrofil meningkat secara bermakna untuk semua jenis

patogen, dan peningkatan ini tidak berbeda bermakna di antara jenis

patogen yang berbeda.

Dari data penelitian ini dapat disimpulkan bahwa S-IgA dan Neutrofil

merupakan imunitas lokal yang bekerjasama, namun patogen tertentu

mampu menghancurkan s-IgA dan mempunyai respon yang berbeda

terhadap jenis patogen. Sedangkan neutrofil meningkat pada semua jenis

patogen, tetapi tidak memberikan respon berbeda terhadap jenis patogen

yang berbeda dan berperan serta memperburuk kondisi kejadian VAP. skor

SAPS tidak mempengaruhi s-IgA, namun bersama-sama dengan neutrofil

berperan terhadap kejadian VAP awitan dini.

Data pada penelitian ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan, yaitu: s-IgA,

neutrofil dan jenis patogen dari saluran napas bawah dengan prosedur

BAL, sebagai data dasar pasien dengan ventilator mekanik hari

pertama,dan hari ketiga pada VAP(-) dan VAP (+) awitan dini. Serta dapat

dipakai sebagai acuan mengenai hubungan korelasi antar variabel

tersebut, dan melakukan penelitian lebih lanjut untuk meningkatkan kadar

s-IgA saluran napas bawah, seperti nutrisi dan vaksinasi untuk

meningkatkan kesehatan paru. Sedangkan nilai persentasi Neutrofil pada

penelitian ini dapat digunakan untuk penelitian lebih lanjut pengembangan

terapi supresi neutrofil pada kejadian perburukan VAP.

xxii

xxii

ABSTRACT

Background: The active metabolite of vitamin D leads to activation of

macrophage and restricts the growth of M. tuberculosis. The effect of

vitamin D is achieved by binding to Vitamin D Receptor and may be

influenced by polymorphisms in VDR gene.

Aim: to explore the role of FokI and BsmI polymorphisms VDR gene in

susceptibility to pulmonary tuberculosis (PTB) in Indonesian Batak ethnic

population.

Methods: matched case-control study with 76 PTB patients and 76 healthy

normal control. Genetic polymorphisms of Vitamin D Receptor (VDR) gene

were analysed using PCR-RFLP.

Results: The frequencies of FokI genotypes were FF 35.5%, Ff 55.3%, ff

9.2% for PTB patients and FF 39.5%, Ff 44.7% and ff 15.8% for normal

control. The BsmI genotypes frequencies were BB 0%, Bb 68.4%, bb

31.6% for TB patients and BB 2.6%, Bb 23.7% and bb 73.7% for control.

There was no significant association between FokI genotype and PTB (OR

1.39, 95% CI: 0.70 - 2.77 for Ff genotype and OR 0.65, 95% CI: 0.22 -

1.86 for ff genotype). There was a significant association between bb

genotype BsmI polymorphism and PTB; bb genotype was associated with

a decreased risk to PTB (OR 0.22, 95% CI: 0.11 - 0.45). After adjusting for

smoking and alcohol cunsuming habit, the adjusted ORs were 0.79, 95%

CI: 0.29 - 2.11 for Ff genotype and adjusted OR 0.53, 95% CI: 0.14 - 2.06

for ff genotype and OR 0.31, 95% CI: 0.13 - 0.73 for bb genotype.

Conclusions: In Indonesian Batak ethnic population, there was no

association between FokI polymorphism of VDR gene with host

susceptibility to PTB. For BsmI polymorphism of VDR gene, bb genotype

was significant associated with a decreased risk to PTB

Key words: pulmonary tuberculosis, polymorphisms, Vitamin D Receptor

gene, Batak, Indonesia.

xxiii

xxiii

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM.……………………………………………………... i

LEMBAR PRASYARAT GELAR……………………………………… ii

LEMBAR PROMOTOR DAN KOPROMOTOR…………………….. iii

LEMBAR PERSETUJUAN……………………………………………. iv

LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………….. v

LEMBAR PENGUJI……………………………………………………. vi

UCAPAN TERIMA KASIH…………………………………………….. vii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP………………………………………….. ix

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS………………………… xiv

RINGKASAN……………………………………………………………. xv

SUMMARY……………………………………………………………… xvi

ABSTRAK………………………………………………………………. xvii

ABSTRACT…………………………………………………………….. xix

DAFTAR ISI .................................................................................. xx

DAFTAR TABEL ........................................................................... xxii

DAFTAR GAMBAR ....................................................................... xxiii

DAFTAR SINGKATAN………………………………………………… xxiv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................. 1

1.1. Latar Belakang ......................................................... 1

1.2. Rumusan Masalah ................................................... 8

1.3. Tujuan Penelitian ..................................................... 9

1.4. Manfaat Penelitian ................................................... 10

1.5. Orisinalitas ............................................................... 11

1.6. Potensi Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) ........ 12

1.7. Rencana Publikasi…………………………………….. 13

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................... 14

2.1. Kerangka Teori ..................................................... 14

xxiv

xxiv

2.2. Hipotesis ............................................................... 15

2.2.1 Hipotesis mayor ...................................... 15

2.2.2 Hipotesis minor ....................................... 15

2.3. Kerangka Konsep ................................................. 16

BAB III METODE PENELITIAN ................................................. 17

3.1. Desain Penelitian .................................................. 17

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ............................... 17

3.3. Populasi dan Sampel ( subjek) ............................. 18

3.3.1. Populasi………………………………………. 18

3.3.2. Subyek……………………………………….. 18

3.4. Perkiraan Besar Sampel dan Teknik

Pengambilan Sampel........................................... 19

3.5. Kriteria Inklusi dan Ekslusi .................................... 21

3.5.1. Inklusi………………………………………… 21

3.5.2. Eksklusi……………………………………… 22

3.6. Variabel dan Definisi Operasional ........................ 22

3.7. Perlengkapan Kerja Penelitian dan BAL ............... 25

3.8. Alur Penelitian ..................................................... 34

3.9. Validitas dan Analisis Data ................................... 35

3.9.1. Validitas………………………………………. 35

3.9.2. Analisis data………………………………… 35

3.10. Etika Penelitian ..................................................... 36

3.10.1. Persetujuan / Informed consent.............. 36

3.10.2. Komisi etik penelitian kesehatan (KPEK) 36

BAB IV HASIL PENELITIAN ...................................................... 38

4.1. Karakteristik Subjek Penelitian ............................. 40

4.2. Hasil pemeriksaan S-IgA ...................................... 44

4.3. Hasil Pemeriksaan Neutrofil ................................ 46

4.4. Hasil Pemeriksaan skor SAPS…………………..... 48

4.5. Hasil Biakkan Patogen......................................... 49

xxv

xxv

4.6. Hubungan antara Variabel .................................... 50

4.7. Analisis Regresi Logistik ....................................... 54

BAB V PEMBAHASAN ............................................................. 56

5.1. Desain Penelitian .................................................. 56

5.2. Karakteristik Subyek Penelitian ............................ 58

5.3. Metode Diagnosis ................................................. 60

5.4. Sekretori IgA dari Saluran Napas Bawah ............. 61

5.5. Neutrofil dari Saluran Napas Bawah .................... 64

5.6. Pengaruh skor SAPS terhadap kadar s-IgA

dan Neutrofil pada kejadian VAP awitan dini..... 66

5.7. Pengaruh Jenis Patogen terhadap kadar s-IgA

dan Neutrofil pada kejadian VAP awitan dini ........ 67

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .............................................. 70

6.1. Simpulan ............................................................... 70

6.2. Saran ................................................................... 71

DAFTAR PUSTAKA 72

xxvi

xxvi

DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

Tabel 3.1 Definisi Operasional Variabel dan Indikator Penelitian......... 23

Tabel 4.1. Gambaran umum kelompok subyek...................................... 40

Tabel 4.2. Diagnosis Subyek, menggunakan ventilator mekanik.......... 22

Tabel 4.3. Hasil Penilaian skor CPIS pada semua subyek pada hari 1

dan Hari ke 3 kelompok (VAP-) dan kelompok (VAP+) .… 43

Tabel 4.4. Hasil pemeriksaan s-IgA BAL pada semua subjek pada hari 1

dan Hari ke 3 kelompok (VAP-) dan kelompok (VAP+)

……………........................................................................... 44

Tabel 4.5. Pemeriksaan Neutrofil (%) pada semua subyek pada hari 1

dan Hari ke 3 kelompok VAP(-) dan kelompok VAP (+)

.............................................................................................. 46

Tabel 4.6. Penilaian skor SAPS (pts) pada semua subyek pada hari 1

dan Hari ke 3 kelompok VAP(-) dan kelompok VAP (+)

.............................................................................................. 48

Tabel 4.7. Jenis Patogen dari Saluran Napas Bawah pada Pasien

yang Menggunakan Ventilator mekanik > 48

jam......................……………............................................... 49

Tabel 4.8. Hubungan variabel CPIS dengan variabel lainnya

pada hari ketiga..............................…………………........... 50

Tabel 4.9. Hubungan antara S-IgA dan Neutrofil……………………. 50

Tabel 4.10. Hubungan Umur dengan S-IgA dan Neutrofil

pada Hari ke-3............................................................ 51

Tabel 4.11. Respon S-IgA dan Neutrofil terhadap jenis Patogen...… 52

Tabel 4.12. Respon S-IgA dan Neutrofil terhadap jenis Patogen dari

Saluran Napas Bawah Berdasarkan Jeni Gram............... 52

Tabel 4.13. Hubungan S-IgA dengan Variabel lainnya pada

Hari Ketiga ...........................................................…. 53

xxvii

xxvii

Tabel 4.14. Hasil Uji Kruskal-Wallis Pengaruh Variabel Jenis Patogen

terhadap Variabel lain pada Hari Ketiga…………… 53

Tabel 4.15. Hasil Uji Chi-Square Variabel jenis Patogen berdasarkan

Gram terhadap Variabel lainnya pada Hari Ketiga……... 53

Tabel 4.16. Hasil analisis regresi variabel s-IgA dan neutrofil

terhadap variabel VAP……………………………….. 54

Tabel 4.17. Hasil analisis regresi seluruh variabel independen

terhadap variabel VAP………………. ......................... 55

xxviii

xxviii

DAFTAR GAMBAR

No. Judul Halaman

Gambar 2.1 Kerangka Teori………………………………………. 14

Gambar 2.2. Kerangka Konsep………………………………….... 16

xxix

xxix

DAFTAR SINGKATAN

ALI : Acute Lung Injury

APC : Antigen-Presenting Cell

ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome

ATS : American Thoracic Society

AUC : Area Under The Receiver Operating Characteristic

Curve

BAL : Bronchoalveolar Lavage

BALT : Bronchus-Associated Lymphoid Tissue

Calc-1 : Calcitonin-1

CONJ : Conjugate

CPIS Scores : Clinical Pulmonary Infection Score

CRP : C-Reactive Protein

CTRL : Control

DC : Dendritic Cell

ELISA : Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assay

ETT : Endotracheal Tube

HAP : Hospital Acquired Pneumonia

HBSS : Hank’s Balanced Salt Solution

HCAP : Health Care Acquired Pneumonia

ICU : Intensive Care Unit

IPI : Instalansi Perawatan Intensif

IL-6 : Interleukin-6

LALT : Larynx-Associated Lymphoid Tissue

LPS : Lipopolysaccharida

MAdCAM-1 : Mucosal Addressin Cell Adhesion Molecule-1

MALT : Mucosa-Assosiated Lymphoid Ttisssue

MDR : Multi Drug Resistence

NALT : Nose-Associated Lymphoid Tissue

NK : Natural Killer

xxx

xxx

PCR : Polymerase Chain Reaction

PMN : Polimorfonuclear

PSB : Protected Specimen Brush

S-IgA : Secretory Immunogblobulin A

SAPS Scores : Simplified Acute Physiology Scores

SAS : Sample Application System

STD : Standard

sTREM-1 : soluble Triggering Receptor Expressed On Myeloid

Cells-1

TLR : Toll-Like Reseptor

TMB : Tetramethyl-Benzidine

VAP : Ventilator Acquired Pneumonia